GUILHERME FERNANDO DE CAMPOS RECONSTRUÇÃO FACIAL APÓS PERDA MAXILOMANDIBULAR DECORRENTE DE TRAUMA AUTOMOBILÍSTICO CURITIBA JUNHO 2015

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1 1 GUILHERME FERNANDO DE CAMPOS RECONSTRUÇÃO FACIAL APÓS PERDA MAXILOMANDIBULAR DECORRENTE DE TRAUMA AUTOMOBILÍSTICO CURITIBA JUNHO 2015

2 2 UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ CURSO DE MEDICINA VETERINÁRIA RECONSTRUÇÃO FACIAL APÓS PERDA MAXILOMANDIBULAR DECORRENTE DE TRAUMA AUTOMOBILÍSTICO GUILHERME FERNANDO DE CAMPOS Relatório apresentado à Coordenação de Estágio como requisito parcial de Avaliação do Estágio Curricular Obrigatório do Curso de Medicina Veterinária da Universidade Tuiuti do Paraná. Orientador: Profº Milton Mikio Morishin Filho CURITIBA JUNHO 2015

3 3 Dedico este trabalho de conclusão de curso as pessoas que realmente fizeram diferença em minha vida, apoiando e me incentivando ao longo de toda essa caminhada denominada graduação em especial aos meus pais, minha irmã, ao meu amor Marina e a Mestre Sabrina, A minha eterna gratidão!

4 4 AGRADECIMENTOS Primeiramente gostaria de agradecer aos meus amados pais, Nelson e Miriam, que me guiaram, apoiaram e proporcionaram a realização de um sonho! A minha irmã Ana, com que contei com todo o seu apoio. A minha avó dona diles (in memoriam), que demonstrava o orgulho mais sincero do mundo ao ter um neto médico veterinário. Agradecer a Deus, por todas as oportunidades oferecidas, toda a força proporcionada e principalmente ao me guiar em meu caminho. A minha amiga, colega de classe, companheira, parceira e minha namorada Marina, por além de compartilhar os momentos felizes, estar ao meu lado nos difíceis, com todo o seu amor e paciência. Apoiando-me e me dando força como ninguém consegue! Eu te amo! A minha querida mestre e mãe da vida acadêmica, Sabrina Rodigheri, onde ensinamentos, conselhos, puxões de orelhas e momentos divertidos foram repartidos durante a graduação. Cresci não só em conhecimento sobre bisturis, tesouras, vasos e afins, mas principalmente ensinou-me que a humildade sempre vem antes de tudo! Exemplo a ser seguido por toda a minha vida. Agradecer a Profa Mosko a quem sempre serei sempre apaixonado, principalmente por me salvar em vários momentos durante a graduação, com sua simpatia e carisma. A Profa Taíse, por me mostrar que meperidina (agora metadona) e propofol resolve tudo! Além dos bons momentos durante as manhãs de centro cirúrgico. A Profa Andressa, que me aceitou em uma jornada difícil, mas com sua calma, simpatia e conhecimento me mostraram o caminho certo. Ao Dr. André Jayr, excelente profissional e pessoa. Valeu por me mostrar que a ortopedia é uma das áreas mais show da Medicina Veterinária! Valeu também pela parceria e pelas risadas de toda quarta. Ao grande mestre Prof. Jorge Castro. Tive a honra de acompanhá-lo por um período na PUC/PR e de ser seu orientado. Eterno respeito e gratidão por me mostrar diferentes caminhos dentro de um centro cirúrgico! Aos funcionários do UHV, em especial a Dra Karyna, Dr Leandro, Dani e Marcel, muitas saudades vocês deixaram! Espero encontrá-los muitas vezes.

5 5 Ao Prof Eros, que me mostrou primeiramente o caminho mágico dos instrumentais cirúrgicos e a todos os conselhos durante a graduação, haja paciência! Ao Prof Evandro, que disponibilizou a sua residência para me proporcionar um dos melhores momentos de minha vida, o estágio obrigatório! Meu eterno agradecimento meu caro! As tiazinhas da limpeza do UHV, em especial a dona Maria. Admiração pelo esforço e luta diária da Sra. Ao Prof Milton, obrigado pela orientação em cima da hora! A Nathália e a Didi, irmãs de consideração que construí na faculdade. Sem vocês, ela não teria sido a mesma! Aos colegas de classe que tornaram-se amigos, Lari, Jéssica, Sté, Tami, Jeni, Michelle e Leopoldo. Muito quebra pau e amor nesses 4 anos e meio, quero vocês ao meu lado sempre! A todos os Médicos Veterinários que tive a oportunidade de conhecer nos estágios. Pessoal da Vetsan: Prof Adolfo, a qual tenho admiração e gratidão imensa, pois foi o Sr. que abriu as portas do conhecimento, quando eu estava perdido neste mundo da medicina veterinária, seus puxões de orelha eram duros, mas necessários e contribuíram muito para o meu crescimento. Dra Andreia, Dra Emanoelle, Dra Calyne, Dra Cynthia, Dr Jack... Ao pessoal da HVB, Dra Karina, Dra Bianca, Dra Letícia, Dra Kelly (que provou que a dermatologia pode ser um pouco menos difícil), Dra Raquel, Prof Antônio, Profa. Tatiana Giordano, que me mostrou, que se eu não seguisse o caminho dos bisturis, a anestesiologia seria uma grande área e a enfermeira mônica, ilustre personagem do CC. Ao pessoal da Clínica Veterinária Derosso, Dra Silvia, Dra Sônia, Dra Sandra, Dra Amanda, Dr Marcelo que mesmo no meu terceiro estágio, eu tinha muita coisa a aprender com vocês. Obrigado pelo clima de família demonstrado por vocês! Ao pessoal da UNESP Jaboticabal, período mágico onde passei. Ao meu Orientador e Prof Andrigo, Profa Paola, por me aturar indo direto em sua sala, aos professores Gustavo e Bruno, sempre terão meu respeito pelo o que representam e como conduzem este HV maravilhoso, além de serem adeptos a uma das áreas mais maravilhosas da Clínica Cirúrgica. Aos residentes: minha querida chefe Juliana, a qual servi a fio durante 2 meses, mesmo com 7 fichas na mão de atendimento, me identifiquei a aprendi muito

6 6 contigo! A Thuanny, mulher mais calma nesse mundo não existe, exemplo a ser seguido! Ao meu xará Guilherme, que mesmo em pouco tempo, aprendi muito com seus conselhos. Ao Carlos, companheiro de quarto por 1 mês. Aprendi que não se pode brincar com ele no CC! Valeu pela parceria. Ao R1 s Xevis e Pedro, valeu por me aguentar nas noites de aprendizado, vocês tem futuro! Ao Levi que mesmo eu não atendendo muito as consultas dele (por forças maiores) o respeito muito! Ao setor de oncologia, onde me adotaram várias e várias vezes. Grandes mestres Nazilton e o italiano Giovanni ( a paciente vai bem). Foi com eles, onde mais uma vez, foi provado que a medicina veterinária, por mais que injusta, é mágica. Aos enfermeiros anézia, cacilda, 600 e carlos. Aos funcionários da farmácia Ana e Aloisio, onde tinham de pensar onde encontrar seringas 25x8 e agulhas de 5 ml. A Ana do laboratório, sempre receptiva e organizada! Ao pessoal do CC da PUC, residentes Thay, Fran, Mi e Manu. As enfermeiras eli VÉIA e Carmencita, com os seus melhores bolos, principalmente a morena maluca. A Jéssica, que me lembrava todos os dias da Pepsi, confete, milk-shakes e demais variações que foram tantas que já até esqueci. Ao excelente Prof Villanova, obrigado pelas aulas de neurologia e ortopedia! As residentes de clínica médica e ao pessoal do laboratório. A Maria Angélica, Jenifer, Suellen e demais funcionários. Aos meus amigos, Gabriel, Du, Fábio, Ju, Bruno, que mesmo eu me distanciando, e muito, sempre estiveram lá quando precisei. E por fim agradeço a minha querida, amiga, companheira Laila, sua partida ainda dói. Você demonstrou exemplo de força, garra e amor. A Mel, minha companheira, que tornou um pouco mais fácil a partida de sua companheira, a qual uiva, dorme e come comigo! Sua gorda! Ao bastião, o melhor hamster de todos os tempos!!

7 7 Eles já nascem sabendo amar de um jeito que nós levamos a vida inteira para aprender. Proteger os animais contra a crueldade dos homens, dar alimentos aos que estão com fome, dar de beber aos que estão com sede, ajudas com os que estão exaustos pelo cansaço ou doença. Esta é a virtude mais bela do forte para com o fraco. Giuseppe Garibaldi

8 8 LISTA DE ABREVIATURAS ALT Alanina aminotransferase ANR Até novas recomendações ATM Articulação Temporo-Mandibular BID Do latim bis in die, que significa duas vezes ao dia bpm Batimentos por minuto CCE Carcinoma de Células Escamosas CCPA Clínica Cirúrgica de Pequenos animais CMPA Clínica Médica de Pequenos Animais DDIV Doença do Disco Intervertebral Dr Doutor ECC Escore de Condição Corpórea et. al. Do latim et alii, que significa e outros Ex Exemplo FC Frequência Cardíaca FCAV Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinária FR Frequência Respiratória g Grama g/d Grama por dia g/dl Grama por decilitro h Hora HV Hospital Veterinário IM Intramuscular IV Intravenosa Km Kilômetro L(1,2,3) Vértebra Lombar 1,2,3 MEC Matriz Extra Celular mg/dl Miligrama por Decilitro mg/kg Miligrama por Kilo min Minuto ml Mililitro

9 9 mm 3 Milímetro cúbico MPA Medicação Pré-anestésica MV Médico Veterinário MVR Médico Veterinário Residente N Número NACF Necrose asséptica da cabeça do fêmur OSH Ovariosalpingohisterectomia PA Pressão Arterial Sistêmica PAAF Punção Aspirativa por Agulha Fina PR Paraná Profº Professor PUC Pontifícia Universidade Católica PVPI Iodopovidona RG Registro Geral SC Subcutâneo SID Do latim semel in die, que significa uma vez ao dia SOV Serviço de Oncologia Veterinária SRD Sem Raça Definida T(5,9) Vértebra Torácica 5 e 9 TC Tomografia computadorizada TID Do latim ter in die, que significa três vezes ao dia TPC Tempo de Preenchimento Capilar TR Temperatura Retal UHAC Unidade Hospitalar de Animais de Companhia UI Unidade Internacional UNESP Universidade Estadual Paulista VO Via Oral

