REDE CREDENCIADA ATHUS BRASIL TABELA ODONTOLÓGICA - V

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1 CÓDIGO GRUPO DESCRIÇÃO VALOR GARANTIA (DIAS) CONSULTA Consulta odontológica inicial (exame clínico e plano de tratamento) R$ 22, CIRURGIA ODONTOLÓGICA Acompanhamento de tratamento/ procedimento cirúrgico em odontologia - hospitalar R$ 23, CIRURGIA ODONTOLÓGICA Alveoloplastia R$ 69, CIRURGIA ODONTOLÓGICA Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada R$ 160, CIRURGIA ODONTOLÓGICA Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada R$ 160, CIRURGIA ODONTOLÓGICA Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada R$ 176, CIRURGIA ODONTOLÓGICA Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada R$ 176, CIRURGIA ODONTOLÓGICA Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada R$ 144, CIRURGIA ODONTOLÓGICA Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada R$ 144, CIRURGIA ODONTOLÓGICA Biópsia de boca R$ 57, CIRURGIA ODONTOLÓGICA Biópsia de glândula salivar R$ 54, CIRURGIA ODONTOLÓGICA Biópsia de lábio R$ 54, CIRURGIA ODONTOLÓGICA Biópsia de língua R$ 54, CIRURGIA ODONTOLÓGICA Biópsia de mandíbula R$ 54, CIRURGIA ODONTOLÓGICA Biópsia de maxila R$ 54, CIRURGIA ODONTOLÓGICA Bridectomia R$ 64,00 - S1/S2/S3/ S4/S5/S CIRURGIA ODONTOLÓGICA Cirurgia para exotose maxilar R$ 70,00 - S1/S2/S3/ S4/S5/S CIRURGIA ODONTOLÓGICA Cirurgia para torus mandibular bilateral R$ 176, CIRURGIA ODONTOLÓGICA Cirurgia para torus mandibular unilateral R$ 112, CIRURGIA ODONTOLÓGICA Cirurgia para torus palatino R$ 176, CIRURGIA ODONTOLÓGICA Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região buco- maxilo-facial R$ 72,00 - S1/S2/S3/ S4/S5/S CIRURGIA ODONTOLÓGICA Exérese de lipoma na região buco- maxilo-facial R$ 72,00 - S1/S2/S3/ S4/S5/S CIRURGIA ODONTOLÓGICA Exérese ou excisão de cálculo salivar R$ 72,00 - S1/S2/S3/ S4/S5/S CIRURGIA ODONTOLÓGICA Exérese ou excisão de cistos odontológicos (pequenos cistos) R$ 72,00 - S1/S2/S3/ S4/S5/S CIRURGIA ODONTOLÓGICA Exérese ou excisão de mucocele R$ 72, S1/S2/S3/ S4/S5/S CIRURGIA ODONTOLÓGICA Exodontia a retalho R$ 52, REGIÃO Página 1 de 5.

2 CIRURGIA ODONTOLÓGICA Exodontia de raiz residual R$ 64, CIRURGIA ODONTOLÓGICA Exodontia simples de decíduo R$ 35, CIRURGIA ODONTOLÓGICA Exodontia simples de permanente R$ 52, CIRURGIA ODONTOLÓGICA Frenulectomia labial R$ 67, CIRURGIA ODONTOLÓGICA Frenulectomia lingual R$ 67, CIRURGIA ODONTOLÓGICA Frenulotomia labial R$ 56, CIRURGIA ODONTOLÓGICA Frenulotomia lingual R$ 56, CIRURGIA ODONTOLÓGICA Odonto-secção R$ 70, CIRURGIA ODONTOLÓGICA Punção aspirativa na região buco- maxilo-facial R$ 70,00 - S1/S2/S3/ S4/S5/S CIRURGIA ODONTOLÓGICA Reconstrução de sulco gengivo- labial R$ 70,00 - S1/S2/S3/ S4/S5/S CIRURGIA ODONTOLÓGICA Redução cruenta de fratura alvéolo dentária R$ 48, CIRURGIA ODONTOLÓGICA Remoção de dentes inclusos / impactados R$ 160, CIRURGIA ODONTOLÓGICA Remoção de dentes semi-inclusos / impactados extra numerários R$ 115, CIRURGIA ODONTOLÓGICA Remoção de dreno extra-oral R$ 19, CIRURGIA ODONTOLÓGICA Remoção de dreno intra-oral R$ 19, CIRURGIA ODONTOLÓGICA Remoção de odontoma, tratamento cirúrgico de tumores benignos odontogênicos sem R$ 128,00 - S1/S2/S3/ S4/S5/S6 reconstrução CIRURGIA ODONTOLÓGICA Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal R$ 128,00 - S1/S2/S3/ S4/S5/S CIRURGIA ODONTOLÓGICA Tratamento cirúrgico das fístulas buco sinusal R$ 128,00 - S1/S2/S3/ S4/S5/S CIRURGIA ODONTOLÓGICA Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região buco -maxilo-facial R$ 128,00 - S1/S2/S3/ S4/S5/S CIRURGIA ODONTOLÓGICA Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecido ósseos/cartilaginosos na região bucomaxilo- R$ 128,00 - S1/S2/S3/ S4/S5/S6 facial CIRURGIA ODONTOLÓGICA Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles na região buco-maxilo- facial R$ 128,00 - S1/S2/S3/ S4/S5/S CIRURGIA ODONTOLÓGICA Tratamento de abscesso periodontal agudo R$ 19,00 - S1/S2/S3/ S4/S5/S CIRURGIA ODONTOLÓGICA Tratamento de alveolite R$ 35, CIRURGIA ODONTOLÓGICA Ulectomia / ulotomia R$ 64, DENTÍSTICA Ajuste oclusal por acréscimo R$ 30, S1/S2/S3/ S4/S5/S DENTÍSTICA Capeamento pulpar direto R$ 12, DENTÍSTICA Colagem de fragmentos dentários R$ 46, DENTÍSTICA Núcleo de preenchimento R$ 38, Página 2 de 5.

