Aula 2 Intubação, Massagem e Medicações

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1 Direitos autorais SBP REANIMAÇÃO NEONATAL AVANÇADA Curso para Médicos Aula 2 Intubação, Massagem e Medicações Perlman JM et al. Circulation 2015;132 (16 Suppl 1):S Reanimação do RN 34 semanas em sala de parto: Diretrizes 2016 da SBP Disponível em Abril 2016

2 manter normotermia NASCIMENTO RN 34 0/7-36 6/7 ou 42 0/7 semanas ou RN 34 0/7 com apneia/respiração irregular ou hipotônico Minuto de Ouro Prover calor, Posicionar cabeça, Aspirar boca e nariz s/n, Secar e reposicionar a cabeça FC < 100 bpm Apneia/respiração irregular VPP com máscara e ar ambiente FC < 100 bpm Garantir adaptação face/máscara Assegurar VPP adequada com movimento do tórax Considerar intubação traqueal

3 INTUBAÇÃO TRAQUEAL INDICAÇÕES A indicação da intubação no processo de reanimação depende da habilidade e experiência do profissional responsável pelo procedimento Estima-se que o sucesso da intubação em sala de parto ocorra em apenas cerca de 50% das tentativas

4 INTUBAÇÃO TRAQUEAL INDICAÇÕES Ventilação com máscara facial não efetiva: após a correção de possíveis problemas técnicos, FC permanece <100 bpm Ventilação com máscara facial prolongada: se o RN não retoma a respiração espontânea Aplicação de massagem cardíaca RN com suspeita de hérnia diafragmática que necessitam de VPP

5 Material para intubação traqueal DI (mm) Tamanho da cânula Peso (g) IG (sem) 3, , ,5-4,0 >3000 > 38

6 Prevenir contaminação Higienizar as mãos Usar luvas estéreis Limpar as peças do laringoscópio com água e sabão após cada uso Utilizar cânula, sonda e fio-guia estéreis Descartar sondas e cânulas após uso único

7 Como segurar o laringoscópio?

8 INTUBAÇÃO TRAQUEAL Estabilizando a cabeça Cabeça centralizada Pescoço em leve extensão

9 INTUBAÇÃO TRAQUEAL língua valécula epiglote

10 Visualização da glote Elevar a lâmina! correta incorreta

11 Reconhecendo as estruturas anatômicas valécula epiglote glote corda vocal esôfago

12 LÂMINA POUCO INTRODUZIDA VISÃO CORREÇÃO

13 LÂMINA MUITO INTRODUZIDA VISÃO CORREÇÃO

14 LÂMINA LATERALIZADA posição da cabeça? VISÃO CORREÇÃO posição do reanimador?

15 INTUBAÇÃO TRAQUEAL terço médio

16 Inserção: cânula orotraqueal IG (semanas) MARCA em cm no lábio superior 7,5 8,0 8,5 9,0 Se IG desconhecida, peso estimado (kg) + 6 = marca (cm) lábio superior

17 Estabilizar a cânula e retirar o laringoscópio e o fio-guia

18 Tempo entre início da IOT e o início da VPP No máximo, 30 segundos!

19 Verificar se a posição da cânula está correta MELHORA DA FC INSPEÇÃO: Elevação da caixa torácica Ausência de distensão abdominal AUSCULTA: Entrada de ar nos pulmões Ausência de ruído no estômago DETECTOR DE CO 2 EXPIRADO A confirmação da posição da cânula é obrigatória, sendo prioritária nos RN bradicárdicos!

20 Conexão p/ via de saída do balão Detector de CO 2 expirado Conexão p/ CET Método colorimétrico amarelo: cânula na traqueia Com a inspeção e a ausculta do tórax, demora segundos para o médico perceber que a cânula está mal posicionada A detecção de CO 2 expirado, além de ser objetiva, diminui o tempo para confirmar a posição da cânula

21 INTUBAÇÃO COMPLICAÇÕES TRAQUEAL HIPÓXIA APNEIA e/ou BRADICARDIA PNEUMOTÓRAX LESÃO DE PARTES MOLES ESÔFAGO OU TRAQUEIA INFECÇÃO

22 Como ventilar com balão e cânula? Frequência 40 a 60 mpm Pressão Individualizar e monitorar a pressão Meta: alcançar e manter FC >100 bpm Iniciar com 20 cmh 2 O e raramente cmh 2 O Após as 5 primeiras ventilações, reajustar a pressão para visualizar movimento torácico leve e auscultar entrada de ar no pulmão

23 Como ventilar com ventilador mecânico manual e cânula? Meta: alcançar e manter FC >100 bpm Iniciar com: fluxo 5-15 L/min Pmáx circuito cmh 2 O Pinsp cmh 2 O PEEP 4-6 cmh 2 O FR mpm Após as 5 primeiras ventilações, reajustar a pressão de acordo com movimento do tórax e resposta do RN

24 RN VPP com cânula traqueal por 30 seg. melhora 30 seg. FC >100 bpm e Respiração regular e SatO 2 adequada Extubar se possível

