A importancia da realização da Anamnese e do Exame Fisico M E S T R E E M E N F E R M A G E M ( U E R J )

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1 A importancia da realização da Anamnese e do Exame Fisico MARIA DA CONCEIÇÃ O MUNIZ RIBEIRO M E S T R E E M E N F E R M A G E M ( U E R J )

2 Conceito de Anamnese A anamnese (do grego anamnesis significa recordação) consiste na história clínica do paciente, ou seja, é o conjunto de informações obtidas pelo médico e enfermeiros por meio de entrevista previamente esquematizada.

3 Processo de Enfermagem O processo de enfermagem é utilizado como método para sistematizar o cuidado, propiciando condições para individualizar e administrar a assistência e possibilitando, assim, maior integração do enfermeiro com o paciente, com a família, com a comunidade e com a própria equipe, gerando resultados positivos para a melhoria da prestação dessa assistência

4 O Histórico de Enfermagem consiste em um roteiro sistematizado para o levantamento de dados referentes ao paciente e é constituído por duas ações: a entrevista e o exame físico. Potter; afirma que para ajudar uma pessoa a manter, aumentar e recuperar o nível de saúde, o enfermeiro deve ser capaz de estabelecer os julgamentos clínicos adequados.

5 Entrevista Considerada o diálogo entre o enfermeiro e o paciente ou familiares ou ainda qualquer outro informante sobre as condições do cliente. Os itens da entrevista devem possibilitar o conhecimento das condições de vida do paciente relacionadas às necessidades biopsicosocioespiritual que possam contribuir na operacionalização da Sistematização da Assistência de Enfermagem de forma individualizada e contínua

6 A fim de alcançar uma efetiva relação entre enfermeiro-paciente, é necessário que haja o respeito às crenças, valores, conhecimentos e limitações do paciente, devendo ser considerados os aspectos individuais, familiares e comunitários, uma vez que são inter-relacionados.

7 Exame Físico O Exame físico é composto por um exame detalhado das condições físicas do paciente. Realizado no sentido céfalo-poldal, através da análise da acuidade auditiva/ visual, dificuldade respiratória, batimentos cardíacos, distúrbios gastro- intestinais, eliminações fisiológicas, deambulação, presença de cicatriz e outras situações peculiares que no momento da entrevista se observa.

8 EXAME FISICO No Brasil, o Diagnóstico de Enfermagem foi introduzido por Wanda de Aguiar Horta, na década de 60. É a identificação das necessidades do paciente e a determinação, pelo enfermeiro, do grau de dependência deste atendimento em natureza e extensão. O enfermeiro após ter analisado os dados no histórico e exame físico, identificará os problemas de Enfermagem.

9 Prescrição de Enfermagem A Prescrição de Enfermagem é o conjunto de medidas decididas pelo Enfermeiro, que direciona e coordena a Assistência de Enfermagem ao paciente de forma individualizada e contínua, objetivando a prevenção, promoção, proteção, recuperação e manutenção da saúde.

10 Evolução Para Horta (1979), a Evolução de enfermagem é o relato diário ou periódico das mudanças sucessivas que ocorrem no ser humano enquanto estiver sob assistência profissional, ou seja, uma avaliação global do plano de cuidados.

11 ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM É um instrumento valorativo de grande significado na assistência de enfermagem e na sua continuidade, tornando-se, indispensável na aplicação do processo de enfermagem, pois está presente em todas as fases do processo.

12 A quantidade e principalmente a qualidade das anotações de enfermagem, desperta em outros profissionais da equipe multiprofissional o interesse e necessidade de consultá-las, pois fornecem bases para direcionar a terapêutica, os cuidados, a realização de novos diagnósticos.

13 Dicas para Anotação de Enfermagem Preencher com data e hora as anotações do turno/ diariamente. Anotar informações completas, de forma objetiva, para evitar a possibilidade de dupla interpretação; Não usar termos que dêem conotação de valor (bem, mal, muito, bastante, entre outros); Utilizar frases curtas e exprimir cada observação em uma frase; Não rasurar a anotação por ter essa valor legal; no caso de engano, usar "digo", entre vírgulas; Não utilizar termo "o paciente", já que a folha de anotação é individual; Cuidar as abreviaturas; Assinar após o final da última frase. Não deixar espaço entre a anotação e a assinatura.

14 Deve abranger todos os cuidados prestados como: Verificação dos sinais vitais; Administração das medicações prescritas; Dor, náuseas ou vômitos; Banho (leito ou aspersão, c/ ou s/ auxílio); Troca de curativos (tipo, local, aberto ou fechado); Aceitação da dieta; Intercorrências.

15 Ao realizar as evoluções e as anotações de enfermagem, a equipe adquire um conhecimento individual de cada paciente, interfere de maneira positiva em seu tratamento, pois muitas considerações descritas podem dispensar exames desnecessários, além de outros benefícios, como o respaldo de seu trabalho, valorização do serviço, contribuição com o trabalho da Equipe de saúde e principalmente com o tratamento do paciente.

16 O instrumento padronizado para que os enfermeiros realizem as evoluções de seus pacientes, deve ser visto como uma conquista da enfermagem e uma maneira de tornar reconhecida formalmente a importância de seus registros, já que tal documento será anexado ao prontuário do paciente, como parte de sua internação na instituição.

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