INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS MINI-IMPLANTES EM ORTODONTIA DANIEL PINTO VASQUES

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1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS MINI-IMPLANTES EM ORTODONTIA DANIEL PINTO VASQUES Barbacena, MG. 2013

2 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS MINI-IMPLANTES EM ORTODONTIA DANIEL PINTO VASQUES Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Ortodontia do Instituto de Ciências da Saúde FUNORTE/SOEBRÁS, Núcleo Barbacena, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista. ORIENTADOR: Prof. MS. Marcos José das Neves Barbacena, MG. 2013

3 DEDICATÓRIA Dedico à minha família e amigos que muito me apoiaram e contribuíram para realização deste estudo.

4 AGRADECIMENTOS Agradeço aos professores pelo ensinamento e aos amigos de turma pelos bons momentos e aprendizado.

5 VASQUES, D. P. Mini-implantes em ortodontia: uma Revisão da Literatura. Barbacena (MG), 2013, X f. Monografia (Curso de Pós-Graduação Lato Sensu Especialização em Ortodontia) Instituto de Ciências da Saúde Faculdades Unidas do Norte de Minas/ SOEBRÁS, Núcleo Barbacena. RESUMO Pretendeu-se com este estudo verificar a utilização na prática ortodôntica (movimentos de intrusão, extrusão, mesialização, distalização, verticalização, retração e etc.) e os avanços tecnológicos referentes aos micros parafusos e a recente evolução no design e desempenho e protocolos de instalação e remoção. Através de uma revisão da literatura, buscou-se os mais relevantes estudos publicados nas bases de dados MEDLINE (National Library of Medicine), PUBMED - NCBI (National Institutes of Health) e SciElo. Sessenta e dois artigos científicos, além de 2 livros e 1 dissertação foram efetivamente utilizados nesta revisão da literatura sobre os mini-implantes. Apesar da possibilidade de utilização de diversos métodos convencionais de ancoragem intra ou extra bucais, a utilização de mini-implantes possibilita a obtenção de um sistema de ancoragem com grande aplicabilidade clínica, mesmo em movimentações complexas. O sucesso dos mini-implantes está diretamente relacionado, dentre vários fatores, com a espessura da cortical óssea, quanto maior a espessura, maior o sucesso dos miniimplantes. Com a evolução dos mini-implantes de autorrosqueantes para autoperfurantes, a instalação tornou-se muito mais simplificada, possibilitando aos ortodontistas assumirem esta função ou tarefa, pois a instalação dos mesmos passar a ser feita pelos ortodontistas. Desta forma, concluiu-se que os micros implantes estão e estarão cada vez mais presentes no dia-adia do ortodontista, agregando qualidade, simplicidade e conforto nos tratamentos que utilizam este método. Palavras-chave: Ortodontia. Procedimentos de ancoragem ortodôntica. Mini-implantes.

6 VASQUES, D. P. Mini-implants in orthodontics: a Literature Review. Barbacena (MG), 2012, X f. Monografia (Curso de Pós-Graduação Lato Sensu Especialização em Ortodontia) Instituto de Ciências da Saúde Faculdades Unidas do Norte de Minas/ SOEBRÁS, Núcleo Barbacena. ABSTRACT The intention of this study was to verify the use in orthodontic practice (intrusion, extrusion, mesial, distal, upright, shrinkage and others movements) and technological advances related to micro screws and recent developments in design and performance and installation protocols and removal. Through a literature review, we sought the most relevant studies published in MEDLINE (National Library of Medicine) PubMed - NCBI (National Institutes of Health) and SciElo. Sixty-two papers, plus 2 books and 1 dissertation have been effectively used in this literature review about the mini implants. Despite the various conventional methods of intra or extra oral anchorage use possibility, the mini implants use enables obtaining an anchoring system with great clinical applicability, even in complex movements. The miniimplants success is directly related to, among other factors, cortical bone thickness, the greater thickness and the mini-implants success. With the mini-implants evolution for selfdrilling, installation has become much more streamlined, enabling orthodontists assume this function or task the installation of them turn out to be made by orthodontists. Thus, it was concluded that the micro implants are and will be increasingly present in day-to-day orthodontist, adding quality, simplicity and comfort in treatments using this method. Keywords: Orthodontics. Orthodontic anchorage procedures. Mini-implants.

7 LISTA DE FIGURAS Figura 1: Mini-implante autorrosqueante Figura 2: Mini-implante autoperfurante Figura 3: Mini-implantes com diferentes dimensões Figura 4: Mini-implante para distalização ortodôntica... 23

8 LISTA DE TABELAS Tabela 1: Protocolo de aplicação clínica... 24

9 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA O movimento ortodôntico Características dos mini-implantes Local de inserção dos mini-implantes Cuidados pós-operatórios Tipos de movimentos Mesialização Distalização Verticalização Intrusão Extrusão CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 32

10 10 1 INTRODUÇÃO Os mini-implantes autoperfurantes representam a mais recente evolução no design e no desempenho dos parafusos de titânio destinados à ancoragem ortodôntica. O procedimento cirúrgico requerido para a inserção deste novo tipo de mini-implante foi significantemente simplificado, visto que dispensa a utilização de motores e brocas cirúrgicas, sobretudo quando inseridos na maxila e na região anterior da mandíbula (CHANG, 2005). Alguns estudos têm especulado que este protocolo cirúrgico diferenciado tem repercussões positivas na estabilidade dos mini-implantes, pois a necrose óssea superficial, causada pelo aquecimento da broca cirúrgica durante a perfuração do tecido ósseo, deixou de ser uma característica inerente ao procedimento cirúrgico de inserção. Além disso, estudos histológicos têm demonstrado que uma maior área de contato pode ser observada entre a superfície dos miniimplantes e o tecido ósseo, favorecendo a sua estabilidade (PARK, et al., 2003; KIM; AHN; CHANG, 2005). O ortodontista sempre planeja um tratamento para produzir alguns movimentos dentários desejáveis, e para cada um destes, existe outro, às vezes indesejável (EVERDI; KELES; NANDA, 2005). Assim, a ancoragem ortodôntica é usualmente obtida utilizando-se um dente ou um grupo de dentes que suportem o efeito da movimentação de outros dentes mal posicionados, sendo o desempenho desta ancoragem determinado pela posição, tamanho, número de dentes e características do osso alveolar de suporte dos elementos dentários envolvidos (CREEKMORE; EKLUND, 1983). Se durante a aplicação de forças para a movimentação dentária não existe a disponibilidade adequada de ancoragem, os dentes a serem movimentados podem não se movimentar ou pode haver mudanças na posição dos dentes que deveriam resistir à movimentação causando unidade de reação, unidade inativa ou de ancoragem (HIGUCHI, 2005). Os mini-implantes atualmente representam um grande avanço na ortodontia, por proporcionarem máxima ancoragem com o mínimo de cooperação dos pacientes. O uso dos mini-implantes como ancoragem ortodôntica tem, atualmente, alcançado popularidade, pois eles proporcionam ancoragem absoluta em situações de movimentação ortodôntica que necessitam máximo de controle. Há dúvidas quanto ao uso destes dispositivos temporários de ancoragem no que se refere, principalmente, aos aspectos psicológicos de aceitação pelos pacientes durante o tratamento ortodôntico (BRANDÃO; MUCHA, 2010).

