AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA DO CÉREBRO PEDIÁTRICO: QUAL EXAME DEVO PEDIR?

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1 AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA DO CÉREBRO PEDIÁTRICO: QUAL EXAME DEVO PEDIR? Eliza Porciunucla Justo Juliana Batistello Vanessa Trindade Juliano Adams Perez UNITERMOS PEDIATRIA; ULTRASSONOGRAFIA; RADIOGRAFIA; TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE EMISSÃO; ESPECTROSCOPIA DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA. KEYWORDS PEDIATRICS; ULTRASONOGRAPHY; RADIOGRAPHY; COMPUTED TOMOGRAPHY; TOMOGRAPHY, EMISSION-COMPUTED. SUMÁRIO Neste trabalho objetivamos esclarecer quais as principais indicações, contra-indicações, vantagens e desvantagens, de acordo com a faixa etária, de cada exame nas diversas condições patológicas do cérebro em pediatria. SUMMARY In this work we aimed to clarify the main indications, contraindications, advantages anddisadvantages, according to the age, of each examination in various pathological conditions of the brain in pediatrics. INTRODUÇÃO A radiologia cumpre um papel de fundamental importância na avaliação do paciente neurológico pediátrico. O objetivo deste artigo é orientar pediatras acerca das principais indicações dos exames radiológicos para avaliação do sistema nervoso central (SNC) de seus pacientes, exemplificando com situações do dia-a-dia e alertando para os riscos e dificuldades inerentes de cada exame. Ultrassonografia (US):

2 O princípio de aquisição da imagem da US é baseado no efeito piezoelétrico com emissão e posterior leitura de feixe sonoro. O exame não utiliza radiação ionizante nem meio de contraste e praticamente não há contraindicações. A maioria dos aparelhos atuais dispõe de Doppler, o que permite a avaliação da vasculatura arterial e venosa. A US apresenta papel limitado na avaliação do SNC em Pediatria. Entretanto, é largamente utilizada em recém nascidos (RN), sendo essa sua indicação específica. A imagem é adquirida através das fontanelas, que funcionam como janelas para que o som emitido pelo transdutor do aparelho possa entrar no crânio. Apresenta boa acurácia para a detecção das patologias mais comuns nesta faixa etária, sobretudo em pacientes prematuros, em que a hemorragia da matriz germinativa é a grande preocupação. A US demonstra de forma satisfatória a anatomia do SNC do RN, inclusive da fossa posterior, o que a torna útil em casos de malformações (Chiari, Dandy- Walker, holoprosencefalia, esquizencefalia, entre outros). Malformações mais sutis como dos giros cerebrais (polimicrogiria, paquigiria, entre outros), heterotopias, displasias corticais e da fossa posterior também podem ser demonstradas apesar de, em grande parte das vezes, necessitarem de avaliação complementar com tomografia computadorizada (TC) e, especialmente, ressonância magnética (RM). Outra utilidade da US é a avaliação de infecções congênitas do SNC, sendo toxoplasmose e citomegalovirose as principais patologias. Público-alvo: recém-nascidos Principais patologias: hemorragia ventricular do prematuro, insulto anóxico-isquêmico, infecções congênitas, malformações cerebrais Contra-indicações: nenhuma. Principais dificuldades: avaliação de alterações mais sutis como displasias corticais e fossa posterior. Fechamento das suturas. Radiografia A radiografia (RX) do crânio é utilizada há mais de cem anos como ferramenta diagnóstica. Utiliza radiação ionizante normalmente em baixas doses que dificilmente poderiam ser consideradas prejudiciais em um exame isolado. O exame praticamente não tem contra-indicações. Sua principal capacidade é a demonstração das estruturas ósseas, como fraturas e tumores, sendo muito limitada na avaliação das partes moles. Tumores cerebrais podem ser identificados de forma indireta a partir das alterações ósseas que estas

