TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Diagnóstico Clínico. João Pacheco Pereira Consultor de Medicina Interna

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Ruth Ventura Araújo
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2 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Diagnóstico Clínico João Pacheco Pereira Consultor de Medicina Interna

4 EMBOLIA PULMONAR Obstrução do fluxo arterial pulmonar por trombo, tumor, ar ou gordura, originado noutro local do sistema venoso. Aguda vs Crónica Proximal vs Distal Única vs Múltipla Inicial vs Recorrente Provocada vs Idiopática

5 Tromboembolismo Venoso 90% ~50% 10% ~50% ~10% 60-70% das EP fatais não são diagnosticadas em vida Stein Chest 1995; 110:978; Sandler J R Soc Med 1989; 82:203

6 TROMBOEMBOLISMO VENOSO (TEV) Epidemiologia TEV é uma importante causa de mortalidade e/ou invalidez de longo prazo 1 em cada 20 pessoas terá um TEV em algum momento da sua vida Aumento do risco com a idade, presença de cancro ou trombofilia Mais de 50% de todos os TEV estão associados à hospitalização por doença médica ou cirurgia Principal causa de morte evitável intra-hospitalar Continua a ser uma doença subdiagnosticada (cerca de 50% assintomática) Anderson FA, Jr et al. Arch Intern Med 1991;151: Torbicki A et al. Eur Heart J 2008;29: Sandler DA, et al. J Royal Soc Med. 1989;82: Goldhaber SZ et al. Am J Med. 1982;73: Anderson FA et al. Am J Hematol 2007; 82:

7 Consequências do Tromboembolismo Venoso Embolia Pulmonar fatal TEV Recorrente Sindroma Pos-trombótico HTP TE crónica Redução da qualidade de vida (Imagens adaptadas do Medscape) Pengo V et al;. N Engl J Med. 2004;350(22): Kahn SR et al. J Thromb Haemost. 2008;6(7):

8 Tromboembolismo venoso em doentes oncológicos Doentes com cancro: 19.8% Todas as TVP e EP Cerca de 1/5 de todos os eventos TEV ocorrem em doentes oncológicos Heit JA. et al. Arch Intern Med. 2002;162:

TROMBOEMBOLISMO VENOSO (TEV) Epidemiologia O TEV é a 2ª causa de morte em doentes oncológicos A cirurgia oncológica aumenta risco TEV 2 vezes Os doentes oncológicos têm 4-7x maior risco TEV do que os

9 TROMBOEMBOLISMO VENOSO (TEV) Epidemiologia O TEV é a 2ª causa de morte em doentes oncológicos A cirurgia oncológica aumenta risco TEV 2 vezes Os doentes oncológicos têm 4-7x maior risco TEV do que os doentes sem cancro A quimioterapia aumenta o risco TEV 2-6 vezes Elyamany G et al Clinical Medicine Insights Oncology 2014;8: Gregory C. Connolly,. KhoranaThrombosis Research 125 Suppl. 2 (2010)

10 Cancro e Trombose Shelke AR, Khorana AA. Drug Discovery Today: Disease Mechanisms. 2011;8:e39-e45.

pró-angiogénicos Hipoxia/inflamação Lib. de fact.

11 TEV e Cancro - Tríade de Virchow Lesão Endotelial Invasão tumoral Uso de CVC prolongado Citocinas tumorais Fármacos QT Hipercoagulabilidade Estase Factores pró-angiogénicos Hipoxia/inflamação Lib. de fact. pró-coagulantes Micropartículas com TF Imobilização Compressão venosa externa Infecção

13 Fatores de Risco Fatores extrínsecos (condições agudas, trauma ou cirurgia) Cirurgia Trauma Doença médica aguda Insuficiência cardíaca aguda Insuficiência respiratória aguda Cateter venoso central Cancro Doença inflamatória Predisponentes (características dos doentes) História de TEV Insuficiência cardíaca crónica Idade avançada Veias varicosas Obesidade Imobilização ou paresia Doença mieloproliferativa Gravidez/puerpério Trombofilia Terapêutica hormonal Insuficiência renal Geerts WH et al. Chest 2004;126:338S 400S

Factores de risco para TEV no doente oncológico Increased Age Obesity Co-morbidities Performance Status Patient Related Treatment Related Chemotherapy, antiangiogenesis agents, hormonal therapy

14 Factores de risco para TEV no doente oncológico Increased Age Obesity Co-morbidities Performance Status Patient Related Treatment Related Chemotherapy, antiangiogenesis agents, hormonal therapy Radiation therapy Surgery Indwelling venous access Risk Factors Primary Site Stage Histology Time since diagnosis Cancer Related Biomarkers Platelets > 350 x 10 9 /L Leukocyte count > 11x 10 9 /L Hgb < 10 g/dl Lyman GH. Venous thromboembolism in the patient with cancer. Cancer 2011;117:

TEV - RECORRÊNCIA APÓS O PRIMEIRO EPISÓDIO (1) TEV provocado por cirurgia 3% aos 5 anos. (2) TEV provocado por FR transitório não-cirúrgico (ACO, THS, gravidez, viagens >8h) 15% aos 5 anos.

15 TEV - RECORRÊNCIA APÓS O PRIMEIRO EPISÓDIO (1) TEV provocado por cirurgia 3% aos 5 anos. (2) TEV provocado por FR transitório não-cirúrgico (ACO, THS, gravidez, viagens >8h) 15% aos 5 anos. (3) TEV não provocado ( idiopático ) 30% aos 5 anos. (4) TEV em contexto de cancro - 15% ao ano (não estimada aos 5 anos pela elevada taxa de mortalidade atribuída à doença oncológica) Heit JA, et al. Arch Intern Med 2000;160: Line B. Semin Nucl Med. 2001;31: Kearon C. Circulation 2003;107:I22 I30;

16 Diagnóstico

DISPNEIA, TORACALGIA PLEURÍTICA, HEMOPTISE.