11 11 Os mini-implantes são pequenos parafusos de titânio projetados para serem inseridos no osso da maxila ou da mandíbula, incluindo o septo inter-radicular, com o intuito de prover uma ancoragem totalmente rígida para as forças ortodônticas, evitando-se os movimentos dentários indesejados. Considerando os sistemas de ancoragem esqueléticas atualmente disponíveis (implantes dentários, implantes palatinos, ancoragem zigomática, onplants, mini placas e mini-implantes), os mini-implantes oferecem as seguintes vantagens para os profissionais e pacientes: reduzido tamanho, maior variedade de locais para implantação, maior versatilidade de uso, maior facilidade para colocação, cirurgia menos invasiva com menor trauma aos tecidos, menor tempo cirúrgico, mínimo desconforto logo após a implantação, maior simplicidade para remoção, facilmente inserido pelo ortodontista, uso imediato à inserção, mais tolerável pelo paciente, ausência de fase laboratorial, fácil conexão com os acessórios ortodônticos, maior aceitação pelo paciente, menor custo e menor risco (DEGUCHI, et al., 2006; KURODA, et al., 2007; UPADHYAY; YADAV, 2007). Nesse sentido, as pesquisas disponibilizaram aos ortodontistas algumas opções de dispositivos capazes de promover uma ancoragem absoluta e facilitar sobremaneira o planejamento e a execução do tratamento ortodôntico. Dentre esses, é importante citar: os implantes osseointegráveis (HIGUCHI, 2005), os implantes palatinos, as mini placas, os onplants (BLOCK; HOFFMAN, 1995), e os miniimplantes (BÜCHTER et al., 2005; PARK et al., 2003). Com o estabelecimento do uso de implantes osseointegráveis com finalidade de ancoragem ortodôntica, as pesquisas foram direcionadas a outros aspectos relacionados ao binômio Ortodontia-Implantodontia, como os níveis de força gerados pela movimentação ortodôntica e aplicados sobre os implantes e o tempo de remodelação óssea necessária após a colocação do implante para o início da ativação ortodôntica. Tais estudos indicaram que as forças geradas no implante durante a ativação ortodôntica podem ser recebidas como menos deletérias que as forças oclusais (GALLAS et al., 2005). Segundo Borges e Mucha (2010) a facilidade de inserção e remoção, tamanho pequeno, baixo custo, bem como a possibilidade de carga imediata são fatores que tem se sobressaído na preferência dos ortodontistas. A eficácia clínica dos mini-implantes está diretamente relacionada a algumas vantagens do seu uso, como a fixação rígida, a facilidade de colocação e remoção, os fios e os elásticos intermaxilares que podem ser amarrados logo após a inserção e a

12 12 facilidade de higienização comparada a outros métodos convencionais e o tempo reduzido de aplicação clínica. Em função das ancoragens ortodônticas clássicas, não estáticas, apresentarem certas limitações e, em alguns casos, ate algumas dificuldades de colaboração por parte do paciente, tornou-se necessário o desenvolvimento de um dispositivo mais simples e eficaz. Os mini-implantes vieram para preencher esta lacuna. Sendo assim, justifica-se a realização deste trabalho, por ser o mini-implante ortodôntico um dispositivo para ancoragem direta e estática que simplifica o aparato ortodôntico e permite direcionar a linha de ação de força em relação ao centro de resistência do dente ou grupos de dentes a serem movimentados, além da necessidade de se compreender as diferentes técnicas e aplicabilidades disponíveis na literatura ortodôntica contemporânea. Devido a sua grande versatilidade e o tamanho reduzido do mini-implante, este apresenta inúmeras aplicações clínicas, como intrusão, extrusão, retração, distalização, protração e verticalização.

13 13 2 REVISÃO DA LITERATURA A primeira tentativa de transferir para o tecido ósseo as forças ortodônticas aplicadas aos dentes de ancoragem foi realizada por Gainsforth e Higley (1945). Os autores inseriram parafusos de vitálio na mandíbula de cães e usaram fios de aço para aplicar as forças ortodônticas aos dentes. Contudo, a carga aplicada resultou na perda do implante. Posteriormente, Linkow (1969) colocou implantes laminados na região posterior da mandíbula para ancorar as forças elásticas destinadas a retrair os dentes superiores e corrigir a má oclusão de classe II, mas os resultados deste experimento nunca foram publicados. De fato, a maioria dos implantes realizados até o final da década de 70 apresentavam mais do que 50% de insucesso (SALONEN et al., 1993), comprometendo os resultados clínicos deste procedimento. A partir dos estudos de Branemark e colaboradores, os diversos tipos de implantes confeccionados em ouro, aço cirúrgico, vitálio ou tântalo (RATNER, 2001) e que apresentavam uma baixa proporção de sucesso (LEE et al., 2005), foram substituídos por implantes de titânio, inseridos com uma técnica cirúrgica aperfeiçoada. Como resultado, a osseointegração tornou-se um evento biológico frequente e a proporção de sucesso dos implantes dentários aumentou significantemente para 90%. (BRANEMARK; ALBREKTSSON, 1982). Considerando que os implantes dentários permaneciam estáveis quando submetidos ás forças ortodônticas, gerando um excelente sistema de ancoragem, estes implantes passaram a ser indicados nos tratamentos ortodônticos com o único propósito de servir como ancoragem às forças ortodônticas (ROBERTS et al., 1984). Wehrbein et al. (1996) buscaram encontrar formas de viabilizar o uso dos implantes osseointegrados em ortodontia. Estes autores avaliaram a possibilidade de se utilizar a área sagital do palato como sítio de inserção para implantes dentários reduzidos, de 3,3 mm de diâmetro e 4 ou 6 mm de comprimento. Os autores uniram o implante palatino aos segundos pré-molares como reforço de ancoragem para realizar 8 mm de retração anterior. Os implantes instalados no palato não apresentaram mobilidade e houve apenas 0,5 mm de movimentação dos pré-molares implanto-ancorados. Foi, portanto, necessário o desenvolvimento de implantes com diâmetros e comprimentos menores que pudessem ser utilizados em qualquer região e atrair definitivamente o interesse dos ortodontistas, e até mesmo dos pacientes. Em 1983,

