HIV / AIDS ESTAGIOS DA INFECÇÃO PELO HIV. Prof. José Aroldo Filho

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1 Prof. José Aroldo Filho HIV / AIDS A AIDS foi descrita pela primeira vez pelo Center for Disease Control (CDC) em Caracteriza-se pela perda da imunidade celular com supressão dos linfócitos T - CD4. Com isso, o organismo torna-se altamente susceptível ao desenvolvimento de infecções oportunistas, tumores, doença constitucional e complicações neurológicas. Seu agente etiológico é o HIV (Human Immunodeficiency Vírus ou Vírus da Imunodeficiência Humana) que foi isolado em 1983 e que pode ser transmitido pelo sangue, sêmen, fluído pré-seminal, fluído vaginal, leite materno e outros fluídos que contenham sangue. O fluído cerebroespinhal ao redor do cérebro e da medula espinhal, o líquido sinovial que circunda as articulações ósseas e o líquido amniótico que circunda o feto são outros fluídos que podem transmitir o HIV. Saliva, lágrimas e urina não contêm HIV suficiente para a infecção. A transmissão perinatal contribui com cerca de 3 a 5 % dos casos de infecção, porém esta transmissão pode ser drasticamente reduzida (para apenas 1%) com o uso correto de anti-retrovirais (Chemin). ESTAGIOS DA INFECÇÃO PELO HIV Após a exposição e transmissão do HIV para o hospedeiro, o vírus espalha-se por todo o corpo e a contagem de células CD4+ cai drasticamente. Uma reação imunológica pode restabelecer a contagem de CD4+ ao normal e equilibrar a replicação de HIV período de latência. O período aparente de estado de latência pode durar em torno de 8 a 10 anos até que a replicação do HIV reduza novamente as células CD4+ e aumente o risco de Infecções Oportunistas. Os principais reservatórios da infecção são o Sistema Nervoso Central e o Trato Gastrointestinal (Krause, 2010). Segundo Cuppari (2005), Chemin a doença divide-se em 3 estágios. Cuppari e Chemin usam a classificação da doença do CDC. Segundo a Krause a doença divide-se em 4 estágios: 1)Infecção aguda por HIV Constitui o período imediatamente após a infecção primária, quando ocorre rápida replicação viral. Ocorre entre 2 a 4 semanas (Krause 2010) após a infecção. 4090% das pessoas desenvolvem uma síndrome aguda com sintomas gripais caracterizada por febre, mal-estar, cefaléia, mialgia, síndrome da linfadenopatia, úlceras orais, artralgia, perda de apetite e peso, faringite e erupção cutânea que podem durar de poucos dias a 01 mês. O período entre a soroconversão (desenvolvimento de anticorpos contra o HIV) varia de 01 semana a vários meses e, ao aparecimento no sangue destes anticorpos, os indivíduos com ou sem sintomas terão o teste positivo para HIV. A carga viral e extremamente alta e os indivíduos apresentam-se bastante suscetíveis à infecções. 2) HIV Assintomático (Krause) / Estágio inicial da doença (Cuppari e Chemin) Poucos sintomas perceptíveis. Pode durar de meses até 10 anos. Contagem de células CD4 > 500 células / mm³ (Cuppari e Chemin) Declínio da contagem de CD4 de 50 células/mm³ por ano Sintomatologia: - Chemin e Cuppari dermatites e linfadenopatia - Krause - alterações subclínicas: Diminuição da massa magra sem perda de peso, deficiência de vitamina B12 e susceptibilidade a patógenos oriundos da água e dos alimentos. 3) HIV Sintomático (Krause) / Estágio intermediário da doença (Cuppari e Chemin) É quando os sintomas aparecem. Contagem de células CD4 entre 200 e 500 células/mm³ (Cuppari e Chemin) Sintomatologia: - Cuppari e Chemin candidíase oral e vaginal, neuropatia periférica, displasia cervical, herpes zoster e febre. - Krause - Febre, sudorese, problemas cutâneos, fadiga e outros sintomas que não são considerados definidores da AIDS. Pode ocorrer também declínio no status nutricional ou na composição corporal. 4) AIDS ou HIV avançado (Krause) / Condições associadas à imunodeficiência grave / Estágio final (Cuppari e Chemin) Diagnóstico reservado a indivíduos com pelo menos uma das condições clínicas bem definidas e com ameaça de vida associada à imunossupressão induzida pelo HIV infecções oportunistas, doenças neurológicas, tumores, etc. (Quadro - 2) Contagem de células CD4< 200 células/mm³ (Cuppari e Chemin) Quantidade não considerável de indivíduos infectados pelo HIV não exibe sinais de progressão da doença mesmo após 12 nos ou mais (infecção por uma linhagem menos virulenta ou características protetoras do sistema imunológico). A contagem de CD4 é o principal instrumento utilizado para classificação do estágio de infecção pelo HIV. A KRAUSE (2013) apresenta a classificação proposta pelo NIH (2009). Categoria clínica Assintomático, AIDS Assintomático Assintomático Sintomático (AIDS, sintomas graves) Gestação, nefropatias associada a HIV, coinfecção com vírus B quando tratamento para HBV é indicado Contagem CD4 <350 cels/mm3 Recomendação Tratar cels/mm3 >500 cels/mm3 Qualquer valor Tratamento recomendado Observar posicionamento clínico e comorbidades Tratar Qualquer valor tratar 1

