Comparação da Eficiência de Intrusão de Primeiros. Molares Superiores com correção ortodôntica de acordo

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1 UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO PROGRAMA DE MESTRADO EM ORTODONTIA JULIANA VOLPATO CURI PACCINI Comparação da Eficiência de Intrusão de Primeiros Molares Superiores com correção ortodôntica de acordo com dois protocolos: ancoragem em dois e três miniimplantes. São Paulo 2012

2 JULIANA VOLPATO CURI PACCINI Comparação da Eficiência de Intrusão de Primeiros Molares Superiores com correção ortodôntica de acordo com dois protocolos: ancoragem em dois e três miniimplantes. Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado em Ortodontia da Universidade Cidade de São Paulo, como requisito exigido para obtenção do título de Mestre. Orientador: Prof. Dr. Flávio Cotrim-Ferreira Co-Orientador: Prof. Dr. Fabrício Pinelli Valarelli São Paulo 2012

3 Ficha elaborada pela Biblioteca Prof. Lúcio de Souza. UNICID P114c Paccini, Juliana Volpato Curi Comparação da eficiência de intrusão de primeiros molares superiores com correção ortodôntica de acordo com dois protocolos: ancoragem em dois e três mini-implantes / Juliana Volpato Curi Paccini --- São Paulo, p. Bibliografia Dissertação (Mestrado) - Universidade Cidade de São Paulo. Orientador do Prof. Dr. Flávio Cotrim Ferreira, co-orientador Prof. Dr. Fabrício Pinelli Valarelli 1. Movimentação dentária. 2. Procedimentos de ancoragem ortodôntica. 3. Ortodontia corretiva. I. Ferreira, Flávio Cotrim. II. Valarelli, Fabrício Pinelli. III. Titulo. D4 AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADA AO AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO. São Paulo, / / Assinatura: jvcuri@uol.com.br

4 JULIANA VOLPATO CURI PACCINI Comparação da Eficiência de Intrusão de Primeiros Molares Superiores com correção ortodôntica de acordo com dois protocolos: ancoragem em dois e três miniimplantes. Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado em Ortodontia da Universidade Cidade de São Paulo, como requisito exigido para obtenção do título de Mestre. Área de concentração: Ortodontia Data da defesa: 19 de junho de 2012 Resultado: Banca Examinadora 1) Prof. Dr. Flávio Augusto Cotrim-Ferreira Universidade Cidade de São Paulo 2) Profa. Dra. Karyna Martins do Valle-Corotti Universidade Cidade de São Paulo 3) Prof. Dr. Fabrício Pinelli Valarelli Universidade Ingá - Maringá

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6 Dedico esse trabalho Ao meu marido Danilo e aos meus filhos Júlia e Pedro Henrique, de quem muitas horas de carinho foram roubadas. Com amor e paciência, entenderam minha ausência, tornando esse trabalho possível. Aos meus pais Wiliam e Rosa, pelas palavras de incentivo e reconhecimento e por acreditarem na importância de investir na educação dos filhos. A Deus, pois tudo que eu tenho veio Dele.

7 Agradecimentos Especiais Ao meu cunhado Guilherme e à minha irmã Isadora por me acolherem em São Paulo sempre com a alegria genuína da generosidade. A minha cunhada Patrícia e ao meu irmão Paulo que na minha ausência ajudaram a cuidar de uma das coisas mais preciosas da minha vida, minha filha Júlia. Aos meus queridos afilhados Beatriz e Guilherme que enchem meu coração de alegria. Ao meu cunhado Gabriel, à minha irmã Melissa e aos meus sobrinhos lindos Clara e Ravi, pela torcida e pelo incentivo. Aos meus sogros Urubatan e Margareth que são meus pais por afinidade. À minha querida prima Paula e à minha tia Raquel por estarem sempre prontas para colaborar com sugestões importantes para este trabalho. A toda minha família Volpato Curi Kanthack Paccini.

8 Agradecimentos Especiais A todos os professores do departamento de Ortodontia, Dra. Ana Carla Raphaelli Nahás, Dra. Rívea Inês Ferreira, Dr. Danilo Furquim Siqueira, Dr. Helio Scavone Junior, Dra. Karyna Martins do Valle-Corotti, Dr. Paulo Eduardo Guedes Carvalho, Dr. Acácio Fuziy,e especialmente o professor dr. Flávio Vellini Ferreira, um grande exemplo a ser seguido. Ao professor dr. Flávio Augusto Contrim-Ferreira, meu querido orientador, pelo apoio nos momentos difíceis, pelas palavras de incentivo e por todos os ensinamentos e orientações transmitidas. Ao professor Fabrício Pinelli Valarelli, meu grande amigo, por sua generosidade e dedicação em ensinar. Aos meus amigos de Virgílio de Miranda Camargo, Ricardo Lincoln Fernandes Silva e Daniela Ferrari carvalho por me ajudarem a colher a amostra deste trabalho. Ao professor Eduardo Álvares Dainesi, pelas dicas preciosas dispensadas a este trabalho. A todos os meus colegas de Mestrado, pela amizade, apoio e conhecimentos compartilhados. Aos funcionários da Clínica de Ortodontia da UNICID, principalmente à Sra Arlinda Galeano Miron, por toda ajuda na clínica.

9 Epígrafe Com licença poética Quando nasci um anjo esbelto, desses que tocam trombeta, anunciou: vai carregar bandeira. Cargo muito pesado pra mulher, esta espécie ainda envergonhada. Aceito os subterfúgios que me cabem, sem precisar mentir. Não sou tão feia que não possa casar, acho o Rio de Janeiro uma beleza e ora sim, ora não, creio em parto sem dor. Mas o que sinto escrevo. Cumpro a sina. Inauguro linhagens, fundo reinos dor não é amargura. Minha tristeza não tem pedigree, já a minha vontade de alegria, sua raiz vai ao meu mil avô. Vai ser coxo na vida é maldição pra homem. Mulher é desdobrável. Eu sou. Adélia Prado

10 Resumo PACCINI, JVC. Comparação da eficiência de intrusão de primeiros molares superiores, por dois protocolos, com correção ortodôntica ancorada em miniimplantes. Dissertação (Mestrado) f O objetivo deste estudo foi comparar as alterações dentárias e esqueléticas da intrusão de primeiros molares superiores, por meio de correção ortodôntica ancorada em mini-implantes, de acordo com dois protocolos distintos. Para isso foram selecionados 19 pacientes adultos que representavam 25 primeiros molares superiores extruídos por perda de dentes antagonistas. Estes pacientes foram submetidos aos procedimentos de instalação de mini-implantes e posterior intrusão dos molares, simultaneamente ao tratamento com aparelho fixo. A amostra foi dividida em dois grupos, de acordo com a quantidade de mini-implantes utilizados. O Grupo 1 consistia de 15 primeiros molares que sofreram intrusão ancorados em dois mini-implantes. O Grupo 2, de 10 primeiros molares que sofreram intrusão ancorados em três mini-implantes. As alterações, durante o tratamento, foram analisadas pelas variáveis cefalométricas e dentárias em telerradiografia em norma lateral no início (T1) e ao final da intrusão (T2) dos primeiros molares superiores. Para a análise das características demográficas (gênero e idade) dos pacientes e do tipo de má oclusão no início do estudo foram aplicados os testes T independente e Exato de Fisher. Os resultados das alterações dento-esqueléticas entre os tempos T1 e T2 em cada grupo de estudo foram comparados pelo teste T pareado. As alterações dento-esqueléticas e o tempo de intrusão foram comparados entre os métodos utilizados pelo teste T independente. Os resultados mostraram que não houve diferença nas alterações dento-esqueléticas, com exceção da Li-linha E, entre os dois protocolos e que ambos foram igualmente eficientes. Palavras-chave: Movimentação Dentária, Procedimentos de Ancoragem Ortodôntica, Ortodontia Corretiva.

