Novas Possibilidades Farmacológica e Não Farmacológica para o Tratamento da Fibrilação Atrial
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- Lorenzo Fortunato Salazar
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1 Novas Possibilidades Farmacológica e Não Farmacológica para o Tratamento da Fibrilação Atrial Luiz R. Leite Ambulatório de FA Hospital de Base Brasília DF leite.luiz@brturbo.com.br
2 Declaração de Potencial Conflito de Interesse Categorias de Potencial Conflito de Interesse Patrocínio de transporte e/ou hospedagem em Congressos Patrocínio em estudos clínicos e/ou experimentais subvencionados pela indústria Ser conferencista/palestrante em eventos patrocinados pela indústria Indústria(s) Biotronik, Medtronik, SJM, Bayer, Boehringer-Ingelheim, Biosense-Webster Biotronik, Medtronik, Biosense-Webster Biotronik, Medtronik, SJM, Bayer, Boehringer-Ingelheim, Biosense-Webster Participar de comitês normativos de estudos científicos patrocinados pela indústria Receber apoio institucional da indústria Preparo de textos científicos em periódicos patrocinados pela indústria Ter ações da indústria - Biotronik, Medtronik, SJM, Bayer, Boehringer-Ingelheim, Biosense-Webster - -
3 Declaração do Principal Conflito de Interesse Eletrofisiologista em Brasília, cuja principal atividade e fonte de renda é a ablação de FA
4 Por que se preocupar com a FA? FA causa GRAVES consequências ao paciente se não mudarmos a sua história natural, INDEPENDENTE dos sintomas. > mortalidade > Taxa de AVC Risco de ICC Demência Mortalidade total 2 x maior Pts com FA têm 5 vezes mais AVCs Remodelamento elétrico e anatômico independente do controle da FC Pts com FA têm o dobro de chance de ter demência, INDEPENDENTE, dos sintomas
5 FA: Uma Epidemia FA e obesidade - associação bem defineda FA e apnéia do sono População mais envelhecida Diabetes Mellitus Hpertensão arterial Atualmente: Em 2.050:
6 Tratamento da FA mortalidade Manter RS Estratégias de Tratamento Da FA Melhorar QoL Progressão FA permanente AVC, ICC, Demência, etc
7 Alternativas Terapêuticas Não Tratar NUNUNUNUNU Antiarrítmico NUNUNUNUNU Alternativas Terapêuticas Comorbidades (HAS, DM, Apnéia) AJAJAJ Anticoagulação Ablação Mais Precoce Melhor AJAJAJ
8 Alternativas Terapêuticas Não Tratar NUNUNUNUNU Antiarrítmico FA Assintomática Comorbidades (HAS, DM, Apnéia Etc...) Anticoagulação Ablação
9 Evolução Temporal da FA FA paroxística Progressão de FA pax persitente - permante FA permanente
10 Alternativas Terapêuticas Não Tratar Antiarrítmico FA Assintomática Comorbidades (HAS, DM, Apnéia) Anticoagulação Ablação
11 Controle do Ritmo FA Paroxística FA Persistente = FA pax, mas considerar terapia hibrida (DAA+ABL) nas reablações Sem Doença Cardíaca Com Doença Cardíaca Dronedarona Flecainida Propafenona Sotalol Amiodarona Ablação HVE DAC CMP IRC Amiodarona Ablação Dofetilide Dronedarona Sotalol Amiodarona ou Ablação Dofetilide Amiodarona Ablação Amiodarona
12 O Que há de Novo em DAA? As novas DAA têm ação primariamente nos átrios: Ikur e IkACh (canais que predominam no miócito atrial). Drogas que inibam seletivamente estes canais resultariam em prolongamento do potencial de ação atrial. Várias drogas testadas, nenhum benefício comprovado. Nenhuma em uso clínico atualmente. Agente Mecanismo Status Atual Vernakalan Ação não seletiva Fase IV S107 Estabilização da rianodina Sem estudos em humanos JTV-519 (k201) Estabilização da rianodina Trial Randomizado dados não disponíveis NTC-801 Inibição do IkACh Fase II Dados não disponíveis MK-0448 Inibição do Ikur Falha nos resultados em humanos ZP 123 Estabilização do gap junction Fase II GAP-134 Estabilização do gap junction Fase I
13 Alternativas Terapêuticas Não Tratar Antiarrítmico Fibrilação Atrial Comorbidades (HAS, DM, Apnéia) AJAJAJ Anticoagulação Ablação
14 Alternativas Terapêuticas Estatina Falha na prevenção I-ECA/BRA Falha na prevenção Comorbidades Espironolactona Falha na prevenção Anticoagulação Ablação
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17 Warfarin and NOACs 2 years Cessation Varfarina Edoxaban Apixaban Rivaroxaban Dabigatran 0% 10% 20% 30% 40% Holmes, Reddy, et al. Lancet 2009; 374:534.