14 14 Creekmore e Eklund (1983), já tentavam responder a estas expectativas, pois avaliaram a utilização de parafusos cirúrgicos comumente utilizados em cirurgia ortognática para osteossíntese ou fixação intermaxilar. Em seu relato, os autores implantaram um parafuso cirúrgico de vitálio logo abaixo da espinha nasal anterior, em que, após dez dias da sua inserção, uma liga elástica leve foi utilizada com o intuito de se corrigir a sobre mordida. Durante o tratamento, houve a intrusão de 6 mm dos incisivos centrais superiores, sem que ocorresse movimentação ou mobilidade do parafuso. Estes autores já demonstravam, desde 1983, um recurso viável de ancoragem ortodôntica, mas eles relataram que, apesar do sucesso, este procedimento requeria investigações mais amplas e detalhadas antes de ser rotineiramente aplicado. No entanto, a utilização destes mini parafusos não foi imediatamente adotada como um novo recurso de ancoragem na ortodontia (CREEKMORE; EKLUND, 1983). A inserção de mini-implantes autoperfurantes resulta numa melhor estabilidade primária quando comparado aos autorrosqueantes que requerem perfuração previa do tecido ósseo (KIM et al., 2005). Chen, et al. (2008) demonstraram, num estudo em animais, que em longo prazo os mini-implantes autoperfurantes também apresentaram melhor estabilidade e maior proporção de sucesso em relação aos mini-implantes autorrosqueantes. O autor ponderou que estes mini-implantes devem ser usados na maxila e nas regiões da mandíbula onde a cortical é mais fina. A aplicação da força ortodôntica imediatamente após a inserção do mini-implante não parece influenciar a estabilidade ou a proporção de sucesso dos mini-implantes (MORAIS et al., 2007; OWENS et al., 2007; YANO et al., 2006). Adicionalmente, nenhuma diferença significante foi observada quando mini-implantes submetidos à carga imediata e precoce de 250g foram comparados quanto á estabilidade. Bütcher e colaboradores (BUCHTER et al., 2006; BUCHTER et al., 2005) ainda ressaltam em seus estudos que a carga imediata, além de não influenciar a estabilidade, favorece a formação óssea na interface osso/metal quando a intensidade da força não excede o limite suportado pelo osso marginal. Quando a influência da força ortodôntica (100g) sobre o processo de osseointegração dos mini-implantes foi avaliada, Vande Vannet e colaboradores (2007) demonstraram que os mini-implantes osseointegram numa extensão de aproximadamente 74,48% de sua superfície e a aplicação de força imediata ou tardia não parecem ter qualquer influencia sobre o desenvolvimento deste processo.

15 15 A estabilidade dos mini-implantes durante o tratamento ortodôntico parece estar relacionada principalmente à densidade óssea, à espessura da cortical, à saúde dos tecidos moles peri-implantares, às características do mini-implante, à força ortodôntica aplicada e à técnica cirúrgica de inserção (KRAVITZ; KUSNOTO, 2007). Contudo, a questão sobre qual ou quais fatores determinam a estabilidade ou a falha dos mini-implantes ainda permanece sem uma resposta satisfatória (CORNELIS et al., 2007). Entretanto, de acordo com Gigliotti (2009) a retenção mecânica inicial dos mini-implantes, estabilidade primária, é obtida por meio do suporte mecânico que envolve o tecido ósseo. 2.1 O movimento ortodôntico O movimento dentário ortodôntico resulta da aplicação de forças aos dentes. Os aparelhos ortodônticos que são selecionados, instalados e ativados pelo ortodontista produzem essas forças. Os dentes e suas estruturas associadas de suporte respondem a essas forças com uma complexa resposta biológica que, em última análise, resulta no movimento dos dentes através do seu suporte ósseo. Na clínica ortodôntica, os movimentos dentários podem ser arbitrariamente classificados em horizontal, vertical e de rotação. Movimentos horizontais são aqueles realizados no sentido anteroposterior ou vestíbulo-lingual. Nesse grupo, há três formas de movimento: controlado de coroa ou inclinação, controlado de raiz e movimento de corpo (GIANELLY et al. 2001). O movimento controlado de coroa ou inclinação indica que uma força simples foi aplicada a um dente para leva-lo a uma nova posição, sendo a ênfase colocada na posição da coroa de um dente, inclinando-o na direção da força aplicada. Esse movimento de inclinação (tipping) é uma combinação de rotação e translação. A localização exata do centro de rotação dependerá de alguns fatores, como a direção e o ponto de aplicação da força, assim como o tamanho e a forma da raiz. A magnitude da força aplicada, ao que tudo indica, não é relevante. Tanto a coroa quanto a raiz descrevem um segmento de arco de um círculo controlado pelos seus respectivos raios. Já o movimento controlado de raiz é produzido pela aplicação de duas forças isoladas: binário e força simples de inclinação. A aplicação de um sistema binário provocará uma rotação do dente em torno de seu centro transversal de resistência. Como é previsto, a porção radicular mais apical ao centro de rotação se

