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1 BIOMEDICINA INVESTIGAÇÃO DE STAPHYLOCOCCUS AUREUS RESISTENTE Á METICILINA (MRSA) EM MAÇANETAS EM HOSPITAL PRIVADO DE BRASÍLIA DF RESEARCH OF STAPHYLOCOCCUS AUREUS RESISTANT TO METICILLIN (MRSA) IN DOORS HANDLES IN PRIVATE HOSPITAL OF BRASÍLIA DF ARISON WESLEY DOS SANTOS RODRIGUES QUÉREN HAPUQUE MAGALHÃES DOS SANTOS ADRIANO RIOS DA SILVA ELANE PRISCILA MACIEL Resumo A análise microbiológica de locais com um alto índice de transição de pessoas (sadias ou imunocomprometidas) proporciona uma visão ampla dos possíveis riscos que nos rodeiam constantemente. Por estar numa posição bastante exposta e constantemente utilizada, uma contaminação pode ser propagada entre andares, quartos e salas através das maçanetas, sem que ao menos o transmissor tenha consciência de tal ato. O objetivo do estudo foi verificar a prevalência de Staphylococcus aureus resistentes à meticilina, determinando se a presença da bactéria nas maçanetas é progressiva ou se há uma rotatividade. Tendo como método cientifico um estudo experimental nas maçanetas da ala de um hospital privado de Brasília-DF. A coleta foi realizada em triplicatas de 10 maçanetas, totalizando 30 amostras, das quais 18 (60,0%) leitos apresentaram contaminação por Staphylococcus aureus dos quais 1 (5,55%) resistente a meticilina. Conclui-se que há contaminação das maçanetas por Staphylococcus aureus, ocorrendo à possibilidade de essa fômite abrigar microrganismos resistentes a antibióticos. Palavras-Chave: Staphyloccocus aureus resistentes à meticilina (MRSA); Oxacilina. Abstract Microbiological analysis of sites with a high transitional index (healthy or immunocompromised) provides a broad overview of the possible risks that surround us constantly. Being in a very exposed and constantly used position, a contamination can be propagated between floors, rooms and rooms through door handles, without at least the transmitter being aware of such an act. The aim of the study was to verify the prevalence of methicillin resistant Staphylococcus aureus, determining whether the presence of the bacterium in door handles is progressive or if there is a turnover. Having as scientific method an experimental study on the door handles of a private hospital in Brasília-DF. The collection was performed in triplicates of 10 doorknobs, totaling 30 samples, of which 18 (60.0%) of the litters presented contamination by Staphylococcus aureus and one of them 1 (5,55%) resistant to methicillin. It is concluded that there is contamination of the knobs by Staphylococcus aureus, occurring to the possibility of this fômite to harbor microorganisms resistant to antibiotics. Keywords: Staphylococcus aureus resistant to meticillin (MRSA); Oxacillin. INTRODUÇÃO Relatado seu aparecimento por volta do ano de 1500, as primeiras portas (inicialmente de madeira) surgiram como um meio de proteção da privacidade e segurança dos egípcios. Contudo as maçanetas como conhecemos, só surgiram no ano de 1878, inventada por Osbourn Dorsey; sendo disseminada mundialmente através da Revolução Industrial 16. Necessária e indispensável para o manuseio das portas, as maçanetas podem ser feitas de latão, madeira, níquel, vidro ou cristais 16, se tornando assim, um fômite capaz de disseminar patógenos de relevância clinica; principalmente porque ela está em contado direto com o paciente e/ou funcionários de saúde - cerca de 4,6% deles são colonizados pelo Staphylococcus aureus - elevando a taxa de transmissão e/ou da resistência bacteriana através do contato constate com antibióticos 22, pois como foi comprovado, apesar das medidas de higienização das mãos (apenas 49% dos profissionais realizam a higienização) 19, ainda assim ocorre contaminação cruzada. Levando também em consideração que a assepsia das maçanetas não é feita ou é inadequada 10,18. Devido a sua alta disseminação, os microrganismos resistentes a múltiplos antimicrobianos (MDRO, sigla do inglês multidrug resistant organisms), vêm sendo analisados com mais cautela pelos serviços de controle de infecção hospitalar. Não há uma estimativa exata do impacto mundial, mas segundo o