10 10 LISTA DE ILUSTRAÇÕES FIGURA 1 Área de recepção aos animais, secretaria e de espera ao atendimento do HV-UNESP/Jaboticabal Hospital Veterinário da Universidade Estadual Paulista, Jaboticabal FIGURA 2 Figura 2 - Ambulatório do setor CCPA do HV- UNESP/Jaboticabal Hospital Veterinário da Universidade Estadual Paulista, Jaboticabal FIGURA 3 Centros cirúrgicos do setor de CCPA do HV- UNESP/Jaboticabal Hospital Veterinário da Universidade Estadual Paulista, Jaboticabal FIGURA 4 Distribuição da casuística do ambulatório cirúrgico, de acordo com as raças atendidas durante o período de estágio realizado no HV-UNESP/Jaboticabal Hospital Veterinário da Universidade Estadual Paulista, Jaboticabal FIGURA 5 Fachada (A) e internamento pós operatório (B) da UHAC PUCPR Unidade Hospitalar para animais de companhia da Pontifícia Universidade Católica do Paraná, São José dos Pinhais FIGURA 6 Centro cirúrgico geral e centro cirúrgico de odontologia e pequenos procedimentos da UHAC PUCPR Unidade Hospitalar para animais de companhia da Pontifícia Universidade Católica do Paraná, São José dos Pinhais FIGURA 7 Amarria dos ramos mandibulares; Presença de tecido necrótico; Sonda esofágica; Aparência após a limpeza.

11 11 FONTE: HV-UNESP/Jaboticabal, FIGURA 8 Evolução da ferida. Três dias após o primeiro atendimento; sete dias após o primeiro atendimento. FONTE: HV- UNESP/Jaboticabal, FIGURA 9 Pré operatório. FONTE: HV-UNESP/Jaboticabal, FIGURA 10 Demarcação das linhas de incisão com uma caneta cirúrgica. Retirada do tecido necrótico e o debridamento mecânico dos bordos da ferida. Retirada das pontas ósseas expostas. FONTE: HV-UNESP/Jaboticabal, FIGURA 11 Sondas nasogástricas para identificação dos orifícios nasais. Criação do retalho de avanço. Aspecto após o cobrimento do retalho, sutura da pele e criação dos orifícios nasais. Pósoperatório imediato. Aspecto final reconstrução facial. FONTE: HV-UNESP/Jaboticabal, FIGURA 12 1º dia pós-operatório. Presença de enfisema subcutâneo em toda a região do retalho e necrose na porção distal esquerda do retalho. FONTE: HV-UNESP/Jaboticabal, FIGURA 13 5º dia pós-operatório. Presença de tecido de granulação na região dos orifícios nasais, causando obstrução na respiração. Presença de fístula em região rostral de palato duro, por onde o paciente respirava. FONTE: HV-UNESP/Jaboticabal, FIGURA 14 9º dia de pós-operatório. FONTE: HV-UNESP/Jaboticabal, FIGURA 15 Anatomia do crânio. FONTE: FOSSUM,

12 12 FIGURA 16 Extensa lesão ocasionada por um trauma automobilístico. Uma cama de tecido de granulação viável formou-se. A epitelização precoce é notada ao longo das margens da ferida. FONTE: PAVLETIC, FIGURA 17 Ferida fechada predominantemente por contração. FONTE: PAVLETIC, FIGURA 18 Exemplo de flacidez da pele. FONTE: PAVLETIC, FIGURA 19 Linhas de tensão na pele do cão. FONTE: PAVLETIC, FIGURA 20 Suprimento vascular. FONTE: MAYHEW, FIGURA 21 Retalho de avanço. FONTE: PAVLETIC,

13 13 LISTA DE QUADROS QUADRO 1 Resultados do hemograma realizado no atendido no HV- UNESP/Jaboticabal QUADRO 2 Resultados do perfil bioquímico sérico realizado no paciente atendido no HV-UNESP/Jaboticabal QUADRO 3 Hemostasia. Período de ocorrência, alterações visuais, características microscópicas. FONTE: BSAVA, QUADRO 4 Inflamação. Período de ocorrência, alterações visuais, características microscópicas. FONTE: BSAVA, QUADRO 5 Reparação. Período de ocorrência, alterações visuais, características microscópicas. FONTE: BSAVA, QUADRO 6 Reparação. Período de ocorrência, alterações visuais, características microscópicas. FONTE: BSAVA, QUADRO 7 Método de classificação da ferida: aberta x fechada. FONTE: BSAVA, QUADRO 8 Método de classificação da ferida, de acordo com o tempo. FONTE: SLATTER, QUADRO 8 Opções de fechamento para feridas traumáticas. FONTE: pavletic, BSAVA,

14 14 LISTA DE TABELAS TABELA 1 Distribuição da casuística do ambulatório cirúrgico (n=38), de acordo com a especialidade, acompanhada durante o período de estágio realizado no HV- UNESP/Jaboticabal TABELA 2 Distribuição da casuística do centro cirúrgico de pequenos animais, de acordo com a especialidade, acompanhada durante o período de estágio de 02/02/2015 a 27/03/2015 realizado no HV- UNESP/Jaboticabal TABELA 3 Distribuição da casuística do centro cirúrgico de pequenos animais (n=42), de acordo com a especialidade, acompanhada durante o período de estágio de 01/04/2015 a 22/05/2015 realizado na UHAC-PUCPR TABELA 4 Classificação das feridas quanto a sua apresentação. FONTE: Pavletic (2010); Slatter (1998)

15 15 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO DESCRIÇÃO DA UNIDADE CONCEDENTE DE ESTÁGIO HOSPITAL VETERINÁRIO GOVERNADOR LAUDO NATEL DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES DESENVOLVIDAS CASUÍSTA ACOMPANHADA NO HV-UNESP/FCAV AMBULATÓRIO CIRÚRGICO CENTRO CIRÚRGICO CASUÍSTICA ACOMPANHADA NA UHAC/PUC-PR UNIDADE HOSPITALAR PARA ANIMAIS DE COMPANHIA (UHAC) PUC-PR DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES DESENVOLVIDAS CASUÍSTICA ACOMPANHADA NO UHAC/PUC-PR DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO REVISÃO DE LITERATURA ANATOMIA DO CRÂNIO FRATURAS MAXILARES E MANDIBULARES CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS FASE DE HEMOSTASIA FASE INFLAMATÓRIA FASE DE REPARO OU PROLIFERATIVA FASE DE MATURAÇÃO E REMODELAMENTO FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAÇÃO FERIDAS CLASSIFICAÇÃO DE FERIDAS TRATAMENTO DE FERIDAS CUTÂNEAS CIRURGIA RECONSTRUTIVA RETALHOS PEDICULADOS RETALHOS PEDICULADOS DE AVANÇO DISCUSSÃO CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 66

16 16 1 INTRODUÇÃO O estágio curricular obrigatório é uma disciplina dos cursos superiores de graduação e tem por finalidade a complementação do ensino e da aprendizagem, adaptando conceitos psicológicos e sociais do acadêmico à sua futura atividade profissional, além de treinamento para facilitar sua futura inserção no mercado de trabalho. Esta é a chance que o acadêmico tem para aprofundar seus conhecimentos, habilidades nas áreas de maior interesse, visualizar como é a realidade cotidiana e a complexidade da sua futura área de interesse profissional. O primeiro período de estágio foi desenvolvido no Hospital Veterinário da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias (HV-UNESP/FCAV), Câmpus de Jaboticabal, no período de 02 de fevereiro a 27 de março de 2015, no departamento de Clínica Cirúrgica de Animais de Companhia, totalizando 320 horas, sob a supervisão do M.V. Profº. Dr. Andrigo Barboza de Nardi. O segundo período de estágio foi desenvolvido na Unidade Hospitalar para Animais de Companhia da Pontifícia Universidade Católica do Paraná (UHAC- PUCPR), campus São José dos Pinhais, no período de 01 de abril a 15 de maio de 2015, no departamento de Clínica Cirúrgica de Animais de Companhia, totalizando 264 horas, sob a supervisão do MV. Profº. Dr. Jorge Luiz Costa Castro. A escolha para a realização do estágio em dois locais tem como objetivo conhecer diferentes rotinas, métodos de trabalho e estrutura. As duas instituições foram escolhidas por tratar-se de instituições de referência no país e por possuírem docentes altamente competentes e titulados. O trabalho de conclusão de curso tem como objetivo apresentar um relatório de estágio que contêm a descrição da infraestrutura das duas unidades concedentes de estágio, das atividades desenvolvidas, da casuística acompanhada, bem como apresentar um relato de caso reconstrução facial após perda maxilomandibular decorrente de trauma automobilístico.

17 17 2 DESCRIÇÃO DA UNIDADE CONCEDENTE DE ESTÁGIO 2.1 HOSPITAL VETERINÁRIO GOVERNADOR LAUDO NATEL O Hospital Veterinário da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, Câmpus de Jaboticabal, localiza-se na Via de Acesso Prof. Dr. Paulo Donato Castellane, Km 5, no município de Jaboticabal, estado de São Paulo. O setor de realização do estágio curricular obrigatório foi o de clínica cirúrgica de pequenos animais (CCPA) e este é composto por seis médicos veterinários, sendo três no primeiro ano de residência (MVR1) e três médicos veterinários no segundo ano de residência (MVR1), além de docentes especialistas nas mais diversas áreas. O total de residentes são dezenove, distribuídos nas mais diversas áreas de atuação em medicina de pequenos animais A divisão de pequenos animais do HV-UNESP/FCAV subdivide-se em clínica médica de pequenos animais (CMPA), clínica cirúrgica de pequenos animais (CCPA), serviço de oncologia veterinária (SOV), serviço de oftalmologia veterinária, serviço de cardiologia, serviço de nefrologia, serviço de ortopedia e neurologia, serviço de nutrição de pequenos animais e serviço de obstetrícia veterinária. Os atendimentos especializados são conduzidos pelos residentes, docentes especialistas, pós-doutorandos, doutorandos, mestrandos e acadêmicos que fazem parte de projetos de extensão promovidos pelos docentes. O HV-UNESP/FCAV conta com uma área de recepção aos animais, secretaria e área de espera (Figura 1). A triagem é realizada por duas recepcionistas, que encaminham o animal ao devido atendimento. O atendimento de rotina é realizado pelos estagiários e alunos com o auxílio dos residentes, pósgraduandos e docentes, de segunda a sexta-feira, das 8h00min às 12h00min e das 14h00min às 18h00min. Para os atendimentos de rotina são distribuídas senhas pela manhã e à tarde. No momento do registro da ficha do animal, a recepcionista faz uma triagem rápida encaminhando o animal ao serviço condizente a queixa do responsável. Para cada atendimento é realizado o cadastro do animal, o qual recebe um número de registro-geral (RG), que servirá como identificador do prontuário para todos os procedimentos realizados no hospital.

18 18 Figura 1 - Área de recepção aos animais, secretaria e de espera ao atendimento do HV- UNESP/FCAV. FONTE: Arquivo pessoal, O setor de CCPA possui quatro ambulatórios (Figura 2); o setor de cardiologia e nefrologia possui dois ambulatórios cada; o serviço de oftalmologia possui um ambulatório e um centro cirúrgico com equipamentos específicos para procedimentos oftálmicos; o serviço de oncologia veterinária possui um ambulatório e uma sala com capela de fluxo laminar para manipulação dos fármacos antineoplásicos. Alguns serviços como o SOV, o serviço de ortopedia e neurologia, serviço de nefrologia, serviço de cardiologia e o serviço de nutrição de pequenos animais, possuem laboratórios com os equipamentos necessários para a rotina. O setor de radiologia possui um bloco para seu serviço, onde é encontrada: uma sala para exames radiográficos, uma sala para exames ultrassonográficos, uma sala para exames de tomografia computadorizada, uma sala onde fica o aparelho de raio-x digital, um computador para a leitura das placas digitalizadoras e a impressora de radiografias. Em outra sala encontram-se vários negatoscópios para avaliação e posterior laudo das radiografias. O setor da CCPA possui três ambulatórios, uma sala de preparo para procedimentos de pré e pós-operatório e dois centros cirúrgicos. Para cada tipo de cirurgia tem um centro cirúrgico apropriado. No centro

19 19 cirúrgico I são realizadas cirurgias consideradas limpas e que necessitam de maiores cuidados contra infecções; no centro cirúrgico II são realizadas cirurgias de tecidos moles e contaminadas. Em outro bloco, anexo ao hospital, existe uma sala de fluidoterapia, onde são atendidos pacientes no seu retorno ou que necessitam de cuidados especiais durante o funcionamento do hospital, como terapias de suporte. Figura 2 - Ambulatório do setor de clínica cirúrgica de pequenos animais do HV-UNESP/FCAV. FONTE: Arquivo pessoal, Ainda em outro bloco, existe a farmácia onde são retiradas todas as medicações e insumos necessários para a rotina de atendimento. São retiradas desde materiais de consumo hospitalar (ex: agulhas, seringas, ataduras e gazes), até soluções para fluidoterapia ou medicamentos. Tudo é lançado no prontuário do animal e cobrado no momento de fechamento do prontuário em conjunto com o

20 20 responsável. A retirada destes equipamentos só é fornecida através da apresentação do prontuário do paciente em conjunto com seu RG. No mesmo bloco, fica o setor de patologia clínica veterinária, onde são processados todos os tipos de exames que necessitam de diagnóstico laboratorial, como hemograma, perfil bioquímico sérico, urinálise, hemogasometria, análise de líquidos cavitários, citologias realizadas por punção aspirativa por agulha fina (PAAF), histopatologia, cultura e antibiograma, entre outros. No momento do recolhimento do material para análise, é necessário colocar um adesivo de identificação da amostra, contendo informações como RG, espécie, nome do paciente, qual o exame solicitado, suspeita clínica e qual residente/pós-graduando está atendendo este paciente. Neste mesmo bloco existe também a sala de esterilização de materiais como: compressas, campos cirúrgicos, instrumentais cirúrgicos, e kits para retirada de pontos e curativos. O HV-UNESP/FCAV ainda conta com um serviço de obstetrícia veterinária, onde são realizados atendimentos referentes ao trato reprodutivo de machos e fêmeas. O local conta com dois ambulatórios, sala de paramentação e um centro cirúrgico com três mesas para procedimentos. 3 DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES DESENVOLVIDAS O setor de clínica cirúrgica é dividido em duas áreas: centro cirúrgico e ambulatório. No ambulatório cirúrgico o estagiário é responsável pelo primeiro contato com o paciente/responsável, incluindo a realização da anamnese e realização do exame físico. Neste ambulatório são realizados procedimentos de biopsia aspirativa, exame ortopédico, exame neurológico, coleta de sangue e urina, remoção de suturas, aplicação de curativos e sondagem vesical. Neste setor também é de responsabilidade do estagiário o encaminhamento de amostras aos laboratórios, contenção dos pacientes em exames radiográficos, preenchimento de requisições de materiais na farmácia, requisições de exames complementares, confecção de receitas, organização dos ambulatórios após as consultas, reposição dos materiais e produtos do ambulatório após os atendimentos. O bloco cirúrgico contém três centros cirúrgicos (Figura 3): um para procedimentos oftálmicos, um para cirurgias consideradas limpas e contaminadalimpas e outro para procedimentos contaminados e infectados. No setor do centro

21 21 cirúrgico o estagiário é responsável por informar os residentes sobre a chegada do animal, realizar a anamnese e exame físico pré-operatório e conduzir o animal até a sala de procedimentos pré-operatórios. Em cada centro cirúrgico os estagiários preparam e organizam os materiais necessários para cada procedimento cirúrgico, realizam a antissepsia, auxiliam nos procedimentos cirúrgicos, e a confecção do curativo no paciente. A organização da sala após cada procedimento cirúrgico é de responsabilidade do estagiário. A confecção das receitas é feita pelos estagiários sob supervisão do residente cirurgião. Figura 3 - Centros cirúrgicos do setor de CCPA do HV-UNESP/FCAV. (A) Centro cirúrgico I. (B) Centro cirúrgico II. (C) Centro cirúrgico III, contendo um microscópio óptico, para cirurgias oftálmicas. A B C FONTE: Arquivo pessoal, 2015.

22 22 Na sala de fluidoterapia, são realizados os retornos dos pacientes e também o acompanhamento de pacientes que precisam de cuidados especiais durante o funcionamento do hospital, como troca de curativos, fluidoterapia, aferição dos parâmetros vitais (frequência cardíaca, frequência arterial, pulso, taxa de produção urinária, entre outros). Nesta sala o estagiário ajuda e acompanha o residente em todos os procedimentos realizados. Para um melhor acompanhamento e aprimoramento dos casos atendidos, os pós graduandos ministravam palestras sob diversos temas após o término da rotina do hospital veterinário. Palestras como: encefalopatia hepática, princípios da cirurgia reconstrutiva, tratamento de feridas, diagnóstico de afecções hepáticas, entre outras foram acompanhadas durante o período de estágio. 4 CASUÍSTICA ACOMPANHADA NO HV-UNESP/FCAV 4.1 AMBULATÓRIO CIRÚRGICO No ambulatório cirúrgico foram acompanhados sessenta animais, sendo trinta e cinco consultas novas e vinte e dois retornos pós-operatórios. As consultas novas acompanhadas foram separadas por sistemas, conforme segue na Tabela 1.

23 23 Tabela 1 Distribuição da casuística do ambulatório cirúrgico (n=38), de acordo com a especialidade, durante o período de estágio de 02/02/2015 a 27/03/2015 realizado no HV- UNESP/FCAV. ESPECIALIDADE Nº DE CASOS Cirurgia geral 7 Ferida ulcerada com presença de miíases 2 Gastrite medicamentosa 1 Gengivite 1 Megaesôfago 2 Prolapso de reto 1 Oncologia 7 Linfoma 2 Nódulo cutâneo 2 Nódulo cutâneo ulcerado 1 Osteossarcoma em ATM 1 Plasmocitoma renal 1 Ortopedia 14 Displasia coxofemoral 3 Fratura de osso coxal 1 Fratura de fêmur 1 Fratura de rádio e ulna 2 Luxação coxofemoral 1 Luxação de patela 1 Osteomielite 1 Ruptura do Ligamento Cruzado Cranial 2 Síndrome do compartimento medial do cotovelo 1 Trauma por arma de fogo em maxila e mandíbula 1 Neurologia 5 Doença do Disco Intervertebral 2 Fratura de 2º Vértebra Lombar 1 Fratura L1-L2 1 Luxação de 13º Vértebra torácica e 1º lombar 1 Nefrologia 2 Obstrução uretral por urólito 1 Ruptura de bexiga 1 Total 35 Dos sessenta casos atendidos no ambulatório cirúrgico, cinquenta e quatro animais eram da espécie canina (90%) e seis da espécie felina (10%), sendo trinta e três machos (57%) e vinte e seis fêmeas (43%). Dos seis animais da espécie felina, três eram sem raça definida (SRD), dois siamês e um mainecoon. A relação de raças caninas atendidas encontra-se na Figura 4.

24 24 Figura 4 Distribuição da casuística do ambulatório cirúrgico, de acordo com as raças atendidas (n=38), durante o período de estágio de 03/02/2014 a 28/03/2014 realizado no HV-UNESP/FCAV. No retorno dos animais foram realizadas práticas como: limpeza e trocas de curativo, reavaliação de exames sanguíneos, mielografias, punção de líquor, fluidoterapia, medicações pós-operatórias, radiografias, ultrassonografias abdominais, retirada de pontos e eutanásia. 4.2 CENTRO CIRÚRGICO No centro cirúrgico foram acompanhados trinta e nove animais durante o período de estágio, contabilizando quarenta e três procedimentos cirúrgicos (Tabela 2). Dentre os animais submetidos a procedimentos cirúrgicos, dois foram submetidos a dois tipos de procedimentos distintos concomitantemente. Dos trinta e nove animais, trinta e seis eram da espécie canina (92%) e três da espécie felina (8%), sendo vinte machos (51%) e dezenove fêmeas (49%).

25 25 Tabela 2 - Distribuição da casuística do centro cirúrgico de pequenos animais (n=43), casos novos de acordo com a especialidade, acompanhada durante o período de estágio de 02/02/2015 a 27/03/2015 realizado no HV-UNESP/FCAV. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DIAGNÓSTICO Nº DE CASOS Cirurgia reconstrutiva 3 Retalho da ilíaca circunflexa profunda Mastocitoma região perineal 1 Retalho de avanço Trauma automobilístico 1 Retalho do flanco inguinal bilateral CCE* região prepucial 1 Gastroenterologia 1 Colopexia Prolapso de reto 1 Neurologia 4 Estabilização de vértebras lombares Fratura L2 1 Estabilização de vértebras lombares Luxação L1-L2 1 Hemilaminectomia dorsal Osteossarcoma T5-T9 1 Pediculectomia DDIV L2-L3 1 Oftalmologia 1 Técnica de Hotz-Celsus Entrópio 1 Oncologia 17 Biópsia incisional cólon descendente Carcinoma 1 Biópsia incisional linfonodo Linfoma 1 Biópsia óssea Osteossarcoma 1 Enterectomia Carcinoma 1 Esplenectomia Hemangiossarcoma 1 Lobectomia hepática Hemangiossarcoma 1 Mandibulectomia rostral Melanoma 2 Nefrectomia Plasmocitoma 1 Nodulectomia Lipoma 1 Nodulectomia Mastocitoma 2 Penectomia CCE* 2 Urestrostomia CCE* 2 Ortopedia 14 Artrodese de cotovelo Fratura úmero-rádio-ulnar 1 Caudectomia Fratura CC3-CC4 1 Reconstrução intra-capsular RLCCr 1 Osteossíntese de acetábulo Fratura acetábulo 1 Osteossíntese de fêmur Fratura completa femoral 3 Osteossíntese de rádio Fratura rádio e ulna 4 Osteossíntese de tíbia Fratura Tíbia e Fíbula 2 Retirada de implantes Osteossíntese Tíbia 1 Urologia 3 Neoureterostomia Ureter ectópico intraluminal 1 Cistotomia Urólito vesical 2 Total 43

26 26 5 CASUÍSTICA ACOMPANHADA NA UHAC/PUC-PR 5.1 UNIDADE HOSPITALAR PARA ANIMAIS DE COMPANHIA (UHAC) PUC-PR A Unidade Hospitalar para Animais de Companhia da Pontifícia Universidade Católica do Paraná Campus São José dos Pinhais localiza-se na Rodovia BR 376, Quilômetro 14 (Figura 5). Na UHAC são oferecidos os serviços de anestesiologia, clínica médica e cirúrgica de animais selvagens, clínica médica e cirúrgica de pequenos animais, radiologia de animais selvagens e pequenos animais, oftalmologia, dermatologia, nefrologia, gastroenterologia, odontologia, oncologia, ortopedia, neurologia, cardiologia, moléstias infecciosas e internamento diurno. A UHAC se divide em clínica médica de animais de companhia e clínica cirúrgica de animais de companhia. Os atendimentos são realizados pelos residentes com o auxilio dos docentes, de segunda a sexta-feira, das 8h00min às 12h00min e das 14h00min às 18h00min. As consultas são realizadas por ordem de chegada, sem agendamento prévio. São distribuídas no total de doze senhas para consultas novas, seis senhas no período da manhã e seis senhas no período da tarde. As reconsultas e procedimentos cirúrgicos são previamente agendados, salvo em situações emergenciais. Pacientes que chegam à UHAC, quando as senhas já se esgotaram, passam por avaliação de um médico veterinário residente (MVR) e apenas recebem atendimento quando estão sob risco de morte, caso contrário são encaminhados ou o proprietário é instruído a retornar no dia seguinte no período da manhã, para retirar nova senha. A UHAC conta com uma sala de recepção na qual os proprietários são primeiramente atendidos e realizados os cadastros, uma área de espera, uma sala de emergência, três consultórios, laboratórios de análises clínicas, laboratório de microbiologia, laboratório de histopatologia e um internamento da clínica médica. O setor de diagnóstico por imagem é constituído de uma sala de radiografia, uma sala de ultrassonografia e uma sala de emissão de laudos. O bloco cirúrgico é composto por uma sala pré-operatória, uma área de internamento pós-operatório (Figura 5), uma sala de procedimentos odontológicos e pequenos procedimentos e um centro cirúrgico geral com duas mesas cirúrgicas (Figura 6). Além disso, a UHAC possui também um canil externo para internamento de cães de grande porte e um isolamento para internamento de animais com doenças infectocontagiosas.

27 27 Figura 5 Fachada (A) e Internamento pós-operatório (B) da UHAC PUCPR, São José dos Pinhais. A FONTE: ARQUIVO PESSOAL, 2015 B A equipe de profissionais da UHAC é composta por uma supervisora, duas recepcionistas, uma técnica responsável pela farmácia, um MVR2 em cirurgia e dois MVR1 em cirurgia, dois MVR2 em clínica médica e dois MVR1 em clinica médica, um MVR1 em patologia clínica, dois MVR1 em diagnóstico por imagem, dois MVR2 em anestesiologia, além de técnicos de laboratório, de radiologia, equipe de limpeza e, por fim, professores de diversas áreas.

28 28 Figura 6 (A) Centro cirúrgico de odontologia e pequenos procedimentos (B) e centro cirúrgico geral da UHAC PUCPR, São José dos Pinhais. A FONTE: Arquivo pessoal, B Não é oferecido atendimento 24 horas, plantões noturnos e nem internamento 24 horas. Os animais que necessitem de internamento e assistência hospitalar intensiva são encaminhados ao final de cada expediente para clínicas veterinárias particulares.

29 29 6 DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES DESENVOLVIDAS O estágio curricular obrigatório foi realizado no setor de clínica cirúrgica de animais de companhia da UHAC, de segunda a sexta-feira, das 8h00min às 12h00min e das 14h00min às 18h00min, totalizando 264 horas, sob supervisão do MV. Profº. Dr. Jorge Luiz Costa Castro. O setor de clínica cirúrgica é dividido em três áreas: ambulatório, internamento e centro cirúrgico. Nos ambulatórios, os estagiários eram responsáveis pelos retornos cirúrgicos, incluindo a anamnese, exame físico e preenchimento criterioso das fichas de retorno. No internamento de pós-operatório os estagiários eram responsáveis pela monitoração do reestabelecimento das funções vitais de cada animal após os procedimentos anestésicos e cirúrgicos, aplicação de medicamentos diários, trocas de curativos e talas dos animais internados, limpeza e organização das baias dos animais, bem como alimentação e passeios diários com os animais. Na sala de procedimentos e centro cirúrgico os estagiários eram responsáveis pela preparação de cada animal para os procedimentos cirúrgicos (acesso venoso, tricotomia, limpeza prévia da área cirúrgica, contenção física dos animais, colocação dos equipamentos de monitoração dos parâmetros vitais). Nos dias em que não havia aulas práticas, os estagiários auxiliavam os MVR e docentes nos procedimentos cirúrgicos. Era de responsabilidade do estagiário curricular o preenchimento das fichas cirúrgicas e receitas para o animal no pós-operatório. Para um melhor aprimoramento, semanalmente os MVR da clínica médica realizavam seminários sobre os mais diversos temas e ao término de cada estágio curricular, cada estagiário era responsável por apresentar um seminário sobre algum caso clínico ou cirúrgico acompanhado durante o período de estágio. 7 CASUÍSTICA ACOMPANHADA NO UHAC PUCPR Durante o período de 01 de abril de 2015 a 15 de maio de 2015, no setor do CCPA do UHAC-PUCPR, a casuística foi dividida em centro cirúrgico e internamento pós-operatório. Os casos novos inicialmente passavam pelo setor da clínica médica para posteriormente serem encaminhados ao setor da clínica cirúrgica.

30 30 Foram acompanhados quarenta e dois retornos cirúrgicos e quarenta e nove procedimentos cirúrgicos distintos durante o período de estágio e estes foram separados por especialidades, conforme segue na tabela 3. Dentre os pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos, três foram submetidos a dois tipos de procedimentos e um foi submetido a seis procedimentos distintos. Tabela 3 - Distribuição da casuística do centro cirúrgico de pequenos animais, de acordo com a especialidade, acompanhada durante o período de estágio de 01/04/2015 a 15/05/2015 realizado na UHAC-PUCPR. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DIAGNÓSTICO N DE CASOS Cirurgia Reconstrutiva 7 Debridamento de ferida cirúrgica Deiscência de sutura 2 Retalho auricular caudal Neoplasia orbital 1 Retalho pediculado de avanço cervical lateral Neoplasia facial/orbital 1 Retalho epigástrica caudal CCE 1 Retalho epigástrica caudal Mastocitoma 1 Retalho pediculado tubular CCE 1 Gastrointestinal 5 Enterectomia Intussuscepção 1 Enterotomia Intussuscepção 2 Plicatura intestinal Megacólon 1 Plicatura intestinal Intussuscepção 1 Ortopedia 4 Colocefalectomia NACF 1 Colocefalectomia Fratura de cólon femoral 1 Osteossíntese de fêmur Fratura de fêmur 1 Retirada de pino e cerclagem Consolidação de fratura tibial 1 Odontologia 1 Remoção cálculo dental 1 Oftalmologia 1 Cantotomia + reposição globo ocular Proptose ocular 1 Oncologia Biópsia de pele Não definido 1 Biópsia tumor Osteossarcoma 1 Exérese de tumor CCE 2 Mastectomia total unilateral Carcinoma mamário 3 Oncologia Neoplasia orbital 1 Penectomia CCE 1 Uretrostomia escrotal Neoplasia peniana 1 Reprodução 19 OSH Eletiva 16 OSH Piometra 3 Nefrologia 2 Nefrotomia Urólito 2 TOTAL 49

31 31 No ambulatório, foram acompanhados quarenta e dois pacientes. Trinta e quatro eram da espécie canina (82,92%) e oito da espécie felina (17,08%), sendo 19 machos (43,90%) e vinte e três fêmeas (56,10%).

32 32 8 DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO Foi atendido no HV-UNESP/FCAV, um animal da espécie canina, fêmea, de dois anos de idade, da raça daschund, pesando 9,5 kg, não castrada, com histórico de trauma por acidente automobilístico há dois dias. O paciente apresentava extensa lesão em face, com avulsão parcial do osso nasal e mandíbula rostral. O responsável já havia encaminhado o paciente ao serviço veterinário em uma clínica particular, onde foi realizada a remoção cirúrgica dos tecidos inviáveis e ficou internado durante dois dias. No exame físico, o paciente apresentava-se moderamente desidratado (6%-8%), tempo de preenchimento capilar (TPC) de dois segundos, mucosa gengival normocorada, temperatura retal 39,2º C, frequência cardíaca (FC) 110 bpm, frequência respiratória (FR) 32 mpm, escore de condição corporal (ECC) 7/9 (BRUNETTO, 2006). Foi constatada uma lesão grave em face, perda de parte rostral de maxila e mandíbula rostral, presença de pontas ósseas da mandíbula necrosadas, fratura do osso nasal e extensa laceração de tecidos moles adjacentes. O paciente apresentava grande dificuldade respiratória devido ao trauma local. Não foi observado fratura nos dentes molares e/ou pré-molares e no ramo restante da maxila ao raio-x. Para o tratamento ambulatorial, foi realizada a punção da veia cefálica com um cateter de 18G, equipo macrogotas e colocado em fluidoterapia a base de ringer com lactato. Foi realizado cloridrato de tramadol (IM, 4 mg/kg), dipirona sódica (SC, 30 mg/kg), cloridrato de ranitidina (SC, 2,2 mg/kg), metronidazol (IV,20 mg/kg), cefazolina (IV,30 mg/kg). Foi realizada a limpeza de toda a ferida e a retirada do material necrosado restante. Para isso o paciente foi submetido a MPA com metadona 0,3 mg/kg IM e indução com propofol (dose/efeito) para limpeza profunda da área lesionada. Foi realizada a tricotomia da região lesionada, limpeza da ferida com solução diacetato de clorexidina 0,05% diluído em ringer com lactato. Foi retirado todo o tecido necrótico da ferida e reavidado os bordos da ferida. Na mandíbula realizou-se uma estabilização através da amarria dos ramos da mandíbula com nylon 2-0 e aproximação dos bordos da ferida em mandíbula para maior conforto do animal. O paciente ainda fora submetido à implantação de uma sonda esofágica, por onde receberia medicação e alimentação (Figura 7).

33 33 Figura 7: (A) Amarria dos ramos mandibulares; (Seta amarela) Presença de tecido necrótico (Seta vermelha); (B) (Seta Verde) Sonda esofágica; (C) Aparência após a limpeza. B FONTE: HV-UNESP/FCAV, A C Foram realizados hemograma, avaliação bioquímica sérica (creatinina, alanina aminotransferase (ALT e glicemia) (Quadros 1 e 2). Como tratamento domiciliar foi instituído cefalexina (VO, 30 mg/kg/bid/30 dias), metronidazol (VO, 20 mg/kg/bid/10 dias), cloridrato de ranitidina (VO, 2,2 mg/kg/bid/30 dias), meloxicam (VO, 0,1 mg/kg/sid/5 dias), cloridrato de tramadol (VO, 4 mg/kg/tid/10 dias), um composto a base de dipirona sódina com a adição de cloridrato de prometazina e cloridrato de adifenina (Lisador gotas ) (25 mg/kg/tid/10 dias), antitóxico ucb (VO 20 gotas/tid/30 dias), limpeza com solução fisiológica 0,9%, aplicação de pomada bactericida e fungicida a base de óleo de Ricino (Ricinus ) e spray a base de isetionato de hexamedina e cloridrato de tetracaína (Hexomedine Spray ) TID. Instruído o proprietário a realizar toda a medicação e alimentação pastosa através da sonda esofágica, a cada 2 hs, assim como a limpeza na base da sonda com solução fisiológica 0,9%.

34 34 Quadro 1 - Resultados do hemograma realizado no atendido no HV-UNESP. FONTE: HV- UNESP/FCAV, HEMOGRAMA CANINO ERITROGRAMA ANIMAL REFERÊCIA ERITRÓCITOS milhoes/mm 3 5,5 a 8,5 milhoes/mm 3 HEMOGLOBINA 15,2 g/dl 12 a 18 g/dl HEMATÓCRITO 45% 37 a 55% LEUCOGRAMA ANIMAL REFERÊNCIA LEUCÓCITOS /mm a /mm 3 EOSINÓFILOS 552/mm a 1250/mm 3 BASÓFILOS 0/mm 3 Raros LINFÓCITOS 690/mm a 4.800/mm 3 MONÓCITOS 207/mm a 1250/mm 3 BASTONETE 0/mm 3 0 a 300/mm 3 NEUTRÓFILOS 5451/mm a 11800/mm 3 PROTEÍNA PLASMÁTICA 6.2 g/dl 5,8 a 7,8 g/dl PLAQUETAS /mm a /mm 3 Quadro 2 - Resultados do perfil bioquímico sérico realizado no paciente atendido no HV-UNESP. FONTE: HV-UNESP/FCAV, BIOQUÍMICA SÉRICA DE CANINO BIOQUÍMICOS ANIMAL REFERÊCIA CREATININA 1.13 mg/dl 0,5 a 1,5 mg/dl ALT UI 0 a 102 UI GLICEMIA 125 g/dl g/dl No dia seguinte o paciente voltou para reavaliação, na qual o responsável relatou que o paciente passou bem a noite, aceitando bem as medicações e a alimentação através da sonda. Foi realizada novamente a limpeza da ferida e repetido os exames sanguíneos, nos quais não foi visto nenhuma alteração. O paciente retornou vários dias para realizar tratamento da ferida, apresentando boa evolução com o tratamento, com o aparecimento do tecido de granulação saudável e ausência de secreção mucopurulenta (Figura 8, 9). O responsável relata que não houve intercorrência nesses dias e que o paciente estava mais ativo a cada dia.

35 35 Figura 8 Evolução da ferida. (A) Três dias após o primeiro atendimento; (B) sete dias após o primeiro atendimento. FONTE: HV-UNESP/FCAV, A B Após quatorze dias de tratamento de ferida, foi possível notar o crescimento do tecido de granulação sadio, dessa forma o paciente foi submetido a um procedimento cirúrgico, com o objetivo da retirada do tecido ósseo exposto, do tecido necrótico e aplicar uma técnica de cirurgia reconstrutiva que seria avaliada durante o transoperatório. Como MPA foi utilizado clorpromazina (IM, 0,3 mg/kg) e metadona (IM, 0,2 mg/kg). Indução anestésica com propofol (IV, dose efeito) e midazolan (IV, 0,25 mg/kg). A manutenção com isoflurano. Também realizou-se bloqueio dos nervos mandibular e maxilar bilateral com lidocaína 2% sem vasoconstrictor (4 mg/kg) e bupivacaína 0,75% (1 mg/kg). Foi realizada a tricotomia ampla e posicionado o animal em decúbito external (Figura 9). Com o auxílio de uma caneta de marcação cirúrgica e de um paquímetro, foi estimada a extensão da incisão necessária para criar um retalho de avanço utilizando o plexo subdérmico existente na região entre os olhos e o crânio, para cobrir o defeito criado pelo trauma (Figura 10-A). Foi realizada a antissepsia da face, orelhas e pescoço com álcool 70º e Iodopovidona (PVPI). Foi realizada primeiramente a retirada do tecido fibroso ao redor da ferida com uma tesoura de Metzenbaum e uma pinça anatômica com dente. Realizado a divulsão do tecido subcutâneo e da pele em contato com o osso nasal e o osso maxilar restante, e reavivado os bordos da ferida (Figura 10-B). Para a retirada das pontas ósseas expostas foi utilizada uma pinça goiva com o auxílio de um elevador periosteal (Figura 10-C). Foram colocadas sondas nasogástricas para a identificação dos orifícios nasais (Figura 11-A). Em seguida foi realizada a incisão da pele e

36 36 subcutâneo, sobre as linhas demarcadas previamente com a caneta cirúrgica, e realizado a divulsão com uma tesoura de metzenbaum até o terço final do crânio (Figura 11-B). Logo após foi realizada a sutura do leito doador com o leito receptor. A sutura do subcutâneo realizou-se em padrão contínuo cushing com poliglecaprone 3-0. A extremidade mais cranial do retalho foi suturada em conjunto ao palato duro com nylon 3-0 em padrão interrompido simples e a sutura da pele com nylon 3-0 em padrão interrompido simples (Figura 11-C). Figura 9- Pré operatório. FONTE: HV-UNESP/FCAV, 2015 Figura 10 (A) Demarcação das linhas de incisão com uma caneta cirúrgica. (B) Retirada do tecido necrótico e o debridamento mecânico dos bordos da ferida. (C) Retirada das pontas ósseas expostas. FONTE: HV-UNESP/FCAV, A B C

37 37 Logo após o emprego do retalho de avanço, foi realizada a avaliação dos ramos da mandíbula, quanto a sua estabilização. Não foi optada nenhuma técnica, pois a mandíbula apresentava-se estável. Realizou-se a sutura do subcutâneo com poliglecaprone 3-0 em padrão contínuo cushing e a sutura da pele com nylon 3-0 em padrão interrompido simples (Figura 11 C e D). Figura 11 (A) Sondas nasogástricas para identificação dos orifícios nasais. (B) Criação do retalho de avanço. (C) Aspecto após o cobrimento do retalho, sutura da pele e criação dos orifícios nasais. (D) Pós-operatório imediato. (E) Aspecto final reconstrução facial. A B C FONTE: HV-UNESP/FCAV, D E Como tratamento domiciliar, foi instituído cefalexina (30 mg/kg/bid/20 dias), cloridrato de ranitidina (2,2 mg/kg/bid/20 dias), cloridrato de tramadol (4

38 38 mg/kg/tid/10 dias), Lisador (25 mg/kg/tid/10 dias), meloxicam (0,1 mg/kg/sid/4 dias), todas as medicações pela sonda esofágica, limpeza da ferida com solução fisiológica 0,9% e aplicação de Hexome dine Spray BID/ANR, uso de colar elisabetano e alimentação através da sonda esofágica. Foi indicado ao proprietário a limpeza da base da sonda com solução fisiológica 0,9% e após a administração de alimentação e/ou medicação, lavar com água o interior da sonda. O paciente retornou no dia seguinte para reavaliação do retalho. O responsável relatou que o paciente passou bem no pós-operatório, sem intercorrências, com apenas a queixa de que apresentava muita rouquidão e respirava apenas pela boca. No exame físico foi observada a presença de enfisema subcutâneo na região de todo o retalho. Os orifícios criados para as narinas apresentavam-se obstruídos por uma grande quantidade de secreção serosanguinolenta e a presença de necrose em porção distal esquerda do retalho (Figura 12). Como tratamento ambulatorial foi realizado a limpeza da ferida com solução fisiológica 0,9%, cloridrato de tramadol (SC, 4mg/kg) e dipirona (SC, 25 mg/kg). Foi instruído ao proprietário continuar com as medicações prescritas no pósoperatório. Figura 12 1º dia pós-operatório. Presença de enfisema subcutâneo em toda a região do retalho e necrose (seta amarela) na porção distal esquerda do retalho. FONTE: HV-UNESP/FCAV, 2015.

39 39 No 5º dia de pós-operatório, o responsável queixou-se novamente da dispneia provocada pela oclusão dos orifícios nasais e que o paciente apresentava menor rouquidão do que os dias anteriores, porém o responsável negava sinais de cianose. No exame físico, o retalho apresentava-se em boas condições de cicatrização, embora foi observado a deiscência de pontos no segmento mais distal do retalho, presença de áreas de necrose no mesmo local e a criação de uma fístula em palato duro porção rostral, por onde o animal respirava (Figura 16-B). O enfisema subcutâneo havia diminuído e o retalho estava em bom estado. Nos orifícios nasais foi observada a presença de tecido de granulação, o que ocasionava a obstrução da respiração pelos orifícios (Figura 13-A). Neste dia foi realizada a limpeza da ferida com solução fisiológica 0,9% e recomendado continuar com as prescrições do pósoperatório. Figura 13 5º dia pós-operatório. (A) Presença de tecido de granulação na região dos orifícios nasais, causando obstrução na respiração. (B) Circulo amarelo: Presença de fístula em região rostral de palato duro, por onde o paciente respirava. FONTE: HV-UNESP/FCAV, A B No retorno do animal ao 9º dia de pós-operatório, o responsável relata ter diminuído a rouquidão respiratória e que o paciente estava bem mais ativo e voltava a fazer algumas atividades de sua rotina, incluindo alimentar-se de ração pastosa e beber água via oral. A ferida cirúrgica encontrava-se em bom estado, limpa, sem

40 40 presença de demais pontos de deiscência da sutura e sem secreções. A fístula no palato duro havia aumentado de tamanho, o que trazia um maior conforto respiratório ao paciente e os orifícios criados para as narinas encontravam-se quase por sua totalidade ocluídos (Figura 14). Figura 14 9º dia de pós-operatório. FONTE: HV-UNESP/FCAV, 2015.

41 41 9. REVISÃO DE LITERATURA 9.1 ANATOMIA DO CRÂNIO O crânio (Figura 15) resulta de uniões de ossos pares que formam uma caixa oca rígida, contendo o encéfalo, os olhos, a face, as orelhas e os órgãos do equilíbrio, bem como os órgãos do olfato e da gustação. Além disso, o crânio encerra o segmento proximal do aparelho respiratório e digestório, e as superfícies ósseas livres servem como locais de inserção e origem da musculatura da mastigação e facial. O osso nasal forma a base óssea do dorso do nariz e mostra uma face externa plana e côncava. Os dois ossos nasais unem-se medialmente em margem obtusa, através de uma sínfise plana, projetando na sua extremidade um processo rostral. A mandíbula desenvolve-se de forma par e são unidos por uma sínfise. Seu corpo pode ser diferenciado através de uma parte incisiva rostral e uma parte molar caudal. Na parte incisiva rostral estão implantados os seis dentes incisivos e os dois caninos nos alvéolos dentários. Já no ramo molar caudal estão os locais para os dentes molares, que nos cães são sete (KONIG E LIEBICH; 2002). Figura 15: Anatomia do crânio. FONTE: FOSSUM, 2015.

42 FRATURAS MAXILARES E MANDIBULARES Traumas mandibulares ocorrem, geralmente, em consequência de brigas e acidentes automotivos, sendo geralmente lesões abertas e contaminadas (LEGENDRE, 2005; LOPES, 2005). Embora fraturas traumáticas mandibulares ou maxilares possam ocorrer em cães de qualquer idade, cães jovens estão sob maior risco (JOHNSON, 2015). Entretanto na medida que a população canina reflete o aumento nas raças pequenas, nas raças miniaturas e nas populações urbanas atreladas, a idade média dos cães com fraturas mandibulares tem aumentado (JOHNSON, 2015). Os animais com fraturas mandibulares podem salivar excessivamente, exibir dor à abertura da boca, e frequentemente relutam em comer. A saliva pode ser tingida de sangue, mas sangramento profuso é incomum. Crepitação e instabilidade podem, muitas vezes, ser palpadas durante o exame oral; entretanto, a inspeção completa destas estruturas quanto à presença de feridas da mucosas e crepitação frequentemente exige anestesia geral (MACPHAIL, 2015). 9.3 CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS A pele é tida como a primeira barreira de proteção do organismo contra agentes externos e por isso está sujeito a constantes agressões, tornando sua capacidade de reparação muito importante (NOGUEIRA et. al., 2005). A cicatrização é o processo pelo qual um tecido lesado é substituído por tecido conjuntivo vascularizado, quer a lesão tenha sido traumática ou necrótica (PANOBIANCO et. al., 2012). A cicatrização de feridas é uma função fisiológica normal que restaura a continuidade dos tecidos após uma lesão. É um processo complexo caracterizado por eventos macroscópicos, microscópicos e bioquímicos. Diferentes classificações didáticas são utilizadas para facilitar o entendimento de um processo totalmente dinâmico e com fases tão interdependentes como a cicatrização (HOSGOOD, 2009; MACPHAIL, 2015). A cicatrização é dinâmica; várias fases ocorrem simultaneamente: fase de hemostasia; fase inflamatória; fase de reparação, na qual acontece a formação do tecido de granulação, com deposição de MEC (colágeno, elastina e fibras reticulares) e a fase de maturação. Tais fases são baseadas nas

43 43 alterações microscópicas. Essas fases têm características macroscópicas correspondentes que são reconhecidas pelo clínico (HOSGOOD, 2009). Os primeiros 3-5 dias são fase de atraso de cicatrização do ferimento porque a hemostasia e a inflamação, e os ferimentos não adquiriram uma força apreciável. A cicatrização é influenciada por fatores do hospedeiro, características do ferimento e outros fatores externos (MACPHAIL, 2015) FASE DE HEMOSTASIA A fase de hemostasia (Quadro 3) depende da atividade plaquetária e da cascata de coagulação, tendo início após o surgimento da ferida. Após um dano tecidual, as alterações endoteliais, a ruptura de vasos sanguíneos e o extravasamento de seus constituintes incitam compostos vasoativos a promoverem uma vasoconstrição imediata, visando diminuir a perda sanguínea para o espaço extracelular (HOSGOOD, 2009; SCHOEN, F. J., 2013). Quadro 3 Hemostasia. Período de ocorrência, alterações visuais, características. FONTE: HOSGOOD (2009). Fase Hemostasia - - Período de ocorrência Imediato 0 a 10 min - Características visuais Sangramento Branqueamento Formação de coágulo Células-chave - Células endoteliais Plaquetas, células endoteliais Características microscópicas - - Formação do plug fibrinoso Os fluxos de sangue e linfa de vasos sanguíneos e linfáticos lesados preenchem e limpam a superfície da ferida, os vasos sanguíneos contraem por 5-10 minutos para limitar a hemorragia, mas depois dilatam e vazam fibrinogênio e elementos de coagulação para os ferimentos. A agregação de plaquetas e a coagulação do sangue formam um coágulo que garante a hemostasia, fornecendo uma estrutura para a migração das células, uma barreira imediata a infecção e perda de fluidos e um substrato para a organização prematura do ferimento. As crostas se formam quando o coágulo de sangue seca; elas protegem os ferimentos, evitando uma hemorragia adicional, e possibilitam que a cicatrização avance além de sua superfície (HOSGOOD, 2009; MACPHAIL, 2015; PAVLETIC, 2010). Os mediadores

44 44 do processo inflamatório recrutam macrófagos e neutrófilos, que regem as fases seguintes do processo de reparação tecidual (SANTORO & GAUDINO, 2005) FASE INFLAMATÓRIA A inflamação é caracterizada pela migração de leucócitos para o interior da ferida, que ocorre dentro de seis horas após a lesão (Quadro 4). A inflamação iniciase com a ativação do sistema de complemento no momento da lesão. Os produtos da degradação dos complementos atraem neutrófilos para a ferida, e são opsoninas para a fagocitose. A opsonina é uma molécula que se liga a bactérias e células estranhas e aumenta a captação delas pelos fagócitos (HOSGOOD, 2009). Quadro 4 Inflamação. Período de ocorrência, alterações visuais, características microscópicas. FONTE: HOSGOOD (2009). Fase Período de ocorrência Características visuais Células-chave Características microscópicas Inflamatória 0 a 6 dias Eritema, calor, edema, dor, exsudação Células endoteliais, mastócitos, neutrófilos, macrófagos, linfócitos T Vasodilatação vascular, infiltrado celular O neutrófilo é a primeira célula a entrar na ferida e o tipo celular predominante durante os três primeiros dias, com pico entre 24 e 48 hs. Eles impedem a infecção e fagocitam os organismos e resíduos. Os neutrófilos degenerados liberam enzimas e produtos tóxicos do oxigênio que facilitam a decomposição das bactérias, resíduos extracelulares e material necrótico, além de estimularem os monócitos, que são células excretoras importantes, sintetizando os fatores de crescimento que participam na formação e remodelagem do tecido (HOSGOOD, 2009; MACPHAIL, 2015; PAVLETIC, 2010). Os monócitos tornam-se macrófagos nos ferimentos em hs. Os magrófagos secretam colagenase, removendo o tecido necrótico, bactérias e material estranho. Também secretam fatores quimiotáticos e de crescimento, que podem iniciar, manter e coordenar a formação do tecido de granulação. As plaquetas liberam fatores de crescimento que são importantes para a atividade fibroblástica. Os linfócitos aparecem posteriormente em uma fase particular de

45 45 debridamento que os neutrófilos e macrófagos, melhorando o ritmo e a qualidade do reparo do tecido (NETO, 2003; MACPHAIL, 2015). A combinação de fluido da ferida, neutrófilos degradados e tecido desnaturado compreende o exsudato da ferida. A presença do exsudato na ferida dá a ela uma aparência equivocadamente doentia, mas é, na verdade, vital para o processo cicatricial. O exsudato não indica infecção. É importante notar que neutrófilos estão presentes em feridas estéreis (HOSGOOD, 2009) FASE DE REPARO OU PROLIFERATIVA A fase de reparo normalmente começa três a quatro dias depois da lesão. Angiogênese, fibroplasia e epitelização são processos proliferativos que ocorrem durante a fase de reparação (Quadro 5). A retração da ferida também ocorre nessa fase. A transição da fase inflamatória para a fase de reparação é marcada pela invasão de fibroblastos e pelo acúmulo de colágeno na ferida. Além disso, existe a migração e a formação de novas estruturas endoteliais dentro da ferida (HOSGOOD, 2009; PAVLETIC, 2010). A produção de fibroblastos, no processo denominado de fibroplasia, começa a aumentar cerca de 3 a 4 dias após o ferimento e permanece muito ativa por sete dias. Os fibroblastos sintetizam a verdadeira MEC da ferida, que incluem os blocos de colágeno, proteoglicanos e glicoproteínas da MEC (NETO, 2003). A angiogênese é o desenvolvimento de novos capilares em áreas previamente não ocupadas por tecido vascular. Os novos capilares se desenvolvem a partir de vasos preexistentes na margem das feridas e de células endoteliais que migraram para a MEC (HOSGOOD, 2009; MACPHAIL, 2015; PAVLETIC, 2010).