2 Quadro 1 - Contagens de células CD4 e condições associadas 2

3 INFECÇÕES OPORTUNISTAS E COMPLICAÇÕES. Tuberculose (TB) e Doenças Pulmonares São comuns as infecções oportunistas por bactérias, fungos e protozoários ou vírus. São, geralmente, a causa de febre, diarréia, má absorção, perda de peso, entre outros sintomas. Podem gerar rápida depleção nutricional por aumentar as necessidades metabólicas simultaneamente à diminuição da ingestão protéicocalórica. (Chemin e Krause) O M. Tubercusosis e a co-infecção pelo HIV podem induzir ativação imunológica e rápido aumento da taxa de replicação do HIV. Doença Maligna O Sarcoma de Kaposi (SK), os linfomas não-hodgkin e o câncer cervical são determinantes da AIDS para um indivíduo HIV (Krause, 2010). O SK é uma doença maligna das endoteliais, que se manifesta como nódulos purpúricos que podem ser indolores ou causar queimação quando presentes no TGI. As lesões de SK na cavidade oral e esôfago podem causar dor e dificuldade de mastigação e deglutição, além de estar associadas a náuseas e vômitos, e as lesões no TGI têm sido implicadas na diarréia e obstrução intestinal (Krause e Chemin). O SK afeta indivíduos portadores de AIDS com freqüência 20 mil vezes maior do que a população em geral (Krause). Os linfomas podem envolver o intestino delgado, e ocasionar má absorção, diarréia, ou obstrução intestinal. O linfoma primário no cérebro pode causar alterações na personalidade e nas habilidades motoras e cognitivas (Krause). Doenças Neuromusculares Imediatamente após a infecção, o HIV entra no cérebro e pode resultar em encefalopatia do HIV (demência por AIDS), mielopatia, neuropatia e neuropatia periférica. Os sintomas de demência por AIDS podem ser: deterioração cognitiva (concentração, recordação, desenvolvimento de nova memória, linguagem), função motora (coordenação, modo de andar, controle da bexiga) e comportamento (psicose, depressão, afastamento). A mielopatia (doença da medula espinhal) pode ocorrer em até 25% daqueles com doença avançada por HIV e pode resultar em paralisia parcial das extremidades inferiores (paraparesia). A neuropatia periférica Perda sensorial, dor, fraqueza dos músculos das mãos ou pernas e dos pés pode ser causada pela infecção por HIV ou toxicidade por AZT (Krause). Doença Hepática por HIV A hepatite C (HCV) é agora considerada como uma infecção oportunista de HIV, e a doença hepática consiste, atualmente, na causa predominante de morte por HIV/AIDS. Indivíduos que apresentam simultaneamente HIV e HCV evidenciam curso mais rápido da AIDS e de morte (Krause, 2010). A função hepática pode ser comprometida com o uso de terapia anti-retroviral altamente ativa e pela infecção por citomegalovírus (CMV), criptosporídeos e hepatite B ou por hepatopatias malignas, como SK ou linfoma. A dosagem de drogas deve ser ajustada àqueles com doença hepática (Krause). Embora a maioria dos casos de TB afete os pulmões, a doença também pode acorrer, especialmente nos infectados por HIV, em outros sítios, como laringe, nódulos linfáticos, cérebro, rins e osso. O tratamento precoce e agressivo de TB e HIV é crítico para controlar a progressão de ambas as doenças. As recomendações dietéticas são quantidades liberais de proteína e calorias, cálcio e vitamina D suficientes mas não excessivo; ferro; vitamina B6 e vitamina A suplementares (pois o caroteno é precariamente convertido), líquidos adequados (a menos que contraindicado) e ajuste de medicações para TB devido às interações de droga-nutriente (Krause). Nefropatia associada ao HIV Pode ocorrer uma síndrome de insuficiência renal progressiva, nefropatia associada a HIV. A proteinúria também pode resultar de infecções repetidas, depleção de volume ou drogas nefrotóxicas (Krause). Distúrbios Gastrointestinais e Pancreáticos A diarréia crônica pode persistir na ausência de patógenos entéricos identificáveis como resultado do que se conhece por enteropatia por AIDS. Indivíduos com esta condição podem ter atrofia de vilosidades e testes anormais de função do intestino delgado. Devido à vulnerabilidade das pessoas com a supressão imunológica aos patógenos de origem alimentar e da água, a segurança da água e dos alimentos é uma preocupação. TRATAMENTO MÉDICO A progressão da doença varia de indivíduo para indivíduo, e as decisões sobre o tratamento devem ser individuais. As metas gerais do tratamento médico do HIV são (Krause): 1) Prolongar e melhorar a qualidade de vida a longo prazo; 2) Restaurar e preservar a função imunológica; 3) Maximizar a supressão de replicação viral. 4) Otimizar e estender a utilidade das terapia atualmente disponíveis; 5) Minimizar a toxicidade das drogas; 6) Controlar seus efeitos colaterais. Terapia Anti-Retroviral (TAR) O objetivo principal da terapia anti-retroviral é a prevenção da replicação viral, suprimindo o vírus ao nível mais baixo possível e assim a progressão da doença por HIV, com a utilização de diferentes drogas que agem em vários estágios de replicação do HIV. Para Chemin, é consenso que o tratamento anti-retroviral específico deva ser composto de uma associação de, no mínimo, 3 drogas. A combinação de 2 inibidores de transcriptase reversa com um inibidor de protease é a associação mais freqüente. Krause coloca que a terapia consiste na combinação de pelo menos 2 agentes anti-retrovirais, pois o uso de somente uma substância não suprime a atividade viral e não é recomendada. 3

4 É necessário ao menos 95% de adesão à terapia medicamentosa para que ela apresente a eficácia adequada (Krause, 2010 e Dan, 2009). 1) Inibidores da Transcriptase Reversa drogas que bloqueiam a ação da enzima transcriptase reversa que age convertendo o RNA viral em DNA, inibindo a replicação do vírus. Exemplos: zidovudina (AZT), didanosina, zalcitabina, lamivudina, estavunida, nevirapina, delavirdina. 2) Inibidores da Protease drogas que agem no último estágio da formação do HIV impedindo a ação da enzima protease, fundamental para a clivagem das cadeias protéicas produzidas pela célula infectada em proteínas virais estruturais e enzimas que formarão cada partícula do HIV. Exemplos: ritonavir, indinavir, saquinavir, nelfinavir. - Chemin: nauseas, vômitos, desconforto abdominal, neuropatia periférica, tonturas e efeitos sobre o SNC. - Krause, 2010: febre e sudorese noturna, diarréia, náuseas, anorexia, disestesia (dor causada pelo leve toque na pele), cefaléia grave, perda de peso, sintomas vaginais, sinusite, problemas oculares, tosse, falta de ar, sapinho, e dor oral. Os efeitos colaterais gastro-intestinais são os mais precoces no uso destas drogas. Os efeitos irritantes menos significativos frequentemente diminuem após as primeiras semanas do início do tratamento. Nem todos os pacientes toleram a TAR. Entre as reações que levam a risco de vida estão: necrose hepática, síndrome de Stevens-Johnson, acidose lática e hipersensibilidade (Krause, 2010). O uso de terapias anti-hiv potentes, principalmente inibidores de proteases, tem aumentado, a longo prazo, a incidência de obesidade, resistência à insulina, DM2, hipercolesterolemia, pancreatite, hipertrigliceridemia e lipodistrofia na população com HIV/AIDS (Krause/ Chemin). Os suplementos geralmente recomendados para essas condições são: w-3, ácido alfa - lipoico e L-carnitina (Krause, 2010). 4

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6 RELAÇÃO ENTRE SUBNUTRIÇÃO E AIDS Modelos de Subnutrição: A desnutrição desempenha papel independente e significante na morbidade e mortalidade (Dan, 2009). Problemas que levam à subnutrição podem envolver ingestão, absorção, digestão, metabolismo e uso de nutrientes, além de dispnéia, doença neurológica ou alterações da boca e do esôfago e também infecções e febre, que aumentam drasticamente as necessidades nutricionais (Chemin e Krause). O metabolismo e o transporte de lípides também pode ser afetado pelas infecções oportunistas, provocando perda de massa corporal (Chemin). Dan 2009: Apresenta 2 modelos. Desnutrição protéico-calórica (DPC), que ocorre devido à da ingestão alimentar e/ou má absorção e que com a oferta calórica promove-se aumento do peso e anabolismo e; (Dan) Wasting Syndrome (Síndrome Consuptiva) que é uma complicação que pode ocorrer em todos os estágios da infecção pelo HIV (é diagnóstica para AIDS nos indivíduos HIV positivos em que não foi identificada outra causa para os sintomas) 6