RESPIRATÓRIA,!!! CANCRO, OUTRAS CO-MORBILIDADES.

OBNUBILAÇÃO, AGITAÇÃO, MÁ PERFUSÃO, CIANOSE,

17 EMBOLIA PULMONAR APRESENTAÇÃO CLÍNICA VARIÁVEL DISTAL ANSIEDADE, TOSSE, CANSAÇO, DISPNEIA, TORACALGIA PLEURÍTICA, HEMOPTISE... IDADE, ASSINTOMÁTICA DOENÇA CARDÍACA E/OU RESPIRATÓRIA,!!! CANCRO, OUTRAS CO-MORBILIDADES... SÍNCOPE, SUDORESE PROFUSA, PRECORDIALGIA, OBNUBILAÇÃO, AGITAÇÃO, MÁ PERFUSÃO, CIANOSE, CHOQUE, TAQUICARDIA, TAQUIPNEIA, HIPOXEMIA, PCR.. PROXIMAL

EMBOLIA PULMONAR Sintomas e Sinais Sintomas mais comuns Dispneia súbita em repouso ou com o esforço Sinais mais comuns 73 % Taquipneia 54 % Dor pleurítica 44 % Taquicardia 24 % Tosse/hemoptise 34 %

18 EMBOLIA PULMONAR Sintomas e Sinais Sintomas mais comuns Dispneia súbita em repouso ou com o esforço Sinais mais comuns 73 % Taquipneia 54 % Dor pleurítica 44 % Taquicardia 24 % Tosse/hemoptise 34 % Crepitações 18 % Ortopneia 28 % Sons pulmonares abafados 17 % Dor na região gemelar 44 % S2 pulmonar acentuado 15 % Edema do membro inferior 41 % Distensão venosa jugular 14 % Pieira 21 % Síncope 8 % Stein PD. Am J Med 2007; 120:

19 EMBOLIA PULMONAR Sintomas e Sinais CONVULSÕES SÍNCOPE DOR ABDOMINAL FEBRE TOSSE PRODUTIVA BRONCOSPASMO DEPRESSÃO DO ESTADO DE CONSCIÊNCIA FIBRILHAÇÃO AURICULAR DE NOVO DOR LOCALIZADA NO FLANCO/LOMBAR DELÍRIO (IDOSO)

TROMBOEMBOLISMO VENOSO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Pneumonia Asma DPOC Pneumotórax Ansiedade Muscular # Costela Rotura muscular Hemorragia espontânea ou hematoma Artrite, sinovite, miosite

20 TROMBOEMBOLISMO VENOSO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Pneumonia Asma DPOC Pneumotórax Ansiedade Muscular # Costela Rotura muscular Hemorragia espontânea ou hematoma Artrite, sinovite, miosite Erisipela, celulite, linfangite Rotura de quisto de Baker Linfedema Compressão venosa extrínseca Edema sistémico / Gravidez Pericardite Miocardite SCA EAP/ICC Sincope FA ARDS Mediastinite

os resultados dos testes simplifica muito a abordagem clínica dos

21 Probabilidade do diagnóstico antes dos exames (pré-teste) Escala de Geneva Escala de Wells A combinação da probabilidade pré-teste com os resultados dos testes simplifica muito a abordagem clínica dos doentes com suspeita de TEV. European Heart Journal 2008; 29: )

22 Meios auxiliares de diagnóstico no TEV TROMBOSE VENOSA PROFUNDA Dímero D Dopller venoso Angio TC Angio RMN Venografia EMBOLIA PULMONAR GSA, ECG, Dímero D Radiografia do Tórax Ecocardiograma TT Angio TC toracica Cintigrafia de V/P Angiografia pulmonar Bates SM et al. Chest. 2012;141(2 Suppl):e351S-e418S. Tapson VF. N Engl J Med. 2008;358: Schümichen C. Respiration. 2003;70(4): Sidhu PS, et al. Br J Radiol. 2007;80(959):

23 Radiografia do tórax na Embolia Pulmonar

24 Eletrocardiograma na Embolia Pulmonar

25 Diagnóstico de Embolia Pulmonar A importância do método de imagem The latest generation of computed tomography (CT) scanners are highly accurate

26 Abordagem diagnóstica da Embolia Pulmonar Konstantinides S et al. Eur Heart J Nov 14;35(43): , 3069a-3069k

Abordagem diagnóstica da Embolia Pulmonar * Definida como pressão arterial sistólica <90 mmhg ou uma queda de pressão >40 mmhg por mais de 15 min (se não causada por arritmia de novo,

27 Abordagem diagnóstica da Embolia Pulmonar * Definida como pressão arterial sistólica <90 mmhg ou uma queda de pressão >40 mmhg por mais de 15 min (se não causada por arritmia de novo, hipovolémia ou sepsis) **Definida como risco de mortalidade precoce (no hospital ou em 30 dias) associado a EP Konstantinides S et al. Eur Heart J Nov 14;35(43): , 3069a-3069k

28 Algoritmo de diagnóstico EP de alto risco Konstantinides S et al. Eur Heart J Nov 14;35(43): , 3069a-3069k

29 Algoritmo de diagnóstico EP não-alto risco Konstantinides S et al. Eur Heart J Nov 14;35(43): , 3069a-3069k

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