Estatística. Suporte Avançado de Vida 7/4/2011. Reanimação Cardio Pulmonar Adulto. King County, WA , n= 7,185 21% 8% 52% 19%

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1 GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DIRETORIA DE ASSISTÊNCIA ÀS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS SERVIÇO DE ATENDIMENTO MÓVEL DE URGÊNCIA SAMU DF NÚCLEO DE EDUCAÇÃO EM URGÊNCIAS Suporte Avançado de Vida Reanimação Cardio Pulmonar Adulto Módulo MT 11 Novembro 2010 Fonte: Portal da Hipertensão Distribuição global de causas de mortes Tuberculose 3% Deficiências Nutricionais 1% Malária 2% HIV-AIDS 5% Doenças Diarréicas 4% Infecções Respiratórias 7% Doenças da Infância 3% Condições Perinatais 4% Outras Causas 1% Injúrias 9% Câncer 13% Condição Maternas 1% Outras Doenças Não- Transmissíveis 4% Diabetes 1% Doenças Digestivas 4% Doenças Respiratórias 6% Doenças Cardiovasculares 30% Doenças Neuropsíquicas 2% WHO, World Health Report 2001 King County, WA , n= 7,185 O Local da Parada Casa Hom e 84% 84% Becker L, Eisenberg M, et al. Circulation 1998; 97: Local Público Public 16% Mortalidade no Infarto do Miocárdio 21% 8% 52% 19% Pré hospitalar 24h. de internação 48h. de internação 30 dias pós IAM Circulation. 1994;90: Tempo Sem RCP > 10 min RCP precoce, desfibrilacao demorada > 10 min. RCP e desfibrilacao precoce < ou iguala a 7 min. Taxa de sobrevida 0% a 2% 2% a 8% 20% Estatística RCP precoce e desfibrilacao < 4 min 30% 1

2 Cenário Identificar emergencia/ativar sistema de emergencia 30 segundos Chamar 192/ minuto Despacho do SEM / ambulancia 30 segundos Socorristas para às unidades 30 segundos Tempo de deslocamento Tempo é Vida Distância até paciente/ retirada do equipamento 5 minutos* 2 minutos Chegada ao paciente/desfibrilador/choque 1.1 minutos** TOTAL10.6 minutos Ritmos Cardíacos na Morte Súbita FV TV sem pulso Assistolia * Travel time varies depending on weather, traffic, distance (vertical and horizontal), and ambulance (with defibrillator capability) availability. ** Cummins RO, et.al. Automatic external defibrillators used by AESP -Hipóxia -Hipovolemia -Hipotermia -Hipercalemia/HipocalemiaHipocalemia -Hidrogênio - Acidose prévia -Hipoglicemia -Tromboembolismo pulmonar -Tamponamento cardíaco -Tóxicos -Trombose coronariana - IAM -Tensão no tórax - Pneumotórax hipertensivo -Trauma Liderança 2

3 PARADA CARDIO-RESPIRATÓRIA RESPIRATÓRIA Corrente da sobrevivência 1- Avaliar o nível de consciência Treinamento dos socorristas Lesão Cerebral após PCR 10 seg. - perda da consciência 4 min. - acabam as reservas de glicose 6 min. - depleção severa de ATP e começa o dano celular 16 min. - morte cerebral completa Exame Primário C A B Não avançar na avaliação seguinte caso encontre problemas Repetir periodicamente 3

4 Desafio da RCP: Perfusão (Kern) RCP Manual: -Intrinsicamente limitada, baixo fluxo sanguineo para o coração e cérebro -Com desempenho ótimo, atinge cerca de 25-30% do fluxo de sangue normal Compressão Torácica Externa (MCE=c-I) Freqüência de 100 compressões por minuto com 1 ou 2 reanimadores lactentes, cça, adultos (exceto RN) 2 PDS revesam após 2 min ou ciclos de 5 Comprimir o terço inferior do esterno, em nível dos mamilos, 4 a 5 centímetros Tempo de compressão igual ao tempo de relaxamento. Leigo / 1 PDS (qualquer idade*): 30:2 2 PDS: adulto : 30:2 lactente e cça (1a até puberdade): 15:2 MCE: lactente e cça com FC< 60 bpm + perfusão insuficiente* 10% -20% do fluxo normal 30% -40% do fluxo normal Kern KB Bailliere s Clinical Anaesthesiology. 2000;14(3):