16 16 movimentará na direção desejada. Pela aplicação de uma força simples de inclinação, que provoque um movimento distal da ponta da coroa, controlando o movimento mesial indesejável e possibilitando certa estabilidade da coroa. Essa força, contudo, poderá também movimentar a raiz para mesial, o que poderá inibir parte do movimento distal de coroa (GIANELLY et al. 2001). O movimento puro de corpo é definido como uma translação no plano horizontal, com a coroa e a raiz movimentando-se na mesma direção e na mesma velocidade. Assim, um sistema de força aplicado sobre um incisivo com o objetivo de retraí-lo será capaz de movimentar tanto a coroa quanto a raiz na mesma quantidade, jogando seu centro de rotação para o infinito. 2.2 Características dos Mini-Implantes As principais indicações para a utilização dos mini-implantes são para indivíduos com necessidade de ancoragem máxima, pacientes não colaboradores, pacientes com necessidades de movimentos dentários considerados complexos na ortodontia quando utilizados os métodos tradicionais de ancoragem (MARASSI, et al. 2005). Os mini-implantes acompanharam a evolução dos parafusos de fixação cirúrgica no que diz respeito ao tipo de rosca. No início, os mini parafusos eram autorrosqueantes e necessitavam de perfuração prévia do tecido ósseo para sua inserção. Posteriormente, foram realizadas modificações na rosca destes parafusos, o que conferiu a eles a capacidade de perfurar o tecido ósseo sem a necessidade de broca piloto. Estes parafusos autoperfurantes demonstraram obter maior interface osso/metal, menor tempo cirúrgico, menor risco de causar danos a estruturas adjacentes e de provocar superaquecimento do tecido ósseo, uma vez que dispensam o uso de broca. Atualmente, os mini-implantes autoperfurantes são considerados a mais nova evolução deste dispositivo de ancoragem esquelética e têm demonstrado resultados extremamente favoráveis (HEIDEMANN; TERHEYDEN; LOUIS GERLACH, 2001; WANG; LIOU, 2008). Quanto às características dos mini-implantes, existem vários comprimentos e diâmetros disponíveis (LIMA FILHO; BOLOGNESE, 2007) e, para a sua correta seleção, deve-se considerar o espaço disponível e a densidade óssea. Quanto mais denso o osso, maior

17 17 probabilidade de estabilidade do mini-implante (PARK et al., 2003). Em áreas de baixa densidade óssea, por necessitarem de maior contato titânio/osso para incremento da estabilidade, pontas ativas com maiores comprimentos devem ter preferencia (CELENZA; HOCHMAN, 2000 apud BRANDÃO; MUCHA, 2008). Isto ocorre na cortical fina da região posterior da maxila onde se indica o uso de mini-implantes mais longos e com maior diâmetro, para aumentar a estabilidade dos mesmos (KYUNG; HONG; PARK, 2003). Quanto à forma de aplicação, os mini-implantes podem ser classificados como autoperfurantes e autorrosqueantes (Figuras 1 e 2). Os primeiros oferecem menos riscos de perfuração de raízes, já os segundos requerem uma brocagem óssea prévia por não possuírem pontas ativas. Os mini-implantes autoperfurantes possuem um terço médio inferior bastante afinado e a ponta proativa. São mais simples quanto ao protocolo cirúrgico, reduzem a possibilidade de lesão de raízes e proporcionam melhor estabilidade primária quando comparados ao mini-implantes autorrosqueantes. No protocolo com mini-implantes autorrosqueantes a brocagem prévia pode perfurar a raiz. A estrutura é dividida em cabeça, corpo e perfil transmucoso. Suas partes podem variar quanto à forma e medidas, mesmo quanto à espessura e comprimento (CONSOLARO et al., 2008). Costa, Raffaini e Melsen (1998) demonstraram a aplicação de micro parafusos como ancoragem em diversos tipos de movimentos dentários, podendo ser carregado imediatamente após inserção. Foram utilizados parafusos de 2 mm de diâmetro por 9 mm de comprimento, a penetração do osso varia de 5 a 7 mm dependendo da colocação. Os parafusos foram inseridos diretamente na mucosa sem retalho com anestesia local e foi usada uma broca de 1,5 mm de diâmetro com irrigação abundante. Os micros parafusos foram colocados na maxila e na mandíbula. Várias áreas da maxila e mandíbula foram usadas para inserção baseando-se na qualidade óssea. Segundo Celenza e Hochman (2000 apud BRANDÃO; MUCHA, 2008) quanto mais longo o mini-implante, maior a área de contato osso/implante e, consequentemente, maior a estabilidade. A quantidade de roscas do mini-implante também ajuda a aumentar a estabilidade, sendo que os sistemas de mini-implantes se baseiam na estabilidade mecânica primária, e não na estabilidade secundária, advinda da osseointegração (BIANCHI; BIANCHI; TAVARES, 2006).

18 18 Figura 1: Mini-implante autorrosqueante Figura 2: Mini-implante autoperfurante Fonte: GIGLIOTTI (2009) Segundo Gonçalves et al. (2009) os mini-implantes possuem três partes: cabeça, perfil transmucoso e uma ponta ativa. A cabeça ficará exposta e nela são acoplados os elásticos, molas ou fios de amarrilhos para aplicação de forças. Deve ser pequeno, ter a superfície polida e arredondada e possuir uma canaleta circunferencial e uma perfuração transversal ou em forma de cruzeta. O perfil transmucoso é a área entre a porção intraóssea e a cabeça do mini-implante. A ponta ativa representa a porção intraóssea do mini-implante, quanto maior a quantidade de rosca intraóssea, maior será a resistência ao deslocamento e estabilidade primária. Segundo esses autores, o mini-implante pode ser classificado como cônico ou cilíndrico, autorrosqueantes ou autoperfurantes (figura 3). Os mini-implantes diferenciam-se pelo tipo de material utilizado para sua fabricação; tipo de rosca; comprimento do implante; diâmetro da porção ativa e pelo design de sua cabeça. Independente de qual mini-implante está sendo utilizado, para o seu sucesso é necessário que ele promova uma biocompatibilidade com os tecidos ao redor, consiga suportar as cargas ortodônticas usadas durante o tratamento, promovendo uma correta relação custo/benefício tanto para o profissional como para o paciente (CHEN et al., 2006). Figura 3: Mini-implantes com diferentes dimensões Fonte: Chatzgianni et al