11 Abstract The aim of the present study was to investigate the dentoalveolar and skeletal cephalometric changes produced by the intrusion of maxillary first molars through mini-implant for orthodontic anchorage. Nineteen patients with a total of 25 extruded upper first molars were selected and managed with mini-implants combined with orthodontic treatment. The patients were divided into two groups concerning the number of mini-implants used: Group 1 was formed by 15 first molars intruded by two mini-implants, while Group 2 was formed by 10 first molars intruded by three miniimplants. The dentoalveolar and skeletal cephalometric changes was evaluated by lateral cephalometric analysis performed at the beginning (T1) and after the intrusion of the teeth (T2). According to the results, both protocols were effective for the intrusion of maxillary first molars, with no significant differences between them. Considering the skeletal changes, there was a significant decrease in FMA values between the start and end of the trial, indicating a counter-clockwise rotation of the mandible. It was concluded that the intrusion of extruded maxillary first molars through mini-implant for orthodontic anchorage has an efficient orthodontic mechanics, with no significant differences between the protocols evaluated. Keywords: Tooth Movement; Orthodontic Anchorage Procedures; Orthodontics Corrective.

12 Lista de Figuras Figura 1: Fotos intrabucais de um caso clínico do grupo 1 com um mini-implante por vestibular e um por palatino Figura 2: Fotos intrabucais de um caso clínico do grupo 2 com dois miniimplantes por vestibular e 1 por palatino Figura 3: Telerradiografia em norma lateral escaneada (observar as duas réguas para determinação do fator de magnificação) Figura 4: Marcação dos pontos cefalométricos Figura 5: Traçado das linhas e planos cefalométricos Figura 6: Traçado das medidas cefalométricas esqueléticas Figura 7: Traçado das medidas cefalométricas dentárias e tegumentares Figura 8: Traçado das medições relativas aos primeiros molares superiores... 58

13 Lista de Tabelas Tabela 1: Médias, desvios-padrão, mínimo e máximo das idades do Grupo 1 no início, final e tempo total do período estudado Tabela 2: Médias, desvios-padrão, mínimo e máximo das idades do Grupo 2 no início, final e tempo total do período estudado Tabela 3: Análise do erro intra-examinador. Apresentação das médias, dos desvios-padrão, dos erros casuais (Dahlberg) e nível de significância estatística dos erros sistemáticos (p), entre os traçados repetidos após 30 dias Tabela 4: Resultados do teste t independente, aplicado à variável Idade I (idade inicial) para verificar a compatibilidade entre os Grupos 1 e 2 ao início do período estudado Tabela 5: Resultados do teste Exato de Fisher para avaliar a compatibilidade dos grupos 1 e 2 em relação ao gênero no início do período estudado Tabela 6: Resultados do teste Exato de Fisher para avaliar a compatibilidade dos grupos 1 e 2 em relação ao tipo de má oclusão no início do período estudado Tabela 7: Resultado do teste t dependente, médias e desvios-padrão do GRUPO 1 ao início e final do período estudado Tabela 8: Resultado do teste t dependente, médias e desvios-padrão do GRUPO 2 ao início e final do período estudado Tabela 9: Resultado do teste t independente, médias e desvios-padrão da comparação entre as variáveis do Grupo 1 e 2 ao início do período estudado Tabela 10: Resultado do teste t independente, médias e desvios-padrão da comparação entre as alterações das variáveis do Grupo 1 e 2, durante o período estudado... Tabela 11: Resultado do teste t independente, médias e desvios-padrão da comparação entre as variáveis do Grupo 1 e 2, ao final do período estudado Tabela 12: Análise descritiva, médias, mínimos, máximos e desvios-padrão da intrusão do primeiro molar superior (6-PP) dos Grupos estudados Tabela 13: Resultado do teste t independente, médias e desvios-padrão da comparação entre as variáveis Tempo Intrusão e Eficiência Intrusão dos primeiros molares superiores entre os Grupo 1 e 2, durante o período estudado

14 Sumário RESUMO ABSTRACT INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA Ancoragem absoluta na ortodontia Intrusão de molar empregando mecânica ortodôntica convencional Intrusão de molar utilizando mini-implante como ancoragem esquelética Tipos de mini-implantes e métodos utilizados para intrusão de molar PROPOSIÇÃO MATERIAL E MÉTODOS Material Obtenção da amostra Métodos Obtenção das telerradiografias em norma lateral Elaboração do Cefalograma Desenho anatômico Demarcação dos pontos cefalométricos Traçado das linhas e planos Horizontais Verticais Mensuração das grandezas cefalométricas Componente maxilar Componente mandibular Relação maxilomandibular Componente Vertical Componente dentoalveolar superior Componente dentoalveolar inferior Relações dentárias Perfil tegumentar Mensuração das alterações relativas aos primeiros molares superiores Obtenção da Eficiência Análise estatística Erro do método... 60

15 Sumário Método Estatístico RESULTADOS DISCUSSÃO A Amostra Selação da Amostra Metodologia Medidas Cefalométricas Precisão da Metodologia Discussão dos resultados Componentes Maxilar e Mandibular Componente Vertical Componente Dentoalveolar Superior Primeiros Molares Componente Dentoalveolar Inferior Relações Dentárias Perfil Tegumentar Considerações Clínicas CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS APÊNDICE... 98

16 Introdução

17 15 Introdução 1 INTRODUÇÃO Um dos movimentos mais difíceis na mecânica ortodôntica e que necessita de uma ancoragem eficiente para se obter sucesso é a intrusão dentária. Normalmente esse movimento é necessário quando um dente sofreu extrusão, especialmente, pela falta do dente antagonista. A extrusão pode causar diversos problemas como interferências oclusais e consequentes distúrbios funcionais (MELSEN, 1991; SUYA H, 1991, CHENG, 2004; YAO, 2005a; 2005b). É necessário, portanto, reparar essa condição para posteriormente promover a reabilitação protética do dente antagonista. Existem vários recursos intra e extrabucais a serem utilizados como ancoragem. Os métodos convencionais apresentam uma série de problemas, incluindo implicações estéticas, movimentação da unidade de ancoragem e necessidade de colaboração do paciente, dificultando sobremaneira o sucesso da mecânica intrusiva proposta (MELSEN et al., 1991; CHUN et al., 2000; ARAUJO et al., 2006; NG et al., 2006 ). Os mini-implantes, bem como a possibilidade de se obter uma ancoragem absoluta, abriram novas perspectivas para a ortodontia. Criou-se um ponto estável dentro da cavidade bucal, para que sejam realizados movimentos de forma mais controlada e previsível, com a mínima necessidade da colaboração do paciente (COSTA, et al, 1983; CREEKMORE; EKLUND, 1983; KANOMI, et al, 1997; YAO et al., 2005a; 2005b). Os mini - implantes ortodônticos oferecem uma alta versatilidade de aplicação clínica desde a escolha do local de instalação, do formato do parafuso, bem como da variabilidade do ponto de aplicação da força no dente. Isso possibilita um maior controle sobre o tratamento ortodôntico, minimizando os efeitos colaterais como forças indesejáveis nos dentes adjacentes (FRITZ et al., 2004; MIYAWAKI et al., 2003).