25 RN não melhora 30 seg. VPP com cânula traqueal por 30 seg. FC <100 bpm ou Respiração irregular ou SatO 2 baixa/não detectável Verificar... Posição da CET e Técnica da VPP

26 Uso de O 2 suplementar na VPP com cânula traqueal em RN 34 semanas Depende da indicação da intubação traqueal: Se IOT indicada por VPP com máscara com técnica inadequada (tentativa de correção da técnica da VPP mal sucedida), é possível iniciar a VPP por cânula com ar ambiente e, após 30 segundos, monitorar a SatO 2 Se IOT indicada porque RN manteve FC <100bpm apesar de VPP por máscara com técnica adequada, a VPP por cânula traqueal é iniciada na mesma [O 2 ] oferecida antes da intubação e, após 30 segundos, monitorar a SatO 2

27 Ajuste da oferta de O 2 em RN 34 semanas Se SatO 2 está baixa ou indetectável, aumentar [O 2 ] em 20% e aguardar 30 segundos. Se SatO 2 permanece menor do que a desejável, fazer novo aumento de 20% A oferta de O 2 pode chegar a % É fundamental para a melhora do RN aplicar a VPP com a técnica correta Minutos de vida SatO 2 pré-ductal Até % % > %

28 AAP. Manual de Reanimação Neonatal, 6ª ed. Intubação difícil em RN 34 semanas Quando a intubação traqueal não é possível, a máscara laríngea é uma alternativa para manter as vias aéreas pérvias e assegurar a ventilação pulmonar do RN 34 semanas com peso >2000g

29 manter normotermia RN 34 0/7-36 6/7 ou 42 0/7 semanas ou RN 34 0/7 com apneia/respiração irregular ou hipotônico Minuto de Ouro Passos iniciais FC < 100 bpm ou apneia/respiração irregular VPP com máscara FC < 100 bpm VPP com cânula traqueal e O 2 suplementar FC < 60 bpm Massagem cardíaca coordenada com VPP

30 A massagem cardíaca só deve ser iniciada quando a expansão e a ventilação pulmonares estiverem bem estabelecidas AAP. Manual de Reanimação Neonatal, 6ª ed.

31 VPP com cânula traqueal e O 2 a % por 30 segundos FC <60 bpm VPP com cânula traqueal e O 2 a 100% e massagem cardíaca

32 VPP com cânula traqueal e O 2 a 100% e massagem cardíaca Oferecer O 2 a 100% no RN que recebe massagem cardíaca leva em conta os efeitos deletérios da hipóxia e a impossibilidade de ajustar a [O 2 ], pois a oximetria de pulso não é capaz de detectar um sinal confiável em pacientes bradicárdicos Para diminuir o risco de complicações associadas à hiperóxia, a oferta de O 2 deve ser reduzida assim que houver recuperação da FC, ajustando-a de acordo com as saturações desejáveis

33 Terço inferior do esterno Local de compressão

34 MASSAGEM CARDÍACA A técnica dos dois polegares é a de escolha: maior pico de pressão sistólica melhor perfusão coronariana dois polegares dois dedos menos cansativa

35 MASSAGEM CARDÍACA Preferir 2 polegares sobrepostos: dois polegares sobrepostos Maior pico de pressão sistólica Maior pressão de pulso Menos lesão de pulmões e fígado dois polegares justapostos

36 AAP. AAP. Manual Manual de Reanimação de Reanimação Neonatal, Neonatal, 6ª ed. 6ª ed. O profissional que executa a massagem cardíaca se posiciona atrás da cabeça do RN, enquanto aquele que ventila se desloca para um dos lados Kapadia V, Wyckoff MH. Chest compressions for bradycardia or asystole in neonates. Clin Perinatol. 2012;39(4):

37 Técnica incorreta de massagem cardíaca COMPLICAÇÕES Fratura de costelas pneumotórax hemotórax Laceração de fígado

38 MASSAGEM CARDÍACA 3 compressões 1 ventilação 120 eventos/minuto: 90 compressões e 30 ventilações Exceção: 15 MC para 2 ventilações somente em RN em UTIN com bradicardia por cardiopatia congênita

39 Profundidade da compressão comprimir liberar Comprimir 1/3 da dimensão ântero-posterior do tórax, produzindo pulso palpável Permitir reexpansão plena do tórax após compressão para enchimento dos ventrículos e coronárias Os dedos não devem ser retirados do terço inferior do tórax na fase de liberação

40 VPP com cânula e O 2 a 100% e massagem cardíaca Mantenha o ritmo: 1 e 2 e 3 e ventila...

41 MASSAGEM CARDÍACA Aplicar a massagem coordenada à ventilação por 60 segundos, antes de reavaliar a FC, pois este é o tempo mínimo para que a massagem cardíaca efetiva possa restabelecer a pressão de perfusão coronariana 60 seg.