5 Compressão Torácica Externa Fazer pausa para ventilação após a 30 a compressão com 1 ou 2 reanimadores Pico de eficiência: 5ª MCE eficaz: 100/min = 30% DC Adultos: duas mãos linha mamilar/ cça: uma ou duas mãos linha mamilar/ lactentes: dois dedos abaixo da l.i.m Após entubar o paciente, não é necessária a pausa. Ventilar 8-10X/min Início das manobras de RCP após 10min de FV Após 2min de RCP básica 2min após infusão de vasopressor (4min RCP) Abertura de Vias aéreas. 5

6 Ventilação de resgate conscient e Lactente SINAIS DE OBSTRUÇÃO DE VIAS AÉREAS Respiração ruidosa Tosse Agitação e ansiedade da vítima Incapacidade de verbalização Cianose Parada respiratória 6

7 OBSTRUÇÃO POR CORPO ESTRANHO Vítima consciente Se respiração espontânea: Colocar vitima em posição de recuperação após a desobstrução das vias aéreas Manobra de Heimlich Atenção com vítimas obesas e gestantes B Boa Respiração Ventilação Elevação torácica visível Evitar hiperventilação Boca-a-Boca/Boca Boca/Boca-Dispositivo-Boca Respirar normalmente e não profundamente Via aérea inadequada ou com risco de obstrução B Boa Respiração Ventilação Elevação torácica visível Evitar hiperventilação Boca-a-Boca/Boca Boca/Boca-Dispositivo-Boca Respirar normalmente e não profundamente 7

8 Auto Pulse : RCP automática 8

9 7/4/2011 O que é AutoPulse? Compressões torácicas mecânicas consistentes e ininterruptas Exclusivo mecanismo de ação que move mais fluxo sanguíneo que as compressões manuais Semelhante a perfusão normal para o cérebro, coração e orgãos vitais Profundida de eforça das compressões customizadas para cada paciente Compressões diferentes : movimenta mais sangue pela frequencia, ciclo completo e exclusivo sistema de bombeamento Compressões consistentes : uma igual a outra Compressões personalizadas : adaptável para João, José, Maria Compressõesmaisseguras : Força : AutoPulse = 2 x RCP Manual Carga : AutoPulse = 1/10 RCP Manual Force of Compression (kg) Pressure at Sternum (mmhg) AutoPulse AutoPulse Manual High High Low Low Manual Mean % 78% C.O.V. 20% 62% LOAD 223 Mean C.O.V. DISTRIBUTED AutoPulse Compressões consistentes de alta qualidade Não se cansa! Minimiza as interrupções Ajusta-se automaticamente ao contorno do torax : 76cm 130cm (circunferência) Peso máximo : 136 Kg Exclusivo mecanismo de ação Função dupla Funciona como um Socorrista Adicional Socorristas ficam livres para realizar outros procedimentos críticos Elimina a fadiga do socorrista 9

10 7/4/ % do tempo de transporte, o socorrista está submetido a forças de aceleração que resultam em riscos a segurança e baixa qualidade da RCP Auto Pulse provê compressões ininterruptas e consistentes mesmo durante o transporte Operação à Bateria Mínimo de 30 minutos de compressões contínuas Máximo de 4 horas para recarga completa 30:2 ou Contínuo Mudança sem interrupção do funcionamento Ajustes padrões configuráveis Transporte Bolsa de Transporte Carro Móvel 10

11 RCP Manual AHA 2010 = AutoPulse Desfibrilação DESFIBRILAÇÃO PRECOCE Única maneira efetiva de reverter uma fibrilação ventricular e aumentar as chances de sobrevida DESFIBRILAÇÃO MANUAL SEMI- AUTOMÁTICA AUTOMÁTICA DESFIBRILADOR EXTERNO AUTOMÁTICO ( DEA ) Desfibrilador Cardioversor Externo (DCE) Vantagens Desvantagens Aspectos legais Pressão nas pás: kg Níveis de energia: 1ª dose - Mono: 360J - Bi (sucesso 85-94%) 94%): J (onda bifásica exponencial truncada)/ 120 J (onda bifásica retilínea) Níveis de energia: 2ª dose: mesma dose ou maior Doses específicas para cada dispositivo (200 J) Desfibrilar na expiração 11