18 16 Introdução Existem alguns trabalhos científicos na literatura que demonstram a intrusão real de molares superiores com a utilização dos mini-implantes como ancoragem. Entretanto, dos trabalhos existentes, a maioria se refere a relatos de casos clínicos, trabalhos experimentais em animais ou ainda trabalhos científicos que, embora importantes, apresentam uma amostra relativamente pequena. É extremamente necessário diferenciar a intrusão do primeiro molar superior da extrusão dos dentes adjacentes a ele, que pode ocorrer caso não seja utilizado um sistema de ancoragem adequado, representando uma intrusão relativa e não uma intrusão verdadeira (BONETTI et al, 1996; CHUN et al, 2000; ENACAR et al, 2003; ARMBRUSTER et al, 2003). Este trabalho avaliou a movimentação dentária dos primeiros molares superiores previamente extruídos pela perda do dente antagonista, que foram submetidos aos procedimentos de intrusão, ancorados em mini-implantes e a eficiência dos dois métodos descritos, de acordo com os protocolos analisados.

19 Revisão de literatura

20 18 2 REVISÃO DE LITERATURA Revisão de literatura Os conceitos atuais vigentes para obtenção de uma ancoragem absoluta necessitam de muitos estudos e comprovações para que os ortodontistas consigam utilizá-los com o máximo de segurança e sucesso. A presente revisão de literatura foi desenvolvida de forma a abranger os principais assuntos relacionados à intrusão de molares superiores. 2.1 Ancoragem absoluta na ortodontia Edward Angle, em 1900, foi um dos primeiros a defender o uso de aplicação de forças iguais e opostas para o controle de ancoragem (ANGLE, 1900). A ideia de se utilizar parafusos fixados em tecido ósseo para se obter ancoragem absoluta surgiu em 1945, quando Gainsforth e Higley (GAINSFORTH; HIGLEY, 1945) inseriram parafusos de vitálio (Dentsply) no ramo ascendente da mandíbula de seis cães. Nestes animais, foram aplicados elásticos que se estendiam do parafuso de gancho do arco maxilar para distalização dos caninos, durante o período de 16 a 31 dias. A utilização do osso basal para movimentação dentária foi bem sucedida. Entretanto, os autores observaram que uma força efetiva só poderia ser mantida por no máximo 31 dias. Os mesmos atribuíram a perda de todos os parafusos à infecção advinda da comunicação entre o parafuso de vitálio e a cavidade bucal. Porém, apesar de tudo, os autores concluíram que a ancoragem poderia ser obtida para movimentos ortodônticos futuros. Após os estudos de Gainsforth e Higley em 1945, somente Linkow, em 1970, reportou novamente a utilização de implantes mandibulares, de finalidade protética, como recurso de ancoragem ortodôntica. Esses autores foram os primeiros a sugerirem o uso de implantes em forma de lâminas vazadas para receber os elásticos de classe II (LINKOU, 1970).

21 19 Revisão de literatura Branemark, em 1969, após ter descoberto um fenômeno biológico, chamado osseointegração, gerado em regiões de íntimo contato entre o osso e a superfície do titânio, introduziu os implantes dentários para substituição de dentes e reabilitação protética (BRANEMARK et al., 1969; BRANEMARK; ALBREKTSSON, 1982). Os autores observaram que estes implantes de titânio puro apresentavam características mecânicas e bioquímicas adequadas para garantir uma coexistência estrutural e funcional com os mecanismos biológicos sem provocar rejeição. Desta forma, os implantes ósseo-integrados apresentavam a capacidade de permanecer estáveis quando submetidos a forças funcionais. Desde a década de 1980, com o progressivo desenvolvimento destes implantes dentários, seu uso como recurso de ancoragem ortodôntica tem expandido os recursos do tratamento ortodôntico (ROBERTS et al.,1989; HIGUCHI; SLACK,1991). Porém, ainda era necessário o desenvolvimento de implantes com diâmetros e comprimentos menores que pudessem ser utilizados em qualquer região e atrair definitivamente o interesse dos ortodontistas, e até mesmo dos pacientes. Em 1983, Creekmore e Eklund, já tentavam responder a estas expectativas, pois avaliaram a utilização de parafusos cirúrgicos comumente utilizados em cirurgia ortognática para osteosíntese e fixação intermaxilar (CREEKMORE; EKLUND, 1983). Em seu relato, os autores implantaram um parafuso cirúrgico de vitálio logo abaixo da espinha nasal anterior, em que, após dez dias da sua inserção, uma liga elástica leve foi utilizada com a intenção de corrigir a sobremordida. Durante o tratamento houve a intrusão de 6 mm dos incisivos centrais superiores, sem que ocorresse movimentação do parafuso. Estes autores já demonstraram, desde 1983, ser este um recurso viável de ancoragem ortodôntica, mas eles relataram que, apesar do sucesso, este procedimento requeria investigações mais amplas e detalhadas antes de ser rotineiramente aplicado. No entanto, a utilização destes mini - parafusos não foi imediatamente adotada como um novo recurso de ancoragem ortodôntica. Após sua pesquisa, a literatura se concentrou em estudos com implantes dentários (DOUGLASS; KILLIANY, 1987; ROBERTS et al., 1989; ROBERTS; MARSHALL; MOZSARY, 1990), onplants (BLOCK; HOFFMAN, 1995), e implantes palatinos (WEHRBEIH et al., 1996) e,