7 Segundo o Dan, esta é uma síndrome multifatorial com etiologia na inadequada ingestão calórica, má absorção, alterações metabólicas e atividades de citocinas. Está associada a capacidade de usar gordura para produção de energia, perdas desproporcionais de massa magra e relativa preservação da água corpórea extracelular. Chemin; Cuppari, 2005: Consideram apenas o segundo modelo descrito acima. Krause, 2010: Considera a Síndrome Consuptiva descrita acima como Síndrome de emaciação pelo HIV Condição definidora da AIDS (Estágio 4 da doença). Definição de Síndrome Consuptiva: Dan 2009; Chemin; Cuppari; Krause: - Perda de peso não intencional de 10% ou mais do peso usual; - Diarréia (> 02 evacuações líquidas por > 30 dias), - Fraqueza crônica, - Febre por mais de 30 dias intermitente ou constante e - Perda de massa celular corpórea. (Krause de 2010 não considera esta característica) A Krause de 2010 relata ainda, perda de peso, depleção de massa muscular, redução da espessura das pregas cutâneas e do perímetro braquial, diminuição da capacidade total de ligação de ferro, decréscimo no nível de potássio e água intracelular e hipoalbuminemia (Krause, 2010). Deve-se monitorizar as alterações a fim de identificar dados preocupantes relativos à emaciação e ao peso: peso < 90% do peso Ideal ou IMC < 18,5 kg/m²; perda de peso > 10% do peso anterior a doença; ou perda de peso > 5% nos últimos 6 meses (Krause, 2010). Cuppari, 2014 Critérios de Polsy et al (2001) para síndrome consuptiva pelo menos um dos seguintes critérios: - PP não intencional de 10% nos últimos 12 meses; - PP não intencional de 7,5% nos últimos 06 meses; - 5% perda de MCC em 06 meses; - MCC <35% peso + IMC<27kg/m2 para homens; - MCC <23% peso + IMC<27kg/m2 para homens; - IMC<20kg/m2 Sintomas Perda de peso Anorexia A perda de peso de 10 a 15% na AIDS é comum e uma perda de peso de apenas 05% tem sido associada a maior risco de infecções oportunistas e morte. O Status nutricional é o fator principal de sobrevivência e na ausência da doença, a inanição geralmente leva a morte quando a vítima alcança 2/3 do peso corporal ideal para a altura (Krause, 2010). Atualmente, com as terapias antiretrovirais de alta eficiência, as complicações caquetizantes da AIDS passaram a ser mais raras, desde que ocorra adesão ao tratamento. Ainda assim, a desnutrição ainda é freqüente e está relacionada à maior morbi-mortalidade, menor tolerância ao tratamento e maior tempo e reincidência de internações hospitalares. Os problemas nutricionais que surgem estão relacionados à própria infecção pelo vírus, à terapia medicamentosa, incidência de infecções oportunistas e de tumores. As infecções oportunistas levam á anorexia e à perda de peso e aumentam a taxa metabólica basal, piorando a desnutrição e criando um círculo vicioso. Na Tab. 01, podemos observar os principais sinais e sintomas relacionados à desnutrição na AIDS e seus possíveis motivos e na Tab. 02 Terapia Nutricional na Diarréia (Karuse, 2010) e Tab. 03 a Terapia nutricional para enteropatia perdedora de proteínas da AIDS. (Dan) Pacientes com AIDS são hipermetabólicos, pois têm sua taxa metabólica basal aumentada. Além disso, os pacientes podem apresentar deficiências de nutrientes específicos como zinco, selênio, vitamina A, E, C, B6 e B12 que podem alterar a resposta imune com diminuição de células CD4, progressão da doença e problemas neuropsiquiátricos. Na Tab. 04 podemos observar as repercussões das deficiências de cada um destes nutrientes para o paciente com AIDS. Tabela 1 - Sintomas, causas e recomendações para Desnutrição na AIDS (Cuppari, 2005, Dan 2009 e Krause, 2010) Causa Inadequada ingestão calórica (náuseas/vômitos, disfagia, depressão, ansiedade) Má absorção Gasto energético (por infecções, p. ex) (Dan) > 5% perda de peso usual já morbi-mortalidade (Krause) Deficiência de vitamina A, B6 ou Zn Disfunções comuns da doença como GI e metabólicas Medicações (Uso de AZT ageusia) Distúrbios neuropsiquiátricos (depressão, isolamento social, perda da vontade de viver) Anormalidades endócrinas (insuficiência da adrenal, causada por citomegalovírus causa apetite e perda de peso, mas a terapia com corticóide reverte anorexia e promove peso) Conseqüência da rádio e quimioterapia Ação das citocinas Atenção! Dan, 2009 adiciona: Induzida por FNT : Transitória Induzida por interferon e IL-1: Persistente e grave. Recomendações Adequações da dieta suplementos ou TNE. oral, uso de Indicação da terapia Nutricional (Dan, 2009): Perda de peso > 5% em 3 m ou Perda de MCC >5% em 3 m e Redução do IMC para < 18,5 Kg/m² Avaliação Nutricional e cálculo ingestão nutricional Elaborar cardápio com fracionamento e volume Usar estimulantes de apetite, se necessário Verificar necessidade de suplementos orais e TNE Ver outras dicas em terapia nutricional 7

8 Sintomas Alterações Cavidade Oral e Esofágica Náuseas e Vômitos Causa Recomendações Candidíase Oral dor, odinofagia, diafagia, disgeusia Herpex simples vírus, citomegalovírus (CMV) disfagia odinofagia Herpes-zóster dor unilateral, erupção vesicular Criptosporidiose disfagia Periodontite destruição óssea Gengivite halitose, sangramento gengival Úlcera esofágica --. odinofagia Lesões de sarcoma de Kaposi, Linfoma NãoHodgin disfagia, obstrução Disgeusia deficiência nutricional Drogas Produção excessiva de muco Falta de salivação Geralmente são temporários Efeitos colaterais da terapia oportunistas no TGI e infecções Encorajar alimentação oral com modificações dietéticas (evitar ácidos e condimentados, preferir os macios e úmidos temperatura ambiente-evitar quentes e gelados) Oferecer peq. quant. de alimentos frios Manter higiene oral e dentária adequada Estimular produção de saliva Evitar alimentos de alta viscosidade (purês) quando existir descoordenação na deglutição Dan Considerar NE quando lesão oral impedir alimentação por 03 dias Considerar NPP (7-10 dias) em pacientes com úlceras esofágicas, hospitalizados, que não podem passar sonda Considerar gastrostomia endoscópica em pacientes domiciliares ou para períodos de jejum > 10 dias. Identificar toler. alimentar por tentativa e erro Oferecer alimentos de fácil digestão, evitar gordura e condimentos Evitar líquidos junto com as refeições Equilibrar o horário da medicação indutora de náuseas/vômitos em relação ao horário da alimentação Consumir alimentos frios ou em temperatura ambiente (Krause, 2010) Evitar deitar após as refeições Administrar anti-eméticos antes da refeição Considerar NPT quando ingestão alimentar baixa por 07 dias ou com vômito intratável. Monitorar e repor albumina sérica, que se baixa, pode contribuir para piora da diarréia. Infecção/Sepse Radioterapia Terapia medicamentosa Infecção TGI Correlaciona-se com grau de supressão imune e com mudanças no IMC Hipoalbuminemia Baixa imunidade Alterações Neurológicas Quadro demencial atinge 60% dos pacientes (infecção cerebral pelo HIV) Infecções oportunistas (Toxoplasma gondii, Cryptococcus neoformans e CMV) Diagnosticar a causa Suplementar vitaminas para afastar causas relacionadas a nutrição Verificar se apetite normal Averiguar capacidade de alimentar-se Adotar cuidados para prevenir aspiração gástrica que tem seu risco Má absorção Alterações Metabólicas Os pacientes apresentam 3 tipos: Aumento do gasto energético, alterações protéicas e lipídicas (Cuppari, 2005) Efeitos do vírus Infecções oportunistas Mudanças na função da adrenal, endócrina ( concentração de cortisol sérico), hepática, renal e pancreática. Ver tabela 02 para condutas nutricionais para acometimento de AIDS no intestino Tratamento habitual Pacientes com AIDS ESTÁVEIS: Variações de 9, 12 e até 25% de na TMB 9 a 12% (Cuppari) Pacientes com AIDS + INFECÇÃO SECUNDÁRIA: Variações de 29 a 34% de da TMB (Dan, 2009). 29% (Cuppari) Xerostomia (boca seca) Krause, 2010 Utilizar alimentos umedecidos ou servidos com molho Ingerir líquidos durante e entre as refeições Realizar boa higiene oral Considerar uma terapia profilática antifúngica Mastigar gomas de mascar sem açúcar ou balas de menta Dificuldade de respiração Krause, 2010 Usar alimentos concentrados em nutrientes e energia e fáceis de serem ingeridos 8