19 19 Os materiais utilizados para a fabricação desses dispositivos de ancoragem são o titânio comercialmente puro (C-P Ti) e a liga de titânio (Ti-6Al-4V ou titânio de grau V de pureza composto por 6% de alumínio e 4% de vanádio) (ARAÚJO et al., 2006; LEE et al., 2007). A diferença entre esses dois tipos de materiais é que o titânio puro possui excelente biocompatibilidade e apresenta menor resistência à fadiga, sendo necessária, muitas vezes, a fresagem prévia à instalação desses mini-implantes, principalmente em regiões de grande densidade óssea. Já os mini-implantes fabricados com a liga de titânio possuem menor resistência à corrosão, com menor risco de fratura e, frequentemente, não necessitando de fresagem prévia à instalação. Na grande maioria dos casos, este último tipo é o mini-implante de escolha, principalmente, pela sua característica de apresentar menor taxa de osseointegração, facilitando a remoção ao final do tratamento (ARAÚJO et al., 2006; LEE, et al., 2007; LIN et al., 2007). Em regiões de baixa densidade óssea, os mini-implantes osseointegráveis (titânio de grau IV de pureza com duplo ataque ácido), podem ser úteis, assim como em áreas que já tenham apresentado insucessos com a utilização dos miniimplantes de titânio de grau V (ARAÚJO et al., 2006). O material utilizado inicialmente para ancoragem esquelética era um parafuso de vitálio, no qual a aplicação de força era realizada a partir de 10 dias da instalação. Com a utilização do titânio, que é altamente biocompatível e resistente a tensão (LEE et al., 2009), tornou possível a aplicação de força imediatamente após sua colocação (HUJA et al.,2005). Além disso, com o passar dos anos a forma e o tamanho dos mini-implantes tem evoluído significativamente, buscando facilitar a sua instalação e causar menos desconforto aos pacientes. Tanto que os primeiros mini- implantes utilizados como ancoragem ortodôntica, eram os mesmos utilizados em cirurgia, para fixação de fragmentos ósseos fraturados ou de mini placas, e o seu design era adaptado para ativação ortodôntica. Com a evolução foram desenvolvidos novos designs já diferenciados para ortodontia (LIMA FILHO; BOLOGNESE, 2007). Para Marassi e Marassi (2008), o sucesso do tratamento com uso de mini-implantes depende da anatomia gengival, distância entre raízes, qualidade e densidade óssea e espessura da cortical óssea. Suas indicações beneficiam indivíduos que apresentam dificuldade em colaborar com o uso de aparelhos extrabucais, elásticos intermaxilares e outros métodos de ancoragem, usados para necessidade de ancoragem máxima no arco superior, inferior ou ambos e até mesmo quando a ancoragem é comprometida pelo número reduzido de dentes, quando o

20 20 plano oclusal inclina-se na região anterior, por reabsorção radicular ou sequelas de doença periodontal (MARASSI; MARASSI, 2008). 2.3 Local de inserção dos mini-implantes De acordo com Melsen e Verna (2005), as indicações para a utilização dos miniimplantes como ancoragem ortodôntica devem estar associadas às seguintes condições: i) pacientes com quantidade de dentes insuficiente para a aplicação da ancoragem convencional; ii) pacientes em que as forças de reação causariam efeitos colaterais indesejáveis; iii) casos com necessidade de mecânicas assimétricas em qualquer dos planos do espaço e iv) em alguns casos, como uma alternativa à cirurgia ortognática. Giacontti et al. (2003) descreveram experiência com micro parafusos no tratamento dos segundos molares inferiores ectópicos, usando os micro parafusos para ancoragem com titânio puro, o diâmetro do parafuso era de 2 a 3 mm e o comprimento de 7 mm. Os micro parafusos eram sempre colocados sob anestesia local, usando dois procedimentos: abrindo retalho com incisão mais sutura e sem retalho - inserindo o micro parafuso diretamente com a chave. Os parafusos eram carregados imediatamente com forças ortodônticas se a estabilidade estivesse adequada. Relatando um caso clínico que após remoção dos terceiros molares inferiores 2 micro parafusos foram inseridos em área de retromolar, com força de tração de 150g para cada parafuso, ligados a um elástico ao gancho da coroa ectópica para verticalizar o segundo molar. Após a verticalização os parafusos eram removidos e a mucosa ao redor da cirurgia obtinha uma cicatrização entre 10 a 14 dias, comprovando assim a eficiência do micro parafuso. Deve se levar em consideração que a densidade do osso cortical varia de acordo com os pacientes (PARK et al., 2003), tornando a avaliação clínica preliminar e a análise de radiografias panorâmica e periapicais, para investigar a disponibilidade óssea, imprescindíveis antes da instalação dos mini-implantes. Portanto, a seleção dos diâmetros dos mini-implantes dependerá do espaço suficiente no local de eleição e, além disso, existem diferentes formatos de cabeça dos mini-implantes que vão dependendo do tipo de acessório ortodôntico que será acoplado, como cabeça em forma de botão ou com canaletas, que permite o uso de elásticos, ligaduras metálicas ou fios (LIMA FILHO; BOLOGNESE, 2007).

21 21 Assim, a indicação dos mini-implantes no tratamento ortodôntico deve ser sempre guiada pela avaliação do grau de ancoragem necessária à correção de uma má oclusão (YOUNG et al., 2007). Para tanto, deve-se levar em consideração alguns fatores como o tipo de má oclusão, o seu grau de severidade, a idade do paciente, o grau de comprometimento periodontal presente e a existência de perdas dentárias (BARROS et al., 2009; OUYANG et al., 2007; PAPADOPOULOS; TARAWNEH, 2007; SUGAWARA et al., 2008). Tais fatores isolados ou em conjunto podem ainda ser influenciados pelo grau de colaboração do paciente com o tratamento e, assim, determinar a insuficiência da ancoragem dentária e dos aparelhos para reforço de ancoragem para a correção do problema. Deste modo, a indicação dos miniimplantes deveria ser restrita aos casos em que a correção da má oclusão seria difícil, senão impossível de ser obtida com a aplicação da mecânica convencional (OUYANG et al., 2007), pois a utilização deste tipo de ancoragem envolve procedimentos invasivos que não estão isentos de riscos (PAPADOPOULOS; TARAWNEH, 2007; YOUNG et al., 2007), requerendo uma favorável relação risco/benefício para o paciente e o profissional (COLETTI et al., 2007; YOUNG, et al., 2007). O correto posicionamento do mini-implante é essencial para a sua estabilidade, para a biomecânica do tratamento ortodôntico, além de ser fator importante para a proteção das estruturas anatômicas. A região do processo alveolar é o local de inserção mais estudado na literatura, com relação ao tecido ósseo disponível, pois constitui a região mais utilizada para inserção desses dispositivos. O contato do mini-implante com as raízes dentárias, mesmo não sendo na maioria das vezes um dano irreversível à estrutura dentária, a menos que atinja a polpa, pode levar ao insucesso do tratamento ortodôntico (GIGLIOTTI, 2009). Segundo as diretrizes relatadas na literatura, diversos protocolos de tratamento com ancoragem esquelética têm sido realizados para corrigir as diferentes más oclusões e podem ser resumidos das seguintes formas: a) correção da má oclusão de Classe I, biprotrusão, com extrações de quatro pré-molares (CHAE, 2007; OUYANG, et al., 2007; PARK et al., 2007); b) correção da Classe II com extrações de pré-molares superiores (BARROS et al., 2009); c) distalização dos molares superiores e correção da má oclusão de Classe II (CHOI, et al., 2005; CHOI, N.C., et al., 2007; LIM; HONG, 2008) d) distalização em massa de todos os dentes superiores para correção da má oclusão de Classe II (JEON, et al., 2006); e) distalização de todos os dentes inferiores para correção da má oclusão de Classe III (SUGAWARA et al., 2008); f) correção da mordida aberta anterior (XUN et al., 2007); g) correção da mordia profunda (KIM et al., 2006); h) retração dos caninos (HERMAN et al., 2006); i) intrusão de