22 20 Revisão de literatura somente alguns anos depois, teve início o interesse dos pesquisadores nos miniparafusos cirúrgicos. O termo ancoragem absoluta ou infinita é definido como ausência de movimento da unidade de ancoragem, ou seja, quando inexiste perda de ancoragem como consequência das forças de reação (DASKALOGIANNAKIS, 2000). Este conceito de ancoragem esquelética não é recente, pois a ancoragem em osso basal foi sugerida há mais de 60 anos, como um método alternativo de se obter um aumento da ancoragem ortodôntica (LEE et al., 2007). Em 1988, Smalley e colaboradores, realizaram um estudo de modelo animal e demonstraram a possibilidade de se utilizar implantes de titânio osseointegrados pra controlar a protração maxilar (SMALLEY et al., 1988). Dois anos após, em 1990, Roberts; Marshall; Mozsary reportaram o uso de implante endósseo, inserido na região retromolar, como ancoragem para mesializar dois molares e fechar um espaço de extração atrófico (ROBERTS; MARSHALL; MOZSARY, 1990). Os pacientes cuja ancoragem dentária era contra-indicada tornaram-se objeto de estudo dos pesquisadores, evidenciando que, nestes casos, os implantes dentários apresentavam-se como ótimo recurso de ancoragem, como demonstrou Haanaes et al, em 1991 (HAANAES et al., 1991). Entretanto, as dimensões destes implantes convencionais exigiam locais de inserção com grande quantidade de tecido ósseo para acomodá-los. Por esta razão, a região retromolar ou áreas edêntulas acabaram se tornando os poucos locais indicados para implantação. Além disso, o alto custo dos implantes dentários, a implantação e remoção por meio de procedimentos cirúrgicos muito invasivos e o tempo despedido nas fases de cicatrização e osseointegração, restringiram ainda mais a aplicabilidade destes implantes na clínica ortodôntica (ROBERTS,WE; NELSON; GOODACRE,1994; ROBERTS; ARBUCKLER; ANALOUI, 1996; WEHRBEIN et al., 1996; CHEN; ESTERLE; ROBERTS; 1999; BAE et al., 2002a; 2002b; HENRIKSEN et al., 2003; KELES; EVERDI; SEZEN, 2003; LIN, LIOU, 2003; SCHNELLE et al., 2004; HUANG; SCHOTWELL; WNAG, 2005).

23 21 Revisão de literatura Diante deste fato, Block e Hoffman, em 1995 introduziram o onplant, um disco de titânio com 2 mm de altura e 10 mm de diâmetro, tratado com hidroxiapatita. Este disco foi inserido no palato de cães como recurso de ancoragem ortodôntica, apresentando-se estáveis durante todo o tratamento. A literatura científica tem concentrado enormes esforços nesta nova área da ortodontia, já que há um enorme potencial de aplicação de conhecimentos e necessidade de testar a aplicação clínica destes dispositivos. Em 1996, Wehrbein et al. (WEHRBEIN et al., 1996), também buscaram encontrar formas de viabilizar o uso dos mini-implantes osseointegrados em Ortodontia. Estes autores avaliaram a possibilidade de se utilizar a área sagital do palato como sítio de inserção para implantes dentários reduzidos, de 3,3mm de diâmetro e 4 ou 6 mm de comprimento. Os autores uniram o implante palatino aos segundos pré-molares como reforço de ancoragem para realizar 8mm de retração anterior. Os implantes instalados no palato não apresentaram mobilidade e houve apenas 0,5mm de movimentação dos pré-molares implanto-ancorados. Foi desta forma que Wehrbein et al introduziram o Orthosysten (Straumann). As investigações a respeito de microparafusos só vieram em 1997 com Kanoni (KANONI, 1997) que descreveu um sistema de micro - implante com desenho específico para uso na ortodontia, com um protocolo cirúrgico de um implante com medidas de 1,2mm de diâmetro por 6 mm de comprimento que oferecia ancoragem suficiente para intrusão de incisivos inferiores,com resultado de cerca de 6 mm de intrusão em quatro meses. As pesquisas que se seguiram buscaram aperfeiçoar a técnica e os materiais com intuito de aumentar a aplicabilidade, a estabilidade e a aceitação deste novo sistema de ancoragem ortodôntica. Costa, Raffaini e Melsen, em 1998 (COSTA; RAFFAINI; MELSEN, 1998), apresentaram um miniparafuso de titânio com cabeça semelhante a um bráquete, o qual poderia ser inserido na região retromolar, na espinha nasal anterior, na sutura palatina, na crista infrazigomática, na sínfise mandibular e entre as regiões de pré-molares e molares. Além disso, poderia ser inseridos com chave manual diretamente na mucosa, sem retalho, e ser submetido a

24 22 Revisão de literatura cargas imediatas. Foram utilizados, em seu experimento clínico, 16 miniparafusos, dos quais apenas dois apresentaram-se com mobilidade e foram perdidos durante o tratamento (COSTA; RAFFAINL; MELSEN, 1998). Além disso, durante a última década, outros métodos de ancoragem esquelética foram propostos, incluindo as ligaduras zigomáticas (MELSEN; PETERSEN; COSTA, 1998), mini-placas (UMEMORI, et. al., 1999) e ancoragem zigomática (DE CLERCK; GEERINCKX; SICILIANO, 2002). As ligaduras zigomáticas foram introduzidas em 1998 por Melsen, Petersen e Costa como recurso de ancoragem em pacientes parcialmente edêntulos para intrusão e retração dos incisivos superiores. Este método era realizado por meio de duas perfurações na região superior da crista infra zigomática, em que um fio de aço inoxidável (0,012 ) duplamente trançado era ligado e conectado ao aparelho ortodôntico por meio de molas fechadas de níquel-titânio (MELSEN; PETERSON; COSTA, 1998). Já em 1990, Melsen e Verna (MELSEN; VERNA, 1990), utilizando mini-implantes, concluem que os locais que oferecem melhores condições para instalar os mini-implantes na maxila são: a espinha nasal anterior, a crista infra-zigomática e o palato. Sendo que a sutura palatina mediana, formada por osso contical mais denso, pode ser considerada o melhor local para instalação desse dispositivo de ancoragem temporária na maxila. Na mandídula, os melhores locais são: na região retromolar, no processo alveolar mandibular e na sínfise. As mini-placas cirúrgicas foram reportadas como ancoragem ortodôntica por Sugawara (SUGAWARA, 1999) e Umemori (UMEMORI et al., 1999), os quais as utilizaram, em formato de L, para intruir molares no tratamento da mordida aberta anterior. Eles obtiveram sucesso na mecânica com intrusão verdadeira dos molares e fechamento da mordida aberta anterior. Um estudo de Sherwood e colaboradores, 2002 (SHERWOOD et al., 2002), propôs estudar se houve intrusão verdadeira dos molares em adultos e testar a estabilidade das mini-placas como ancoragem para intrusão de dentes posteriores na maxila. Para isso, tratou quatro pacientes que possuíam mordida aberta anterior com intrusão posterior dos molares, utilizando mini-placas como ancoragem. A

