Vasoconstricção. Predisposição genética. Fluxo sanguíneo aumentado VASOCONTRICTORES. Endotelina-1

Transcrição

1 IV Curso Nacional de Circulação Pulmonar Fabrício Martins Valois Vasodilatação Predisposição genética NOs ET-B ET-A Pulmões Vasoconstricção Predisposição genética VASODILATADORES VIP Substância P Glucagon Fator natriurético atrial Interleucinas 1 e 6 Endotoxinas bacterianas Fator de necrose tumoral PDGF Leucotrienos Med. vasoativos Fígado Fluxo sanguíneo aumentado VASOCONTRICTORES Endotelina-1 Serotonina Noradrenalina Arginina-vasopressina Endotoxinas bacterianas VASOCONSTRICTOR Endotelina-1 30%-50% com alterações hemodinâmicas Anastomoses porto-sistêmicas Circulação esplâncnica 5 32% 0,5 5% 1

2 Mulher, 50 anos; Avaliação pré-operatória para transplante de fígado; Cirrose (vírus C) e carcinoma hepatocelular; Dispneia progressiva há 2 anos; Tabagismo até 5 anos; 10 maços-ano; PA 110x70mmHg; FC 82bpm; SO 2 94% Ritmo cardíaco regular; sem sopros; Som vesicular simétrico; sem ruídos anormais; Baço palpável 2 cm abaixo do RCE; Edema periférico +/4+. 2

3 Espirometria VEF 1 /CVF 0,69 CVF 2,96L (97%) VEF 1 2,06L (81%) Gasometria arterial ph 7,39 PaO 2 81mmHg PaCO 2 38mmHg HCO 3-23mEq/L SaO 2 95% Ecocardiograma PSAP 49mmHg VD 24mm FEVE 0,66 AE 34mm Tem hipertensão pulmonar? Tem hipertensão arterial pulmonar? Pressão de artéria pulmonar Débito cardíaco Resistência vascular pulmonar Hipertensão pulmonar por hiperfluxo Pressão de oclusão de Art. pulmonar Hipertensão pulmonar venosa Hipertensão portopulmonar Krowka, Hepatology, 1997; Savale et al. Int J Clin Pract. v.65, 2011,

4 Classificação da HP, Dana Point, 2008 HP arterial Idiopática Hereditária Induzidapor fármacos Hip. persistente do recém-nascido Associada a: Colagenose HIV Hipertensãoportal Cardiopatiacongênita Esquistossomose Anemia hemolítica crônica 1 Doença veno-oclusiva HP venosa Cardiopatiaà esquerda Valvulopatiaà esquerda HP associada a doença pulmonar ou hipóxia HP por tromboembolia crônica Miscelânea Sarcoidose, Doença de Gaucher, doenças tireoidianas etc. Cateterismo direito Parâmetro PAPm (mmhg) 36 PoAP (mmhg) 10 PAD (mmhg) 10 RVP (dinas.seg.cm -5 ) 460 RVS (dinas.seg.cm -5 ) 1407 DC (L/min) 4,5 IC (L/min/m 2 ) 2,7 Avaliação funcional Parâmetro CF NYHA II Teste de caminhada 6min Distância (m) 419 SpO 2 inicial 97% SpO 2 final 92% 4

5 Avaliação funcional TECP Metabólico/Cardiovascular V O 2 PICO (ml/kg/min) 13,5 V O 2 LL (%) 38% ΔV O 2 /ΔW 8,8 ΔFC/ΔV O 2 77 Ventilatório / trocas gasosas ΔV E/ΔV CO 2 36 P EF CO 2 LL 32 SpO 2 REPOUSO 95% SpO 2 PICO 91% Hipertensão portopulmonar Hipertensão portal e: PAPm 25mmHg, RVP 240din.s.cm -5, POAP 15mmHg; HAP após 2-28 meses do diagnóstico de hipertensão portal; Sem influência da gravidade de doença hepática Prognóstico pouco melhor que HAPI? Feltracco P, Tranpl Proc, 2009; Savale. IntJ ClinPract., 2011 Sobrevida em HAP Sobrevida (%) Tempo (anos) Esquistossomose C. congênita Hip. portal Idiopática DRAI HIV McLaughlin, Chest, 2004 Fernandes, JACC, 2009 Le Pavec, AJRCCM