22 22 molares que sofreram extrusão devido a perda dos dentes antagonistas (LIN, et al., 2007); j) mesialização dos molares para fechamento de espaços (WU et al., 2007); l) Verticalização e correção da posição ectópica dos molares; m) extrusão ortodôntica por razões periodontais e/ou protéticas; n) correção da inclinação do plano oclusal; o) correção da linha média dentária (YOUN, 2006) e p) tracionamento de caninos impactados. A correção dos diferentes tipos de má oclusão requer, em geral, necessidades mecânicas distintas que irão influenciar na escolha do local de inserção dos mini-implantes. Assim, o conhecimento das necessidades mecânicas do tratamento ortodôntico, somado à avaliação da quantidade e qualidade do tecido ósseo disponível, constituem as principais diretrizes para definir o melhor local de inserção dos mini-implantes. A possibilidade de estes conhecimentos clínicos serem satisfatoriamente associados e aplicados na escolha do local de implantação está fortemente vinculada à formação profissional recebida pelo ortodontista (MIZRAHI; MIZRAHI, 2007). Mizrahi e Mizrahi, (2007) e Papadopoulos e Tarawneh (2007) comentam que a quantidade e a qualidade do tecido ósseo permitem a inserção do mini-implante próximo à linha de ação da força que será aplicada para a correção do problema, então este miniimplante poderá ser utilizado como ancoragem direta, ou seja, a força ortodôntica pode ser colocada diretamente sobre o mini-implante. Por outro lado, se as limitações anatômicas não permitem a inserção do mini-implante próximo à linha de ação da força necessária à correção do problema, então este mini-implante só poderá ser utilizado como ancoragem indireta, ou seja, o mini-implante é usado para ancorar um dente que servirá de ancoragem para a movimentação de outros dentes, significando que o local de inserção do mini-implante em relação à direção das forças ortodônticas necessárias à correção do problema define se um mini-implante será utilizado como ancoragem direta ou indireta. Sempre que possível, a ancoragem direta deve ser usada devido à sua maior simplicidade e praticidade. Os mini-implantes têm sido inseridos no palato próximo à sutura mediana para prover ancoragem esquelética às forças ortodônticas advindas de aparelhos distalizadores (Figura. 2). Esta região anatômica também é utilizada para a inserção de mini-implantes com o intuito de estabilizar barras palatinas e também expansores para a expansão rápida da maxila PAPADOPOULOS; TARAWNEH 2007; YOUNG, et al., 2007). Os mini-implantes também têm sido inseridos no septo inter-radicular do lado lingual ou palatino para prover ancoragem durante o tratamento com aparelho fixo lingual. Nos casos de intrusão dos dentes posteriores, os mini-implantes têm sido inseridos não apenas no osso inter-radicular do lado vestibular,

23 23 mas também do lado palatino ou lingual, objetivando anular o momento de rotação gerado pela força intrusiva aplicada no lado vestibular (LIN et al., 2006; PARK et al., 2003). Contudo, a utilização do mini-implante por palatino ou lingual durante a intrusão dos dentes posteriores pode ser dispensada se uma barra palatina ou um arco lingual é utilizado para controlar o momento de rotação indesejado. Figura 4: Mini-implante para distalização ortodôntica Disponível em: A inserção de mini-implantes no espaço retromolar e na linha oblíqua externa da mandíbula tem sido frequentemente realizada para a verticalização de molares inferiores e correção do posicionamento ectópico destes dentes. Menos frequentemente, mini-implantes são inseridos nesta região anatômica com o propósito de distalizar todo o arco dentário inferior e, assim, corrigir a má oclusão de Classe III (PAIK et al., 2006). A utilização da crista infrazigomática para a inserção de mini-implantes tem permitido a movimentação em massa de todo o arco dentário superior ou a movimentação em blocos como nos casos de retração anterior e retração dos caninos. Além disso, os mini-implantes inseridos nesta região anatômica também têm sido utilizados para a intrusão dos dentes posteriores superiores. Porém a utilização deste local de inserção pode ser desfavorável em relação à tolerância dos tecidos moles no local da implantação, além de requerer um procedimento cirúrgico de inserção um pouco mais complexo (WANG; LIOU, 2008). A quantidade de força que será aplicada, através das molas de níquel titânio, deverá ser calibrada até 300g de cada lado caso seja distalizados os seis elementos dentários ou de

24 24 80g a 120g para a movimentação de elementos dentários isolados. Laboissière et al. (2005) sugeriram um protocolo de aplicações clínicas para a utilização da técnica de ancoragem absoluta, conforme mostrado na tabela 1. Tabela 1: Protocolo de aplicação clínica Indicação Ortodôntica Retração Anterior (maxila) Retração Anterior (mandíbula) Desvio de Linha Média Mesialização de molar inferior Distalização de molar superior Intrusão de molares Superiores Ausência da unidade de ancoragem inferior Quantidade de micro parafusos 2 micro parafusos por vestibular 2 micro parafusos por vestibular. 1 micro parafuso por vestibular. 1 micro-parafuso por vestibular. 2 micro-parafusos nos casos simétricos por vestibular, ou 1 microparafuso nos casos assimétricos por vestibular. 2 micro-parafusos por vestibular e 1 microparafuso por palatino 1 micro parafuso por vestibular para cada lado. Fonte: Modificado de LABOISSIERE et al., Local de instalação Entre os segundos pré-molares e os primeiros molares superiores. Entre os segundos pré-molares e os primeiros molares inferiores e entre os primeiros e os segundos molares inferiores preferencialmente. Entre o segundo pré-molar e o primeiro molar superior ao lado contrário ao desvio. Preferencialmente entre o primeiro pré-molar e o canino inferior Entre os segundos pré-molares e os primeiros molares superiores 1 entre o 2º pré-molar e o 1º molar superior e 1 entre o primeiro molar e o segundo molar superior, e 1 entre as raízes palatinas do primeiro molar e o segundo molar superior. Preferencialmente entre o prémolar e o primeiro molar superior. Finalidade Ancoragem direta para a distalização anterior, com diminuição de possíveis movimentos indesejáveis de mesialização da unidade de ancoragem. Ancoragem direta para a distalização anterior. Tracionar os elementos anteriores, através da orientação do arco para a correção da linha média. Tracionamento para a mesial dos molares remanescentes para substituir o elemento perdido. Distalizar os dentes superiores para ganho de espaço ortodôntico. Intrusão pura de elementos dentários extruídos que comprometem o espaço inter oclusal, para futura reabilitação cirúrgica/protética. Realizar movimentos simples ou complexos onde há necessidade de controle absoluto da ancoragem. Segundo Laboissière et al. (2005) as vantagens da ancoragem absoluta com os micro parafusos ortodônticos são: menor dependência da colaboração do paciente; diminui a necessidade do uso de aparatologia extra bucal, de elásticos intermaxilares, de barra transpalatina ou de arco lingual de Nance; maior previsibilidade no tratamento ortodôntico; mais