9 Sintomas Causa Fadiga Krause, 2010 Perda de massa celular corpórea Krause, 2010 Recomendações Sono, relaxamento e exercícios adequados Dieta adequada, especialmente ricos em vitamina B12, A, C, folato caroteno e zinco quantidades inadequadas podem causar fadiga Evitar o uso de cafeína, álcool, fumo e drogas Evitar estresse e fazer tratamento para ansiedade e depressão Identificar e tratar as possíveis causas da anemia Dieta: 500 kcal além das necessidades diárias (40-50 kcal/kg de peso atual e 1,61,8g/kg peso atual/dia) Corrigir a deficiência de testosterona Exercício de resistência Considerar uso de agentes anabólicos Amenizar os sintomas associados: identificar os alimentos que exacerbam e melhoram Observações importantes quanto à Tabela 1: A diarréia é o sintoma GI inicial em AIDS e pode estar associada a anormalidades nas vilosidades e alterações na barreira mucosa, o que favorece a translocação bacteriana e fúngica possibilitando infecções sistêmicas. (Dan e Cuppari). As pessoas com maior risco de desenvolver diarréia são aquelas com contagem de células CD4 inferior a células/mm³. (Krause) Na AIDS ocorrem mudanças metabólicas semelhantes a SEPSE com desarranjo metabólico intermediário e perda de proteínas (mesmo com ingestão alimentar adequada). (Dan) A hipertrigliceridemia de jejum pode ocorrer e relaciona-se com níveis de de -interferon circulante. (Dan) Tabela 2 Intervenções Nutricionais para a Diarréia (Krause, 2010) Tab 03 Dietoterapia para Acometimento intestinal em AIDS (A diarréia crônica pode persistir na ausência de patógenos identificáveis e é conhecida como enteropatia da AIDS) (Dan 2009) Comprometimento Dietoterapia Nutrição Enteral Nutrição Parenteral Iniciar com reversão parcial ou Gordura < 20% total do acomentimento. Total do intestino delgado Optar por ela, inicialmente Fibra Resíduo Resíduo e lactose Lactose Evitar cafeína Dieta elementar (gordura < 5%) 9

10 Comprometimento Parcial do intestino delgado Do intestino grosso Enteropatia inespecífica Dietoterapia Gordura < 20% Gordura ou usar TCM Fibra Resíduo e lactose Evitar cafeína Gordura (observar tolerância) Lactose Incluir pectina alimentos com alto teor de frutose (Krause) líquidos Nutrição Enteral Indicada com características iguais a anterior Resíduo e Fibra Lactose Gordura Nutrição Parenteral Raramente indicada Gordura tolerância) Lactose Raramente indicada (observar Raramente indicada Tab. 04 Repercussões das deficiências de micronutrientes em AIDS (KRAUSE, 2013) 10