46 46 Quadro 5 Reparação. Período de ocorrência, alterações visuais, características microscópicas. FONTE: HOSGOOD (2009). Fase Reparação Período de ocorrência Características visuais Células-chave Características microscópicas hs 4 a 7 dias 5 a 9 dias 3 a 21 dias Escaras Células epidermais Reepitelização Tecido de granulação, epitélio visível na borda da ferida Fibroblastos, células endoteliais Migração e replicação de fibroblastos dentro da MEC. <deposição de colágeno, migração e replicação endotelial com a formação de novos capilares Retração visível da ferida Fibrócitos miofibroblastos Aparecimento de miofibroblastos fenotipicamente únicos na ferida, retração da ferida - Fibroblastos, macrófagos Deposição de colágeno A combinação de novos capilares, fibroblastos e tecido conectivo fibroso, forma o característico tecido de granulação (Figura 16), que tem como função preencher o defeito do tecido, proteger a ferida, fornecer uma barreira contra infecção, fornecer uma superfície para epitelização e conter miofibroblastos importantes na retração da ferida. O termo tecido de granulação se deve a aparência granular do novo tecido. (BERRY & SULLINS, 2003; HOSGOOD, 2009; PAVLETIC, 2010; SARANDY, 2007). Uma vez restabelecido o fluxo sanguíneo e a oxigenação, o principal fator desencadeador da angiogênese é reduzido e os vasos neoformados começam a diminuir (NETO, 2003). A partir deste evento, inicia-se a fase de contração da ferida, na qual a pele periférica à lesão avança de forma centrípeta em direção ao centro da lesão (Figura 17) (PAVLETIC, 2010). Esta ação é realizada pelos fibroblastos ativados, os quais se diferenciam em miofibroblastos. Os miofibroblastos aproximam as margens da ferida, forçando as fibras de colágeno a se sobreporem e se entrelaçarem (PAGANELA et. al., 2009), sua atividade contrátil é responsável pelo fechamento

47 47 das feridas após as lesões (RAMALHO et. al, 2000). Essa contração é visível entre cinco a nove dias após a lesão. Figura 16 Extensa lesão ocasionada por um trauma automobilístico. Uma cama de tecido de granulação viável formou-se. A epitelização precoce é notada ao longo das margens da ferida. FONTE: PAVLETIC, Figura 17 Ferida fechada predominantemente por contração. FONTE: PAVLETIC, A contração irá continuar até o encontro das bordas da ferida, ocorrendo um feedback negativo que interrompe o processo. A contração também irá cessar se a tensão da pele adjacente se igualar ou exceder a força de contração. Se a contração cessar e a ferida ainda contiver tecido de granulação exposto, a epitelização pode continuar a ocorrer e cobrir a ferida (HOSGOOD, 2009). Ao final dessa fase ocorre a epitelização, etapa que levará ao fechamento das superfícies da lesão e que é iniciada pela migração de células epiteliais

48 48 (queratinócitos) desde as margens da ferida (CARVALHO, 2002). Esta epitelização faz-se pelo aumento de tamanho, divisão e migração das células da camada basal da epiderme sobre a área de reparação do tecido conjuntivo subjacente. Os diferentes fatores de crescimento são responsáveis pelo aumento de mitoses e consequente hiperplasia do epitélio (MANDELBAUM et. al., 2003; PAVLETIC, 2010). Tão logo a reepitelização tenha completado toda superfície da ferida, a membrana basal é reconstituída pelo novo epitélio (CARVALHO,2002; MACPHAIL, 2015). Melanócitos na pele adjacente irão sofrer mitose e migração para a epiderme regenerada. A repigmentação é progressiva da periferia da ferida para o centro e pode durar meses (HOSGOOD, 2009) FASE DE MATURAÇÃO E REMODELAMENTO A transição da matriz extracelular em cicatriz requer o remodelamento do tecido conjuntivo presente na ferida (MACPHAIL, 2015). A fase de maturação (Quadro 6) e remodelamento inicia-se na fase proliferativa, após 20 dias da lesão e continua por aproximadamente um ano (PAVLETIC, 2010). Quadro 6 Reparação. Período de ocorrência, alterações visuais, características microscópicas. FONTE: HOSGOOD (2009). Fase Maturação - Período de ocorrência Características visuais Mais de 21 dias Retração visível da ferida, epitelização completa - Vermelhidão reduzida Células-chave Fibroblastos Células endoteliais Características microscópicas Remodelação da MEC e ligação entre as fibras de colágeno - Durante o remodelamento, ocorre diminuição da atividade celular e do número de vasos sanguíneos, além de perda do núcleo dos fibroblastos, levando à maturação da cicatriz (HOSGOOD, 2009). Gradativamente os feixes de fibras colágenas tornam-se mais espessos, resultando em uma configuração mais regular, que está diretamente relacionada às forças mecânicas as quais o tecido está sujeito durante a atividade normal. Assim, a lesão torna-se mais resistente após o colágeno ter sofrido maturação (HOSGOOD, 2009; OLIVEIRA, 2012).

49 49 Segundo Hosgood (2006) e Pavletic (2010), nas três semanas iniciais após a lesão a cicatriz apresenta 20 % da sua força final e nas semanas seguintes este ganho na resistência à tração ocorre em uma velocidade muito mais lenta e a cicatriz alcançará somente 70-80% da resistência à tração normal da pele. Com a evolução do processo, acentua-se a deposição de colágeno e a maioria das células desaparece, observando-se a apoptose de fibroblastos e células endoteliais, formando finalmente o tecido cicatricial (BALBINO, et. al., 2005) FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAÇÃO Embora não se possa acelerar o processo de cicatrização, existem vários fatores, locais e sistêmicos, que afetam adversamente a cicatrização das feridas (NETO, 2003). Os fatores locais estão relacionados principalmente ao movimento e à presença de resíduos dentro da ferida, por exemplo: tecido necrosado, corpos estranhos, contaminação bacteriana e hipóxia tecidual. Estes fatores podem atuar como barreira física para o desenvolvimento ordenado de tecido de granulação e deposição de colágeno, ou podem exagerar a inflamação, afetando a resposta inflamatória (PAVLETIC, 2010). Já os fatores sistêmicos, que dificultam a cicatrização, incluem estado nutricional, hipovolemia, hipotensão, hipóxia, hipotermia, infecção, trauma e uso de medicamentos anti-inflamatórios (NETO, 2003). 9.3 FERIDAS CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS As feridas podem ser classificadas de diversas maneiras, e nenhuma delas é aceita universalmente. Algumas começam com a diferenciação entre feridas abertas e fechadas (Quadro 7) outras se concentram na etiologia ou no nível de contaminação. Seja qual for a classificação preferida, um exame completo e cuidadoso permite avaliar a possível etiologia e extensão dos danos à pele e suas estruturas circundantes e profundas (HOSGOOD, 2009; MACPHAIL, 2015).

50 50 Quadro 7 - Método de classificação da ferida: aberta x fechada. FONTE: HOSGOOD, Feridas abertas Feridas fechadas Abrasão Avulsão Contusão Cisalhamento Desenluvamento Hematoma Incisão cirúrgica Laceração Higromas Perfuração Queimaduras Lesões por esmagamento Relacionadas com talas e bandagens Úlceras de pressão A classificação da ferida utilizando a duração da contaminação é arbritária; contudo, demonstra a importante relação entre o tempo de exposição e a infecção bacteriana, que é demonstrado no Quadro 8, segundo Slatter (1998). Quadro 8 - Método de classificação da ferida, de acordo com o tempo. FONTE: SLATTER, Classe I II III Tempo 0-6 hs de duração Mínima infecção bacteriana 6-12 hs de duração Significativa contaminação bacteriana > 12 hs de duração Intensa infecção bacteriana. Através das informações coletadas do histórico e do exame físico, um ferimento pode ser classificado em uma das quatro categorias básicas de acordo com sua apresentação (Tabela 9). Estas quatro categorias, em ordem crescente de severidade, são: limpa, limpa-contaminada, contamina e suja e infectada (PAVLETIC, 2010). Eventualmente é difícil definir com precisão a exata categoria do ferimento baseando-se na avalição grosseira do grau de contaminação do tempo que transcorreu após a lesão. As classificações de feridas são úteis para determinar qual o melhor tratamento para um dado ferimento (PAVLETIC, 2010).

51 51 Tabela 4 Classificação das feridas quanto a sua apresentação. FONTE: PAVLETIC (2010); SLATTER (1998). Categoria Limpa Limpa-contaminada Contaminada Suja e infectada Origem Não traumática; Ferida operatória na qual não houve abertura dos tratos respiratório, gastrointestinal ou geniturinário; Ferida operatória realizada sob condições assépticas Ferida cirúrgica na qual houve abertura dos tratos respiratório, gastrointestinal ou geniturinário sem notável contaminação; Feridas limpas com menor quebra da assepsia cirúrgica; Feridas com menor grau de contaminação. Ferida aberta de origem traumática; Feridas realizadas em operações cirúrgicas nas quais houve grande quebra na assepsia cirúrgica; Feridas abertas por incisões em áreas de inflamação aguda, não purulenta; Feridas abertas por incisões em pele contaminada ou inflamada ou próximo a esta; Feridas traumáticas antigas; Feridas que envolvem infecção clínicas ou vísceras perfuradas; Feridas com presença de mais de 10 5 microrganismos por grama de tecido da ferida antes da operação; Feridas em que ocorreu contaminação por pus.

