Dieta, exercício e quando indicar cirurgia bariátrica

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1 Tratamento Não Farmacológico na DHGNA: Dieta, exercício e quando indicar cirurgia bariátrica Mauro Duarte - Nutricionista Departamento de Gastroenterologia Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - FMUSP

2 Carboidratos Ácidos graxos da dieta 15% 65% Ácidos graxos livres (AG) Ácidos graxos da lipólise Síntese de novo de ácidos graxos 20% SREBP1-c CHREBP PPAR Pool de AG PPARα CPT1 Pool de triglicérides/ Gotículas lipídicas MTP Produtos da peroxidação lipídica Oxidação de ácidos graxos Citoquinas TNF IL6 Secreção de lipoproteína ApoB100 Ativação de células de Kupffer Modificado de: Anderson and Borlak Pharmacol Rev 60: , 2008

3 Tratamento DHGNA - MULTIFATORIAL TERAPIAS COMBINADAS Mudança no Estilo de Vida Fármacos Dieta Atividade Física

4 Pirâmide de Tratamento de Mudança de Estilo de Vida na DHGNA Exercício aeróbio e musculação independentemente: Redução de gordura hepática NASH e fibrose Benefícios mesmo sem perda de peso: Redução de gordura hepática NASH e fibrose poucas evidências Reduz risco de CHC Reduz risco de DM e DCV Benefícios consistentes: Esteatose 5% NASH 7% Fibrose 10%

5 Dieta e DHGNA

6 Dieta Hipocalórica e DHGNA 48 pacientes 75 dias Dieta Hipocalórica e Hiperproteica 40% CHO 25% LIP 35% PTN Duarte SMB, et al., Nut Hospit 2014

7 37 pacientes DM2 6 semanas de Dieta Isocalórica (40% CHO, 30% LIP, 30% PTN) Aumento de PTN animal (Carnes e derivados de leite) Aumento de PTN vegetal As dietas reduziram Gordura Hepática mesmo sem alteração no peso corporal Markova M., Gastroenterology, 2017

8 Dieta e DHGNA Zelber-Sagi S., Liver International, 2017

9 Pirâmide da Dieta Mediterrânea Quantidade maior Azeite de oliva 4 col / dia Castanhas / nuts 1 punhado /dia Peixe 3x / sem Frutas e vegetais Gordura 40% /kcal Predominantemente MUFA e ω3 PUFA Quantidade menor Refrigerantes Doces Carnes vermelhas e processadas Carboidratos 40% /kcal Resultados Clínicos Diabetes DCV DHGNA Perfil Metabólico Pressão Arterial Perfil Lipídico Glicose Salas-salvadó, J. Ann Intern Med 2014 Nordmann AJ., The American Journal of Medicine 2011 Ryan MC., Journal of Hepatology 2013 Estruch R, N Engl J Med 2013

10 Dieta Mediterrânea vs Dieta Ocidental DHGNA Doces e comidas processadas Carne branca e peixe MUFA e ω3 PUFA, nozes, azeite, abacate Grãos integrais e legumes, frutas e vegetais, fibra, antioxidantes Obesidade, obesidade abdominal, ganho de peso Sedentarismo, pouco exercício aeróbio e anaeróbio Lanches, fast food (muito sal) Pouco sono ou baixa qualidade Bom sono Refeições em família, Comida caseira (pouco sal) Ativ. Física regular 5-10% redução de peso, redução gordura visceral Dieta mediterrânea, 40% CHO DHGNA 50% CHO Grãos refinados, açúcar refinado e refrigerantes Gordura saturada e trans Carne vermelha processada Fibras e antioxidantes Zelber-Sagi S., Liver International, 2017

11 Suplementação de Ômega 3 e DHGNA Pode reduzir Gordura Hepática A dose ideal ainda não foi estabelecida É possível que DHA e EPA tenham diferentes efeitos Não é recomendado nos guidelines do EASL (2016) e AASLD (2012) para tratamento da DHGNA ou NASH Uma dose de 3g/dia Ácidos Graxos Ômega 3 é seguro para redução de triglicérides segundo a American Heart Association s Nobili V. critical reviews in clinical laboratory sciences 2016

12 Suplementação de Ômega 3 e DHGNA Nobili V. critical reviews in clinical laboratory sciences 2016

13 Nogueira MA. et al., 2016

14 Associação entre o Consumo de Café/Cafeína e DHGNA Polifenóis Anti-oxidantes Anti-fibrogênicos Anti-tumoral Citocinas anti-inflamatórias Melhora o metabolismo lipídico Propriedades antioxidantes Gliconeogênese Melhora Sensibilidade à Insulina Autor Tipo de Café N Esteatose Fibrose Zelber-Sagi S Todos os tipos de café com cafeína 347 Não Sim Bambha IC Cafeinado e Descafeínado 782 Não Sim Anty R Café comum, não expresso 195 Sim Birerdinc A Ingestão de café Sim Molloy JW Café comum 306 Não Sim Catalano D Café Expresso 245 Sim Salamone F., Liver International 2015