11 Avaliação Nutricional Nutricionais e Necessidades A avaliação nutricional pode ser realizada pelos métodos convencionais, porém, a utilização de contagem total de linfócitos e teste cutâneo de sensibilidade retardada não devem ser utilizados (Cuppari coloca contagem linfocitária como opção de exame laboratorial a ser utilizada), pois estas funções estão prejudicadas nesta população que é imunodeprimida e, portanto, não são indicativos do estado nutricional. A avaliação da massa celular por bioimpedância (observar ângulo de fase) pode auxiliar como fator prognóstico para morbidade e mortalidade no estágio inicial da doença. Além disso, um valor de ângulo de fase alto em pacientes em terapia antiretroviral foi associado com baixo risco relativo de mortalidade quando ajustado com a carga viral e contagem de CD4 (Cuppari, 2005). Normalmente, na infecção pelo HIV, mulheres perdem mais gordura que massa magra durante estágios iniciais e avançados da consumpção/emaciação, enquanto homens perdem maiores quantidades de massa corpórea magra e poupam gordura corpórea. (Krause). Devido às alterações na composição corporal, a gordura não é um marcador prognóstico sensível (Krause). Segundo a Krause, (2010), as medidas de avaliação nutricional úteis, além do peso e da altura, incluem circunferências da cintura, quadril e pescoço, como também cálculos de massa magra (usando PCT e CMB) e massa celular corpórea (usando a BIA) Cuppari (2005) sugere avaliar a distribuição da gordura corporal medindose a circunferência da cintura. O aconselhamento nutricional é um componente essencial no tratamento da emaciação associada ao HIV. De maneira simples, manter e recuperar o peso e a massa magra corporal requer (1) eliminar ou amenizar os efeitos deletérios do agente infeccioso; (2) fornecer ampla ingestão calórica nutricional; e (3) realizar quantidade suficiente de exercício físico (Krause, 2010). O exercício de resistência adequado é importante para assegurar o ganho de massa magra. Foi descoberto que o exercício físico moderado 3 a 4 vezes na semana aumenta as contagens de CD4+ e oferece um efeito mais protetor que o exercício diário. (Krause) Quando há inadequada ingestão oral de nutrientes, sugerem-se algumas intervenções para corrigi-la: 1)Orientação nutricional; 2) Uso de orexígenos e 3) Uso de suplementos orais. Os objetivos fundamentais da terapia nutricional (TN) são: (Krause) 1) manter e expandir o conhecimento e habilitação nutricionais; 2) Manter ou restaurar o peso corporal saudável e a morfologia normal; 3) Preservar ou restaurar o estado de proteína somático e visceral ótimos; 4) Prevenir as deficiências ou excessos de nutrientes que sabidamente comprometem a função imunológica ( proteínas, calorias, cobre, zinco, selênio, ferro; ácidos graxos essenciais; piridoxina; folato; e viataminas A, C e E). 5) Tratar ou minimizar as complicações relacionadas ao HIV ou medicação que interferem na ingestão ou na absorção de nutrientes; 6) Corrigir as anormalidades metabólicas; 7) Apoiar os níveis de drogas terapêuticos ótimos; 8) Prolongar e otimizar a qualidade de vida. A AIDS é incurável e a TN não pode evitar o resultado final da doença, mas pode melhorar a resposta ao tratamento, minimizar a piora da função imunológica, diminuir a perda de massa corpórea e melhorar a qualidade de vida do paciente. (Dan 2009) A American Dietetic Association (ADA) recomenda intervenção e educação nutricional em todos os estágios da infecção pelo vírus HIV. (Dan) Todos os pacientes com AIDS ou infectadas pelo HIV devem receber orientações nutricionais para procurar evitar ou recuperar a desnutrição e as outras possíveis alterações nutricionais. Além das alterações dietéticas citadas na tabela 1, Cuppari sugere algumas outras alterações alimentares frente às seguintes situações clínicas: Dicas alimentares para pacientes com AIDS com perda do apetite: (Cuppari, 2005) Refeições fracionadas; Comer mais no período da manhã quando o apetite está melhor; Consumir os alimentos de sua preferência; Comer alimentos com alta densidade calóricoprotéica; Tomar medicamento com sucos, leite (quando possível) Tomar sopas, caldos, mingaus e vitaminas engrossados com módulos; Praticar de minutos de atividade física antes das refeições; Evitar líquidos durante as refeições; Comer em ambiente tranqüilo e agradável; Mastigar bem os alimentos. Dicas alimentares para pacientes com náuseas / vômitos: (Cuppari) Preferir alimentos salgados e secos; Fracionar as refeições e oferecer pouco volume; Preferir alimentos de mais fácil digestão: batatas cozidas, arroz, frango, iogurte, aveia; Preferir as frutas maçã, pêra, banana-maçã; Consumir sucos e vitaminas; Mastigar bem os alimentos; Comer em ambiente tranqüilo e agradável Oferecer alimentos à temperatura ambiente ou resfriados Tab. 05 Recomendações nutricionais para indivíduos com HIV/AIDS Nutrientes HIV/AIDS Assintomáticos Cuppari (2005) / Chemin (2011) - 25 a 30 kcal/kg peso atual ao dia Calorias Krause: GEB x 1,3 para manutenção Dan (2009) As necessidades não são diferentes de outros grupos de pacientes. Diretrizes AMB (2011) 30 35kcal/kg AIDS Sintomáticos Cuppari (2005) / Chemin (2011) - 35 a 40 kcal/kg de peso ao dia Krause: GEB x 1,5 para ganho de peso 13% para cada C, se febre Dan (2009) As necessidades não são diferentes de outros grupos de pacientes Diretrizes AMB (2011) 40kcal/kg 11

12 Proteína Relação Kcal não protéica / g nitrogênio Gordura Carboidratos Líquidos e eletrólitos (Krause) Cuppari (2005) / Chemin (2011) - 0,8 a 1,25 g proteína/kg peso ao dia Krause (2010) 1,0 a 1,4 g/kg para manutenção Dan (2009) Fases estáveis da doença: 1,2 a 1,5 g/kg/dia Diretrizes AMB (2011) 1,2 g/kg Cuppari (2005) / Chemin (2011) - 120:1 relação kcal não protéicas:g nitrogênio Cuppari (2005) - -3 pode melhorar a função imunológica Se dislipidemia, seguir recomendações para esta patologia Se diabetes seguir recomendações para esta patologia 30 a 35 ml/kg Vitaminas e Minerais Cuppari (2005) / Chemin (2011) - 1,5 a 2 g proteína/kg de peso ao dia, ou até 2 a 3 g de proteína/kg de peso ao dia Krause (2010) 1,5 2,0 g/kg para repleção 10% para cada C, se febre Dan (2009) Fases da doença aguda: 1,5 g/kg/dia Diretrizes AMB (2011) 1,5 g/kg Usar TCM se má absorção Administrar com -3 pode melhorar a função imunológica Krause. Se dislipidemia, seguir recomendações para esta patologia Se diabetes seguir recomendações para esta patologia 30 a 35 ml/gg, quantidades adicionais de líquidos e eletrólitos para compensar perdas com diarréia, náusea, vômito, febre prolongada e sudorese noturna Reposição de Na, K e Cl se diarréia e vômitos Suprir 100% das recomendações múltiplos de vitaminas A, E, B6, B12 e zinco. (Cuppari, 2005) Utilizar suplemento fornecendo 100% das necessidades + um suplemento básico de complexo B Suprir 100% das recomendações múltiplos de vitaminas A, E, B6, B12 e zinco. (Cuppari, 2005) Utilizar suplemento fornecendo 100% das necessidades + um suplemento básico de complexo B OBS Dan (2009): Durante a fase de recuperação após infecção oportunista, o hipermetabolismo e as necessidades energéticas permanecem aumentados entre 20 30%. Tab. 06 Recomendações nutricionais para indivíduos com HIV/AIDS Cuppari (2014) Estágio Estágio A Estágio B Estágio C Estágio C Assintomático / Sintomático / Infecções com desnutrição peso estável complicações do HIV, oportunistas e/ou grave necessidade de AIDS (CD4<200) ganho de peso Energia 30 35kcal/kg 35-40kcal/kg PA 40 50kcal/kg PA Iniciar com 20kcal/kg (kcal/kg) PA PA, aumentar gradualmente evitando sindrome de realimentação Proteínas 1,1 1,5g/kg PA 15 2,0g/kg PA 2,0 2,5g/kg PA Aumentar (g/kg) gradualmente Lipídeos (% VCT) CHO (% VCT) Fibras Micronutrientes: entre 100 e 150% da RDA, com atenção especial aos antioxidantes. Recomendações para alcançar adequada Terapia Nutricional: Nutrição oral ad libidum sem intervenção se o peso e as condições estiverem adequadas; Usar suplementos orais se perda de peso > que 10% em 6 meses (aumentar a ingestão energética em 50% do paciente desnutrido); Em casos de diarréia, usar fórmulas de baixo peso molecular e suplementar sódio até 2400mgL. Considerar também o uso de fibras solúveis kcal/kg PAj Utilizar PAj para cálculo das recomendações 20 35% VCT 45 65% VCT 25 30g/dia Quanto à Terapia Nutricional, faz ainda mais algumas considerações: OBS: A oferta de proteínas deve atender esta recomendação em pacientes com sobrepeso. Entretanto, a ingestão energética deve ser adaptada ao peso desejado do paciente. Obesidade Para cálculo da necessidade energética, utiliza-se a equação de Harris Benedict, multiplicando-se pelo fator estresse e de atividade ( 1,25). Quando possível deve-se utilizar calorimetria indireta. Macronutrientes carboidratos e gorduras devem seguir as recomendações normais para idade. No caso de má absorção manifestada por diarréia recomenda-se dieta hipolipídica e utilização de TCM e fórmula com peptídeos. Estudos utilizando ácidos graxos ômega 3 demonstram efeitos benéficos na diminuição da hipertrigliceridemia e melhora da massa corporal magra em pacientes com AIDS. A utilização de fórmulas imunomoduladoras tem mostrado melhora da resposta imunológica e diminuição da perda de massa magra nos pacientes com AIDS. 12

