Efetividade de um programa de intervenção nutricional em pacientes com artrite psoriásica

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1 Efetividade de um programa de intervenção nutricional em pacientes com artrite psoriásica Melissa Aparecida Morimoto Pepper Nutricionista (CRN ) Mestre em Ciências da Saúde Aplicadas à Reumatologia - UNIFESP Nutricionista do Ambulatório de Doenças Osteometabólicas da Escola Paulista de Medicina Doutoranda em Ciências da Saúde Aplicadas à Reumatologia - UNIFESP Pós-Graduanda em Avaliação Metabólica

2 Psoríase e Artrite Psoriásica Psoríase: doença inflamatória sistêmica, de evolução crônica, que acomete a pele e os fâneros; 1 a 3% da população mundial, com maior predominância em brancos, mas sem predileção pelo sexo; 15% dos pacientes, podem aparecer de modo simultâneo ou, até mesmo, preceder o quadro cutâneo em outros 15%; Envolvimento articular: ocorre em 20 a 30% dos pacientes com psoríase, na grande maioria das vezes, o comprometimento articular ocorre após 10 anos, em média, do surgimento das lesões de pele. (Menter, 2010; Jacobson; Kimball, 2005; Bell et Al., 1991; Huerta; Rivero; Rodríguez, 2007; Gladman, 2005; Duarte; Machado-pinto, 2009; Langham Et Al., 2011; Jacobson; Kimball, 2005).

3 No Brasil 524 pacientes com Pso 33% dos pacientes com Pso foram diagnosticados com APso (CASPAR) 72% envolvimento periférico; 11% envolvimento axial; 17% periférico e axial; 20% dactilite 30% entesite Ranza R et al. J Rheumatol. 2015

4 Associado ao IMC elevado Obesidade Como podemos calcular nosso peso ideal? Síndrome Metabólica Artrite Psoriásica Hipertensão Inflamação Cuidar do perfil lipídico Dislipidemia Diabetes

5 O que surgiu primeiro? Artrite Psoriásica Inflamação Síndrome Metabólica

6 Qual é o peso ideal? IMC: Peso/altura 2

7 Como a alimentação pode auxiliar na perda de peso e melhora na Psoríase? Dieta hipocalórica (-30% ingerido) + anti TNF (início) (24 semanas) 5% do peso corporal PCR, VHS, VAS e HAQ (Di Minno et al., 2013) Nutricionista precisa fazer o cálculo individualizado: ajustado para idade, sexo, peso, altura, atividade física e com base no recordatório alimentar.

8 Obesidade é o maior fator de risco para APs e Ps Relação entre incidência de Ps e IMC em mulheres em um estudo prospectivo NHS II por 14 anos Estudo coorte com indivíduos com psoríase no database do THIN. Examinada a relação entre obesidade e incidência de APs Setty AR et al. Arch Int Med 2009; 167 (15): 167; Love TJ et al. Ann Rheum Dis 2012; 71:1273

9 Estudos prévios relação entre macro e micronutrientes Energia Carboidratos Gorduras Proteínas FIBRAS VITAMINA C VITAMINA D COMPLEXO B MANGANÊS SELÊNIO Melhor resposta medicamentosa Atividade cutânea HAS DM Baixo consumo (Prystowsky et al., 2003; Martins et al., 2008 James et al., 2000; Sittart et al., 2010; Gisondi et al., 2008; Gelfand et al, 2010; Solis et al., 2012)

10 Prystowsky et al.,1993; Lima et al., 2011; Araujo et al 2009; Ricketts et al., 2010; Serwin et al., 2003; Kadam et al, 2010; Rodriguez- Cerdeira et al., 2014 Introdução Espécies Reativas de Oxigênio Antioxidante

11 Consumo Alimentar 100% Carboidrato Proteína Gordura 80% 60% 40% Superior Adequado Abaixo 20% 0% Homens Mulheres Homens Mulheres Homens Mulheres Gráfico B. Adequação dos macronutrientes Dietary Reference Intake, 2006