European Center for Disease Preventionand Control (ECDC), 1 a cada 10 pacientes hospitalizados adquirem infecções causadas por essas superbactérias 18,19, podendo relatar centenas de milhões de casos a cada ano segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS); o que pode aumentar a morbidade e a mortalidade dos pacientes, já que é de difícil tratamento por razão da pouca disponibilidade de antibióticos eficazes 2,18. No Brasil acredita-se que certa de 14% dos pacientes internados, são acometidos por infecções adquiridas no âmbito hospitalar, dados fornecidos pela OMS 5. Os Staphylococcus aureus são cocos Grampositivos, que podem se apresentar isolados ou aos pares, em cadeias agrupadas (aspecto cacho de uva ) 1, com catalase e coagulase positivas (+), imóveis, anaeróbicos facultativos e não formadores de esporos que colonizam a microbiota do ser humano, principalmente o tecido epitelial de forma comensal (patógeno oportunista), também na região nasal, perineal, umbilical e axilas, além de estar presente em até um terço da população em geral 7. Contudo, quando há uma quebra da barreira cutânea (cortes ou ferimentos) ou uma diminuição da imunidade, esses microrganismos mudam o seu comportamento para um agente infeccioso 1,6,13. O Staphylococcus aureus é um dos principais patógenos que responde por infecções Simp.TCC/Sem.IC.2017(12);

2 em pacientes hospitalizados, tornando-se um reservatório e transmissor oculto. Estas bactérias piogênicas evidenciam-se por possuir uma elevada capacidade de propagarem-se entre as pessoas, objetos e nos ambientes, aumentando consideravelmente as taxas de incidência e morticínio, muitas vezes com prognóstico grave diante da alteração do perfil de resistência aos antimicrobianos 6,12. A transmissão do S. aureus pode ocorrer por contato indireto, através de superfícies e/ou fômites contaminadas, geralmente transmitidos pelos próprios funcionários que ao atender um paciente acometido por essa bactéria acaba tocando em algum objeto de uso comum, aumentando sua propagação; ou por contato direto, principalmente pelas mãos 6,7,17. Devido esta condição, especialistas recomendam a utilização de precaução de contato como uma forma profilática, impedindo a disseminação dos MDRO 18. Em muitos casos destaca-se a colonização em que o indivíduo é um reservatório e um transmissor, sem necessariamente apresentar os sinais e sintomas característicos da infecção 6. Indivíduos que possuem o sistema imune comprometido podem apresentar infecções na pele em sítios diversos, podendo ser agudas e com características metastáticas 12. O Staphylococcus aureus é considerado uma das principais bactérias estudadas, devido a sua elevada resistência a múltiplas drogas, sendo a penicilina sua primeira resistência a antibiótico. A penicilina foi o principal antimicrobiano comercializado até a década de 60, devido a sua capacidade de se ligar as PBP s (proteínas ligadoras de penicilina), proteína participante da síntese celular, impedindo assim, a formação eficaz da parede celular e consequentemente a lise bacteriana 2,3,9. Figura 1: esquema de resistência do S. aureus Fonte: Pharmacotherapy (2005) 20 Contudo, em 1961 foi descrito por Jevons os primeiros indícios de colônias de Staphylococcus aureus resistentes à penicilina 21, devido à capacidade do S. aureus de produzirem betalactamases que atuavam na hidrolise do anel betalactâmico do núcleo da penicilina, inativando assim o antibiótico. Como meio alternativo foi criado a meticilina, uma modificação molecular da estrutura da penicilina, gerando um composto semi-sintético e beta-lactâmico resistente à ação dos betalactamases produzidos pelo S. aureus, se ligando ainda na mesma PBP 3,9,24. Não muito tempo depois, houve o surgimento das novas cepas resistente à meticilina denominados MRSA (Staphylococcus aureus resistentes à meticilina), que também era resistentes a todos os antimicrobianos betalactâmicos 3,13 ; ou seja, os MRSA desenvolveram uma PBP adicional codificada pelo gene meca (existente em todos os MRSA), a PBP2a, sendo funcional e sem afinidade com os antibióticos betalactâmicos (demonstrado na figura 1). Essa resistência é responsável pelo óbito de 50% dos pacientes infectados 4,13. Por outro lado, na década passada, houve um progressivo aumento mundialmente da disseminação de bactérias resistentes aos antibióticos em crianças e adultos nas comunidades, que até então era restrito ao ambiente hospitalar, receberam assim o nome de CA-MRSA, a colonização por MRSA que ocorre no âmbito hospitalar e limita-se somente a ele, é denominado de HA-MRSA 12,25. Devido ao fato desta bactéria colonizar indivíduos saudáveis e participar da microbiota, esses microrganismos têm liberdade de se propagarem e criar resistência ao contato com antibióticos, quando estes são administrados incorretamente, principalmente quando realizados por pessoas sem a devida formação 4 ; possuindo alta disseminação, sua patogenicidade ocorre desde uma inflamação na pele e partes moles, pneumonia e sepse grave 25. As diferenças entre eles vão além do local de contágio. Diferente dos HA-MRSA que possui um cassete cromossômico estafilocócico mec (SCCmec) do tipo I a III, os CA-MRSA possuem o cassete do tipo IV e em alguns casos, do tipo V e VII 15. Os cassetes IV e V são menores e não possuem genes que codifiquem a resistência a outros antibióticos além dos beta-lactamicos, tornando-os sensíveis a outros tipos de antimicrobianos 24. Apesar disso, os CA-MRSA possuem uma característica preocupante, pois estes possuem o gene codificadores da exotoxina leucocidina de Panton-Valentine (PVL), que secreta as proteínas luks-pv e lukf-pv 11. Este gene tem a capacidade de induzir a formação de poros na membrana celular, gerando destruição dos leucócitos e a necrose tecidual. Pode ser associada a furúnculos ou a pneumonias necrosantes, facilmente confundida com a influenza, e possuiu um elevado índice de mortalidade 24. Atualmente, a Vancomicina (um glicopeptídeo) é o antibiótico utilizado para o tratamento das infecções por MRSA, contudo já há relatos de resistência a esse antibiótico também. Para o tratamento de CA-MRSA é utilizado um antibiótico: a clindamicina, pertencente ao grupo das lincosamidas, que possui índices de resistência Simp.TCC/Sem.IC.2017(12);

3 baixa 11. As infecções que são correlacionadas com âmbito da saúde são de interesse mundial, pois além de representar uma ameaça à saúde e segurança do paciente, é possível que haja uma transmissibilidade para outros territórios, tornando inviável a erradicação desses agentes e exigindo novos métodos de contole 18. Estudos comprovam que é vantajosa a realização de culturas de vigilância epidemiológica para compreender a dimensão do problema dos MDRO nas unidades hospitalares, sendo assim, o presente estudo tem por objetivo identificar precocemente um dos possíveis focos de transmissão: a maçaneta. Permitindo que o serviço de Controle de Infecção Hospitalar possa implantar estratégias de profilaxia e controle de infecção por MRSA caso seja comprovado à presença desses patógenos 2,18. Materiais e Métodos Este estudo foi autorizado pelo instituto de pesquisa do hospital. O método científico realizado na pesquisa foi um estudo experimental nas maçanetas em uma ala de um hospital privado de Brasília-DF, no período de outubro a dezembro de A ala foi escolhida aleatoriamente, as maçanetas foram selecionadas conforme a ocupação do quarto (quartos desocupados foram excluídos inicialmente), totalizando em 15 leitos de tratamento clínico, após os primeiros resultados, as maçanetas que apresentaram colônias sugestivas para S. aureus foram selecionadas pare a coleta em triplicata, realizadas no dia 31 de outubro ao entardece, no dia 14 de novembro à noite e 23 de novembro de 2017 à tarde. Sendo assim, apenas 10 maçanetas entraram no critério estabelecido, totalizando 30 amostras ao final das pesquisas. A coleta foi de forma ativa, realizada com swab estéril com meio de transporte Stuart umedecido com solução salina a 0,9% estéril, sendo o swab friccionado num movimento vai-evem diretamente na estrutura da maçaneta (na maçaneta de dentro e de fora do quarto). Após coleta, cada swab foi acondicionado dentro de uma caixa de isopor revestida com papel alumínio e imediatamente levado para o