13 As necessidades de vitaminas e minerais podem estar aumentadas nestes pacientes. As recomendações encontram-se no quadro a seguir. que conseguem ingerir alimentação oral, mas não atingem adequadamente suas necessidades nutricionais recomenda-se suplementação oral. Quando o VET não é alcançado por via oral, apesar dos esforços pode ser usada a nutrição enteral (NE) exclusiva ou em associação com a via oral ou parenteral, quando o TGI está preservado. Ela está indicada especialmente quando existem lesões orais ou esofágicas e o paciente não consegue comer adequadamente. Se o paciente apresentar diarréia e má absorção (em geral, causada pela perda excessiva de sais biliares), pode-se usar uma fórmula a base de peptídeos e uma parte da gordura como TCM. Se o suporte nutricional durar 4-6 semanas deve ser feito com sonda gástrica, se não providenciar uma enterostomia. A nutrição parenteral total (NPT) pode ser usada quando o paciente não tolera via oral nem nutrição enteral em quantidades suficientes para atingir suas necessidades nutricionais ou na vigência de diarréia intratável, obstrução intestinal, vômito incoercível ou na contra-indicação de NE. Chemin também coloca alguns aspectos práticos que devem ser cuidados durante a TN do indivíduo HIV positivo: A ênfase na higiene de mãos é indispensável para evitar as infecções oportunistas; Orientar o pacientes sobre a importância de higiene oral adequada; A água deve ser mineral e filtrada quando não for possível, deve ser fervida e clorada; Os legumes, verduras e frutas devem ser lavadas em água corrente e depois deixadas de molho em solução clorada por cerca de 15 minutos; Carnes cruas ou mal passadas e peixes crus devem ser evitados. Terapia Nutricional Enteral e Parenteral De uma maneira geral sugere-se que a NPT em AIDS: (Dan) É útil em pacientes com doenças infecciosas susceptíveis ao tratamento antimicrobiano e na síndrome de má absorção com diarréia, na ausência de patógeno definido de infecção oportunista; É de difícil manuseio em pacientes com afecções pulmonares devido a complicações relacionadas com volume hídrico e carga metabólica; A incidência de infecções bacterianas ligada a cateter de NPT de longa permanência em AIDS é superior à outras populações de doentes; Não deve ser indicada rotineiramente em pacientes definidos como em fase final, sendo estas situações seu uso discutido com paciente e família dentro de uma perspectiva realista; Não existem evidências que o uso de NPT como medida isolada prolongue a vida do paciente internado por AIDS. Orexígenos São os medicamentos usados para melhorar a ingestão de nutrientes e estimular a retenção calórica e nitrogenada. É importante lembrar que para assegurar o ganho de massa magra é necessário exercício físico adequado. Na Tab.07, podemos observar os orexígenos utilizados na AIDS e seus efeitos. As indicações para TN em pacientes com AIDS são as mesmas que em qualquer outro paciente. Aos pacientes Orexígeno Efeito Estimulante do apetite Derivado da progesterona, estimula o apetite (mais eficaz Acetato de Megestrol sem infecções ou lesões que podem interferir com ingestão e absorção de nutrientes) Estimulante de apetite mais potente (Krause, 2010). Melhora sensação de bem-estar (Dan, 2009). lipogênese, testostenora, peso e a gordura, mas não massa magra Dronabinol Componente psíquico da marijuana (cannabis sativa) Efeitos adversos e indesejáveis ao SNC(Krause, 2010). Efeitos colaterais (Dan, 2009) Efeitos colaterais: Trombose venosa profunda Amenorréia REVERSÍVEL (mulheres) Impotência REVERSÍVEL (homens) Ansiedade, concentração, confusão e sonolência, taquicardia, palpitação e vasodilatação Atuam na preservação de Massa magra (MM) (Krause, 2010) apetite, peso, náuseas, disposição e índice de Karnofsky (avalia qualidade de vida) 13

14 Supressores de Citocinas Ácidos graxos -3 Pentoxifilina Talidomida N acetilcisteína. Sem resultados claros / Ganho de peso não significativo Sem resultados claros / Ganho de peso não significativo Promove significativo do peso Diminuem a quebra protéica (Krause, 2010). Talidomida Promove de peso. Eficácia em estudos por curto período de tempo, sem estudos a longo prazo (Dan, 2009). Sonolência e outros efeitos neurológicos, não usar em grávidas Agentes Anabolizantes Hormônio Crescimento IGF-1 Esteróides Anabolizantes do peso, massa magra ( oxidação de proteínas) e gordura ( oxidação de lipídios), excreção urinária de nitrogênio, desempenho físico e qualidade de vida Não estimula apetite ou GE, massa magra pelo uso de gordura para energia Diarréia, artralgias, mialgias e edema de membros inferiores Insuline-like Growth Factor 1 estimula massa magra em < grau que o GH - Testosterona resultados conflitantes, mas sugeres-se que massa magra, peso e melhora qualidade de vida. Promovem equilíbrio de nitrogênio(krause, 2010). Oxandrolona derivado da testosterona para uso oral peso, massa magra, apetite, atividade física. Decanoato de nandrolona - peso e massa magra, porém não aprovado para uso, somente em anemia por IRC. Lipodistrofia Periférica Em alguns anos, os problemas clínicos de achados de desnutrição mudaram para o achado de atrofia de gordura subcutânea e acúmulo de gordura visceral frente ao uso das novas medicações, principalmente inibidores de protease. Os principais agentes envolvidos com a lipodistrofia são a estavudina e zidovudina (Krause, 2010). O uso de terapia anti-retroviral atual leva a mudanças corpóreas e uma série de anormalidades metabólicas. A síndrome é composta de 03 fatores principais: A presença de complicações morfológicas podem mascarar a desnutrição conhecida como Wasting Syndrome. Pacientes tratados com inibidores de protease podem silenciosamente perder massa celular corpórea (MCC), enquanto o ganho de peso acontece às custas de gordura corpórea sem modificações na massa magra (MM) (Dan, 2009). As medidas de CC, CQ e RCQ, CB, C busto e C pescoço, além de peso, devem ser realizadas a cada 3 a 6 meses. A BIA: útil para identificar emaciação, mas não é útil na identificação de redistribuição de gordura (lipodistrofia) (Krause, 2010). de Requerem ingestão calórica adequada e exercícios de resistência progressivos para manter e maximizar o aumento de massa magra. Dan (2009) A síndrome consuptiva não é uma indicação aprovada para o uso destes agentes. As mudanças metabólicas e na forma do corpo (Figura 2) consistem em: 1) mudança na forma do corpo; 2) hiperlipidemia e 3) resistência à insulina. É essencial diferenciar as alterações na composição do corpo, que indicam emaciação, lipodistrofia ou obesidade, de uma perda de peso saudável e não ameaçadora (Krause, 2010). Uso controverso risco hepatotoxicidade (Krause, 2010). Aumento da cintura e afinamento das extremidades ( tecido adiposo visceral e tecido adiposo subcutâneo); Proeminência das veias das pernas e braços; Nas mulheres, aumento das mamas e diminuição das coxas; Mudanças na face incluem traços de pele acentuados, perda de gordura lateral e dobra nasolabial; Aumento de gordura dorsocervical (buffalo hump corcova de búfalo); (Obs. Dan, pacientes sem uso de Inibidores de proteases também apresentaram buffalo hump) Aumento do LDL-colesterol e VLDL-colesterol, triglicerídeos (especialmente no uso de ritonavir) e diminuição de HDL-colesterol; Obs. Dan, 2009 a terapia com inibidor de protease está associada com de LDL e VLDL, mas não com de HDL (ou seja, o HDL não se altera) Pode ocorrer HAS; Alteração no metabolismo glicídico, resistência à insulina, diabetes; Baixas concentrações de testosterona sérica em mulheres e homens Alterações no metabolismo ósseo (perda óssea, osteopenia e osteoporose) atribuídos a pouca massa corporal, definhamento, nutrição precária, uso de corticóide e deficiência hormonal, além da própria terapia antiretroviral. Necrose avascular ou osteonecrose atribuídos à hiperlipidemia, abuso de álcool, pancreatite, uso de corticóide e hipercoagulabilidade. 14

