INSUFICIÊNCIA RENAL E FÁRMACOS

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1 IOLANDA GODINHO CENTRO HOSPITALAR LISBOA NORTE - HOSPITAL DE SANTA MARIA 28/29.Abril.2016

2 INSUFICIÊNCIA RENAL E FÁRMACOS ANTI- DIABÉTICOS, ANTI- HIPERTENSORES, ANTIBIÓTICOS, ANTI- INFLAMATÓRIOS, PSICOTRÓPICOS E ANTICOAGULANTES 2

3 CASO CLÍNICO Doente sexo feminino 70 anos, caucasiana, diabétca, com insuficiência cardíaca medicada com ramipril 10mg 1id, espironolactona 25mg 1id, carvedilol 12.5mg 2id, janumet (me^ormina 1000mg/ sitagliptna 50mg) 2id e me^ormina 1000mg 1id. Tem uma creatnina sérica basal de 1.8mg/dL. Após episódio de gastroenterite agrava para creatnina sérica de 2.2mg/dL. O que fazer? 3

4 ANTIDIABÉTICOS 4

5 ANTIDIABÉTICOS Classe terapêubca Insulinas DRC G3, G4, G5 de dose Sulfunilureias de 2ª geração Gliclazida (diamicron) Glipizida (minidiab) Glimepirida Inibidores da DPP4 SitaglipTna (januvia, xelevia) SaxaglipTna (onglyza) VildaglipTna LinaglipTna (trajenta) MegliBnidas Nateglinida (starlix) de dose, evitar se TFGe <30ml/min de dose, menor risco de hipoglicémias (FDA), evitar se TFGe <30ml/min (RCM) Começar 1mg/dia, evitar se TFG <30ml/min 100mg 1id se TFG > 50 ml/min 50mg 1id se TFG ml/min 25mg 1id se TFG < 30ml/min 5mg 1id se TFG > 50 ml/min 2.5mg 1id se TFG < 50 ml/min 50mg 2id se TFG > 50ml/min 50mg 1id se TFG < 50ml/min de dose Se TFG <30ml/min começar com 60mg às refeições Tiazolidinedionas Pioglitazona de dose (sem dados em 5D) Inibidores da alfa- glicosidase Acarbose Evitar se TFG <25-30ml/min Adaptado de KDOQI CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR DIABETES AND CKD: 2012 UPDATE e do RCM dos fármacos 5

6 ANTIDIABÉTICOS METFORMINA REDUZIR SE TFG < 45 ML/MIN SUSPENDER SE TFG < 30 ML/MIN RISCO DE ACIDOSE LÁCTICA ASSOCIADA À METFORMINA MORTALIDADE 45% 6

7 ANTI- HIPERTENSORES 7

8 ANTI- HIPERTENSORES IECAs e ARAs Nefroprotecção Suspender se: Subida da creatnina sérica > 30% com a introdução Lesão renal aguda Tendência para a hipercaliémia em estadio G4-5 / fase pré- diálise a aguardar maturação de acesso vascular Não associar IECA e ARA 8

9 ANTI- HIPERTENSORES DIURÉTICOS ESPIRINOLACTONA Não associar a IECA / ARA se TFG <30ml/ min Suspender se: Se TFG <30ml/min especialmente se > 65 anos (Beers Criteria American Geriatrics Society 2015) Implica monitorização apertada da caliémia TIAZIDAS VS DIURÉTICOS DE ANSA Tiazidas menos eficazes se TFG <30ml/min Excepção: metolazona 9

10 INSUFICIÊNCIA RENAL E FÁRMACOS ANTI- HIPERTENSORES Bloqueadores de canais de cálcio (BCC) Não- dihidropiridínicos (diltazem, verapamil) AnTproteinúricos ( 30%) Dihidropiridínicos (nifedipina, amlodipina) Sem efeito / aumento da proteinúria Betabloqueantes Efeito ant- proteinúrico não quantficado (maior que BCC dihidropiridínicos) 3as JORNADAS GIMGAS GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL 10

