UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ I CURSO DE ATUALIZAÇÃO EM TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL. PALESTRANTE: Samily Evangelista NUTRICIONISTA

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1 UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ I CURSO DE ATUALIZAÇÃO EM TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL PALESTRANTE: Samily Evangelista NUTRICIONISTA

2 Introdução Define-se a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA) como uma doença causada pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV), sendo caracterizada por uma profunda imunossupressão levando a infecções oportunistas, neoplasias e manifestações neurológicas; Com o advento da HAART, outras complicações metabólicas têm sido apresentadas, embora com o aumento da expectativa de vida destes pacientes; (Pinto, 2009; Sampaio,2008)

3 Epidemiologia A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida foi descrita pela primeira vez em 1981 pelo CDC, sendo o retrovírus etiológico isolado somente em 1983; No Brasil, os primeiros casos de SIDA foram identificados no início da década de 1980; Ao longo de 30 anos: casos (65,4%) no sexo masculino e (34,6%) no sexo feminino. Razão entre os sexo em 1985: para 26 casos em homens havia um em mulheres. Em 2010, essa relação passou a 1,7. (Fenton e Silverman, 2010; Brasil, 2010)

4 Evolução e Manifestações clínicas Fator causador: vírus HIV, que invade o núcleo das células CD4 ou linfócitos T; A evolução da infecção divide-se em quatro estágios: - (1) infecção aguda pelo HIV; - (2) infecção crônica assintomática; - (3) infecção sintomática e - (4) SIDA ou HIV avançado. (Fenton e Silverman, 2010; Paula et al., 2010; Nicholas, 2007)

5 (Brasil, 2010) Estágios da infecção pelo vírus HIV Estágio inicial da doença (CD cel/mm 3 ) Lifadenopatias e dermatites Estágio intermediário (CD4+ entre 200 e 500 cel/mm 3 ) Candidíase oral e vaginal, displasia cervical, neuropatia periférica, herpes zoster e febre Estágio final (CD cel/mm 3 ) Doenças neurológicas, infecções oportunistas (IO), neoplasias

6 Dentre as principais complicações destacam-se: - Linfadenopatias e dermatites nos estágios iniciais, até doenças neurológicas, infecções oportunistas e neoplasias nos estágios mais avançados; O vírus HIV também pode causar doenças por dano direto a órgãos ou devidas a processos inflamatórios, tais como miocardiopatias, nefropatias e neuropatias. (Coppini e Ferrini, 2002; Brasil, 2008)

7 Avaliação Nutricional Tem por finalidade diagnosticar a desnutrição energético-protéica ou identificar fatores de risco, assim como para instituição adequada da Terapia Nutricional; Deve contemplar história, exame físico, antropometria, perfil medicamentoso, exames bioquímicos e outros métodos, quando disponíveis (p. ex. bioimpedância) ; (Coppini e Ferrini, 2002; Barbosa e Fornés, 2003)

8 Anamnese alimentar: recordatório 24h ou registro alimentar; Avaliação antropométrica, parâmetros mais utilizados: estatura; peso usual; peso ideal; cálculo do IMC; dobras cutâneas; circunferências; podem ser utilizados como indicadores da lipodistrofia; Avaliação bioquímica: sua validade pode estar comprometida devido a várias interferências. (Curti etl. al., 2010; Brasil, 2006; Barbosa e Fornés, 2003; Johnson et al., 2004; Ferreira, 2008 )

9 Pacientes em uso de TARV devem realizar acompanhamento para avaliação de mudanças na composição corporal, Avaliação Subjetiva Global: seu uso em ambulatório tem sido correlacionado com a classificação CDC da doença. (Grinspoon e Carr, 2005; Barbosa-Silva e Barros, 2002)

10 Principais complicações relacionadas à Nutrição DISLIPIDEMIAS, RISCO CARDIOVASCULAR, RESISTÊNCIA À INSULINA E SÍNDROME METABÓLICA Principais características: presente em 70% dos pacientes; destacam-se níveis de triglicérides elevados, aumento do colesterol total e colesterol LDL, além da redução do HDL; Presença de resistência à insulina; O conjunto destes fatores pode estar relacionado ao desenvolvimento da Síndrome Metabólica (Fenton e Silverman, 2010; Brasil, 2008; Savés, 2002)

11 (Brasil, 2008)

12 LIPODISTROFIA Definição: depleção ou acúmulo anormal de tecido adiposo, ou uma combinação dessas mudanças, geralmente tidas como resultado do uso de Inibidores de proteases (IP) no tratamento de indivíduos com HIV/SIDA; Principais fatores de risco para seu desenvolvimento: tempo de infecção pelo HIV, alta carga viral, baixos valores de células CD4 anteriores ao início do tratamento com HAART, além do uso da própria HAART por longos períodos. (Fuller, 2008; Savés, 2009; Sekhar, 2004)