25 25 conforto para o paciente; estética mais favorável; simplificação da mecânica ortodôntica em casos complexos; tratamento ortodôntico em pacientes com impedimentos absolutos ou relativos para a substituição de elementos perdidos por implantes osseointegráveis; em alguns casos de intrusão não há necessidade de montagem de aparelho em todo o arco, simplificando a mecânica e evitando efeitos colaterais indesejáveis na mecânica ortodôntica; cirurgia de instalação e remoção simples e menos invasiva; exames pré-operatórios simplificados; baixo custo financeiro; dispensa uso do laboratório de prótese. Com a evolução dos mini-implantes como dispositivos de ancoragem temporária é um dos maiores avanços da ortodontia, pois a mecânica ortodôntica independe da utilização de dentes como forma de ancoragem e não há comprometimento estético, além de demandar mínima ou nenhuma colaboração do paciente no uso de dispositivos ortodônticos (ARAÚJO et al., 2006; ARAÚJO, 2007). Suas dimensões reduzidas, baixo custo, simplicidade de instalação e remoção, facilitam as indicações clínicas. Desta forma, já existem diversas aplicações clínicas para estes dispositivos, sendo que cada uma possui peculiaridades relacionadas à posição ideal dos mini-implantes e mecânica ortodôntica, conforme os objetivos do tratamento. Durante o movimento de retração dos dentes anteriores, os mini-implantes são instalados em regiões mais posteriores e sua altura é determinada de acordo com a linha de ação de força desejada. Em casos com sobre mordida acentuada por extrusão dos incisivos, é indicado que os mini-implantes sejam instalados em uma posição mais apical que os ganchos dos molares e que seja instalado um gancho ou apoio curto na região anterior. Ao contrário recomenda-se em casos de mordida aberta, em que os mini-implantes devem ser instalados próximos aos ganchos dos molares associados a ganchos longos na mesial dos caninos. Para auxiliar o fechamento da mordida na mandíbula, podem-se instalar elásticos nos miniimplantes posteriores unindo-os ao fio para favorecer o movimento de intrusão dos molares inferiores. Já na maxila, pode-se utilizar um mini-implante na sutura palatina, conectado a ganchos instalados na barra transpalatina, para obtenção de controle vertical dos molares durante a retração anterior. Quando o paciente apresenta faixa estreita de gengiva inserida no segmento posterior, impedindo a instalação do mini-implante mais apical, o controle vertical dos incisivos pode, ainda, ser obtido com dobras confeccionadas no arco ou com miniimplantes instalados na região anterior (KYUNG, 2007; LEE, 2007). Apesar dos altos índices de sucesso, os mini-implantes podem gerar complicações. Dentre as mais encontradas da literatura, pode-se citar: a fratura do mini-implante, infecção ao

26 26 redor do mini-implante (mucosite), aplicação de força excessiva, trauma do ligamento periodontal ou raiz, envolvimento de nervos, enfisema de ar subcutâneo, perfuração do seio nasal e maxilar. Para prevenir que tais complicações ocorram, é importante o emprego de uma técnica adequada por parte dos profissionais (KRAVITZ; KUSNOTO, 2007). Além disso, de acordo com Lima Filho e Bolognese (2007) devem-se observar criteriosamente a radiografia panorâmica e periapicais para avaliar a localização das raízes dos dentes próximos ao local de inserção e estruturas anatômicas, como canal mandibular e seio maxilar, a fim de evitar danos às estruturas vizinhas Cuidados pós-operatórios A estabilidade do mini-implante está extremamente relacionada a manutenção da saúde periimplantar. A orientação de higiene pós-cirúrgica é importante para evitar inflamação periimplantar e nortear o sucesso deste recurso de ancoragem. Imediatamente após a intervenção cirúrgica, o paciente deve receber informação verbal e por escrito, sobre higiene e cuidados com os mini-implantes (LIMA FILHO; BOLOGNESE, 2007). De acordo com Nascimento, Araújo e Bezerra (2006) recomenda-se que nas duas primeiras semanas o paciente higienize o local de inserção do mini-implante com escova periodontal extra macia embebida em solução ou gel de gluconato de clorexidina 0,12% por 30 segundos, duas vezes ao dia. A indicação desta escova pós-cirúrgica é importante, pois possui cerdas extremamente macias, dando ao paciente a segurança de higienizar uma área que acabou de ser manipulada cirurgicamente. A partir da terceira semana, a higienização da área do mini-implante e demais regiões deve ser realizada com escova macia e creme dental. Em adição, deve ser recomendado bochecho com colutório antisséptico à base de triclosan 0,03% por 30 segundos, três vezes ao dia, durante todo o período do tratamento, tendo em vista de seus comprovados efeitos antisséptico e anti-inflamatório. O mini-implante não deve sofrer nenhuma carga além da ativação para a movimentação dentária pretendida. Logo, o paciente deve receber orientação para não pressionar o mini-implante com a língua, dedos ou outros objetos. E, se houver mobilidade, avisar o quanto antes o ortodontista (MARASSI et al., 2005). É fundamental que o profissional oriente o paciente a higienizar adequadamente a região do mini-implante no pós-operatório e durante todo tempo de uso do mesmo (BAE et