12 FV Aspectos Fisiológicos na PCR- RCP EVENTOS Dg SBV SAV / Fármacos RCP Após 4 minutos de FV, o miocárdio fica praticamente sem ATP, uma fonte de energia vital para uma desfibrilação bem sucedida Fase elétrica Fase hemodinâmica Fase metabólica Tempo (min) >10. Inconsciênci a. Apnéia. Anóxia corpórea. Lesão cerebral. PPCor/PPCer baixas/nulas. SDMO. Morte FASES E CONSEQÜÊNCIAS *Adenosina trifosfato (ATP), o qual se dissocia em adenosina difosfato (ADP). Fase Elétrica Compressõeseficientesauxiliama re-estabeleceras ATPs aumentando a chance de uma desfibrilação bem sucedida Fase Hemodinâmica AHA Desfribilar com um choque/ MCE enqto DCE / DEA carrega Após : RCP imediata MCE Após 5 ciclos (± 2 min) : ECG do DEA/DCE PCR 4-5 min (presenciada): 5 min: MCE/2 min : 12

13 Avaliação Secundária Suporte Avançado de Vida Precoce A Assegurar a Via Aérea Manter a abertura da via aérea Manobras Cânulas Via Aérea Avançada Tubo orotraqueal Combitube Máscara Laríngea Intubação 13

14 Via Aérea Intubação Endotraqueal É o método ideal Previne aspiração de conteúdo gástrico e corpo estranho Permite o uso de altas pressões Via de infusão de medicamentos Pode-se utilizar oxigênio a 100% ANEL Via Intrapulmonar Atropina, Naloxona, Epinefrina, Lidocaína. Doses 2 a 3 vezes maiores diluídas em 10 ml SF com sonda dentro do tubo + 10 ml de solução fisiológica e 3 a 4 ventilações. Via Aérea Intubação Endotraqueal Sempre confirmar Ventilar 10 a 15 l/min Ventilar 12 a 15 ciclos/min Inserir cânula de Guedel Imobilização cervical - colar Cânula de Guedel Intubação em situações especiais 14

15 Combitubo B Boa Respiração Administre oxigênio suplementar Avaliar a oxigenação e ventilação Critérios clínicos Saturação de oxigênio Capnometria ou capnografia Confirmar o posicionamento do dispositivo Fixar o dispositivo (evitar deslocamento) Ventilar com freqüência de 10 a 12/minuto Sem sincronismo com compressões torácicas 15

16 C - Circulação Monitorização eletrocardiográfica Obter um acesso Endovenoso Intra-ósseo Via pulmonar Administrar Medicamentos Fluídos Monitorização Eletrocardiogáfica Fibrilação Ventricular FIBRILAÇÃO VENTRICULAR A atividade contrátil cessa e o coração apenas tremula O débito cardíaco é zero, não há pulso, nem batimento cardíaco = PARADA CARDÍACA No ECG temos um ritmo irregular, sem ondas P, QRS ou T -Parada Cardiorrespiratória -Desfibrilação imediata: 200J -Drogas de parada: adrenalina, amiodarona e lidocaína -Cerca de 85% das mortes súbitas por FV -Descartar artefato do monitor. AFERIR PULSO 16

17 FIBRILAÇÃO VENTRICULAR FINA Taquicardia Ventricular Diagnóstico Eletrocardiográfico FC: 100 e 220 spm Ritmo: regular ou discretamente irregular Ondas P : Com FC alta não são vistas Quando presentes não tem relação com o QRS QRS: tem a mesma morfologia das extrassístoles ventriculares Pode ser Taquicardia Ventricular Polimórfica Sustentada { Não-sustentada Tratar como FV Cardioversão Pode ter QT normal { QT longo Torsades de pointes Atenção Assistolia Linha reta Confirmar assistolia: Checar cabo e conexões Aumentar a amplitude do traçado Mudar a posição das pás/ derivação * DEA 17

18 Vias de acesso para a infusão de drogas: veia periférica acesso intra-ósseo endotraqueal veia central EZ-IO 18

19 DROGAS FV/TV Vasopressores: Adrenalina: 1 mg IV em bolus a cada 3-5 minutos até o restabelecimento da circulação * Vasopressina 40 UI em substituição à 1a ou 2a dose 19