15 Carcinoma Hepatocelular Estudo de coorte Prospectivo (Homens e Mulheres) 18 anos Follow-up Consumo regular RR (95% IC) de café (Xícaras/dia) Nunca 1,00 (Ref) <1 1,14 (0,88 / 1,48) 1 0,87 (0,67 / 1,11) 2-3 0,62 (0,46 / 0,84) 4 0,59 (0,35 / 0,99) P trend 0,0002 Ajustado para: Idade, sexo, etinia, nível educacional, IMC, ingestão alcoólica, tabagismo e DM. Setiawan VW, et al., Gastroenterology, 2015

16 Polifenóis do Cacau exercem ação antioxidante em pacientes com NASH 19 Pacientes NASH 2 semanas de tratamento 40g / dia Chocolate ao leite (<35% cacau) Chocolate ao Leite (<35% cacau) Chocolate ao amargo Leite (>85% (<35% cacau) Baseline 14 dias p Baseline 14 dias p Total de Polifenóis (mg/l) 154 ± ± ± ± AST (IU/L) 28 ± ± ± ± ALT (IU/L) 31 ± ± ± ± Loffredo L., Aliment Pharmacol Ther 2016

17 Microbiota Intestinal e DHGNA Houghton D., et al. Clin Gastr Hepatol 2016

18 Microbiota Intestinal e DHGNA Estudo randomizado / duplo-cego 58 pacientes 8 semanas Probiótico (10g/d): Bifidobacterium, Lactobacillus, Lactococcus, Propionibacterium. Kobyliak N., et al. J Gastrointestin Liver Dis 2018

19 Exercício e DHGNA

20 Peso corporal DHGNA e Atividade Física Risco de DCV Melhora pressão arterial HDL-C Sensibilidade a insulina

21 DHGNA e Atividade Física Arq Bras Endocrinol Metab. 2009

22 Exercício Aeróbio vs Exercício de Força na DHGNA Revisão Sistemática Nashida R., Journal of Hepatology 2017

23 Benefícios do Exercício na DHGNA Mudanças no Fígado 1. Sensibilidade à Insulina periférica Lipogênese de novo 2. Gordura Visceral Fornecimento de gordura hepática 3. VLDL Acúmulo de lipídeos Zelber-Sagi S., Liver International, 2017 Mudanças no Sistema Cardiovascular 1. Torção = Danos no miocárdio 2. Volume sistólico 3. Entrega de Ca+ = Ejeção Sg 4. Dilatação modulada por fluxo = Supl. O²

24 Exercício Aeróbio na DHGNA 21 pacientes Exercício aeróbio e dieta hipocalórica Exercício aeróbio 2 x / sem 120 min/ sem 19 pacientes Controle com dieta hipocalórica 24 semanas Rezende R. et al., 2016

25 Percentage of patients Exercício Aeróbio na DHGNA 200 p= ns Exercise Control Grade of Steatosis 0 and 1 (baseline) Grade of Steatosis 2 and 3 (baseline) Grade of Steatosis 0 and 1 (End of Protocol) Grade of Steatosis 2 and 3 (End of Protocol) Rezende R. et al., 2016

26 Exercício e NASH Estudo Randomizado com 24 Pacientes com NASH 12 NASH + Exercício 12 NASH Controle Bike e Musculação 3x / sem - 12 semanas Houghton D., et al. Clin Gastr Hepatol 2017

27 Benefícios da Mudança do Estilo de vida na DHGNA Romero-Gómez M. et al, Journal of Hepatology, 2017

28 Quando indicar Cirurgia Bariátrica?

29 Raynor HA, et al., J Acad Nutr Diet, 2016

30 Cirurgia Bariátrica Baseline: 67% Pacientes com NASH 5,5% Cirrose 33% Esteatose Após perda de peso média de 60%: Desaparecimento da esteatose em 84% Desaparecimento da fibrosis em 75% Desaparecimento da balonização em 50% J Gastroenterol Hepatol. 2007

31 Cirurgia Bariátrica Sasaki, et al., Front Endocrinol, 2014

32 Cirurgia Bariátrica Nickel F., et al., Obes Surg, 2017

33 Mensagens para Guardar Para o Tratamento da DHGNA e NASH a mudança no Estilo de Vida, Dieta e Sedentarismo, é a abordagem inicial padrão. Apesar de ainda não existir uma dieta padrão para o tratamento da DHGNA, é possível afirmar que a redução de CHO simples, frutose e gorduras saturadas é uma ferramenta eficaz no tratamento. A Dieta Mediterrânea mostra ótimos resultados no perfil clínico e metabólico do paciente com DHGNA e NASH em relação à Dieta Ocidental. Ômega 3 não mostra resultados significados e não deve ser utilizado unicamente para o tratamento da DHGNA e NASH, mas pode ser utilizado para melhora do perfil Lipídico destes pacientes.

34 Mensagens para Guardar Os Polifenóis do Café e do Chocolate Amargo podem estar associados à uma melhora na esteatose, fibrose e redução de enzimas hepáticas (ALT, AST) em pacientes com DHGNA e NASH que consumem estes alimentos. Exercícios Aeróbios e de Força são igualmente eficazes para redução de peso, redução de gordura visceral e Hepática e melhora da sensibilidade à Insulina. Microbiota Intestinal é um fator importante para desenvolvimento da Obesidade, no entanto, melhorar a flora intestinal é uma estratégia promissora para tratamento da DHGNA e NASH. Cirurgia Bariátrica melhora consideravelmente Esteatose, Fibrose e Balonização na maioria dos pacientes com DHGNA.

35 Obrigado!