27 27 al., 2002; CHUNG; KIM; KOOK, 2004), pois sua estabilidade pode ser afetada por ocorrência de inflamação do tecido mole da região ao seu redor. O acúmulo de placa bacteriana sobre a cabeça do mini-implante é o principal fator causal da mucosite que está normalmente relacionada à má higienização. Além disso, se houver dor na área que foi manipulada, deve-se orientar o uso de analgésico do tipo comum (VILLELA; BEZERRA; LABOISSIÉRE, 2006), e para evitar que o mini-implante sofra mobilidade por causas não relacionadas à da ativação para a movimentação dentária, o paciente deve ser orientado a não pressionar o mini-implante com a língua, dedos ou outros objetos (MARASSI et al., 2005). Considera-se ainda que essas orientações pós-operatórias sejam fornecidas por escrito aos pacientes evitando-se falhas na comunicação. 2.4 Tipos de movimentos A possibilidade de movimentação dentária está associada diretamente com a arquitetura do periodonto. Conforme observado na literatura analisada neste trabalho, vários aspectos devem ser considerados, tais como, saúde oral, quantidade de movimentação, força a ser aplicada, tipo de aparelho ortodôntico e sua ancoragem, reações teciduais, contenção e o tipo de tratamento restaurador indicado Mesialização O movimento mesial de dentes posteriores é considerado de difícil resolução, principalmente na mandíbula. Esse tipo de movimento torna-se menos previsível quando (a) o molar está sendo deslocado em extensa área edêntula na mandíbula após significante período de tempo após perda do dente e o osso alveolar tornou-se estreito e reabsorvido, (b) quando o molar está sendo deslocado em área edêntula e atrófica com redução da altura da crista alveolar e (c) quando o molar está totalmente desenvolvido e com completa formação radicular (LEE et al., 2009). Segundo Lee et al. (2009) para garantir o sucesso do movimento mesial do molar, deve haver um cuidadoso controle nas três dimensões do espaço, em movimentos de primeira, segunda

28 28 e terceira ordem e no posicionamento vertical. Se o movimento durar um longo período de tempo ou nos casos de grande quantidade de movimento dentário, ou ainda movimentos assimétricos, o uso de ancoragem esquelética é indicado devido à sua superior estabilidade. A posição ideal de instalação do mini-implante para realizar o movimento de mesialização de dentes posteriores, é o mais próximo possível do plano oclusal, pois assim diminui-se o vetor intrusivo na mesial do molar e, consequentemente, diminui-se a inclinação. Para evitar a rotação dos dentes a serem movimentados, pode-se optar pela instalação de mini-implantes por vestibular e palatino/ou lingual (LIMA FILHO; BOLOGNESE, 2007). Kokich (2006) acredita que quando o osso na mesial do molar apresenta espessura de, pelo menos, metade da coroa, o movimento pode ser realizado com pouco risco. Quando o espaço edêntulo é considerado extenso para a movimentação do molar, há uma grande tendência de inclinação do mesmo durante a mesialização. Deve-se adotar um protocolo de ativação que consiste na ativação mesial, durante 3 ou 4 meses, com intervalos de 2 meses, nos quais o dente é, novamente, verticalizado, por meio da recolagem dos tubos ou dobras nos fios. Uma alternativa que facilita a mecânica, diminuindo a inclinação durante a translação do dente, é a incorporação de um braço de força por vestibular, lingual ou ambas (JANSON, 2008) Distalização A mecânica de movimento distal pode ser classificada, quanto ao tipo de movimento, em mecânica de movimentação dente a dente e mecânica de movimento distal em massa. Com a mecânica de movimentação dente a dente, os molares são movimentados individualmente, primeiramente o segundo molar e, em seguida, o primeiro molar. Os outros dentes são movidos subsequentemente. Já na mecânica de movimento distal em massa, o segundo molar, primeiro molar e pré-molares podem ser distalizados em massa devido ao aumento de ancoragem provido pelos mini-implantes. Contudo, a distalização em massa de toda a dentição é de controle mais difícil, pois todos os dentes devem ser monitorados simultaneamente e os dentes anteriores são facilmente movimentados para posterior. Assim, as forças de retração também se concentram nos dentes anteriores em vez de nos dentes posteriores, e a expansão do arco ocorre mais facilmente que a distalização (LEE et al., 2009).

29 Verticalização A perda precoce de molares decíduos, ou mesmo a perda de primeiros molares permanentes, têm como resultado a inclinação mesial dos primeiros molares ou de segundos e terceiros molares, dependendo do dente extraído ou ausente. Associados à inclinação mesial, ocorrem, com frequência, defeitos infra ósseos verticais e bolsas infra ósseas na região mesial dos molares, migração distal dos pré-molares, extrusão do molar antagonista, contatos prematuros em relação centrica, interferências oclusais nos movimentos de látero-protrusão, dificultando a confecção de prótese quando a inclinação é excessiva (SAKIMA et al., 1999). A correção de inclinações de dentes posteriores inferiores apresenta um alto grau de dificuldade, pois na maioria das vezes, os espaços protéticos situados mesialmente a estes elementos dentários, possuem grandes dimensões, o que dificulta os procedimentos ortodônticos necessários, independentemente da técnica ortodôntica empregada. A maior dificuldade mecânica ao se verticalizar um molar é impedir a sua extrusão, resultado da aplicação de forças ao nível de coroa dentária, fora do centro de resistência do dente e que, por essa razão, produz movimentos de translação e rotação. Na verticalização de molares tem sido realizada a ação de dois miniparafusos verticalmente ao osso alveolar, mesiais ao molar a ser movimentados. Os dois miniparafusos são colocados próximos entre si e deverão ser unidos por meio de resina fotopolimerizável, simulando uma coroa provisória, na qual será colocado um braquete. É indispensável utilização de dois miniparafusos unidos para evitar que o momento da força, gerado como reação de forças aplicadas, resulte no afrouxamento do mini parafuso (MELO et al., 2006; ZUCOLOTO; CARVALHO, 2008) Intrusão A intrusão ortodôntica é um movimento complexo que requer grande atenção do ortodontista quanto à magnitude das forças aplicadas independente de fatores como o tipo de dispositivo de escolha, da seleção correta do ponto de aplicação da força, da confecção de préativações ou compensação no arco base, realização de intrusão seletiva, controle dos efeitos colaterais e preparo da unidade de ancoragem (BENEDICTO et al. 2011). A ancoragem esquelética não deve ser descartada, mesmo que o tratamento exija movimentações pequenas (FIGUEIREDO et al. 2008). Alguns autores, afirmam que não há diferença na movimentação alcançada pelo arco de intrusão convencional e o uso de mini-