15 Obs.: segundo a Krause, o GER pode com lipodistrofia e resistência à insulina. Alterações mais encontradas: (Dan) Geral alterações na distribuição da gordura corporal, hipertrgliceridemia e resistência à insulina. Homens hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia e hipeglicemia. Diabetes mellitus, hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia devem ser tratados da mesma maneira que em outras circunstâncias clínicas, com dieta, atividade física e, se necessário, medicações. O mecanismo que leva ao desenvolvimento das alterações metabólicas e anatômicas (lipodistrofia) em pacientes HIV é multifatorial: (Cuppari) Homologia estrutural e molecular entre o sítio catalítico dos inibidores de protease e uma proteína do metabolismo lipídico; A B Apoptose dos adipócitos relacionada ao uso de inibidores de protease; Toxicidade da mitocôndria relacionada a droga antiretroviral inibidora de transcriptase reversa análoga de nucleosídeo; Desregulação de TNF-alfa; Inibição do citocromo P450 relacionada aos inibidores de protease; Hipercortisolismo (síndrome pseudo-cushing); Efeito local do HIV sobre a produção de cortisol; Alteração de hormônio esteróides. Exercícios aeróbicos podem desempenhar função importante na redução da adiposidade troncular, junto à uma dieta moderada em gordura e CHO e com alto teor de fibras (Krause, 2010). C D Fig 01. Fotos mostrando as alterações corporais ocasionadas pela lipodistrofia: A) Proeminência das veias no braço, B) Corcova de búfalo, C) Mudanças faciais e D) Afinamento dos braços e aumento da gordura abdominal. 15

16 EXERCÍCIOS HIV/AIDS 1) Para manter o estado nutricional de pacientes aidéticos, o requerimento de calorias preconizado para o ganho de peso é: (A) GEB x 1,0 (B) GEB x 1,3 (C) GEB x 1,5 (D) GEB x 1,1 2) Segundo Cuppari, quando o paciente com SIDA apresenta náuseas e vômitos, o nutricionista pode orientar a ingestão de: (A) Alimentos doces e úmidos (B) 3 grandes refeições ao dia (C) Frutas como melão e melancia (D) Alimentos salgados e secos 3) A diarréia é o sintoma gastrintestinal inicial mais freqüente na SIDA. As modificações dietéticas adequadas para tratar este sintoma, no acometimento total do intestino delgado, são: (A) Teor de lipídeos < 20%; fibra solúvel; teor de resíduos diminuído; retirar lactose; evitar cafeína (B) Teor de lipídeos de 30%; fibra solúvel; teor de resíduos normal; manter lactose; manter cafeína (C) Teor de lipídeos > 20%; fibra solúvel; teor de resíduos normal; manter lactose; manter cafeína (D) Teor de lipídeos de 30 a 35%; fibra insolúvel; teor de resíduos normal; retirar lactose; evitar cafeína 4) O uso de medicações, inibidores de protease em pacientes HIV positivos pode cursar com lipodistrofia. As estratégias corretas para seu tratamento são: (Concurso da Residência Nutrição-HUPE 2004) (A) manutenção da medicação e suplementação de antioxidantes (B) manutenção da medicação e restrição dietética de gorduras saturadas (C) manutenção da medicação e suplementação de ácidos graxos ômega 3 (D) manutenção da medicação e restrição dietética de carboidratos simples 5) As metas nutricionais para indivíduos HIV+ assintomáticos consistem em reduzir a perda de peso, preservar massa magra e evitar deficiências nutricionais. Os micronutrientes que irão diminuir a resposta leucocitária proliferativa são: (HUPE 2002) (A) zinco e selênio (B) cobre e selênio (C) zinco e manganês (D) cobre e manganês 6) Sobre o tratamento nutricional de um paciente com AIDS é correto afirmar que: (PMRJ-2001) (A) as necessidades protéicas são de 1,5 a 2,0g /kg para a manutenção do estado nutricional (B) as necessidades protéicas são de 1,0 a 1,4g /kg para manutenção do estado nutricional (C) a restrição protéica não e indicada em pacientes com doenças hepática severa (D) o uso de triglicerideos de cadeia media prejudica a absorção de gorduras (E) a reposição de líquidos e eletrólitos e desnecessária na presença de vômitos e diarréia 7) B.P.C., 35 anos, com diagnóstico de SIDA, apresentou perda ponderal involuntária de 20% do peso corporal, diarréia há 2 meses ( 4 evacuações ao dia) e febre intermitente. No momento, encontra-se em tratamento de pneumonia e candidíase oral. A oferta preconizada de energia e proteína é: (UERJ/UNIRIO 2005) (A) 35 Kcal/Kg peso/dia (B) 25 Kcal/Kg peso/dia (C) 35 Kcal/Kg peso/dia (D) 30 Kcal/Kg peso/dia (E) 35 Kcal/Kg peso/dia. de peso/dia e 2,0 g de proteínas/kg de de peso/dia e 2,0 g de proteínas/kg de de peso/dia e 1,25 g de proteínas/kg de de peso/dia e 1,0 g de proteínas/kg de de peso/dia e 0,8 g d proteínas/kg de 8) Qual o percentual de energia e proteína, respectivamente que deve ser acrescido na dieta para cada grau celsius de elevação da temperatura corporal acima do normal? (Comando da Marinha 2004) (A) 10% / 5% (B) 12% / 8% (C) 13% / 10% (D) 15% / 12% (E) 20% / 15% 9) Nos pacientes com Síndrome de Imunodeficiência Adquirida (AIDS) são encontradas, com certa freqüência, EXCETO: (A) dislipidemia e resistência insulínica. (B) desnutrição e perda de peso. (C) deficiência de vitaminas A, C, B12, B6 e dos minerais zinco e selênio. (D) alterações neurológicas. esteatose hepática e constipação. 10) A terapia com inibidor de protease utilizada em pacientes com AIDS provoca, dentre outras, as seguintes alterações que poderão influenciar o acompanhamento nutricional: (A) Aumento da gordura abdominal e do LDL colesterol (B) Aumento da gordura periférica e do LDL colesterol (C) Aumento da gordura periférica e do HDL colesterol (D) Aumento da gordura abdominal e HDL colesterol 11) O hormônio do crescimento tem sido recomendado na terapia nutricional do paciente com AIDS, porque o mesmo: (A) Reduz gasto energético e aumenta massa corpórea magra (B) Aumenta o peso corpóreo e massa corpórea magra (C) Aumenta massa corpórea magra e adiposa (D) Reduz gasto energético e massa corpórea magra 12) A dieta destinada a paciente com AIDS, acometidos por mucosite e estomatite, deve ter: (A) Consistência reduzida, menor densidade calórica redução no conteúdo de sal (B) Consistência normal, maior densidade calórica redução do conteúdo de sal (C) Consistência normal, menor densidade calórica, aumento do conteúdo de sal (D) Consistência reduzida, maior densidade calórica, redução no conteúdo de sal e e e e 16

17 13) Paciente apresenta o seguinte quadro: dislipidemia e resistência insulínica; desnutrição e perda de peso; deficiências de vitaminas A, C, B12, B6 e dos minerais zinco e selênio, e ainda, alterações neurológicas. È um quadro de paciente: (Prefeitura Municipal de Campo de Brito 2005) (A) Com Síndrome de Imunodeficiência Adquirida (AIDS). (B) Com doença neoplásica (C) Politraumatizado. (D) Hipovolêmicos. (E) Com tuberculose intestinal. 14) A utilização de megadoses de vitaminas e minerais na terapia nutricional do paciente portador do HIV tem como fundamento: (Residência HUPE/2000) (A) (B) (C) (D) (E) Fortificar o sistema imune Reduzir a replicação do vírus Possibilitar a redução de lipídeos Prevenir infecções por leveduras Propiciar menores casos de diarréia 16kg/m2, 15) Mulher de 25 anos, IMC de com diagnóstico de AIDS, internou com quadro de febre, diarréia intensa, tendo como causa Mycobacterium avium intracillulare. Sabendo que o exame radiológico apontou para um comprometimento parcial do intestino delgado, a terapia nutricional a ser adotada é a do tipo: (Residência HUPE/2003) (A)Parenteral total (B)Enteral elementar (C)Parenteral periférica (D)Líquida sem resíduos 16) Pacientes com SIDA apresentam anormalidades séricas significantes de micronutrientes. A diminuição das células CD4, juntamente com a progressão da doença e o aumento da mortalidade estão associadas à deficiência da seguinte vitamina: (Residência HUPE/2004) (A) (B) (C) (D) A B6 B12 C 17) Pacientes com SIDA, podem apresentar cardiomiopatia congestiva (Doença de Keshan), em decorrência da deficiência de: (Residência HUPE/1998) (A) (B) (C) (D) (E) Fósforo Selênio Cobre Zinco Sódio 18) A gravidade da desnutrição em pacientes aidéticos aumenta com a progressão da infecção pelo HIV. Normalmente, instalam-se deficiências múltiplas, tais como: (Residência HUPE/1996) (A) (B) (C) (D) (E) Cálcio, ferro e manganês Vitamina E, glutamina e cobre Magnésio, arginina e vitamina K Riboflavina, vitamina D e vitamina A Ácido fólico, ácido ascórbico e selênio 19) O tratamento nutricional de pacientes portadores da infecção pelo vírus da imunodeficiência humana, sintomático e com uma contagem de células CD4< 250 células/mm³ deve ser efetuado com: (Prefeitura RJ/2008) (A) (B) (C) (D) nutrição parenteral central, preferencialmente suplementação de TG de cadeia longa restrição de carboidratos complexos 1,5 a 3 g de proteína/kg/peso dia 20) João Alberto tem 45 anos e foi encaminhado para avaliação no ambulatório de Nutrição em Aids de uma unidade de saúde. Sua contagem de CD4 mais recente é 3 de 350 células/mm. Seu peso no momento da consulta é de 65 Kg e altura de 1,68m. Durante a aplicação do recordatório de 24 horas relatou preferência por alimentos liquidificados em função de candidíase oral. O nutricionista que atendeu João Alberto prescreveu uma dieta com aporte diário de proteínas (em grama) e calorias (em Kcal) por Kg de peso, respectivamente, de: (Residência HUPE/2009) (A) 1,0 / 30 (B) 1,5 / 35 (C) 1,25 / 40 (D) 2,0 / 45 21)No caso de diarréia resultante de enteropatia da síndrome da imunodeficiência adquirida, uma intervenção nutricional correta é a: ( Itaocara, 2010) (A) aumentar o sorbitol, hexóis e manitol (suco de maça e pêra) (B) aumentar o teor lipídico da dieta para aumentar a oferta calórica (C) aumentar o consumo de bebidas cafeinadas (D) reduzir alimentos de alto teor de frutose sucos, uva, mel, nozes e refrigerante (E) aumentar a oferta de lactose para uma oferta adequada de proteínas 22) Homem, 35 anos com AIDS sintomática, apresentando quadro de candidíase esofagiana, perda ponderal recente associada com diarréia baixa. Dados do paciente: h=1,75m, h²=3,06 m², IMC=17,33kg/m². Calcule a necessidade energética e de proteína para esse paciente, conforme proposto por Silva e Mura (2007) (PMERJ 2010): (A) VET= 1855,7 kcak; proteína=42,41 g/dia (B) VET+ 2385,9 kcal; proteína= 185,57 g/dia (C) VET=2120,8 kcal; proteína = 106,04g/dia (D) VET= 2651 kcal; proteína=79,52 g/dia 23) Com relação às alterações nutricionais nos pacientes com AIDS (Síndrome da Imunodeficiência Adquirida), julgue as assertivas assinalando (V), se forem verdadeiras e (F), se forem falsas (EAOT,2011) ( ) A desnutrição em pacientes soropositivos caracterizase pela perda ponderal e involuntária de 30% do peso corporal. ( ) Indivíduos com infecção pelo HIV/AIDS apresentam anormalidades séricas significativas dos seguintes micronutrientes: vitaminas D e C, e os minerais cálcio e magnésio. ( ) O isolamento social, a depressão e ansiedade são fatores psicológicos da doença que podem levar o paciente à anorexia. ( ) Os pacientes com AIDS apresentam três tipos de alterações metabólicas: aumento do gasto energético, alterações proteicas e lipídicas. 17