52 TRATAMENTO DE FERIDAS CUTÂNEAS O fechamento e a reconstrução da ferida devem objetivar o retorno do paciente à sua atividade normal o mais rapidamente possível. Para alcançar este objetivo, as questões-chave na tomada de decisões são quando e como uma ferida específica deve ser fechada. Inúmeros fatores devem ser considerados como: a condição geral do paciente, como a ferida foi causada e o grau do trauma na área da ferida. Essencialmente existem duas áreas-chaves no manejo: o paciente como um todo e o ambiente local da ferida (POPE, 2013). O tratamento inicial de feridas abertas consiste em prevenir contaminação adicional, desbridar tecidos mortos, remover materiais estranhos e contaminantes, prover drenagem adequada, estabelecer um leito vascular viável e selecionar o método apropriado de fechamento. Compressas de gaze estéreis umedecidas com solução salina que contenha um antimicrobiano não irritativo são úteis, especialmente para manter a hidratação tecidual a controlar a infecção até o reparo definitivo da ferida possa ser executado (PAVLETIC, 2010). O debridamento é definido como a remoção do material estranho e tecido necrosado da ferida (SLATTER, 1998), para estimular um início rápido da fase proliferativa da cicatrização (LIPTAK, 1997). O objetivo consiste em converter a ferida a um estado de limpeza, contendo tecido com irrigação sanguínea adequada para cicatrização normal (SLATTER, 1998). O corpo é capaz de degradar o tecido necrótico, mas o debridamento acelera este processo. Uma vez o tecido morto removido, a ferida pode começar a granular e, consequentemente, a epitelizar (STEED, 2004). Os ferimentos com contaminação mínima ou moderada e menos de 6-8hs podem ser limpos e fechados ou tratados sem a necessidade de antibióticos. Os ferimentos intensamente contaminados, esmagados e/ou infectados ou com mais de 6-8 hs podem se beneficiar de uma antibioticoterapia (MACPHAIL, 2015). Pode-se realizar também a seleção do antimicrobiano de forma empírica, que se baseia no conhecimento das bactérias que infectam mais provavelmente os lugares específicos, na distribuição tecidual e no espectro de ação dos antibióticos específicos (CASTRO, 2004). As bandagens são parte integral no tratamento das feridas. As bandagens melhoram a cicatrização por promover um debridamento, preservar a homeostasia

53 53 para assegurar a cicatrização, promover a aplicação tópica de medicamentos, reduzir a dor secundária ao ferimento e prover pressão para reduzir edema ou espaço morto. Além disso, as bandagens protegem a ferida de trauma externo e contaminação (PAVLETIC, 2010; SLATTER, 1998). Uma vez que o ferimento tenha sido detalhadamente avaliado, o próximo passo é decidir se este deve ou não ser fechado cirurgicamente (DERNELL, 2006). Para uma determinada ferida, poderá haver mais de uma opção para se alcançar seu fechamento (PAVLETIC, 2010). As quatro opções básicas para o fechamento de um ferimento aberto são: fechamento primário, fechamento primário tardio, fechamento secundário e cicatrização por segunda intenção, esta opção não deve ser considerada sobre uma superfície articular, já que pode levar a contratura da articulação (Quadro 8) (PAVLETIC, 2010; DAVINA, 2013). Quadro 9 Opções de fechamento para feridas traumáticas. FONTE: PAVLETIC (2010); DAVINA (2013). Opção de fechamento Fechamento primário Fechamento primário tardio Fechamento secundário Cicatrização por segunda intenção Classificação da ferida Feridas limpas Feridas contaminadas ou limpas-contaminadas Feridas contaminadas ou sujas Feridas inadequadas para fechamento por técnicas cirúrgicas: contaminação extensa e desvitalização. Manejo da ferida Fechamento imediato sem tensão. Pode necessitar de um retalho ou enxerto Lavagem e debridamento da ferida aberta. Utilização de curativos apropriados. Fechamento realizado 2 a 3 dias após o ferimento. Pode necessitar de um retalho ou enxerto. Lavagem e debridamento da ferida aberta. Utilização de curativos apropriados. Fechamento realizado 5 a 7 dias após o ferimento. Pode necessitar de um retalho ou enxerto. Lavagem e debridamento da ferida aberta. Utilização de curativos apropriados. Técnica que permita a cicatrização por granulação, contração e epitelização.

54 CIRURGIA RECONSTRUTIVA O termo cirurgia reconstrutiva, refere-se a utilização de técnicas de reconstrução tecidual, como flaps, enxertos (MACPHAIL, 2015), na correção de defeitos de pele traumáticos (DALECK et. al, 2008; DEGNER, 2007; MACPHAIL, 2015; SIVACOLUNDHU 2007; SLATTER, 2007) quando o fechamento primário não é possível devido ao excesso de tensão tecidual (SIVACOLUNDHU, 2007; TOBIAS, 2010). O local da ferida, a elasticidade dos tecidos circundantes, o fornecimento de sangue regional e o caráter do leito da ferida devem ser considerados. Agarrar e levantar a pele, o retalho ou a área projetada de enxerto permitindo retrair-se espontaneamente avalia a tensão da pele e elasticidade (Figura 18) (MACPHAIL, 2015). O conhecimento das linhas de tensão (Figura 19) é extremamente importante para evitar tensões excessivas. O excesso de tensão no fechamento de feridas pode causar deiscência da sutura, necrose, comprometimento circulatório, atraso na cicatrização e desconforto, por isso a importância de se avaliar as linhas de tensão antes da correção de defeitos de pele. Figura 18 Exemplo de flacidez da pele.. FONTE: PAVLETIC, 2010.

55 55 Figura 19 Linhas de tensão na pele do cão.. FONTE: PAVLETIC, Assim como em qualquer cirurgia, a reconstrução de feridas baseia-se fortemente nos princípios básicos que foram apresentados por halstead: Manipulação suave dos tecidos, hemostasia precisa, preservação do suprimento sanguíneo local, técnica asséptica, fechamento dos tecidos sem tensão, aproximação cuidadosa dos tecidos e garantia da diminuição do espaço morto (PAVLETIC, 2010). 9.5 RETALHOS PEDICULADOS Retalhos pediculados são constituídos de epiderme e derme com inserção vascular, retirados de um local doador e utilizados no reparo da ferida (MAYHEW, 2013). O suprimento sanguíneo da pele é similar em cães e gatos. Ele se baseia em uma série de artérias cutâneas diretas bem documentadas que levam o sangue ao plexo subdérmico, o qual fornece suprimento sanguíneo para derme e epiderme (Figura 20). O plexo subdérmico está localizado superficial e profundamente ao músculo cutâneo do tronco, o qual está presente sobre a cabeça, tórax e abdômen, estando ausente apenas na parte distal dos membros. Nessas áreas o plexo subdérmico se encontra dentro do tecido conjuntivo frouxo. Quando se divulsionar a pele, a dissecção abaixo do plexo subdérmico é essencial para manter o suprimento sanguíneo e evitar necrose (MAYHEW, 2013).

56 56 Figura 20 O suprimento vascular da pele de caninos e felinos é realizado através dos vasos cutâneos diretos, que emergem do músculo esquelético subjacente para suprir o plexo subdérmico localizado no nível do músculo do panículo. FONTE: MAYHEW, Eles podem ser classificados de várias formas com base na localização, o fornecimento de sangue e formação de tecido. O retalho pode ser classificado em mais de uma maneira. A maioria são chamados de retalhos do plexo subdérmico, no entanto, aqueles com vasos cutâneos diretos são chamados de retalhos de padrão axial. Os retalhos de padrão axial possuem 50% mais chance de sobrevida do que os retalhos de plexo subdérmico (MACPHAIL, 2015; PAVLETIC, 2010; SLATTER, 2007). Os retalhos locais são aqueles derivados de pele elástica adjacente ao defeito. Existem ainda os retalhos de interpolação, nas quais tecidos em formato retangulares são girados em direção ao defeito e os retalhos distantes que exigem reconstrução em múltiplos estágios (MACPHAIL, 2015; PAVLETIC, 2010). Ao preparar um retalho sua base deve ser ligeiramente mais ampla que a largura do corpo, isso ajuda a diminuir as chances de necrose (DEGNER, 2007; MACPHAIL, 2015), e pelo menos 1,5 vezes maior que o comprimento do defeito. Locais sujeitos a movimentação excessiva não devem ser utilizados como locais doadores (SLATTER, 2007). Quando a irrigação é duvidosa, podemos mudar a técnica utilizando múltiplos retalhos pequenos (MCPHAIL, 2015). Os retalhos podem falhar

57 57 devido à insuficiência arterial, retardo do retorno venoso ou ambos. Os retalhos que possuem insuficiência arterial podem aparecer pálidos, frios ao toque e não sangram quando puncionados com agulha. Por sua vez, a obstrução do fluxo venoso do retalho resulta em edema, coloração arroxeada; normotermia, e liberação de sangue escuro quando puncionados com agulha (MACPHAIL, 2015; PAVLETIC, 2010). 9.6 RETALHOS PEDICULADOS DE AVANÇO Provavelmente o tipo mais comum de retalho utilizado na medicina veterinária (SZENTIMREY, 1998). São retalhos locais de plexo subdérmico nos quais a pele adjacente ao local de menos tensão do defeito é divulsionada, tornando-se um retalho elástico e solto suficiente para cobri-lo; esses retalhos podem ser de pedículo único ou bipediculados, H-plastia (Figura 21) ou em V-Y-plastia (CHUNG ET. AL., 2009; MACPHAIL, 2015; PAVLETIC, 2010). Um retalho de avanço é desenvolvido paralelamente as linhas de menor tensão para facilitar a sua extensão para frente sobre uma ferida (MACPHAIL, 2015; PAVLETIC, 2010). FIGURA 21 - O retalho de avanço é o mais simples dos retalhos locais. Uma alternativa da técnica é a utilização de dois retalhos de avanço de cada lado da ferida, técnica denominada de H-plastia. FONTE: PAVLETIC, 2010.