12 Hipótese Obesidade DM Dislipidemia SMet DCV APs Ganho Peso Perda Peso? Maior atividade de doença Pior resposta ao tratamento Necessidade de ajustes de doses Atividade da doença Adiposidade corporal Estresse oxidativo Adipocinas Suplementação de antioxidantes

13 Objetivo do Estudo Avaliar a efetividade de um programa de intervenção dietética e suplementação de antioxidante na atividade de doença e perfil metabólico em pacientes com APs. Meta: 5-10% peso corporal

14 Objetivo Secundário Comparar o perfil nutricional e metabólico de pacientes antes e após a intervenção; Identificar se a perda de peso ou a mudança no padrão alimentar contribuiriam para a melhora da atividade da doença; Verificar o papel adicional da suplementação de antioxidantes (ômega 3) sobre a atividade da doença; Avaliar a efetividade global de um programa de intervenção dietética sobre a atividade de doença, bem como sobre o perfil metabólico, inflamatório e oxidativo, em pacientes com APs.

15 Pacientes e Métodos Delineamento: Ensaio clínico, randomizado, duplo-cego, placebo, controlado. Tempo de intervenção: 12 semanas Amostragem de inclusão: APs (Caspar, 2006) = 97 TCLE Cálculo da amostra: α = 5% Β = 20% (poder 80%)

16 N = 170 APs (CASPAR) 33 pacientes excluídos N = 97 N = 32 Grupo Dieta + Suplemento N = 32 Grupo Dieta + Placebo N = 33 Grupo placebo 02 mudanças de medicação 01 Início de uso de suplemento N = 29 Grupo Dieta + Suplemento w3 N = 32 Grupo Dieta + Placebo N = 30 Grupo Placebo 02 mudança de medicação 01 incapacidade de mobilização

17 Intervenção Dieta + Suplemento Dieta + Placebo Placebo Dieta hipocalórica (-500Kcal VCT) 3g de óleo de peixe (1086g EPA + 726g DHA) Dieta hipocalórica (-500Kcal VCT) 3g de óleo de soja Sem intervenção dietética 3g de óleo de soja

18 Pacientes e Métodos Avaliação Clínica Análises Bioquímicas Avaliação Nutricional Avaliação da Atividade Física Composição Corporal

19 Avaliação Nutricional Registro alimentar de 3 dias Food Processor SQL (ESHA Research, USA, 2010) Ajuste para energia (Willet & Stampfer, 1998) Dietary Reference Intake (DRI, 2006) Índice de Qualidade da Dieta (Bowman et al., 1998; Andrade, 2007) Índice Inflamatório da Dieta (Shivappa et al., 2013)

20 Composição Corporal Peso (kg) Altura (m) Índice de Massa Corporal (kg/m²) (OMS, 1998; Lipschitz, 1994) Circunferência de Cintura (cm) Densitômetro de Dupla Emissão Raios X DXA (GE-Lunar) Corpo inteiro Avaliação tricompartimental Osso: CMO, DMO Partes moles: Massa magra e massa gorda total/ região

21 Análises Bioquímicas Metabolismo Glicose e Lipídeos Glicemia de Jejum Insulina de Jejum HbA1c HOMA-IR CT e Frações Triglicérides Parâmetros Inflamatórios e Eox PCR-us VHS Adiponectina RAGE LDL (-) e Auto-anticorpo Anti-LDL(-), oxldl TBARS

22 Intervenção Nutricional Dieta individualizada Restrição de 500 calorias 41,5% Carboidrato. 23,5% de Proteína. 35% de Lipídios 20 a 30 g fibras. Colesterol < 200mg/dia Guia Alimentar da população Brasileira Encontro mensal orientações nutricionais, contagem de cápsulas, aferição de peso e circunferência de cintura