11 ANTIBIÓTICOS 11

12 ANTIBIÓTICOS NEFRITE INTERSTICIAL AGUDA (Penicilinas) NEFROTOXICIDADE (Aminoglicosídeos) SEM EFEITO (Nitrofurantoína se TFG < 50ml/min) ANTIBIÓTICOS 12

13 ANTIBIÓTICOS ANTIBÓTICOS COMUMENTE UTILIZADOS Amoxicilina / Ácido clavulânico AJUSTE TFGe TFGe > 30ml/min sem ajuste de dose TFGe < 30ml/min evitar fórmula de libertação modificada (875/125mg) Flucloxacilina TFG < 10ml/min dose máxima é de 1g 8/8h a 12/12h Co- trimoxazol Fosfomicina Azitromicina Levofloxacina Ciprofloxacina Norfloxacina TFG > 30ml/min sem ajuste de dose TFG 15-30ml/min metade da dose TFG <15ml/min não recomendado, RCM (alternatva uptodate: 48/48 horas) de dose (uptodate) Contraindicado na IR grave (RCM) de dose Ajuste se TFG < 50ml/min conforme dose alvo Ajuste se TFG < 30 ou 50 ml/min conforme libertação imediata ou prolongada TFG < 30ml/min: 400mg 1id 13

14 ANTI- INFLAMATÓRIOS 14

15 INSUFICIÊNCIA RENAL E FÁRMACOS ANTI- INFLAMATÓRIOS E COXIBS O pesadelo de qualquer Nefrologista 3as JORNADAS GIMGAS GRUPO DE INTERNOS DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR DE ALMADA SEIXAL 15

16 PSICOTRÓPICOS 16

17 ANTIDEPRESSIVOS Classe terapêubca Função renal N DRG G3 (TFG ml/min) DRC G4 (TFG ml/min) DRC G5ND (TFG <15 ml/min) DRC G5D Inibidores da monoaminoxidase Selegilina 5 10 mg/dia Iniciar c/ 5mg 5mg/dia 5mg/dia 5mg/dia AnBdepressivos tricíclicos NortripTlina AmitripTlina Dosulepina Imipramina Mianserina MaproTlina Inibidores selebvos de recaptação da serotonina (ISRS) Citalopram Escitalopram Fluvoxamina FluoxeTna ParoxeTna Sertralina mg/d mg 1id mg/d mg/d mg/d mg/d Iniciar c/ 30mg Iniciar c/ 75mg Iniciar c/ 10mg Iniciar c/ 30mg Iniciar c/ 50mg Iniciar c/ 75mg Iniciar c/ 10mg Iniciar c/ 30mg Iniciar c/ 50mg Iniciar c/75mg Iniciar c/10mg Iniciar c/30mg Iniciar c/50mg 10-40mg 1id 10-40mg 1id Iniciar c/ 10mg Iniciar c/ 10mg mg/d mg 1id mg 1id Iniciar c/ 10mg Iniciar c/ 10mg Iniciar c/ 10mg mg 1id Iniciar c/ 50mg 25mg, reduzir dose máx. dose máx. Adaptado das recomendações da European Renal Best PracTce (2012) e do RCM Iniciar c/10mg Iniciar c/10mg 25mg, reduzir 17