25 23 Revisão de literatura média de intrusão foi de 1,45 mm a 3,32 mm. Não houve nenhum movimento das mini-placas. O fechamento da mordida aberta anterior foi obtido em todos os quatro pacientes. A média de fechamento de incisivos foi de 3,62 mm com fechamento do plano mandibular de 2,62 mm e plano oclusal diminuiu em 2,25 mm. Everdi e colaboradores em 2004 (EVERDI et al., 2004), analisaram dez pacientes entre 17 a 23 anos com mordida aberta anterior e excesso de crescimento posterior de maxila. Inseriram mini - placas nos ossos zigomáticos bilateralmente. Todos os pacientes receberam barra transpalatina. Foi aplicada uma força com o objetivo de intrusão desses molares às mini-placas e os resultados demonstram que, com a ajuda da ancoragem esquelética, todos os molares sofreram intrusão efetiva, corrigindo a mordida aberta anterior com rotação de mandíbula no sentido antihorário. O plano oclusal rotacionou no sentido horário, confirmado pela sobreposição da radiografia panorâmica e telerradiografia iniciais e finais. Pode-se dizer que os mini-implantes são miniparafusos cirúrgicos modificados para se adaptarem às diferentes situações ortodônticas. As principais modificações dizem respeito à presença de uma área lisa para atravessar e acomodar o tecido mole circunjacente (o perfil transmucoso) e uma extremidade apropriada para instalação do fio de amarrilho ou módulos elásticos (a cabeça do mini-implante). Atualmente, pode-se encontrar mini-implantes com extremidade externa própria para encaixe de arcos retangulares e com uma grande variedade de tamanhos, o que possibilita a sua inserção em diversos locais da maxila e da mandíbula (CHEN et al., 2006). Yamamoto, Kuroda em 2007 (YAMAMOTO; KURODA, 2007), trataram dois pacientes que apresentavam grave assimetria facial e desvio de plano oclusal, que teriam que ser submetidos à cirurgia de LeFort I associado com a cirurgia de mandíbula. Trataram o primeiro com mini-placa no zigomático e o segundo com mini-implante no osso alveolar da maxila, entre o primeiro e segundo molar, com o objetivo de intrusão unilateral dos molares superiores. Em ambos, os molares foram intruídos 3 mm, melhorando o plano oclusal e, após seis meses, foi necessário

26 24 Revisão de literatura operar apenas as mandíbulas. Esse procedimento diminui o risco operatório, o desconforto, os custos com medicamento e o tempo de cirurgia. Foram os mini-implantes que se sobressaíram no mercado odontológico, já que apresentavam várias vantagens sobre as mini-placas, como a ausência de procedimento cirúrgico complexo, tanto na sua inserção como na sua remoção, menor custo, maior aceitação pelo paciente, além da sua magnitude máxima de aplicação de força ser menor do que aquela necessária para mini-placa (SUNG et al., 2007). Um trabalho experimental em cães avaliou o período de osseointegração e estabilidade de mini-mplantes de 6 e 10mm de comprimento. O índice de sucesso do mini-implante de 6 mm foi de 66,67% e o de 10mm de 88,89%. Todas as perdas foram associadas à inflamação peri-implantar em razão da impacção alimentar em áreas de tecido não queratinizado (FREIRE et al, 2007). Os mini-implantes também acompanharam a evolução dos parafusos de fixação cirúrgica no que diz respeito ao tipo de rosca. No início, os mini-parafusos eram autorrosqueantes e necessitavam de perfuração prévia do tecido ósseo para sua inserção. Posteriormente, foram realizadas modificações na rosca destes parafusos que conferiram a eles a capacidade de perfurar o tecido ósseo sem a necessidade de uso da broca piloto. Esses parafusos autoperfurantes demonstraram obter maior interface osso-metal, menor tempo cirúrgico, menor risco de causar danos a estruturas adjacentes e provocar superaquecimento do tecido ósseo, uma vez que dispensam o uso de brocas. Atualmente, os mini-implantes autoperfurantes são considerados a mais nova evolução destes dispositivos de ancoragem esquelética e tem demonstrado resultados extremamente favoráveis (HEIDEMANN; TERHEYDEN; GERLACH, 2001; WANG; LIOU, 2008). O sistema de ancoragem absoluta para ser considerado ideal, deve possuir as seguintes características: fácil instalação, resistente às forças ortodônticas, de simples remoção, tamanho reduzido e pronto para ativação precoce para minimizar o tempo e aumentar a eficiência do tratamento (BAE et al., 2002;

27 25 Revisão de literatura BEZERRA et al., 2004; KYUNG et al., 2003; LABOISSIERE, 2005; PARK et al., 2001). Um estudo de Kanzai e colaboradores, 2007, buscou avaliar a influência das fibras supra-alveolares e a remodelação do osso alveolar, na região interdental, quando os molares são submetidos a forças de intrusão com utilização de um sistema de ancoragem absoluta com mini-placas. O estudo foi realizado em 10 cães Beagles. Apenas em um lado, foi realizada fibrectomia, no outro não. Os dois lados foram comparados entre si. Os resultados foram que a quantidade de intrusão foi maior no grupo que foi realizada a fibrectomia. O estado de saúde da unidade dentogengival do grupo que não sofreu fibrectomia permaneceu inalterado e houve maior quantidade de osteoclastos. Conclui-se que a pressão das fibras supraalveolares durante a fase de intrusão da unidade dentoalveolar, utilizando ancoragem absoluta, promoveu remodelação dentoalveolar induzindo a reabsorção e remodelação óssea na região interdental, e melhora do nível de inserção óssea, comparando o pré-tratamento com os pós tratamento (KANZAI et al., 2007). Um estudo publicado em 2009 por Viwattanatipa et al, objetivou analisar a taxa de sobrevida dos miniparafusos cirúrgicos de titânio como ancoragem ortodôntica e os parâmetros clínicos que apresentavam os maiores riscos para o fracasso. Eles avaliaram 97 miniparafusos (1,2mm de diâmetro e 8-12mm de comprimento), instalados na maxila em áreas queratinizadas e não queratinizadas. Foram analisadas três variáveis: 1- Fase cirúrgica, 2- Posicionamento, 3- Resposta tecidual. Os resultados mostraram uma taxa de sobrevida do parafuso de 85% em seis meses e 57% em um ano. Os fatores de risco avaliados indicaram que a fase cirúrgica dois (parafuso totalmente coberto pela mucosa) foi mais susceptível ao fracasso, seguido do posicionamento mais alto, em mucosa não queratinizada e, por último a resposta tecidual hipertrófica. Uma revisão sistemática foi realizada por alguns autores para avaliar os fatores críticos para o sucesso dos mini-implantes ortodônticos. Os dados foram coletados a partir de trabalhos clínicos randomizados, prospectivos e retrospectivos.os trabalhos foram avaliados seguindo uma lista de exigência