23 Caracterização da população com Artrite Psoriásica no baseline Placebo D+S D+P P (n=33) (n= 32) (n= 32) Adulto, n (%) 26 (78.8%) 18 (58.1%) 22 (66.7%) Idade, média (dp) (10.18) (13.71) (15.14) Mulheres, n (%) 18 (54.5%) 17 (54.8%) 18 (54.5%) Peso (kg), média (dp) ± ± ± de 50% dos pacientes tinham Síndrome Metabólica Altura (m), média (dp) 1.62 ± ± 0, ± Índice de Massa Corporal Sobrepeso (kg/m²), média ± ± ± (dp) Circunferência de Cintura(cm), Circunferência média (dp) da cintura ± indicando RCV ± ± Comorbidades Diabetes, n (%) 8 (24.2%) 9 (28.1%) 3 (9.4%) Hipertensão, n (%) 15 (45.5%) 15 (46.9%) 15 (46.9%) Dislipidemia, n (%) 18 (54.5%) 12 (37.5%) 13 (39.4%) Síndrome Metabólica, n (%) 18 (54,5%) 16 (50,0%) 19 (59,4%) 0.753

24 Atividade da doença antes e após a intervenção Pré Pós Diferença N p 1 DAS28-VHS Placebo 3,56 ± 1,32 3,46 ± 1,18-0,10 ± 1,40 28 Suplemento e dieta 3,31 ± 1,21 3,50 ± 1,36 0,19 ± 1, ,303 Dieta e placebo 3,39 ± 1,60 2,90 ± 1,44-0,49 ± 0,89 27 p 2 0,521 DAS28-PCR Placebo 2,93 ± 1,19 2,72 ± 0,96-0,21 ± 1,15 19 Suplemento e dieta 2,83 ± 1,55 2,43 ± 1,01-0,40 ± 1,11 19 Dieta e placebo 2,98 ± 1,35 2,33 ± 1,08-0,66 ± 0,90 20 p 2 0,837 0,004 PASI Placebo 2,51 ± 3,79 1,86 ± 1,85-0,66 ± 3, ,380 a Suplemento e dieta 3,41 ± 6,10 2,79 ± 4,92-0,62 ± 2, ,429 a Dieta e placebo 3,49 ± 6,31 2,67 ± 3,91-0,82 ± 3, ,407 a p 2 0,995 b 0,905 b 0,990 b 1 Nível descritivo da ANOVA com medidas repetidas ou do teste de Wilcoxon ( a ) para efeito de tempo. 2 Nível descritivo da ANOVA com medidas repetidas ou do teste de Kruskal-Wallis( b ) para efeito de grupo. 3 Teste para interação entre tempo e grupo (Análise de variância com medidas repetidas): F2,78=2,2 (p=0,118) e DAS28-PCR - F2,55=0,9 (p=0,424).

25 Atividade da doença antes e após a intervenção Pré Pós Diferença P¹ BSA, mean (dp) Placebo 3.59 ± 7, ± 3, ± 4.7 Suplemento e dieta 3.71 ± ± ± Dieta e placebo 5.14 ± ± ± 4.4 p BASDAI, mean (dp) Placebo 2.94 ± ± ± Suplemento e dieta 2.51 ± ± ± Dieta e placebo 3.5 ± ± ± p MDA, n (%) Placebo 6 (18.2%) 9 (27.3%) Suplemento e dieta 9 (28.1%) 11 (34.4%) Dieta e placebo 7 (21.9%) 11 (34.3%) p Nível descritivo da ANOVA com medidas repetidas ou do teste de Wilcoxon ( a ) para efeito de tempo. 2 Nível descritivo da ANOVA com medidas repetidas ou do teste de Kruskal-Wallis( b ) para efeito de grupo. 3 Teste para interação entre tempo e grupo (Análise de variância com medidas repetidas): F2,78=2,2 (p=0,118) e DAS28-PCR - F2,55=0,9 (p=0,424).

26 Composição Corporal Pré e Pós intervenção Pré Pós Diferença N p 1 Peso (kg) Placebo 76,25 ± 15,80 75,85 ± 15,37-0,40 ± 1,92 29 Suplemento e dieta 76,73 ± 14,44 74,94 ± 14,14-1,79 ± 2, ,004 Dieta e placebo 78,37 ± 17,28 78,09 ± 16,79-0,28 ± 3,22 26 p 2 0,823 Índice de Massa Corporal (kg/m²) Placebo 28,94 ± 4,94 28,79 ± 4,81-0,15 ± 0,71 29 Suplemento e dieta 29,84 ± 5,44 29,15 ± 5,41-0,69 ± 0,94 29 Dieta e placebo 30,02 ± 6,58 29,95 ± 6,58-0,07 ± 1,42 26 P 2 0,758 0,010 Circunferência de Cintura (cm) Placebo 101,02 ± 13,19 100,73 ± 13,12-0,29 ± 1,83 A 28 0,645 a Suplemento e dieta 104,09 ± 13,30 100,81 ± 12,86-3,28 ± 3,56 B 27 <0,001 a Dieta e placebo 104,13 ± 14,33 102,31 ± 13,40-1,81 ± 4, ,027 a p 2 0,808 b 0,850 b 0,004 b p 2 0,808 b

27 Composição Corporal Pré e Pós intervenção Pré Pós Diferença N p 1 Massa Muscular Esquelética Total (kg/m²) Placebo 21,01 ± 5,69 21,02 ± 5,56 0,01 ± 0,56 30 Suplemento e dieta 19,62 ± 4,76 19,45 ± 4,65-0,17 ± 0, ,180 Dieta e placebo 20,36 ± 4,98 20,16 ± 5,13-0,20 ± 1,03 32 P 2 0,544 Gordura Corporal (kg) Placebo 35,04 ± 11,76 35,02 ± 11,37-0,01 ± 2, ,990 a Suplemento e dieta 40,06 ± 8,31 38,84 ± 8,74-1,22 ± 2, ,006 a Dieta e placebo 39,45 ± 13,74 40,58 ± 11,84 1,13 ± 5, ,822 a p 2 0,252 b 0,145 b 0,054 b Índice de Massa Gordurosa (kg/m²) Placebo 13,05 ± 5,15 13,39 ± 5,15 0,34 ± 1,73 A 29 0,517 a Suplemento e dieta 15,88 ± 4,28 15,25 ± 4,28-0,63 ± 0,96 B 29 0,002 a Dieta e placebo 14,82 ± 6,56 15,51 ± 6,24 0,69 ± 3, ,955 a p 2 0,144 b 0,347 b 0,013 b 1 Nível descritivo da ANOVA com medidas repetidas ou do teste de Wilcoxon ( a ) para efeito de tempo. 2 Nível descritivo da ANOVA com medidas repetidas ou do teste de Kruskal-Wallis( b ) para efeito de grupo. 3 Teste para interação entre tempo e grupo (Análise de variância com medidas repetidas): CT-F2,86=0,3 (p=0,779), LDL-F2,80=0,4 (p=0,653), Massa MET-F2,88=0,6 (p=0,572), IMC-F2,81=2,9 (p=0,059), DII Nitin-F2,87=2,7 (p=0,070), VCT- F2,87=1,0 (p=0,382), IQD-F2,88=2,8 (p=0,064) e Peso -F2,81=3,0 (p=0,053).

28 Variáveis Intervenção PLACEBO DIETA E SUPLEMENTO DIETA Peso Circunferência de Cintura Índice de Massa Corporal Índice de Massa de Gordura Gordura Corporal Atividade Articular DAS28-PCR TBARs - - Adiponectina - - IID IQD - - -

29 Conclusões O DIETA melhorou a atividade articular da APs, principalmente no grupo dieta hipocalórica; A suplementação de ômega 3 não promoveu benefícios adicionais para a melhora da atividade da doença, mas proporcionou melhora da composição corporal, sobretudo redução da adiposidade e circunferência de cintura; adiponectina após a intervenção, em todos os grupos, principalmente naqueles que fizeram a dieta, independente da presença de suplemento ômega 3;

30 Conclusões A perda de peso, per se, não contribuiu para melhorar a atividade da doença; Houve mudança significante do perfil inflamatório da dieta após a intervenção, entretanto sem correlações com a melhora da atividade da doença. Por outro lado, a piora da qualidade da dieta ocasionou redução da chance de remissão e o maior consumo de calorias se associou com piora da atividade articular; A suplementação de ômega 3 acrescida de dieta hipocalórica foi a intervenção mais eficaz para melhorar a composição corporal, reduzindo peso, gordura corporal e circunferência de cintura.

31 Obrigada Contato: Site:

32 Agradecimentos 2012/ /