3 DENTÍSTICA Restauração de amálgama 1 face + ajuste oclusal R$ 26, DENTÍSTICA Restauração de amálgama 2 faces + ajuste oclusal R$ 36, DENTÍSTICA Restauração de amálgama 3 faces + ajuste oclusal R$ 42, DENTÍSTICA Restauração de amálgama 4 faces + ajuste oclusal R$ 48, DENTÍSTICA Restauração em ionômero de vidro 1, 2, 3, 4 faces + ajuste oclusal R$ 19, DENTÍSTICA Restauração em resina fotopolimerizável 1 face + ajuste oclusal R$ 32, DENTÍSTICA Restauração em resina fotopolimerizável 2 faces + ajuste oclusal R$ 45, DENTÍSTICA Restauração em resina fotopolimerizável 3 faces + ajuste oclusal R$ 51, DENTÍSTICA Restauração em resina fotopolimerizável 4 faces + ajuste oclusal R$ 57, DENTÍSTICA Restauração temporária / tratamento expectante + ajuste oclusal R$ 13, ENDODONTIA ODONTOLÓGICA Retratamento endodôntico birradicular em dentes permanentes + desobturação de canal ENDODONTIA ODONTOLÓGICA Retratamento endodôntico multirradicular em dentes permanentes + desobturação de canal ENDODONTIA ODONTOLÓGICA Retratamento endodôntico unirradicular em dentes permanentes + desobturação de canal + R$ 256, R$ 288, R$ 224, ENDODONTIA ODONTOLÓGICA Tratamento de perfuração endodôntica + pulpe ctomia + curativo de demora emendodontia R$ 70, ENDODONTIA ODONTOLÓGICA Tratamento endodôntico birradicular em dentes permanentes + pulpectomia + curativo de R$ 175, ENDODONTIA ODONTOLÓGICA Tratamento endodôntico de dente com rizogênese incompleta + curativo de demora em endodontia R$ 51, ENDODONTIA ODONTOLÓGICA Tratamento endodôntico em dente decíduo + pulpectomia + R$ 97, ENDODONTIA ODONTOLÓGICA Tratamento endodôntico multirradicular em dentes permanentes + pulpectomia + curativo de R$ 215, ENDODONTIA ODONTOLÓGICA Tratamento endodôntico unirradicular em dentes permanentes + pulpectomia + curativo de R$ 125, PERIODONTIA ODONTOLÓGICA Aumento de coroa clínica R$ 115, PERIODONTIA ODONTOLÓGICA Cirurgia periodontal a retalho R$ 77, S1/S2/S3/ S4/S5/S PERIODONTIA ODONTOLÓGICA Cunha proximal R$ 38, PERIODONTIA ODONTOLÓGICA Diagnóstico e tratamento de halitose e estomatite R$ 12, PERIODONTIA ODONTOLÓGICA Enxerto gengival livre R$ 163, Página 3 de 5.