3 lesões eventualmente causam como em casos de lesões selares e supra-selares (craniofaringiomas). Entretanto, praticamente não mais se encontram indicações para a realização de radiografias de crânio hoje em dia. A localização de cateteres talvez seja um dos únicos casos em que sua utilização seja de utilidade. A indicação de RX de crânio em casos de trauma, para diagnóstico de fraturas, não encontra embasamento na literatura. Público-alvo: restrito. Limitado a pacientes que necessitem localização de cateteres. Principais patologias: fraturas, tumores ósseos. Contra-indicações: nenhuma. Principais dificuldades: avaliação das partes moles intracranianas. Muito pouca utilidade em casos de trauma. Tomografia Computadorizada Utiliza radiação ionizante para obtenção de imagens no plano axial. Seu grande problema é justamente a radiação ionizante, o que limita seu uso em pacientes pediátricos haja vista as doses serem maiores que o RX. Uma tomografia de crânio equivale a aproximadamente 200 no RX de tórax. 4,7 A radiação ionizante em altas doses pode aumentar a chance do desenvolvimento de neoplasias cerebrais e catarata no caso dos exames de crânio e, portanto, sempre devemos nos questionar se não haveria uma alternativa de igual utilidade ao exame de TC. 1,4 Este aspecto é particularmente importante em Pediatria, uma vez que pacientes pediátricos são mais sensíveis à radiação ionizante. Alguns motivos que podem ser descritos para a alta sensibilidade dos pacientes pediátricos seriam: primeiro, porque as células apresentam maior quebra de DNA que nos adultos, facilitando mutações que eventualmente resultem em neoplasias. 2 A segunda é a descrição de que os efeitos da radiação ionizante levam décadas para se desenvolver e, portanto, as crianças, que têm muito mais anos ainda para viver do que os adultos, terão também mais anos para desenvolverem neoplasias secundárias à radiação ionizante. 2 O exame apresenta uma certa dificuldade em RN já que estes pacientes apresentam acentuação da hipodensidade da substância branca ainda não mielinizada, achado que é normal nesta faixa etária mas que acaba dificultando a interpretação. Nesta faixa etária, é recomendável a utilização de US ou RM, com a vantagem adicional de que ambos não utilizam radiação ionizante. A tomografia apresenta a vantagem de ser um exame muito rápido, o que diminui as dificuldades em situações de agitação e urgência. Em grande parte

4 das vezes, a TC pode ser realizada sem uso de anestesia, apenas com uma leve sedação ou mesmo com a sala em silêncio com as luzes apagadas. A tomografia mostra muito bem as partes moles intracranianas e é de muito boa utilidade para avaliação de lesões expansivas e dilatação do sistema ventricular. Calcificações também são facilmente demonstradas, o que auxilia no diagnóstico de certos tipos específicos de neoplasias assim como em casos de infecções congênitas como a toxoplasmose e citomegalovirose, já descritas na parte da ultrassonografia. O grande papel da TC em pediatria é em casos de trauma. Tanto o posicionamento do paciente quanto a aquisição das imagens ocorrem de forma bastante rápida, o que é de fundamental importância nestes casos. A TC mostra com excelência as principais patologias associadas ao traumatismo cranioencefálico (TCE). Em qualquer sufusão hemorrágica costuma aparecer como uma área hiperdensa e que, em grande partes das vezes, apresenta alta conspicuidade mesmo para pessoas não habituadas à interpretação tomográfica. Hemorragia subaracnoideia, hematomas subdurais e epidurais, contusões e hematomas intracerebrais são as alterações mais comuns associadas ao TCE e todas elas são demonstradas através da TC sem maiores problemas. Outro aspecto de extrema importância é a repercussão que estas lesões causam sobre o parênquima cerebral adjacente pelo efeito de massa que exercem, comprimindo ventrículos, desviando a linha média e causando herniações (subfalcial, transtentorial descendente e ascendente e transesfenoidal). Estas situações frequentemente necessitam de diagnóstico e tratamento rápidos e a TC é o exame de escolha. A TC também é o exame de escolha para avaliação de fraturas e sua utilidade é mais destacada na investigação de fraturas da base do crânio, que são de detecção mais difícil pela radiografia simples. A TC pode ser realizada com uso de meio de contraste endovenoso, o que facilita a avaliação de lesões focais, malformações vasculares ou áreas de impregnação meníngea. Em pacientes pediátricos, até a presente data, a utilização do meio de contraste não ajuda na definição diagnóstica na grande maioria dos casos sobretudo quando o exame sem contraste é normal. Estudos demonstraram que apenas na detecção de angiomas venosos (anomalias do desenvolvimento venoso que podem evetualmente sangrar mas que usualmente são assintomáticas e sem significado clínico) que o exame com contraste é comprovadamente útil. O ideal é que, quando uma alteração aparece no exame sem contraste e o diagnóstico não seja definido, o paciente seja encaminhado para a realização de RM uma vez que a injeção de meio de contraste na TC dificilmente ajudará na definição quadro e, ainda por cima, implicará maior dose de radiação ionizante (provavelmente o dobro) a que a criança será exposta. 6 Além disso, há os problemas de reações anafilactoides e