6 Sobrevida em Hip. portopulmonar Sobrevida (%) Tempo (anos) Sem cirrose Com cirrose Hip. portal Le Pavec J, Souza R, et al. AJRCCM, v.178, 2008 Hipertensão portopulmonar Transplante de fígado: mortalidade e hemodinâmica PAPm Mortalidade (%) < 35mmHg 0/14 (0) 35-50mmHg RVP<250* 0/6 (0) RVP 250* 7/14 (50) 50mmHg 6/6 (100) *RVP em dinas.s.cm -5 Krowka et al. Liver Transplantation,v. 6, 2000: PAPm > 50mmHg Contra-indicação absoluta Mortalidade 100% PAPm 35 50mmHg Mortalidade 30-50% Contra-indicar se RVP 250 din.s.cm -5 PAPm < 35mmHg Sem contra-indicação para transplante ClinLiverDis 11 (2007)

7 PAPm > 50mmHg Contra-indicação absoluta Mortalidade 100% PAPm 35 50mmHg Mortalidade 30-50% Contra-indicar se RVP 250 din.s.cm -5 Tratamento medicamentoso ClinLiverDis 11 (2007) Dados limitados na literatura Anticoagulação? Risco de sangramento... Vasodilatadores/antiproliferativos? Eficácia x efeito em função hepática Tratamento medicamentoso Singh, Sager. MedClin N Am(93), p ,

8 Tratamento medicamentoso Dados limitados na literatura Anticoagulação? Risco de sangramento... Vasodilatadores/antiproliferativos? Eficácia x efeito em função hepática Beta-bloqueadores? Singh, Sager. MedClin N Am(93), p , 2009 Provencher, Gastroenterology, 2006 Avaliar efeitos negativos de beta-bloqueadores em HAP 10 pacientes com Hip. Portopulmonar em uso de propranolol ou atenolol Teste de caminhada e hemodinâmica basal e 2 meses após suspensão Aumento de distância caminhada em 78 m Débito cardíaco aumentou 28% Sem modificação em RVP Dados limitados na literatura Anticoagulação? Risco de sangramento... Vasodilatadores/antiproliferativos? Eficácia x efeito em função hepática Beta-bloqueadores? Tratamento medicamentoso Transplante? 8

9 Iniciado sildenafila Avaliação funcional Parâmetro Basal 6 meses CF NYHA II I Teste de caminhada 6min Distância (m) SpO 2 inicial 97% 94% SpO 2 final 92% 84% Gasometria arterial Parâmetro Basal 6 meses ph 7,39 7,42 PaCO 2 (mmhg) 38,3 31,9 PaO 2 (mmhg) 81,3 64,1 SaO 2 (%) 93,7% 92,6% D(A-a) O 2 (mmhg) 9 32 Cateterismo direito Parâmetro Basal 6 meses PAPm (mmhg) PoAP (mmhg) PAD (mmhg) RVP (dinas.seg.cm -5 ) RVS (dinas.seg.cm -5 ) DC (L/min) 4,5 8,0 IC (L/min/m 2 ) 2,7 4,6 9

10 Avaliação funcional TECP Basal 6 meses Metabólico/Cardiovascular V O 2 PICO (ml/kg/min) 13,5 14,5 V O 2 LL (%) 38% 47% ΔV O 2 /ΔW 8,8 9,1 ΔFC/ΔV O Ventilatório / trocas gasosas ΔV E/ΔV CO P EF CO 2 LL SpO 2 REPOUSO 95% 97% SpO 2 PICO 91% 86% Doença hepática Dilatação vascular pulmonar Alteração de trocas gasosas Síndrome hepatopulmonar Normal Dilatação-perfusão Dilatação-perfusão e shunt O 2 CO 2 O 2 CO 2 O 2 CO μm PvO 2 45mmHg PaO 2 90mmHg μm PaO 2 53mmHg PvO 2 45mmHg PaO 2 60mmHg PvO 2 45mmHg P ao 2 60mmHg P ao 2 45mmHg 10