13 WASTING SINDROME (SÍNDROME CONSUPTIVA) Caracterizada por perda involuntária de mais de 10% do peso corporal associada à diarréia crônica, astenia ou febre; Embora dependente de vários fatores, acredita-se que a fisiopatologia do déficit de crescimento, do amaciamento e da caquexia esteja mais diretamente relacionada a mecanismos desencadeados por distúrbios endócrinos. (Fuller, 2008)

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15 Terapia Nutricional Objetivos: - Manutenção e/ou recuperação do peso corporal saudável; - Alcance do consumo de níveis adequados de macro e micronutrientes; - Minimizar efeitos da TARV; - Prevenção de deficiências nutricionais que comprometam a função imunológica e - Promoção da qualidade de vida. (Fenton e Silverman, 2010; Coppini e Ferrini, 2002)

16 Indicação da TN Principalmente na presença de desnutrição; Suplementos nutricionais são indicados em períodos de maior necessidade energética (p. ex.: em situações de infecções oportunistas). Perda significativa de peso Depleção da MCC Indicações da TN > 5% em três meses > 5% em três meses IMC 18 m/kg 2 (Projeto Diretrizes, 2010)

17 Escolha da via de administração da dieta Via Enteral: - Sempre que a alimentação oral não for suficiente para suprir as necessidades nutricionais; Nutrição Parenteral (NP): - Indicada na falência da via enteral (diarreia intratável, obstrução intestinal, e/ou vômitos incoercíveis);

18 Cálculo das necessidades energéticas - Calorimetria indireta; - Fórmula de Harris-Benedict; - Caloria por quilo de peso: kcal/kg (em pacientes assintomáticos) kcal/kg (em pacientes sintomáticos); - Pacientes em período de doença sintomática: aumento da ingestão calórica em 20 a 30%; (Paula et al, 2010; Coppini e Ferrini, 2002)

19 Em pacientes estáveis pode haver aumento do GEB em 25%; Em pacientes com infecção secundária o aumento pode ser de até 29% do GEB. Importante: Em casos de IO além do aumento do GEB pode estar presente anorexia, o que requer maior atenção para a ingestão de alimentos.

20 MACRONUTRIENTES Proteínas: 1,0 a 1,4 g/kg de peso (manutenção) e 1,5 a 2,0 g/kg de peso (depleção); Carboidrato: pelo menos 50% da demanda energética; Lipídios: 30 a 35% do VCT. Em casos de dislipidemias: - Recomenda-se consumo de colesterol 200 mg/dia; - Gorduras saturadas 7 % do VCT - Redução da gordura total para até 30% do VCT (Paula et al, 2010)

21 MICRONUTRIENTES - Alcance de 100% das recomendações para indivíduos saudáveis; - Pode haver necessidade especial de vitaminas A, B e C, além de Zn e Se; - A suplementação tem sido relacionada com o aumento da contagem de células CD4, aumento do peso corporal, melhora do estado clínico, diminuição do risco de IOs. (Paula et al, 2010)

22 Ingestão de líqiuidos deve ser de 30 a 35 ml/kg de peso por dia; A manipulação segura de alimentos também deve ser observada; Há grande correlação entre doenças veiculadas por água e alimentos e piora do quadro clínico destes pacientes. (Fenton e Silverman, 2010; Leite et al, 2007)

23 Há indicação de fórmula especializada? Ainda há a falta de evidência clínica conclusiva quanto aos benefícios da utilização de fórmulas especializadas (Limitações éticas e metodológicas.)

24 Suplementação de vitaminas/minerais O uso de suplementos vitamínicos e/ou minerais deve ser recomendado com critério, caso a recuperação física do paciente ainda se encontre comprometida.

25 Suplementação de ômega 3 A suplementação com ômega 3 consiste na intervenção nutricional com maiores evidências científicas

26 Principais interações Droga x Nutriente DROGA Interação com medicamento Possíveis reações adversas Recomendações Administração Dietética/ Suplemento Zidovudina Gorduras absorção Anemia, Zn, Cu Zinco Abacavir Didanosina Tenofovir Estavudina Alimento absorção Em geral, sintomas TGI, Dislipidemi as e alterações glicêmicas Com/ sem alimento, Evitar gorduras Evitar o consumo de álcool (risco de pancreatite) Lamivudina (Brasil, 2006)

27 DROGA Interação com medicamento Possíveis reações adversas Administração Recomendações Dietética/ Suplemento Efavirenz Nevirapina Ritonavir Indinavir Gorduras absorção dos fármacos Alimentos absorção dos fármacos Em geral, Dislipidemia Glicemia Lipodistrofia D/N/V Com alimento Não administrar com erva de São João (Hypericum), cápsulas de alho, Ginseng, Ginkgo Biloba, Equinácea

28 DROGA Interação com medicamento Possíveis reações adversas Administração Recomendações Dietética/ Suplemento Nelfinavir Saquinavir Lopinavir Amprenavir Atazanavir Alimentos melhoram a absorção dos fármacos Em geral, Dislipidemia Lipodistrofia diarreia Com alimento Não administrar com erva de São João (Hypericum), cápsulas de alho, Ginseng, Ginkgo Biloba, Equinácea