5 insuficiência renal aguda. O meio de contraste pode ser utilizado para a realização da angiotomografia, um tipo de TC em que a dose e a velocidade de infusão do meio de contraste são maiores que o habitual, o que faz com que as estruturas vasculares arteriais sejam bem delineadas, permitindo acesso à anatomia vascular e suas alterações. No caso da pediatria, oclusões arteriais causadas por vasculites, traumas (dissecções) assim como patologias associadas ao padrão de Moya-Moya provavelmente serão bem demonstradas em agiotomografias. A angiotomografia pode ser realizada para a avaliação de seios venosos e a trombose costuma ser facilmente demonstrada através de um defeito de enchimento no interior do seio, que frequentemente apresenta hiperdensidade do estudo sem contraste. Apesar da utilidade inegável da angiotomografia, é um procedimento associado a doses relativamente altas de radiação ionizante, o que faz com que este exame normalmente seja preterido em detrimento à RM. Tomografia Computadorizada Público-alvo: irrestrito. Limitado em recém nascidos. Principais patologias: TCE, tumores cerebrais. Contra-indicações: não há contraindicações formais. O meio de contraste pode causar insuficiência renal e reação anafilactoide. Principais dificuldades: radiação ionizante. Ressonância Magnética (RM) A RM utiliza ondas de radiofreqüência para mobilizar átomos de hidrogênio e então obter as imagens. Não utiliza a radiação ionizante e sua grande característica é a capacidade de propiciar contraste entre os tecidos moles. 1 Pode ser classificada como o grande exame para a avaliação do SNC. E este aspecto ganha mais importância na pediatria uma vez que poupa os pacientes da radiação ionizante. A RM é bastante útil durante todo o período pediátrico do paciente. No RN, é o padrão-ouro para o diagnóstico de insulto anóxico-isquêmico assim como de malformações e facomatoses (esclerose tuberosa e neurofibromatoses). Em pacientes mais velhos, sua utilidade é mais evidente para a avaliação de tumores cerebrais primários assim como de lesões cerebrais secundárias a patologia sistêmica. Processos infecciosos também são comuns nesta faixa etária, sendo que a ressonância é uma ferramenta bastante importante em casos de meningites, meningoencefalites (herpes), cerebrites e

6 abcessos. É fundamental na investigação de epilepsia, sendo capaz de delinear a anatomia cerebral e as possíveis causas relacionadas (displasias corticais, distúrbios de migração neuronal, pequenos tumores. A RM tem a capacidade de avaliar a vascularização tanto arterial quanto venosa, até mesmo sem injeção de agente de contraste paramagnético (gadolínio), embora o meio de contraste aumente a sensibilidade dos exames de angiorressonância. Os problemas com a ressonância estão mais relacionados com a possibilidade de se conseguir fazer um exame satisfatório. Em grande parte dos casos pediátricos, os pacientes necessitam de anestesia ou, no mínimo, sedação. A sedação muitas vezes não funciona adequadamente e as imagens acabam movidas, de pior qualidade, freqüentemente sem auxiliar na solução diagnóstica. O fato de ser um exame mais demorado e de realização mais complicada, tornam a ressonância uma opção secundária em casos de TCE, sendo a tomografia ainda o exame de escolha. Ressonância magnética Público-alvo: irrestrito. É o exame de escolha em pediatria salvo em casos de TCE. Principais patologias: praticamente todas,a grande exceção é o TCE. Contra-indicações: marcapasso cardíaco, clipe ferromagnético de aneurisma. O gadolínio pode causar fibrose sistêmica nefrogênica em pacientes com insuficiência renal. Principais dificuldades: anestesia, exame demorado. REFERÊNCIAS 1. Gonçalves Neto JA, Elazzazzi M, Semelka RC, et al. When should abdominal magnetic resonance imaging be used? Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6: Committee to Assess Health Risks from Exposure to Low Levels of Ionizing Radiation; Nuclear and Radiation Studies Board, Division on Earth and Life Studies, National Research Council of the National Academies. Health Risks From Exposure to Low Levels of Ionizing Radiation: BEIR VII Phase 2. Washington, DC: The National Academies Press; Brenner DJ, Hricak H. Radiation exposure from medical imaging: time to regulate? JAMA. 2010;304: Brody AS, Frush DP, Huda W, et al. Radiation risk to children from computed tomography. Pediatrics. 2007;120: Brenson HM. The brain in children: is contrast enhancement really needed after obtaining normal unenhanced CT results? Radiology. 2007;244: Wall BF, Kendall GM, Edwards AA, et al. What are the risks from medical X-rays and other low dose radiation? Br J Radiol. 2006;79: