Avaliação Da Qualidade Dos Registros De Enfermagem Em Unidade De Terapia Intensiva.

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1 Avaliação Da Qualidade Dos Registros De Enfermagem Em Unidade De Terapia Intensiva. Orientadora: Profº Draº Ana Maria Dyniewicz. Aluna: Francislene de Fátima Cordeiro.

2 Anotações de Enfermagem Anotação de enfermagem é o registro sistematizado, realizado pela equipe de enfermagem no prontuário do paciente, e deve conter todos os aspectos do tratamento, bem como as alterações referidas pelo paciente e/ou familiar caracterizando, portanto, as ações realizadas com esse paciente. (CIANCIARULLO, 1997)

3 Anotações de Enfermagem As anotações de enfermagem têm várias finalidades, como: servir de base para a elaboração do plano assistencial ao paciente; constituir fonte de subsídios para a avaliação da assistência prestada; servir para acompanhar a evolução do paciente; constituir documento legal, tanto para o paciente quanto para a equipe de enfermagem referente à assistência prestada; contribuir para a auditoria de enfermagem e colaborar para o ensino e pesquisa em enfermagem. (DANIEL,1981)

4 Anotações de Enfermagem A ausência de registro traz consequências como, por exemplo: problemas de produtividade e retrabalho; prejuízo no atendimento às necessidades dos pacientes e prejuízo para a continuidade da assistência (SOUZA, 2002).

5 Introdução Questionamento Necessidade da Integralidade das informações pela equipe multidisciplinar e do serviço que analisa as contas hospitalares; Registros para serem reconferidos e corrigidos pelo enfermeiro.

6 Questão da Pesquisa Quais as características dos registros de enfermagem na Unidade de Terapia Intensiva de uma Instituição Hospitalar.

7 Objetivo Identificar quais são as características dos registros de enfermagem na UTI; Perceber quais são os pontos dos registros que necessitam serem melhorados; Socializar os resultados obtidos com a gerência de enfermagem.

8 Metodologia Local do estudo: Unidade de Terapia Intensiva de um Hospital privado. Tipo de pesquisa: Descritiva.

9 Metodologia-Coleta de dados Utitilização de um instrumento de coleta de dados (Apêndice) baseado em Luz e Dyniewicz (2006), com algumas adaptações relevantes para a instituição pesquisada. Coleta de 100 anotações de enfermagem em prontuários de forma aleatória na UTI Geral Adulto, do dia 28 de outubro de 2009 a 21 de janeiro de 2010, a partir da leitura das últimas anotações referentes a um turno de 24 horas.

10 Metodologia-Coleta de dados Características dos prontuários: pacientes adultos, de ambos os sexos, independente da patologia e, ou complicações, independente de plano de saúde e com mais de 3 dias de internação na UTI.

11 Metodologia-Análise dos resultados Os dados para análise foram categorizados em: aspectos legais das anotações, checagem e anotação, compreensão da escrita e presença da SAE. Foram analisados os dados mais significativos de cada categoria.

12 Aspectos Legais Impressos com etiqueta : 15% das anotações sem identificação

13 Aspectos Legais Impressos sem rasuras: 95% rasuradas

14 Aspectos Legais Utilização de corretor ortográfico:19% com presença de corretor ortográfico

15 Aspectos Legais Anotações com espaço em branco:79% de espaços em branco

16 Aspectos Legais Identificação Profissional:Dados referentes 14% com nome ilegível; 10% sem categoria profissional; 7% sem número do Coren; 24% sem carimbo; 49% sem assinatura Nome Categoria N do COREN Carimbo Assinatura

17 Checagem e justificativa das anotações Checagem de medicações e procedimentos e :87% com checagem incorreta

18 Checagem e justificativa das anotações Horários checados ou circulados:45% sem checagem e não circulados

19 Checagem e justificativa das anotações Horários circulados e Justificados: 42% sem justificativa se aplica se aplica

20 Checagem e justificativa das anotações Curativo anotado: 64% sem anotação da característica da ferida

21 Características técnicas das anotações Anotações conforme padrão cefalo caudal:93% fora do padrão cefalo caudal

22 Presença da SAE Foram realizadas 100% das prescrições; 99% de exame físico; 98% de histórico e evolução dos pacientes

23 Presença da SAE Histórico e exame físico: 35% incompletos

24 Considerações Finais Avaliar a qualidade dos registros de enfermagem através da auditoria, identificando as deficiências dos registros, cujos aspectos deve haver melhoria e socialização dos dados com a gerência de enfermagem; Reflexão na qualidade dos registros e como os gestores podem realizar um planejamento eficaz que amenize a falha neste processo;

25 Considerações Finais Necessidade de maior participação dos auditores internos, na área da educação e integralidade com a equipe de enfermagem, para disseminação do conhecimento e de formulação de estratégias educativas junto com os gestores; Necessidade de educação permanente individual e coletiva de forma contínua para os profissionais integrantes da equipe e para os novos profissionais;

26 Considerações Finais Propõe-se em estudo futuro sobre o número de glosas de contas médicas por falta de anotações corretas, bem como estudar o re-trabalho de enfermeiras auditoras e de Unidades para correção de prontuários antes da auditoria dos planos de saúde.

27 Referências CANELLO, B. L.; MUNTSCH, S. Projeto de implantação das anotações de enfermagem em unidade de terapia intensiva pediátrica. Revista Brasileira de Enfermagem,, Brasília, v.51, n.2, p , 336, abr./jun., CHIAVENATO, I. Administração de Recursos Humanos.. 2. ed. São Paulo: Atlas, CIANCIARULLO, T. I. Teoria e prática em auditoria de cuidados.. São Paulo: Ícone, CIANCIARULLO, T. I.; GUALDA, D. M. R.; MELEIRO, M. M.; ANAKUBI, M. H. Sistema de assistência de enfermagem: evolução e tendências.. São Paulo: Cone; 2001, p COFEN - Conselho Federal de Enfermagem.. Disponível em: portalcofen.gov.br. Acesso em 20 de set COREN - Conselho Regional de Enfermagem. Principais Legislações para o Exercício da Enfermagem.. São Paulo COSENTINO, S. F.; LUNARDI FILHO, W. D. Anotações/registros de enfermagem: uma prática educativa em busca de uma outra ação.. Texto & Contexto Enfermagem UFSC. 2000, v. 9, ex. 2, p DANIEL, L. F. A Enfermagem Planejada.. 3. ed. São Paulo: E.P.U., 1981, 144p. DIAS, D. C. Análise de evoluções de enfermagem segundo o referencial teórico de Horta e o sistema operacional de Weed.. (Dissertação). São Paulo: Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, 1998, 152p. DYNIEWICZ, A. M. Metodologia da pesquisa em saúde para iniciantes. 2.ed. São Paulo: Difusão, 2009.

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29 Referências KRON, T.; GRAY, A. Administração dos cuidados de enfermagem ao paciente: colocando em ação as habilidades de liderança.. 6. ed. Rio de Janeiro: Interlivros,, KRON, T. Administração dos cuidados de enfermagem ao paciente: colocando em ação as habilidades de liderança.. Rio de Janeiro: Interlivros,, Brasília, 1976; v. 29, n. 3, p KURCGANT, P. Administração em Enfermagem.. São Paulo: Editora Pedagógica e Universitária, 1991, p LOPES, J. B. A prova em direito processual civil.. São Paulo: Revista dos Tribunais MATOS, S. S. Comunicação escrita das ações de enfermagem: uma contribuição ao ensino da graduação.. (Dissertação). Belo Horizonte: Escola de Enfermagem da Universidade idade Federal de Minas Gerais; MATSUDA, L. M.; SILVA, D. M. P. P.; ÉVORA, Y. D. M.; COIMBRA, J. A. H. Anotações/registros de enfermagem: instrumento de comunicação para a qualidade do cuidado? Revista Eletrônica de Enfermagem ; v. 8, n. 3: p Disponível em: Acesso em: 15 jan MURTA, G. F.; GARCIA, J. N. R. Procedimentos básicos de enfermagem no cuidar.. 1. ed. São Paulo: Difusão, OGUISSO, T. Os aspectos legais da anotação de enfermagem no prontuário do paciente ciente. São Paulo PIMENTA, C. A. M.; CRUZ, D. A. L. M.; SANTOS, J. L. F. Instrumentos tos para avaliação da dor - o que há de novo em nosso meio. Arquivo Brasileiro de Neurociência ; v. 17, n. 1, p

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31 Obrigada!