laboratório. Na capela de fluxo laminar, as amostras foram semeadas, separadamente, em Ágar Sangue de Carneiro e foram incubadas em estufa bacteriológica a 37 C por 24 horas; após esse período as placas foram analisadas e de acordo com as características macroscópicas das colônias (brancas e amarelas arredondadas, com presença ou não de halos de beta-hemólise), foram selecionadas para os testes bioquímicos, segundo os métodos convencionais de isolamento e identificação bacteriana determinado pela ANVISA 1. O primeiro teste realizado foi coloração de Gram para a determinação das características morfotintoriais, colônias que apresentaram a morfologia de cocos Gram-positivos foram submetidas aos testes de catalase e coagulase em lâmina, sendo a primeira realizada com a emulsão da colônia pesquisada em peróxido de hidrogênio (H2O2) e a segunda em plasma de coelho. As colônias sugestivas para S. aureus com resultados positivos para os dois testes bioquímicos foram semeadas em Ágar Muller Hinton para a identificação de resistência bacteriana, estas placas foram submetidas à técnica de disco de difusão, determinado através da sensibilidade ao disco de oxacilina 1mgc. Após colocar os discos, as placas foram incubadas na estufa bacteriológica por 24 horas a 35 C. Após 24 horas, as placas foram retiradas da estufa para a leitura, o diâmetro das zonas de inibição foram medidos e comparados com os critérios estabelecidos pela Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Como pontos de corte utilizou-se o perímetro da zona de crescimento microbiano, as colônias que apresentaram halo de inibição 13 mm de diâmetro foram consideradas como sensíveis a oxacilina, de mm possuindo resistência intermediaria e as que formaram halo 10 mm foram consideradas resistentes ao antibiótico. Resultados Após as coletas serem analisadas, foi constatada a presença de Staphylococcus aureus em 18 (60,0%) amostras. Das 12 (40%) amostras restantes foram eliminadas 4 (13,33%) com crescimento fúngico, a qual foram consideradas contaminação, subsequentemente descartadas da pesquisa, 3 (10,0%) das placas não apresentaram crescimento bacteriano e em 5 (16.66%) placas de cultura houveram colônias sugestivas para S. aureus, contudo com catalase e coagulase negativos, sendo excluídos dos dados. A tabela a baixo demonstra a incidência do Staphylococcus aureus em cada coleta: Tabela 1: Resultados das coletas Legenda: (+) Positivo; (-) Negativo; (X) Contaminação e (0) Ausência de crescimento. Simp.TCC/Sem.IC.2017(12);

4 O antibiograma para teste de resistência à meticilina foi realizado com o uso do antibiótico oxacilina. Foi constatado através do método de disco-difusão em ágar Mueller-Hinton que em 17 (94,44%) das maçanetas testadas, o S. aureus era sensível à oxacilina, havendo 1 (5,55%) amostra na qual a colônia do microrganismo demonstrou-se resistente à oxacilina (resultados no gráfico 1), evidenciando a presença de um MRSA. Gráfico 1: Porcentagem das amostras Staphylococcus aureus positivas sensíveis e resistentes ao antibiótico oxacilina. Discussão Esta investigação teve como objetivo contribuir de forma significante para o controle da disseminação de doenças hospitalares, no qual, apresentamos um dos possíveis focos de transmissão: a maçaneta. Desta maneira, o Controle de Infecção Hospitalar pode agir de forma eficaz no combate e profilaxia da transmissão direta deste fômite comumente manipulados por pacientes e funcionários. Segundo Moraes et al. (2013) 18, 59% dos pacientes internado em UTI adquiriram infecção nasocomial por MRSA. Pio (2016) 21 relata que dos 187 pacientes pesquisados, 15 possuíam a resistência a oxacilina no primeiro dia de internação, ao sétimo dia esta relação cresceu para 25 pacientes acometidos. Atique et al. (2012) 4, demonstra que 100% dos estudantes de enfermagem que tinham contato com hospital, possuíam sensibilidade a oxacilina, demonstrando que uma contaminação possivelmente não ocorreria pelos funcionários, mas sim por objetos que permitem a permanência deste patógeno. Em nossa pesquisa optamos por avaliar a incidência e a prevalência de S. aureus nas maçanetas para confirmar se a contaminação poderia de fato ocorrer através dos objetos em contato direto de pacientes internados. Como demonstrado na tabela 1, notou-se que a presença do microrganismo alvo possuiu uma incidência alta, justificado pelo fato dele ser participante da microbiota humana, estando presente principalmente na pele; contudo, sua prevalência não era relativamente proporcional, ou seja, o aparecimento do S. aureus nas maçanetas não foi constante, pois em uma coleta era identificado sua presença, porém na coleta subsequente já não era mais presente, ou ao contrário, tal dado demonstra uma rotatividade da bactéria podendo ser justificada pela politica de limpeza do próprio hospital que, além de disponibilizar álcool 70% ao lado de cada porta, também preconiza que a equipe de limpeza realize assepsia das maçanetas duas vezes ao dia, sendo que, alguns dos pacientes também realizam a higienização das maçanetas por conta própria. O horário da coleta pode justificar o aparecimento do MRSA, devido a coleta positiva para MRSA ter sido realizado à noite (após a última limpeza das maçanetas), indicando que a contaminação ocorreu possivelmente por contato direto de um individuo colonizado por MRSA, sendo esta bactéria eliminada posteriormente pela politica de limpeza do hospital, como é comprovado por Graziano (2013) 14 e Ribeiro (2015) 23 que validam a eficácia da assepsia realizada com álcool 70%. Nos estudos de Ferreira (2011) 10 demonstrou a diversidade de superfície hospitalar que eram reservatórios para os MRSA, 48 amostras coletadas de objetos próximos aos pacientes positivas para S. aureus, 60,4% eram positivas para MRSA, sendo a maior incidência na grade da cama 55,5% das amostras. Esses dados demonstram o quanto os pacientes correm riscos de adquirirem bactérias multirresistentes, comprometendo a saúde e a recuperação deles. Nos estudos de Ferreira não foram incluídos as maçanetas, apesar disso, percebe-se que a incidência é elevada de objetos contaminados com patógenos localizados perto dos pacientes, proporcionando assim, uma maior confiabilidade e relevância ao presente estudo. A importância de se ter um cuidado especial com as maçanetas é apoiada por Preiss et al. (2011) 23, onde ele afirma que as alças das portas (maçanetas) são rotas de transmissão de microrganismos, e que a solução seria um abridor de portas operado pelos pés. Desta forma poderia ser eliminada esta via de transmissão. Conclusão A pesquisa demonstrou que a prevalência de Staphylococcus aureus em ambiente hospitalar é frequente, porém sua constância não foi verificada consecutivamente numa mesma maçaneta. Este dado revela a rotatividade da contaminação, tendo como causa provável a disseminação através do manuseio direto, sem a devida assepsia das mãos, mesmo sendo tal conduta incentivada pelo hospital que disponibiliza álcool em gel a 70% ao lado de cada porta. A presença confirmada de MRSA na maçaneta indica a capacidade desse microrganismo sobreviver e possivelmente disseminar-se amplamente pelo meio hospitalar. Este estudo fornece uma base confirmatória de que Simp.TCC/Sem.IC.2017(12);

5 fômites podem ser potenciais transmissores silenciosos de microrganismos patogênicos. Logo, politicas de prevenção e conscientização que impeçam a propagação de cepas microbianas através das maçanetas, devem ser consideradas, visando o bem comum de pacientes e funcionários. Agradecimentos Agradecemos ao Hospital por ter cedido às instalações para a realização da pesquisa, bem como aos ocupantes dos quartos que não se opuseram (e até apoiaram) as coletas. Agradecemos também aos colegas e professores que de alguma forma auxiliaram com ideias e sugestões com o objetivo de nos ajudar a concluir as pesquisas. Principalmente a Professora Beatriz Camargo que concedeu uma parte do material de pesquisa. Referências 1. ANVISA. Gram-positivos. Módulo Disponível em: < m/cursos/boas_praticas/modulo4/intr_sta.htm>. Acessado em: 27/05/ ANVISA. Intervenção e medidas de prevenção e controle da resistência microbiana Disponível em:< e_rm/cursos/rm_controle/opas_web/modulo5/def_introd ucao.htm>. 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