28 26 Revisão de literatura metodológica. Foram encontrados 126 artigos e após o critério de seleção da amostra apenas 16 permaneceram. A conclusão e os resultados foram que os miniimplantes são eficazes como ancoragem e o sucesso depende principalmente da sua estabilidade mecânica inicial e da quantidade e qualidade da força empregada. (Chen, et al.; 2009). Outro estudo publicado em 2009 por Lim e colaboradores (LIM et al., 2009), teve como objetivo investigar os vários fatores associados à estabilidade inicial dos mini -implantes para tratamento ortodôntico e a previsão da taxa de sucesso relacionado com as variáveis: idade, sexo, local de colocação, mobilidade do tecido e comprimento e diâmetro dos mini - implantes. O resultado foi uma taxa de sucesso global foi de 83,6% para todos os mini - implantes (316 de 378). A taxa de sucesso na mandíbula foi 0,48 vezes maior do que na maxila porém, tanto esta variável como todos as demais não foram estatisticamente significante. Estes resultados sugerem que a estabilidade inicial não pode ser garantida ou prevista. Por esta razão qualquer plano de tratamento deve considerar a possibilidade de falha. Ainda sobre a estabilidade dos mini - implantes quando utilizados durante um tratamento ortodôntico, em 2010 foi publicado um trabalho de revisão sistemática, que teve como objetivo avaliar os efeitos relacionados ao paciente (sexo e idade), parafuso, método de colocação e a força empregada com a estabilidade dos mini - implantes. A taxa de sucesso geral foi de 83,8%. A variável sexo dos pacientes não apresentou significância estatística. Pacientes com mais de 30 anos apresentaram maior estabilidade do parafuso. O diâmetro do parafuso de 1 a 1,1mm produziu taxas de sucesso significantemente mais baixos que os de 1,5 a 2,3mm. O mesmo aconteceu com os parafusos de 6mm comparado com os de 8mm (72% x 90%). A forma de colocação dos parafusos apresentou resultados contraditórios. Houve uma taxa de sucesso maior para a maxila em relação à mandíbula. Em relação a força empregada não houve diferença, podendo ser utilizado uma força de até 200g (CRISMANI et al.; 2010).

29 27 Revisão de literatura Com o objetivo de avaliar as áreas de maior segurança para implantação dos mini-implantes, Chaimanee e colaboradores, em 2011 (CHAIMANNE et al., 2011), publicaram um trabalho levando em consideração os diferentes padrões dentoesqueléticos e a disponibilidade de espaços interradiculares. Sessenta indivíduos com padrão esquelético classe I, II e III foram examinados. Para cada espaço interradicular a distância da crista alveolar foi medida. Os resultados apontaram que para todos os padrões esqueléticos, o maior espaço interradicular na maxila foi entre o segundo pré-molar e o primeiro molar. Na mandíbula, o maior espaço foi entre os primeiros e segundos molares, seguido dos primeiros e segundos pré-molares. Podemos concluir com esses artigos que a técnica de utilização de miniimplantes com ancoragem no tratamento ortodôntico é bastante eficiente e segura, pois os mini-implantes se mantêm na sua grande maioria estáveis no seu local de implantação, permitindo que a ancoragem seja realizada com grande sucesso. 2.2 Intrusão de molar empregando mecânica ortodôntica convencional O termo ancoragem pode ser definido como resistência a um movimento dentário indesejado (TURLEY et al.,1988; DASKALOGIANNAKIS, 2000) e segue o princípio de ação de forças da Terceira Lei de Newton. Esse princípio estabelece que qualquer força é dividida em componentes de ação e reação, os quais são iguais e opostos entre si. Desta forma, quando aplicamos uma força a um dente ou um grupo de dentes, as unidades dentárias utilizadas como apoio de ancoragem recebem uma força de reação com igual intensidade, porém em sentido contrário, ocasionando assim, magnitudes de movimentações semelhantes entre os dentes que se deseja movimentar e suas respectivas unidades de ancoragem (ANDREWS, 1975; LOTZOF; FINE; CISNEROS, 1996). O controle de ancoragem na mecânica convencional evita que ocorram movimentos dentários indesejáveis, porém não impede que ocorra a movimentação da unidade de ancoragem frente à mecânica ortodôntica. Portanto é possível

30 28 Revisão de literatura observar o quanto uma ancoragem absoluta é almejada pelos ortodontistas (PROFFIT, 1978; PILLON; KUIJPERS-JAGTMAN; MALTHA, 1996). Diversos são os fatores causadores da perda de ancoragem, sendo esta considerada multifatorial. Entretanto, a mecânica, a característica de cada má oclusão e sua severidade, além da quantidade do osso alveolar de suporte, sua densidade, o metabolismo ósseo e o turnover do ligamento periodontal são apenas alguns destes fatores. Os demais fatores são associados à cooperação do paciente, tornando o tratamento altamente dependente do paciente e de pouco controle por parte do profissional. Estes fatores fazem da perda de ancoragem algo que compromete, com muita frequência, o resultado do tratamento ortodôntico (PILON; KUIJPERS-JAGTMAN, MALTHA, 1996; WEHRBEIN et al., 1996; GERON et al., 2003). Existe estabilidade suficiente dos mini-implantes quando submetidos às forças ortodônticas impostas pela mecânica, porém os mesmos não se mantêm estáticos, segundo o trabalho de Liou e colaboradores, 2004, que analisaram dezesseis pacientes adultos, submetidos à inserção de mini-implantes como ponto de ancoragem na retração de dentes anteriores. Os mini-implantes tinham o diâmetro de 2 mm por 17 mm de comprimento. Após duas semanas da implantação, foram submetidos a forças ortodônticas de 150 gf, fixadas entre o implante e o canino, e de 250 gf, entre o mini-implante e um gancho fixado no fio principal. Na avaliação cefalométrica por sobreposição de telerradiografias, nove meses após o inicio da aplicação de força, a movimentação dos mini-implantes foi de 0,4 mm em média, sendo que em sete dos pacientes este deslocamento foi de 1,0 a 1,5 mm. Concluiu-se que os mini-implantes ortodônticos são estáveis, porém não são absolutamente estáticos frente a forças ortodônticas e que se deve tomar cuidado em manter distância de estruturas importantes como artérias, nervos e veias e raízes dentárias (LIOU; PAI; LIN, 2004). A resistência à movimentação dentária requer um método que equilibre a biomecânica ortodôntica exigindo, desta forma, recursos adicionais de ancoragem para que este componente de reação seja diminuído ou até mesmo excluído. Esta

31 29 Revisão de literatura ancoragem, geralmente é promovida pelo dente que resiste às forças geradas pelos componentes ativos do aparelho (CHEN et al.,2006). São descritas na literatura diversas formas de ancoragem como a barralingual e transpalatina, o botão de Nance, os elásticos intermaxilares e o aparelho extrabucal. Estes dispositivos são considerados eficientes em muitos casos, entretanto, permitem que ocorra algum grau de movimentação da unidade de ancoragem. São dependentes do nível de colaboração do paciente para que o resultado possa ser alcançado. Além disso, muitos destes aparelhos são desconfortáveis e anti-higiênicos. Isso pode comprometer o andamento do tratamento ortodôntico, podendo muitas vezes extrapolar o tempo de tratamento ou prejudicar a obtenção dos resultados almejados. (CELENZA; HOCHMAN, 2000; SCHNELLE et al., 2004; ARAÚJO et al.,2006). Além desses aparelhos, existem ainda protocolos diferenciados de extrações dentárias, mecânicas ortodônticas difíceis e complexas, além de procedimentos cirúrgicos bastante invasivos, como distração osteogênica para retração dos caninos, que também buscam evitar a movimentação indesejada das unidades de ancoragem, ou seja, a perda de ancoragem. Porém, a reduzida eficiência, a necessidade de cooperação, a complexidade e o risco cirúrgico envolvido são fatores que, frequentemente, limitam a aplicação e o sucesso da maioria destes recursos (CREEKMORE; EKLUND,1983; ZURIARRAIN et al.; 1996; STEYN; PREEZ; HARRIS, 1997; GIANELLY, 1988; MCSHERRY; BRADLEY, 2000; KISNISCI et al., 2002; ISERI et al., 2005; MAH; BERGSTRAND, 2005). A intrusão verdadeira é muito difícil de ser obtida com os recursos de ancoragens na mecânica convencional. Segundo um trabalho de revisão sistemática, 2006, apenas trinta trabalhos foram selecionados segundo critério estabelecido pela autora no qual visava avaliar se houve intrusão verdadeira. Desses trinta, vinte e nove não provaram haver uma intrusão real. Apenas um trabalho conseguiu provar intrusão verdadeira. Neste trabalho, os autores (FIROUZ, 1992, et al.) examinaram os efeitos do AEB tração alta na Classe II divisão I. Compararam 12 adolescentes de 9,5 a 12,5 anos que utilizaram AEB por seis meses 12h por dia e compararam com outros 12 pacientes que serviram de controle.

