Construindo Equipes Multidisciplinares para Gerenciamento de Pacientes de Longa Permanência

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1 Tema Central - Redesenhando o Hospital: Centrado no Paciente Mesa Redonda Construindo Equipes Focadas nas Necessidades do Paciente e nos Resultados Construindo Equipes Multidisciplinares para Gerenciamento de Pacientes de Longa Permanência Ary Ribeiro, MD; PhD Superintendente HCor

2 Agenda O perfil do paciente de longa Permanência (LP) no HCor dimensionando o problema O que estamos fazendo no HCor Buscando melhorias Programa Idoso Bem Cuidado HCor

3 Agenda O perfil do paciente de longa Permanência (LP) no HCor dimensionando o problema O que estamos fazendo no HCor Buscando melhorias Programa Idoso Bem Cuidado HCor

4 N. Saídas Distribuição anual das saídas hospitalares com permanência maior que 30 dias segundo a faixa etária 2002 a (Obs: Rótulo de valor só do último ano) Os pacientes de LP no HCor são preponderantemente pediátricos (<15 anos) ou idosos (>60 anos), com crescimento expressivo na faixa acima de 75 anos <15 anos 15 a 29 anos 30 a 44 anos 45 a 59 anos 60 a 74 anos 75 a 89 anos >=90 anos

5 N. saídas Dias DISTRIBUIÇÃO ANUAL DAS SAÍDAS HOSPITALARES COM PERMANÊNCIA MAIOR QUE 30 DIAS A 2016 NOS ÚLTIMOS 15 ANOS O NÚMERO ABSOLUTO DE SAIDAS DE PACIENTES DE LONGA PERMANÊNCIA (LP) CRESCEU A UMA TAXA MÉDIA ANUAL DE 6% (E ESTÁ ESTABILIZADO EM 3% DAS SAIDAS TOTAIS) MÉDIA DE PERMANÊNCIA (DIAS) ANUAL DAS SAÍDAS HOSPITALARES COM PERMANÊNCIA MAIOR QUE 30 DIAS 2002 A 2016 NOS ÚLTIMOS 15 ANOS O TEMPO MÉDIO DE PERMANÊNCIA EM DIAS, DOS PACIENTES LP, CRESCEU A UMA TAXA MÉDIA ANUAL DE 2%

6 N. saídas Porcentagem DISTRIBUIÇÃO ANUAL DE SAÍDAS HOSPITALARES DE PACIENTES COM PERMANÊNCIA MAIOR QUE 30 DIAS SEGUNDO A PORTA DE ENTRADA - O PS É A PRINCIPAL PORTA DE ENTRADA, E DE FORMA CRESCENTE A PARTIR DE DE 2002 A 2016 A TAXA MÉDIA DE CRESCIMENTO ANUAL DAS ENTRADAS VIA PS FOI DE 11%. TAXA ANUAL DE SAÍDAS HOSPITALARES (%) COM PERMANÊNCIA MAIOR QUE 30 DIAS, TENDO O PS COMO PORTA A NOS ÚLTIMOS 15 ANOS OBSERVAMOS AUMENTO PROGRESSIVO DO PS COMO PORTA DE ENTRADA DOS PACIENTES DE LP A UMA TAXA MÉDIA DE CRESCIMENTO ANUAL DE 4% PS Eletiva Tx origem PS (%) Linear (Tx origem PS (%))

7 Porcentagem Porcentagem TAXA ANUAL DE SAÍDAS HOSPITALARES (%) COM PERMANÊNCIA MAIOR QUE 30 DIAS SEGUNDO PASSAGEM EM UTI A OS PACIENTES DE LP SÃO DE COMPLEXIDADE ASSISTENCIAL MAIOR. A GRANDE MAIORIA TEM PASSAGEM PELA UTI DURANTE O PERÍODO DE INTERNAÇÃO TAXA DE DIAGNÓSTICOS SECUNDÁRIOS (%) ANUAL DAS SAÍDAS HOSPITALARES COM PERMANÊNCIA MAIOR QUE 30 DIAS A OS PACIENTES DE LP, COMO PREVISTO E DE ACORDO COM A LITERATURA, TEM CO-MORBIDADES. 120,0 90, ,0 80, ,0 70,0 60, ,0 50,0 40,0 40,0 30,0 20,0 20,0 0,0 10,0 0, Tx passagem UTI (%) Linear (Tx passagem UTI (%)) Tx Dx Secundários (%) Linear (Tx Dx Secundários (%))