42 A massagem cardíaca está Profissionais de saúde demoram até 17 seg. para detectar a FC pela ausculta na reanimação avançada A oximetria de pulso não é capaz de detectar um sinal confiável em RN bradicárdicos O monitor cardíaco é útil para avaliar de forma contínua e instantânea a FC, sem interromper a VPP e a massagem sendo efetiva? Determinar a FC de maneira rápida, acurada e confiável é crítico para a tomada de decisões em sala de parto

43 RN melhora VPP com cânula e O 2 100% e massagem por 60 segundos FC >60 bpm 60 seg. Interromper a MC Manter VPP (40-60 mpm) até FC >100 bpm e respiração regular

44 RN não melhora VPP com cânula e O 2 100% e massagem por 60 segundos FC <60 bpm 60 seg. Verificar... Posição da cânula e Fonte de O 2 e Técnica da VPP e Técnica da MC

45 Se FC <60 bpm apesar da VPP e massagem cardíaca, certificar-se de que a ventilação e a massagem estão sendo feitas com a técnica correta!

46 manter normotermia RN 34 0/7-36 6/7 ou 42 0/7 semanas ou RN 34 0/7 com apneia/respiração irregular ou hipotônico Minuto de Ouro Passos iniciais FC < 100 bpm ou apneia/respiração irregular VPP com máscara FC < 100 bpm VPP com cânula traqueal e O 2 suplementar FC < 60 bpm Massagem cardíaca coordenada com VPP FC < 60 bpm Cateterismo venoso e adrenalina EV

47 MEDICAÇÕES O cateter venoso umbilical deve ser inserido de emergência, assim que há indicação da adrenalina veia umbilical Introduzir 1-2 cm após o ânulo Cateter umbilical 5F ou 8F

48 VPP com cânula traqueal e O 2 a 100% e massagem cardíaca 60 seg. FC <60 bpm Continuar VPP com cânula e O 2 a 100% Continuar massagem cardíaca Administrar adrenalina EV

49 ADRENALINA Concentração: 1/ Preparo: 1 ml adrenalina 1/ ml SF Administrar EV Pode-se aplicar por via traqueal uma única vez enquanto a veia umbilical é cateterizada (eficácia questionável) Uso EV 0,1-0,3 ml/kg/dose (0,01-0,03 mg/kg) Seringas de 1,0 ml Uso ET único 0,5-1,0 ml/kg/dose (0,05-0,10 mg/kg) Seringa de 5,0 ml

50 VPP com cânula e O 2 a 100% e massagem cardíaca e adrenalina EV FC <60 bpm Verificar a posição da cânula Verificar a técnica da VPP e da massagem Repetir adrenalina 1/ EV a cada 3-5 minutos, na dose de 0,3 ml/kg Considerar hipovolemia

51 EXPANSORES DE VOLUME Indicações RN com evidências de perda sanguínea (DPP ou placenta prévia) e/ou sinais de choque (palidez, má perfusão periférica, pulsos finos e taquicardia ou bradicardia persistente) RN sem aumento da FC apesar de VPP e massagem e adrenalina

52 EXPANSORES DE VOLUME Como usar Soro Fisiológico Preparo 2 seringas de 20 ml Dose 10 ml/kg repetir s/n Via de infusão veia umbilical Tempo de infusão 5 a 10 minutos

53 REANIMAÇÃO PROLONGADA Verificar: posição da cânula traqueal, uso do O 2 a 100%, técnica da VPP e da massagem cardíaca e permeabilidade da via de acesso vascular FC <60 bpm e/ou SatO 2 baixa persistente Considerar: malformação de vias aéreas, problemas pulmonares, hérnia diafragmática, pneumotórax e cardiopatias congênitas

54 Quando interromper a reanimação do RN 34 semanas na sala de parto? A presença de assistolia aos 10 minutos de vida, inferida pelo Apgar=0 aos 10 minutos, é um forte preditor de mortalidade e morbidade em todas as idades gestacionais Em RN 34 semanas com assistolia após 10 minutos de reanimação, é razoável interromper os procedimentos de reanimação Entretanto, a decisão de continuar ou interromper tais procedimentos precisa ser individualizada Variáveis a serem consideradas: se manobras de reanimação aplicadas de forma adequada; se cuidados intensivos neonatais disponíveis (incluindo hipotermia terapêutica); qual a causa e a duração da agressão hipóxico-isquêmica; e qual o desejo da família, se houve tempo para conversa prévia ao nascimento

55 SEMPRE necessário Verificar a vitalidade do RN ao nascer Prover calor Posicionar e aspirar Secar MENOS frequente RARAMENTE necessário VPP com máscara Intubação Massagem cardíaca Medicações 1-2 em cada RN necessita de reanimação avançada desde que a VPP com máscara seja aplicada corretamente

56 A ventilação pulmonar é o procedimento mais importante e efetivo na reanimação em sala de parto e, quando necessária, deve ser iniciada nos primeiros 60 segundos de vida ( Minuto de Ouro ) O risco de morte ou morbidade aumenta em 16% a cada 30 segundos de demora para iniciar a VPP após o nascimento, de modo independente do peso ao nascer, da idade gestacional ou de complicações na gravidez ou no parto Ersdal HL et al. Resuscitation 2012:83:869-73

57 Tribuna do Agreste, 27 de março de 2015 O nascimento seguro e um início de vida saudável são o coração do capital humano e do progresso econômico de um país Lawn et al. Lancet Every Newborn Study Group; 2014.

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