32 30 Revisão de literatura Utilizando uma força de 500g passando pelo centro de resistência, notaram que os molares conseguiram uma intrusão de 0,96mm (NG; MAJOR; FLORES-MIR, 2006). A utilização de técnicas de ancoragem iniciou-se juntamente com a própria mecânica ortodôntica, constituindo-se em um passo fundamental para o seu sucesso. Para que isso ocorra é necessário que se faça um planejamento prévio de ancoragem que evite os efeitos colaterais tão conhecidos pelos ortodontistas (Lee et al., 2007). Todos esses trabalhos citados comprovam a grande dificuldade de promover a intrusão verdadeira dos molares por meio dos aparelhos convencionais e o quanto o sucesso da mecânica ortodôntica ficava comprometido quando ainda não existia a técnica dos mini-implantes, como recurso de ancoragem esquelética. Atualmente, esta perda de ancoragem já não constitui preocupação aos profissionais da ortodontia, visto que a prevenção dos movimentos indesejáveis se tornou possível e muito simplificada com o surgimento de dispositivos de ancoragem esquelética. 2.3 Intrusão de molar utilizando mini-implante como ancoragem esquelética Tipos de mini-implantes e métodos utilizados para intrusão de molar Todos os trabalhos que serão demonstrados neste tópico mostram respostas favoráveis da intrusão real dos molares, quando submetidos a forças intrusivas, com mini-implantes como ancoragem ortodôntica. Na literatura, encontram-se várias formas de se obter ancoragem absoluta, mas a que tem demonstrado maior aplicabilidade clínica é a técnica de utilização de mini-parafusos ortodônticos, quando comparada com outros sistemas de ancoragem absoluta, como os implantes osteo integráveis ou as mini-placas. O mini-implante é um método confiável de ancoragem em ortodontia, eliminando em grande parte a necessidade de cooperação dos pacientes (BEZERRA et al., 2004).

33 31 Revisão de literatura Ohmae e colaboradores estudaram a avaliação clínica e histológica de 36 mini-implantes de titânio como ancoragem no movimento de intrusão ortodôntica, em cães da raça Beagle. Após 12 a 18 semanas de intrusão os animais foram sacrificados e suas mandíbulas foram dissecadas para observação histológica. Os dentes foram intruídos em média 4,5mm e, na avaliação histológica, foi observada pequena reabsorção na área de furca e ápice radicular. Todos os mini - implantes permaneceram estáveis durante o movimento dentário. Os mini-implantes apresentaram calcificações ósseas periimplantares iguais ao do grupo controle (OHMAE et al, 2001). Park e colaboradores, 2003, relataram dois casos clínicos de intrusão de molares em pacientes adultos, que perderam os dentes antagonistas, utilizando uma força de 200 a 300g, utilizando mini-implantes como ancoragem. Obtiveram sucesso com intrusão de 0,5 a 1 mm por mês. Não foi notado nenhum dano radicular ou perda de vitalidade pulpar (PARK et al., 2001). Em um relato de caso clínico, uma paciente adulta, com mordida aberta anterior e altura facial aumentada foi tratada com intrusão dos molares superiores e inferiores durante 19 meses. Foi utilizado parafuso de 2,3x14mm aliado à barra transpalatina na maxila e arco lingual na mandíbula para compensar o torque vestibular causado pela força de intrusão. O tratamento resultou em intrusão dos molares em 3 mm, fechamento da mordida aberta anterior, giro da mandíbula no sentido anti-horário e melhora do perfil convexo (KURODA et al., 2004). Alguns autores demonstraram sucesso na intrusão de molar por perda dos dentes antagonistas. Neste contexto, Chung-Chen e colaboradores (YAO et al., 2004) relataram um caso clínico de intrusão de primeiro e segundo molar superior esquerdo utilizando mini-implante e mini-placa como ancoragem esquelética. A combinação de osteotomia do ramo mandibular para corrigir a assimetria facial, associada à intrusão dos molares para corrigir o desnível do plano oclusal foi demonstrado neste trabalho. Yamamoto e colaboradores trataram dois pacientes, um do gênero feminino e outro do gênero masculino que possuíam assimetria facial e desnível do plano oclusal Ambos receberam o seguinte

34 32 Revisão de literatura tratamento: foram submetidos a uma osteotomia do ramo mandibular para corrigir a assimetria facial e, durante a cirurgia, foi instalado um mini-implante no processo zigomático do lado que era necessário intruir o molar para corrigir o desnível do plano oclusal. Foi instalada barra transpalatina nos mesmos, aplicada uma força de 200g por seis meses e, após análise radiográfica, verificou-se uma intrusão de 3 mm corrigindo assim o plano oclusal dos pacientes, que não necessitaram de intervenção cirúrgica LeFort I, como normalmente é feito para pacientes com essas características. Esse trabalho demonstrou que a ancoragem com os mini-implantes inseridos no processo zigomático como ancoragem ortodôntica para intruir os molares possibilitou corrigir, nos dois casos apresentados, o que antes só era possível com procedimento cirúrgico (YAMAMOTO; KURODA, 2007). Um estudo de Yao e colaboradores demonstrou a intrusão de molar superior em 22 pacientes com aparelho Edgewise parcial e total, utilizando miniimplantes como ancoragem. Os autores utilizaram tomografia computadorizada para analisar a quantidade de intrusão após a mecânica ortodôntica. Houve sucesso em todos os casos. Todos os molares foram intruídos. A intrusão também foi notada nos dentes adjacentes ao primeiro molar. O primeiro pré-molar superior teve uma média de intrusão de 1 mm e o segundo pré-molar de 2mm. A média de intrusão do primeiro molar superior foi de 3-4 mm e do segundo molar superior de 2,0 a 2,5mm (YAO et al., 2005). Através de análise em 3D no trabalho de Moon e colaboradores foi notada intrusão de 5 mm do segundo molar, 4 mm o primeiro molar, 2mm o segundo prémolar e 1 mm o primeiro pré-molar. Houve também um movimento para distal em todos esses dentes. Os autores notaram ainda integridade periodontal e radicular. Já em outro trabalho os autores também utilizaram mini-placa por vestibular associado com mini-implante por lingual para obter ancoragem, com intuito de intrusão dos molares esquerdos que perderam seus antagonistas. Em dois meses foi obtido como resultado uma intrusão de 3 mm no primeiro molar e 3,5 mm no segundo molar (MOON; WEE; LEE, 2006).