8 Porcentagem Porcentagem TAXA DE RE-INTERNAÇÃO EM ATÉ 30 DIAS (%) ANUAL DAS SAÍDAS HOSPITALARES COM PERMANÊNCIA MAIOR QUE 30 DIAS A 2016 A TAXA DE RE-INTERNAÇÃO EM ATÉ 30 DIAS NOS PACIENTES DE LP TEM REDUZIDO, MAIS MARCADAMENTE A PARTIR DE 2014, MAS AINDA É ELEVADA, COMPARADA COM O ÍNDICE GERAL DO HCOR (8,2%) TAXA DE MORTALIDADE ANUAL (%) DAS SAÍDAS HOSPITALARES COM PERMANÊNCIA MAIOR QUE 30 DIAS A 2016 OS PACIENTES DE LP DO HCOR TEM PERFIL DE GRAVIDADE, CARACTERIZADO POR TAXA DE MORTALIDADE HOSPITALAR ELEVADA. O ÍNDICE DE MORTALIDADE GLOBAL NO HCOR É DE 2,4% 35,0 30,0 25,0 20,0 15, ,0 30,0 25,0 20,0 15, ,0 10,0 5,0 5,0 0,0 0,0 Tx Re-Int 30 dias (%) Linear (Tx Re-Int 30 dias (%)) Tx mortalidade (%) Linear (Tx mortalidade (%))

9 O perfil do paciente de LP (internação > 30 dias) no HCor, analisado com base em indicadores gerenciais, demográficos e epidemiológicos, de 2002 a 2016 Crescem em número absoluto e em dias de permanência. Estáveis em representatividade na taxa de saídas hospitalares. Tem o PS como principal porta de entrada, São representados preponderantemente por pacientes pediátricos e idosos. Crescimento maior na população idosa (e acima de 75 anos), Tem complexidade assistencial maior com altas taxas de utilização de UTI e mortalidade elevada, Tem taxa de reinternação elevada, Alta prevalência de co-morbidades, Maior representatividade de diagnósticos principais de condições cardiopulmonares e cerebrovasculares.

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11 A gestão é feita pelo Grupo de Longa Permanência, um time multidisciplinar, criado em 2012 e reformulado no segundo quadrimestre de 2016 com a inclusão de uma enfermeira com função de Gerenciamento de Leitos, com o foco nas ações de desospitalização. O Grupo é coordenado pelo Gerente Médico. Composição do Grupo Área Médica: Gerente Médico (Coordenador) e Coordenador Medico dos Hospitalistas; Área Assistencial: Gerente de Enfermagem das Unidades de Internação, Enf Coordenadora da EMTN; Psicóloga; Fisioterapeuta; Área Administrativa: Gerente da Internação; Enf do Gerenciamento de Leitos (Lider Operacional); Áreas de Apoio: Ass Social e Representantes do SCIH e Comercial Desospitalização segura de pacientes com internação superior à 21 dias (Obs-mudança em 2016 de 30 para 21 dias!). Reuniões semanais Enf. do Gerenciamento de Leitos atua próativamente - interfaces com Equipes Médicas / Time Multidisciplinar, Médicos Auditores / Operadoras de Planos de Saúde, Empresas de Home Care e Hospitais de Transição e Pacientes / Familiares.

12 ANÁLISE CRITICA DO PROCESSO EM BARREIRAS IDENTIFICADAS ACÕES IMPLEMENTADAS Contratuais Processos internos de interlocução multidisciplinar e de interface com operadoras e home care com fragmentação e ineficiências. Demora na análise e liberação pela operadora Divergências nas solicitações Elegibilidade (Home Care / Hospital de Retaguarda) Indicação (Home Care / Cuidador) Formulário de solicitação Ass. Domiciliar/Hospital de Baixa complexidade Expectativas das equipes medicas e familiares Internação domiciliar vs responsabilidade familiar Desconhecimento da RDC 11/2006 e da Tabela de Avaliação para o Planejamento de Atenção Domiciliar NEAD Melhoria na interlocução com as operadoras (redução de prazos nos processos) Follow up ativo - contato telefônico com as operadoras 24horas após o envio da solicitação; Enf de Gerenciamento de Leitos como educadora Casos com solicitação de Assistência Domiciliar: visita a pacientes / familiares - esclarecimentos de dúvidas, orientação quanto ao papel da família /cuidador sobre Assistência Domiciliar/Internação Domiciliar/Hospital de baixa complexidade /Transição. Corpo Clinico e Equipe de Enfermagem: maior interação do dia a dia. Apresentação da Tabela de Avaliação para o Atendimento Domiciliar NEAD e Suporte a equipe médica observando critérios de elegibilidade com base na RDC 11/2006 Novo formulário para Solicitação de Assistência Domiciliar/ Hospital de transição com base na RDC 11/2006 e Tabela de Avaliação para Planejamento de Assistência Domiciliar NEAD 11/2016 (IMPORTANTE REDUZIU INDICE DE JUDICIALIZAÇÃO) Ampliação do Grupo de Longa Permanência (multidisciplinar e apoio).