11 Ecocardiograma com microbolhas Bolhas em átrio esquerdo após 8 ciclos. Cintilografia Shunt 8% Síndrome hepatopulmonar Avaliação funcional Parâmetro Basal 6 meses Após transplante CF NYHA II I I Teste de caminhada 6min Distância (m) SpO 2 inicial 97% 94% 95% SpO 2 final 92% 84% 92% 11

12 Avaliação funcional TECP Basal 6 meses Após transplante Metabólico/Cardiovascular V O 2 PICO (ml/kg/min) 13,5 14,5 14,4 V O 2 LL (%) 38% 47% 45% ΔV O 2 /ΔW 8,8 9,1 9,0 ΔFC/ΔV O Ventilatório / trocas gasosas ΔV E/ΔV CO P EF CO 2 LL SpO 2 REPOUSO 95% 97% 97 SpO 2 PICO 91% 86% 95 Gasometria arterial Parâmetro Basal 6 meses Após transplante ph 7,39 7,42 7,40 PaCO 2 (mmhg) 38,3 31,9 32 PaO 2 (mmhg) 81,3 64,1 85 SaO 2 (%) 93,7% 92,6% 97 D(A-a) O 2 (mmhg) Mensagens Sínd. hepatopulmonar e hipertensão portopulmonar representam pólos opostos na interação pulmão-fígado; A Hipertensão portopulmonar pode limitar o transplante de fígado; A Síndrome hepatopulmonar pode indicar transplante de fígado; 12

13 Esquistossomose hepatoesplênica n=65 Ecocardiograma transtorácico PAPS 40mmHg 12 pacientes (18.4%) Cateterismo direito 11 pacientes PAPm < 25mmHg 6 pacientes PAPm 25mmHg 5 pacientes (7.6%) POAP < 15mmHg 3 pacientes (4,6%) PAOP 15mmHg 2 pacientes (3,0%) Lapa M, et al. Circulation, 2009 HAP-Esq 4,6% nos pacientes com forma hepatoesplênica HAPI 6 casos/milhão 450 mil pacientes com HAP-Esq 200 mil pacientes com HAPI Lapa M, et al. Circulation,

14 Tratamento 12 pacientes com Sildenafil (7), bosentana (4), terapia combinada (1) Tempo de tratamento 34,9± 15,5 meses Melhora de CF-NYHA Melhora de TC6min 439±85m 492±79m (p=0,032) Melhora hemodinâmica IC 2,66±0,59 L/min/m 2 IC 3,08±0,68 L/min/m 2 (p=0,028) Fernandes CJC et al, Chest, 2012 Sobrevida em HAP Sobrevida (%) Tempo (anos) Esquistossomose C. congênita Hip. portal Idiopática DRAI HIV McLaughlin, Chest, 2004 Fernandes, JACC, 2009 Le Pavec, AJRCCM 2008 Sobrevida em HAP Sobrevida (%) Tempo (anos) Esquistossomose HPPo Sem cirrose HPPo Com cirrose McLaughlin, Chest, 2004 Fernandes, JACC, 2009 Le Pavec, AJRCCM

15 Limitação funcional: HAPI vs HAP-Esq HAP-Sch (n=8) HAPI (n=9) p PAPm (mmhg) 57,5±18,5 63,8±17,1 0,47 POAP (mmhg) 12,6±2,8 9,9±3,3 0,09 PAD (mmhg) 11,9±4,8 9,7±2 0,23 RVP (W) 12,2±4,9 15,5±7,7 0,32 IC (L.min -1.m -2 ) 2,13±0,32 2,47±0,71 0,22 Grupo de Circulação Pulmonar UNIFESP Limitação funcional: HAPI vs HAP-Esq Teste de exercício cardiopulmonar Capacidade aeróbica e eficiência metabólica Respostas cardiovasculares Eficiência ventilatória e troca gasosa Melhor na HAP associada a esquistossomose Menos comprometidas na HAP-Esq Menos comprometidas na HAP-Esq Grupo de Circulação Pulmonar UNIFESP Circulação pulmonar e esquistossomose Forma sem HP Forma com HP HP com cianose Cianose sem HP Faria JL, 1952 Chaves, 1966 Santos Filho DV, 1974 Pedroso, 1989 Rafla SM,

16 Faria JL,