18 ANTIDEPRESSIVOS Classe terapêubca Função renal N DRG G3 (TFG ml/min) Inibidores selebvos da recaptação da serotonina e da noradrenalina (ISRSN) Venlafaxina DuloxeTna Milnaciprano mg/dia em 3 doses mg /d mg/d em 2 doses Iniciar c/ 25mg DRC G4 (TFG ml/min) mg/d Iniciar c/ 40mg 25-50mg/d DRC G5ND (TFG <15 ml/min) mg/d Iniciar c/ 40mg 25-50mg/d DRC G5D mg/d Iniciar c/ 40mg 25-50mg/d Moduladores da serotonina Trazodona mg/d Iniciar c/ 150mg Iniciar c/ 150mg Noradrenérgicos e serotonérgicos espec. Mirtazapina mg/d Iniciar c/ 15mg Iniciar c/ 15mg Iniciar c/ 15mg Inibidores da recaptação da dopamina e da noradrenalina Bupropiom mg/d 150 mg/d 150 mg/d 150 mg/d 150 mg/d Adaptado das recomendações da European Renal Best PracTce (2012) e do RCM 18

19 SEDATIVOS E HIPNOINDUTORES Benzodiazepinas (alprazolam, estazolam, diazepam, clonazepam, oxazepam, buspirona) de dose necessário segundo o RCM, contudo, utlizar com precaução Não dializáveis Zolpidem de dose 19

20 ANTIPSICÓTICOS AnBpsicóBcos ajpicos Clorpromazina, olanzapina, quetapina de dose necessário segundo o RCM, contudo, utlizar com precaução Risperidona Se TFG <30ml/min iniciar com 0.5mg 2id e Ttular lentamente AnBpsicóBcos jpicos Amissulprida TFG 30-60ml/min - redução de dose para ½ TFG 10-30ml/min - redução de dose para 1/3 TFG < 10ml/min não usar Haloperidol de dose necessário segundo o RCM, contudo, utlizar com precaução Sulpirida Na IR a dose deve ser reduzida 20

21 PSICOTRÓPICOS GABAPENTINA Depuração de CreaBnina (ml/min) Dose Diária Total (mg/dia) > PREGABALINA Depuração de CreaBnina (ml/min) Dose Diária Inicial (mg/dia) > Dose Diária Máxima (mg/dia) < <

22 ANTICOAGULAÇÃO 22

23 ANTICOAGULAÇÃO Enoxaparina TerapêuTca Se TFG > 30ml/min 1mg/kg 2id Se TFG < 30ml/min 1mg/kg 1id ProfilácTca Se TFG > 30ml/min 40mg 1id Se TFG < 30ml/min 20mg 1id Em doentes com TFG <30ml/min ou DRT a varfarina conbnua a ser o anbcoagulante de escolha. AHA/ACC/HRS [Jan 2014] Apixabano (Eliquis) Rivaroxabano (Xarelto) Dabigatrano (Pradaxa) Se pcr < 1.5mg/dL (a não ser que idade > 80 e peso < 60kg: 2.5mg 2id) Se pcr > 1.5mg/dL e idade > 80 ou peso < 60kg 2.5mg 2id HD: 5mg 2id ou 2.5mg 2id se idade > 80 ou peso < 60kg TFG 30-50ml/min redução da dose se > 65 anos TFG < 30ml/min e na HD evitar uso TFG >30ml/min sem ajuste a não ser que concomitantemente c/ inibidores da Gp (claritromicina, ritonavir, cetoconazol) TFG < 30ml/min é contraindicado 23

24 CASO CLÍNICO Doente 70 anos CreaTnina sérica 1.8mg/dL (TFGe 28ml/min CKD EPI) Risco de hipercaliémia: IECA Espironolactona! Betabloqueante Risco de acidose láctca pela me^ormina (3g/dia) Doente em risco LRA pré- renal Suspender espirinolactona e me^ormina Hidratação e interromper IECA até resolução da LRA 24

25 PONTOS CHAVE 25

26 PONTOS CHAVE TFG <45 METFORMINA TFG <30 SULFUNILUREIAS ACARBOSE TIAZIDAS 26

27 PONTOS CHAVE TFG <30 METFORMINA ESPIRONOLACTONA (se IECA/ARA ou >65A) RIVAROXABANO DABIGATRANO TFG <50 NITROFURANTOÍNA QUALQUER DOENTE COM DRC: AINEs 27

28 FIRST, DO NO HARM Obrigada! 28