13 Em torno de 77% das solicitações foram para pacientes idosos (>60 anos), sendo 65% para pacientes acima de 70 anos. A taxa de sucesso para desospitalização de casos de LP no HCor em 2016 foi elevada. A modalidade preponderante foi Home Care. Alguns poucos casos foram transferido para instituições de apoio Solicitações de Desospitalização 370 -Alta c/ Home Care ,9 % -Transferência p/ Hospital de Retaguarda 2 0,5 % -Solicitações canceladas (piora clínica) 22 5,9 % -Solicitações negadas (cobertura) 4 1,1 % -Óbitos antes do termino do processo 6 1,6 % -Solicitações em avaliação (31/12/2016) 7 1,9 %

14 Agenda O perfil do paciente de longa Permanência (LP) no HCor dimensionando o problema O que estamos fazendo no HCor Busca de melhorias Programa Idoso Bem Cuidado HCor

15 1. Rastreio 4. Seguimento Projeto Idoso Bem Cuidado Hospital do Coração (HCor) Agência Nacional de Saúde (ANS) Identificar idosos frágeis que se beneficiam do modelo 2. Avaliação Multimensional Identificar problemas, estratificar os riscos, definir prioridades e estabelecer metas 3. Intervenções Multidisciplinares Reduzir complicações, preservar a funcionalidade, evitar internação prolongada e reinternação Monitorar as intervenções, redefinir metas, obter dados administrativos Desenvolver um modelo de atenção ao idoso centrado no indivíduo através de um programa multidisciplinar coordenado por um gestor de casos Implementar ações educativas para profissionais sem formação específica no atendimento do idoso Gerar bases de dados para monitorar a qualidade do atendimento e a incidência de desfechos adversos Desenvolver junto às operadoras parcerias de custeio em modelos sustentáveis de remuneração Programa Idoso Bem Cuidado HCor Idoso Bem Cuidado - internação hospitalar Finalizado piloto. Em expansão; estará implementado em todas as unidades até abril/17. Centro Integrado de Atenção ao Idoso - atendimento ambulatorial Início das atividades previsto para segundo semestre/17.

16 1. Rastreio Identificar idosos frágeis que se beneficiam do modelo Escala FRAIL aplicada a todos os idosos ( 60 anos) na admissão MARCHA No último mês, você conseguiu andar um quarteirão sem dificuldade? SIM NÃO FORÇA No último mês, você conseguiu subir um lance de escada sem dificuldade? SIM NÃO FADIGA No último mês, você sentiu-se cansado na maior parte do tempo? PERDA PONDERAL No último ano, você perdeu peso? Quanto? (considerar 3kg ou mais) MULTIMORBIDADE Presença de três ou mais diagnósticos médicos (entre os 11 listados) NÃO SIM NÃO SIM NÃO SIM (0) Robusto (1-2) Pré-Frágil (3-5) Frágil Total: Adaptado de Morley JE et al. J Nutr Health Aging Jul;16(7):601-8