4 PERIODONTIA ODONTOLÓGICA Enxerto pediculado R$ 163, PERIODONTIA ODONTOLÓGICA Gengivectomia / gengivoplastia R$ 39, S1/S2/S3/ S4/S5/S PERIODONTIA ODONTOLÓGICA Raspagem sub-gengival / alisamento radicular + curetagem de bolsa R$ 39, S1/S2/S3/ S4/S5/S PERIODONTIA ODONTOLÓGICA Tratamento de pericoronarite R$ 19, PERIODONTIA ODONTOLÓGICA Tunelização R$ 135, PREVENÇÃO ODONTOLÓGICA Aplicação de cariostático - 5 a 12 anos R$ 4, PREVENÇÃO ODONTOLÓGICA Aplicação de selante de fóssulas e fissuras - 6 a 14 anos R$ 11, PREVENÇÃO ODONTOLÓGICA Aplicação tópica de flúor 1 a 14 anos R$ 16, BOCA TODA PREVENÇÃO ODONTOLÓGICA Atividade educativa em saúde bucal 6 a 12 anos R$ 19, PREVENÇÃO ODONTOLÓGICA Condicionamento em odontologia 2 a 12 anos, até 3 consultas R$ 32, PREVENÇÃO ODONTOLÓGICA Condicionamento em odontologia para pacientes com necessidades especiais, até 3 consultas R$ 32, PREVENÇÃO ODONTOLÓGICA Estabilização por meio de contenção física e/ou mecânica em pacientes com necessidades especiais em odontologia, 6 a 14 anos Página 4 de 5. R$ 23, PREVENÇÃO ODONTOLÓGICA Profilaxia / polimento coronário R$ 32, BOCA TODA, COM USO DE BICARBONATO DE SÓDIO PREVENÇÃO ODONTOLÓGICA Raspagem supra-gengival R$ 23, S1/S2/S3/ S4/S5/S PREVENÇÃO ODONTOLÓGICA Remineralização dentária R$ 19, BOCA TODA PREVENÇÃO ODONTOLÓGICA Teste de fluxo salivar R$ 19, PREVENÇÃO ODONTOLÓGICA Teste pé saliva R$ 57, BOCA TODA PROTESE ODONTOLÓGICA Coroa de acetato em dente decíduo + ajuste oclusal R$ 39, PROTESE ODONTOLÓGICA Coroa de acetato em dente permanente + ajuste oclusal R$ 39, PROTESE ODONTOLÓGICA Coroa de aço em dente decíduo + ajuste oclusal R$ 52, PROTESE ODONTOLÓGICA Coroa de aço em dente permanente + ajuste oclusal R$ 52, PROTESE ODONTOLÓGICA Coroa de policarbonato em dente decíduo + ajuste oclusal R$ 85, PROTESE ODONTOLÓGICA Coroa de policarbonato em dente permanente + ajuste oclusal R$ 85, PROTESE ODONTOLÓGICA Coroa provisória com pino + ajuste oclusal R$ 130, PROTESE ODONTOLÓGICA Coroa provisória sem pino e provisório para restauração metálica fundida + ajuste oclusal R$ 130, PROTESE ODONTOLÓGICA Coroa total em cerômero e resina, reabilitação com coroa total de cerômero e resina unitária + ajuste oclusal R$ 192, PROTESE ODONTOLÓGICA Coroa total metálica + ajuste oclusal R$ 166,

5 PROTESE ODONTOLÓGICA Núcleo metálico fundido + ajuste oclusal R$ 166, PROTESE ODONTOLÓGICA Pino pré fabricado + ajuste oclusal R$ 76, PROTESE ODONTOLÓGICA Remoção de trabalho protético: bloco, coroa, ponte e núcleo + ajuste oclusal R$ 64, PROTESE ODONTOLÓGICA Restauração metálica fundida + ajuste oclusal R$ 208, RADIOLOGIA ODONTOLÓGICA Levantamento radiográfico, radiografia periapical R$ 112,00 90 BOCA TODA RADIOLOGIA ODONTOLÓGICA Radiografia interproximal bite- wing R$ 11,00 90 RMD, RPMD, RME, RPME RADIOLOGIA ODONTOLÓGICA Radiografia oclusal R$ 22,00 90 AS / AI RADIOLOGIA ODONTOLÓGICA Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila, ortopantomografia R$ 54,00 90 BOCA TODA RADIOLOGIA ODONTOLÓGICA Radiografia periapical R$ 12, URGÊNCIA ODONTOLÓGICA Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial R$ 28, URGÊNCIA ODONTOLÓGICA Imobilização dentária em dentes decíduos e permanentes R$ 28, URGÊNCIA ODONTOLÓGICA Incisão e drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial R$ 38, URGÊNCIA ODONTOLÓGICA Incisão e drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial R$ 30, URGÊNCIA ODONTOLÓGICA Pulpectomia R$ 64, URGÊNCIA ODONTOLÓGICA Pulpotomia R$ 64, URGÊNCIA ODONTOLÓGICA Recimentação de trabalhos protéticos: bloco, coroa, ponte e núcleo R$ 28, URGÊNCIA ODONTOLÓGICA Redução simples de luxação de articulação têmporo-mandibular (atm) R$ 54, URGÊNCIA ODONTOLÓGICA Reimplante dentário de dente avulsionado com contenção R$ 70, URGÊNCIA ODONTOLÓGICA Sutura de ferida em região buco- maxilo-facial R$ 19, Página 5 de 5.

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