Manejo da IC no Mundo Real Foco nas Comorbidades. Fibrilação Atrial

Transcrição

1 Manejo da IC no Mundo Real Foco nas Comorbidades Fibrilação Atrial Luiz R. Leite Ambulatório de FA Hospital de Base Brasília DF

2 Declaração de Potencial Conflito de Interesse Categorias de Potencial Conflito de Interesse Patrocínio de transporte e/ou hospedagem em Congressos Patrocínio em estudos clínicos e/ou experimentais subvencionados pela indústria Ser conferencista/palestrante em eventos patrocinados pela indústria Indústria(s) Biotronik, Medtronik, SJM, Bayer, Boehringer-Ingelheim, Biosense-Webster Biotronik, Medtronik, Biosense-Webster Biotronik, Medtronik, SJM, Bayer, Boehringer-Ingelheim, Biosense-Webster Participar de comitês normativos de estudos científicos patrocinados pela indústria Receber apoio institucional da indústria Preparo de textos científicos em periódicos patrocinados pela indústria Ter ações da indústria - Biotronik, Medtronik, SJM, Bayer, Boehringer-Ingelheim, Biosense-Webster - -

3 Declaração do Principal Conflito de Interesse Eletrofisiologista em Brasília, cuja principal atividade e fonte de renda é a ablação de FA

4 I II V2 CS p Uniform Pulsitility CS d Femoral Art. Line Sinus Rhythm I II V2 CS p Variable Pulsitility and R-R CS intervals d Femoral Art. Line Atrial Fibrillation I II V2 Restoration of normal CS vascular pattern with sinus p CS d Femoral Art. Line Conversion of Atrial Fibrillation to Sinus Rhythm

5 ICC 4-6x risco de FA FA inicia IC Disfunção SNAneuroendócrino Heterogeneidade da condução Redução do período refratário atrial Fibrose intersticial Sobrecarga de volume e pressão FA ICC Perda do sincronismo Perda da contração atrial Alta resposta ventricular RR variável IC inicia FA Taquicardiomiopatia Agravar ICC

6 O problema Ocorrência de FA em ICC I II-III III-IV IV

7 As conseqüências FA + ICC Mortalidade Estudo Ano NYHA Pts F-up (meses) Mortalidade Total RS FA P Middlekauf 1991 III-IV % 29% 48% Carson 1993 II-III % 21% 20% 0.18 Bourassa 1993 II-III % nd nd < Dries 1998 II-III % 23% 34% <0.001 Opasich 1998 I-IV % nd nd ns Mahoney 1999 II-IV % 16% 23% 0.21 Crijns 2000 III-IV % 47% 60% 0.04 Mathew 2000 I-IV % 32% 43% 0.001

8 As conseqüências FA e ICC Mortalidade Madit II pts, FA, 102 (8%) IM e FE<30% FA foi preditor de hospitalização por ICC e morte (HR 1.68, P.040). New-onset FA foi associado a maior mortalidade (HR: 2.70, P.001). FA RS FA RS Madit II, Heart Rhythm, 2006; 3: 231

9 O benefício Benefícios do Ritmo sinusal Regularização do ritmo Controle Fisiológico da FC Contribuição da contração atrial

10 O Dilema FA e Mortalidade Fibrilação Atrial: É um marcador de uma doença mais severa (ICC)? Fator causador de aumento da mortalidade?

11 As Soluções RS ou FA AFFIRM, RACE, PIAF - abordagem: Controle do ritmo (RS) = Controle da FC (FA) 2004 Relationships Between Sinus Rhythm, Treatment, and Survival in the Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Study The AFFIRM Investigators* Uso de DAA: 49% aumento da mortalidade ICC: 57% aumento da mortalidade Ritmo Sinusal: 47% redução da mortalidade Não foram testados os efeitos do ritmo sinusal sem o efeito deletério das DAA.

12 As Soluções RS ou FA A presença de ritmo sinusal, mas não o uso de DAA está associado a menor mortalidade. Estes resultados sugerem que um método mais eficaz na manutenção do ritmo sinusal com menores efeitos colaterais poderia aumentar a sobrevida de pts com FA.

13 As Soluções Heart failure Amiodarone Dofetilide ACC/AHA/ESC - AF GUIDELINES, JACC 2006

14 Solução? 1 Dofetilide Diamond Study - negative results Aumento do QT 76% dos TdP nos primeiros 3 dias 3 dias de internação 2 Dia de Dofeditilide

15 Solução? 2 Amiodarona 1/3 bradicardia = ajuste de BB ou MP Endocrino/Pneumo/Gastro/Neuro/Dermato ~ 10% descontinuidade anual

16 As Soluções RS ou FA NEJM Volume 358(25), 19 June 2008, p

17 As Soluções RS ou FA NEJM Volume 358(25), 19 June 2008, p

18 As Soluções RS ou FA NEJM Volume 358(25), 19 June 2008, p

19 As Soluções RS ou FA NEJM Volume 358(25), 19 June 2008, p

20 A Solução Ablação de FA em ICC

21 Li-Fern Hsu, Bordeaux, NEJM 2004 A Solução CHARACTERISTICS CHF (n=48) Controls (n=48) P- Value Men 43 (90%) 43 (90%) 1.0 Age (years) 56±10 56± Duration of AF (months) 79±45 79± Permanent AF 34 (71%) 34 (71%) 1.0 Persistent AF 9 (19%) 9 (19%) 1.0 Paroxysmal AF 5 (10%) 5 (10%) 1.0 Structural Heart Disease 25 (52%) 13 (27%) 0.01 LVEF (%) 37±8 66±7 <0.001 No. of Antiarrhythmics 3±1 3± Amiodarone Used 46 (96%) 44 (92%) 0.68 Electrical Cardioversion Attempted 39 (81%) 27 (56%) Follow-up (months) 11±7 11±5 0.79

22 A Solução LVEF (%) IMPROVEMENT IN LVEF Control (n=48) CHF (n=48) p<0.001 P<0.001 P<0.001 P<0.001 p=0.003 Follow-Up (months) Hsu, Bordeaux

23 As Soluções Change in LVEF in Individual Patients LVEF % F-Up (Months) Hsu, Bordeaux

24 A Solução Abl FA vs. AbNAV+TRC 41 pts PVI 41 pts AbNAV+TRC

25 Qualidade de vida Distância em 6 minutos Fração de Ejeção A Solução Abl FA vs. AbNAV+TRC Resultados de ablação NEJM Oct 23 rd 2008

26 O exemplo Caso Clínico Homem, 61 a, HAS, IAM há 2 anos Atual: Há 6 meses evolui em CF II-III, com 3 internações nos últimos 3 meses por ICC e FA. Cintilografia negativa e CATE: resultado mantido. Drogas: Furosemida, I-ECA, Metoprolol-200/dia, Amiodarona (200/dia), AAS, Warfarin Holter: FC: EV TPSVNS 2 FA 3 e 28 minutos de duração. ECO : FE=39%, AE: 48 mm, VE: 60x52, insuficiência mitral leve Paciente foi encaminhado para ablação de FA

27 O exemplo Caso Clínico Átrio Desorganizado PVI Taqui Atrial

28 O exemplo Caso Clínico Encarrilhamento adequado: PPI=CF da taqui

29 O exemplo Caso Clínico Reversão para RS

30 O exemplo Caso Clínico Seguimento: ECG: Ritmo sinusal. Holter: FC: ESSV sem TPSV/FA CF I, com I-ECA, Metoprolol (200/dia), ACO após 1 ano. ECOCARDIOGRAMA pré ablação FE: 39% AE: 48 mm VE: 60x52 mm ECOCARDIOGRAMA pós ablação FE: 57% AE: 41 mm VE: 53x37 mm

31 Por que se preocupar com a FA? FA causa GRAVES consequências ao paciente se não mudarmos a sua história natural, INDEPENDENTE dos sintomas. > mortalidade > Taxa de AVC Risco de ICC Demência Mortalidade total 2 x maior Pts com FA têm 5 vezes mais AVCs Remodelamento elétrico e anatômico independente do controle da FC Pts com FA têm o dobro de chance de ter demência, INDEPENDENTE, dos sintomas

32 Manejo da IC: Foco na FA mortalidade??? Manter RS Ablação IC + FA Melhorar QoL Beta-bloq Sintomas Ablação do nó AV TRC AVC Varfarina/NOACs

33 Na ausência de evidências de benefício de uma terapêutica sobre a outra, a abordagem deve ser individualizada Nossa Conduta Progressão da Disf VE Coincidente FA Idade e comorbidades Ablação curativa da FA Idoso + comorbidades + Controle da FC Jovem/comorbidades - Manutenção do RS

34 Complicações Primum Non Nocere Maior em Centros de menor volume (<25/ano) Maior acima 80a Cappatto, CircAE 2010

35 "for the right patient, we don't need to use drugs." Dr. Richard Fogel