17 Programa Idoso Bem Cuidado HCor - Fluxo

18 A Avaliação Multidimensional observa: Recomendações da ANS; Desfechos do standard set ICHOM (International Consortium for Health Outcomes Measurement) e a experiência do grupo HCor. Detecção das vulnerabilidades Equipe Multidisciplinar - Linhas de cuidado ações direcionadas de acordo com a detecção das vulnerabilidades para melhor desfecho na internação Cognição Delirium Sintomas Depressivos Estado Nutricional AVDs Mobilidade Força Massa Muscular 10-point Cognitive Screener (10-CS) Short CAM Escala de Depressão Geriátrica (GDS-15) Mini-Avaliação Nutricional (MAN) Escala de Barthel Short Physical Perfomance Battery (SPPB) Dinamômetro Hidráulico de Preensão Palmar Bioimpedância InBody S10 Enfermagem Fisioterapia Farmácia Nutrição Fono Coordenação da equipe e execução de protocolos institucionais: quedas, úlcera de pressão e delirium Reabilitação: Avaliação complementar e ações para preservar a mobilidade Segurança do paciente: correção de dose por função renal, carga anticolinérgica, interação medicamentosa Casos com rastreio positivo: avaliação complementar, antropometria, bioimpedância e suplementos Casos com rastreio positivo para disfagia: avaliação, adaptação de dieta e acompanhamento Risco de Quedas Ulcera de Pressão Johns Hopkins Fall Risk Assessment Tool Braden Scale Psicologia Casos com rastreio positivo: avaliação complementar para depressão e comprometimento cognitivo Disfagia Orofaríngea Suporte Social MetroHealth Dysphagia Screen UCLA Loneliness Scale Serv. Social Casos com rastreio positivo: mapeamento da rede de suporte, vulnerabilidade financeira, isolamento, abuso

19 O QUE MEDIMOS DURANTE A INTERNAÇÃO HOSPITALAR. REDUZINDO A OCORRENCIA DESTES DEFECHOS, IMPACTAREMOS POSITIVAMENTE O TEMPO MEDIO DE INTERNAÇÃO, PROMOVENDO DESOSPITÁLIZAÇÃO MAIS PRECOCE Desfechos Intra-Hospitalares Monitorados: - Declínio funcional (AVDs e marcha na entrada vs saída) - Queda - Delirium - Contenção física no leito - Necessidade de UTI - Passagem de sonda nasoenteral ou gastrostomia - Reação adversa a medicamentos - Tempo de internação - Destino no momento da alta - Óbito CUIDADO AMBULATORIAL CENTRO INTEGRADO DE ATENÇÃO AO IDOSO. DESFECHOS CLINICOS STANDARD SET ICHOM A POSSIBILIDADE DE CONTINUIDADE DO CUIDADO COM SUPORTE MULTIDISCIPLINAR FACILITA A DESOSPITALIZAÇÃO E REDUZ OS INDICES DE REINTERNAÇÃO Seguimento telefônico: 30 dias e 12 meses (mesmo para casos não aderentes ao Centro Integrado) Estrutura - Salas de atendimento multidisciplinar - Centro de reabilitação Localização: - Uma quadra da Unidade Paraíso Financiamento: - Parceria com operadoras para gestão de casos complexos (idosos frágeis com multimorbidades e reinternações frequentes)

20 PILOTO TRANSVERSAL 04/11/ PACIENTES NA UNIDADE DE INTERNAÇÃO. 97 IDOSOS (61%), A MAIORIA (64%) POR CONDIÇÃO PRINCIPAL DE DIAGNOSTICO CARDIOVASCULAR PILOTO LONGITUDINAL 13/02 A 07/03/ PACIENTES ADMITIDOS NAS UNIDADES DE INTERNAÇÃO Escala de Fragilidade (Frail) Robustos 16/97 (16,5%) Pré Frágeis 39/97 (40,2%) Frágeis 42/97 (43,3%) Fragilidade por faixa etária anos 5/25 20,0% anos 7/24 24,7% 80 ou mais 30/48 62,5% Escala de Fragilidade (Frail) Pré Frágeis (com critérios de inclusão) 13/175 (7,4%) Frágeis 110/175 (62,9%) Média Estimada: - 7,3 inclusões por dia útil inclusões por mês

21 Concluindo... O perfil do paciente de longa Permanência (LP) no HCor dimensionando o problema O que estamos fazendo no HCor Buscando melhorias Programa Idoso Bem Cuidado HCor

22 Tema Central - Redesenhando o Hospital: Centrado no Paciente Mesa Redonda - Construindo Equipes Focadas nas Necessidades do Paciente e nos Resultados Construindo Equipes Multidisciplinares para Gerenciamento de Pacientes de Longa Permanência Ary Ribeiro, MD; PhD Superintendente HCor