29 Aconselhamento Nutricional A infecção pelo vírus HIV leva a riscos nutricionais para os pacientes, independentemente do estágio da doença; Há grandes evidências de que o acompanhamento nutricional pode influenciar a melhora na saúde destes pacientes; Fatores dietéticos nocivos devem ser reduzidos a níveis aceitáveis. (Rocha e Schuchi, 2009; Braga e Silva, 2010; Palma, 2010)

30 Fatores que podem influenciar na adesão ao tratamento: - Percepções e interesse sobre seu tratamento e doença; - Desconhecimento da importância do tratamento e dificuldade em compreender a prescrição; - Falta de informação sobre as consequências da má adesão; - Presença de sequelas de manifestações oportunistas (principalmente neurológicas); - Condições materiais de vida, presença eventual de depressão, entre outros fatores. (Brasil, 2008)

31 Orientações nutricionais complementares ALIMENTOS SEGUROS Em relação ao ambiente doméstico; Em relação à pessoa que manipula o alimento; Em relação aos alimentos; Alimentação fora de casa.

32 Manejo dos sintomas clínicos dos efeitos colaterais da TARV Náuseas; Vômitos; Plenitude precoce; Pirose; Diarreia; Flatulência; Febre Suores noturnos; Odinofagia; Alterações no paladar.

33 Importante PARA O CONTROLE DA DIARREIA Glutamina: 30 g/dia - Apresentou efeito positivo no controle da diarreia, embora não tenha havido melhora significativa na composição corporal, CD4 ou redução da carga viral. (Projeto Diretrizes, 2010)

34 Restrição de nutrientes EM CASO DE DIARREIA INFECCIOSA: - Obteve-se discreta melhora com o uso de dieta livre de glúten e lactose; Pode não ser eficaz para o controle da diarreia secretora (inerente à própria doença). (Projeto Diretrizes, 2010)

35 (Projeto Diretrizes, 2010) Uso de probióticos Está indicada para o paciente pediátrico com HIV, principalmente quando ocorre disfunção intestinal e redução da contagem de CD4.

36 Considerações Finais Conclui-se que diversos fatores nutricionais, embora não sejam a principal causa da deterioração do quadro dos pacientes infectados pelo HIV/SIDA, têm papel fundamental no agravamento da patologia; O acompanhamento precoce do paciente, com avaliação nutricional adequada e instituição correta da terapia nutricional indicada para cada caso, representa componente indispensável no tratamento;

37 Desse modo, o profissional nutricionista deve fazer parte da equipe multiprofissional de assistência de saúde, pois a manutenção da qualidade do estado nutricional representa fator indicativo de melhor prognóstico neste paciente.

38 Referências Barbosa, R. M. R.; Fornés, N. S. Avaliação nutricional em pacientes infectados pelo Vírus da Imunodeficiência Adquirida. Rev.Nutri., Campinas, 16(4): , out./dez., Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Manual Clínico de Alimentação e Nutrição Na Assistência a Adultos Infectados pelo HIV. Brasília, DF, Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica.Doenças Infecciosas e Parasitárias: Guia de Bolso. Brasília, DF, Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Vulnerabilidade à Aids em Jovens. Brasília: 2011.

39 . Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Recomendações para terapia anti-retroviral em adultos e adolescentes infectados pelo HIV 2007/2008 (documento preliminar). Brasília, DF, Coppini,L. Z. C.; Jesus, R. P. Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral Associação Brasileira de Nutrologia. Terapia Nutricional na Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (HIV/AIDS). Bela Vista, SP, Coppini, L. Z; Ferrini, M. T. Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS). In: Cuppari, L. Nutrição Clínica no Adulto. São Paulo: Manole, p.14. Fenton, M., Silverman, E. C. Terapia nutricional para a doença causada pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV). In: MAHAN, L.K; ESCOTT-STUMP, S. (org.). Krause: Alimentos, nutrição e dietoterapia. Rio de Janeiro: Elservier, p.

40 Leite, L. H. M; Sampaio, A.B.M.M. Índice glicêmico, carga glicêmica e sua associação com componentes da síndrome metabólica em indivíduos com HIV/AIDS sob terapia antirretroviral. Rio de Janeiro, Nicholas, P.; Gassull, M. A.; Cabré, E. Doenças infecciosas. In: GIBNEY, M. J. (org.). Nutrição Clínica. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, p. 18. Paula, E. P.; Neres, S.; Santini, E.; Reis Filho, A. D. Considerações nutricionais para adultos com HIV/AIDS. Revista Matogrossense de Enfermagem, nov.dez./2010, v. 1, n. 2: Pinto, V.E.M. Desnutrição no Doente com Infecção VIH/SIDA. Porto, p. Monografia Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação, Universidade do Porto.

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