18 Micro bleedings com ACO Sangramentos vistos na RNM, < 5mm, diferentes da HIC Impacto na função cognitiva Aumenta o risco de demência:
19 Taxa de Microbleeding com ACO Charidimou Neurol 2012
20 Anticoagulação em FA e suas consequências 3% de risco de sangramento grave por ano; 20% de risco de sangramento total por ano; 20% de chance de descontinuar o tratamento; Aumento do risco de demência.
21 Localização dos Trombos em FA 23 estudos, 2208 AAE examidados por autópsia, ETE e intra-operatório: 13% dos pts com trombo no AE FA Valvular: 57% dos trombos no AAE FA não valvar: 90% no AAE Stroke 2007;38:624-30
22 Oclusão do AAE Implant Face Distal to Ostium Cardiac Plug Barbs Engage LAA Wall Watchman PLAATO
23 PROTECT-AF: Overview Randomized FDA-IDE Trial Can the WATCHMAN device replace Warfarin? Efficacy Endpoint: Stroke CV death (& Unknown) Systemic embolism Non-Valvular AF CHADs 1 Randomization (1:2) Safety Endpoint Non-inferiority Study Bayesian Sequential Design Analysis at 600 pt-yrs & every 150 pt-yrs thereafter 1050 pt-yr Will be followed to 1500 pt-yr Warfarin Follow-Up Watchman Holmes, Reddy, et al. Lancet 2009; 374:534.
24 PROTECT-AF: All Cause Mortality Holmes, Reddy, et al. Lancet 2009; 374:534.
25 PROTECT-AF: All Cause Mortality Holmes, Reddy, et al. Lancet 2009; 374:534.
26 O Que há de Novo em Ablação de FA?
27 Crioablacão Acesso a VP alvo Melhorar Eficácia e Reduzir complicações Insuflar o balão Ocluir e ablacionar Avaliar o isolamento
28 Are We Doing Our Best?
29 Aumento da Incidência de FA % 11% Países Desenvolvidos Em Desenvolvimento
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31 Impacto da Cirurgia Bariátrica na ocorrência de FA Mayo Clinic Study pts - 326p Bariátricas (IMC=46.9) controles (IMC=43) - F-up: 7 anos - Ocorrência de FA? HR 2014 Slide gentilmente cedido por Dr. Cha
32 Incidência de Alzheimer: uma epidemia Afeta 46 Milhões de pessoas no mundo 7,6 milhões de novos casos no mundo Custo anual no mundo: 600 bilhões de US$ Maior causa de dependência Fatores de risco semelhantes à doenças CV: HAS, DM, tabagismo Em 2050, 71% com demência estarão vivendo na China, India e América Latina
33 Incidência de Alzheimer: uma epidemia Mi Mi 76 Mi No mundo Am Latina ,4 Mi 4,1 Mi 9,1 Mi
34 TV Fascicular Benigna N= pts - F-up = 5 anos Gentilmente cedido por Dr. Bunch Heart Rhythm 2010;7:
35 TV Fascicular Benigna N= pts - F-up = 5 anos Gentilmente cedido por Dr. Bunch Heart Rhythm 2010;7:
36 N= pts 65±13 anos F-up = 3 anos Ablação pts FA sem ablação Sem FA JCE 2011 Ablação: Sucesso - 65% Segundo procedimento - 27,5%
37 N= pts 65±13 anos F-up = 3 anos HR 3.3 (p<0.001) Ablação pts anos FA sem ablação Sem FA Strokes No AF:590 (1.4%) AF, no Ablation:242 (3.5%) AF, Ablation 61 (1.4%) Bunch et al, HR Set 2013
38 Pacientes com FA submetidos à ablação têm taxas de AVC similar a pts sem FA, independente do escore de CHADS Ablação Reduz AVC? Idade FA sem ablação FA com ablação P <60ª, n= % 1.3% < ª, n= % 2.9% < ª, n= % 3.8% < >80ª, % 5.8% 0.07 Bunch TJ et al, Heart Rhythm, 2013
39 Are We Doing Our Best?
40 Prevenção de FA Redução de Peso
41 Prevenção de FA Redução de Peso
42 Devemos recomendar atividade física aos nossos paciente com FA? Agosto, 2014 >93 mil mulheres anos (M=63) - 25% Obesos, 35% de sobrepeso - Avaliação da atividade física (MET-h/week) - F-up: 11.5 anos - Ocorrência de FA?
43 Benefício da Atividade Física na reduçao de FA N= Sexo Feminino Azarbal F et al. J Am Heart Assoc 2014;3:e001127
44 Can We Do Better?
45 FA Paroxística ou Persistente IMC>27, Aumento Cintura abdominal GI: Controle rigoroso de glicemia, colesterol, HAS - Programa rigoroso de controle do peso GII: Grupo controle Recomendações padrão, sem inclusão no programa de controle do peso Abed HS et al, JAMA 2013
46 Abed HS et al, JAMA 2013
47 Abed HS et al, JAMA 2013
48 We can do Better!!! Yes, We Can!!
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