20 FV/TV Antiarrítmicos: Amiodarona dose de ataque: 300 mg IV em bolus, diluída em 20 ml de SG 5%, podendo-se repetir dose de 150 mg dose de manutenção: 1 mg/ min nas primeiras 6h e 0,5 mg/ min nas 18h seguintes; Antiarrítmico considerado de 1a. escolha nessa situação FV/TV Antiarrítmicos: Lidocaína dose de ataque: 1-1,51,5 mg/ kg IV em bolus, podendo-se repetir a cada 3-5 minutos até o total de 3 mg/ kg; dose de manutenção: 1-4 mg/ min Antiarrítmico considerado de 2a. escolha nessa situação FV/TV Antiarrítmicos: Sulfato de Magnésio dose de ataque: 1-2 g IV diluídos em ml de SG 5%; dose de manutenção: 0,5-1 g/ h Indicado na TV polimórfica (torsades de pointes) e na suspeita de hipomagnesemia FV/TV Antiarrítmicos: Procainamida dose de ataque: infusão de mg/ min até o máximo de 17 mg/ kg; dose de manutenção: 2-4 mg/ min) Indicada na FV/ TV recorrente recorrência intermitente da FV/ TV após choques bem sucedidos AESP Adrenalina: 1 mg IV em bolus a cada 3 a 5 minutos até o restabelecimento da circulação Infusão de volume: indicada em praticamente todos os pacientes (exceto naqueles em que houver sinais evidentes de congestão pulmonar) * Outras medicações devem ser administradas de acordo com a situação clínica suspeitada. Assistolia Adrenalina: 1 mg IV em bolus a cada 3 a 5 minutos até o restabelecimento dos sinais circulatórios * Outras medicações devem ser administradas de acordo com a situação clínica. Marcapasso Transcutâneo (MPTC) Se disponível, considerar a sua utilização precoce (até 5 minutos do início da assistolia). 20

21 Bicarbonato de Sódio Não usar indiscriminadamente Efeito- hipernatremia, hiperosmolaridade, alcalose metabólica, acidose paradoxal no SNC por aumento de CO2 Gasometrias a cada 5 minutos Usar desde o início quando a parada foi devido acidose pré-existente 6H 6T D Diagnóstico Diferencial Hipovolemia ETIOLOGIA Fluidos Hipóxia O2 a 100% Hipercalemia Hipotermia Hidrogênio Hipoglicemia Tensão no tórax Tóxicos Tamponamento pericárdico Tromboembolismo pulmonar Trombose coronária Trauma Bicarbonato TRATAMENTO Aquecimento Bicarbonato Glicose Descompressão Bicarbonato/Antagonistas Pericardiocentese Difícil tratamento Difícil tratamento Difícil tratamento Pós-PCR PCR imediato que recebeu RCP Prova de volume: 200 ml fluído Pcte não responde volume: Dopamina 5 µg/kg/min Iniciar antiarrítmico Evitar hipertermia (drogas) Hipotermia Normoglicemia Cuidados Pós-Ressuscitação Encaminhar a uma unidade de cuidados intensivos, Cuidados Pós-Ressuscitação Transporte só deve ser feito após a recuperação e estabilização hemodinâmica inicial, a fim de evitar deterioração durante o trajeto. 21

22 Cuidados Pós-Ressuscitação Intervenção Hemodinâmica Cuidados Pós-Ressuscitação oxi-hemoglobina 94%. Cuidados Pós-Ressuscitação Crises convulsivas Cuidados Pós-Ressuscitação Evitar hiperventilação Cuidados Pós-Ressuscitação Hipotermia 32 graus Término dos Esforços de Ressuscitação Considerar a interrupção dos esforços de ressuscitação na assistolia pelo SBV após: PCR não presenciada pelo profissional do SME ou primeiro socorrista Ausência de RCE apos três ciclos completos de RCP e analises do DEA/DAE Nenhum choque aplicado com o DEA/DAE 22

23 Término dos Esforços de Ressuscitação Considerar a interrupção dos esforços de ressuscitação na assistolia pelo SAV após: PCR nao presenciada (por qualquer pessoa) RCP nao administrada por nenhuma pessoa presente Ausencia de RCE apos cuidados completos de SAVem campo Nenhum choque aplicado O sucesso depende do trabalho em equipe Obrigado!!! 23