35 33 Revisão de literatura A intrusão de molares superiores para correção do plano oclusal foi demonstrada em um trabalho de Jeon e colaboradores. Eles relataram o caso clínico de um paciente adulto que possuía assimetria facial e prognatismo mandibular. Introduziram mini-implantes na região posterior esquerda da maxila e da mandíbula e iniciaram intrusão dos molares, trocando o elástico em cadeia a cada 2 ou 3 semanas. Foram necessários 6 meses para intrusão dos dentes superiores e 3 meses dos dentes inferiores. Como resultado houve intrusão de 2,5mm dos molares superiores e extrusão 1 mm dos molares inferiores do lado esquerdo, sendo suficiente para corrigir o plano oclusal. Após essa fase foi realizada cirurgia ortognática para correção do prognatismo mandibular (JEON et al.; 2006). Kravitz relatou o caso clínico de uma paciente de 44 anos com extrusão de 3-4 mm do molar superior por perda do seu antagonista. Foram utilizados dois mini-implantes de 1,4 mm de diâmetro e 8 mm de comprimento por vestibular e por palatino. Foram introduzidos 100g de força intrusiva. Após seis meses o paciente estava com o molar 1-2 mm aquém do plano oclusal. Por sobreposição de radiografias inicial e final revelou-se intrusão de 4,4 mm. O molar foi medido do centro da face oclusal ao plano palatino, usando o programa Dolphin Imaging. O raio X digital mostrou lâmina dura intacta e ausência de reabsorção radicular (KRAVITZ et al., 2006) Não existe relação entre a intrusão de dentes com mini-implantes e reabsorção radicular, segundo um estudo experimental em oito cães da raça Beagle, de 20 a 24 meses com evolução radiográfica, intruindo dentes uni e multirradiculares com mini-implantes, como ancoragem ortodôntica para avaliar reabsorção radicular destes dentes após a intrusão. Os autores utilizaram forças de 50 a 200 g e constataram, ao final do tratamento, que houve uma intrusão real desses dentes e que não houve reabsorção radicular clínica e nem radiograficamente importante depois da aplicação dessas forças variadas (CARRILO et al., 2007). Ainda no ano de 2007, Moon e colaboradores, publicaram um artigo de relato de um caso clínico que descreve um tratamento de intrusão de primeiro e segundo molares superiores, do lado esquerdo, extruídos em uma paciente de 26

36 34 Revisão de literatura anos de idade. Os autores utilizaram uma mini-placa por vestibular e dois miniimplantes por palatina, para serem utilizados como ancoragem na mecânica de intrusão dos molares. Com essa abordagem, o resultado foi de intrusão de 3mm para o primeiro molar e 3,5mm para o segundo molar em um período de 2 meses. A fase de contenção foi de 11 meses até a reabilitação protética inferior. A mordida aberta anterior foi discutida em um trabalho clínico de Xun e colaboradores, com doze pacientes com idade entre 14,3 e 27,2 anos, que apresentavam mordida aberta anterior, má oclusão de Classe II e excessivo crescimento posterior. Foram instalados mini-implantes na região de molares por vestibular na maxila e na mandíbula, associado à barra transpalatina no arco superior e arco lingual no arco inferior para compensar os torques vestibulares da força de intrusão. Os resultados mostraram a correção da mordida aberta anterior nos doze pacientes numa média de tempo de 6,8 meses, demonstrando, desta forma, que a intrusão dos molares com ancoragem em mini-implantes, se bem indicado, corrige a mordida aberta anterior (XUN et al.; 2007). Um trabalho de relato de caso clínico foi discutido por Freitas e Vaz, em 2008, no qual foram intruídos três dentes posteriores (primeiro e segundo pré-molar e primeiro molar) do lado esquerdo. Para isso, foram instalados três mini-implantes por vestibular e três por lingual e utilizado uma força que variou de 150 a 200g e troca de elástico em cadeia a cada três semanas. Após 17 meses foi avaliada a quantidade de intrusão por radiografias panorâmicas inicial e final, utilizando o ápice da raiz do primeiro molar e a lâmina do palato duro, demonstrando uma intrusão de 6,33mm (FREITAS; VAZ). Valarelli e colaboradores, em 2010, publicaram um artigo de relato de caso clínico de uma paciente de 42 anos que possuía extrusão do primeiro molar superior direito. Foram instalados três mini - implantes, sendo dois pela vestibular e um pela palatina. Utilizaram uma força intrusiva de 150 a 200g durante 4 meses. Para avaliação da quantidade de intrusão, os autores utilizaram a telerradiografia antes e após o período ativo da mecânica intrusiva. O resultado foi a diferença entre o ponto centroide do molar ao plano palatino. Ao início do tratamento essa medida

37 35 Revisão de literatura era de 23 mm e ao final de 20 mm. Desta forma os autores concluíram que o molar sofreu uma intrusão de 3 mm e que o uso de mini-implante foi eficaz no tratamento da intrusão de molares. Alguns autores realizaram um estudo que tem como objetivo avaliar o sucesso clínico do tratamento de intrusão de molares superiores com ancoragem em mini-implantes, levando também em consideração os possíveis efeitos colaterais desta mecânica no que diz respeito à reabsorção radicular. Para esse estudo foram selecionadas 10 pacientes com média de idade de 43,6 anos, do gênero feminino que possuíam pelo menos um primeiro molar superior extruído. Nenhum dos casos apresentava tratamento ortodôntico prévio e doença periodontal ativa. Os miniimplantes possuíam 1,3mm de diâmetro e 7mm de comprimento. Os molares foram bandados e foi soldado um bráquete por vestibular e por lingual do molar. Foi construída uma alça com fio de TMA (.017x.025) para unir com fio de amarrilho os bráquetes aos mini-implantes posicionados por mésiovestibular e mésiopalatino. Quando ativa, esta alça oferecia uma força de intrusão de 50g de cada lado. As pacientes eram avaliadas a cada 4 semanas. Foram utilizadas radiografias periapicais para avaliar tanto a quantidade de intrusão quanto o grau de reabsorção radicular. As radiografias foram realizadas antes de iniciar o tratamento (T0), imediatamente após o tratamento finalizado (T1), e após 6 meses de contenção (T2). A referência para medir a quantidade de intrusão foi a união de dois pontos nos dentes adjacentes (ponta de cúspide) através de uma linha. Foram então traçadas duas perpendiculares à essa linha passando pelo longo eixo das raízes. O programa mediu a intrusão das duas raízes e foi levada em consideração apenas a maior intrusão como sendo a do dente. Para medida da quantidade de reabsorção radicular, foi traçada uma linha na bifurcação radicular, paralelamente à linha de referência, e foi medida a distância perpendicular desta linha ao ápice de cada raiz. Como resultado deste trabalho observamos que, durante a fase ativa de tratamento (T0-T1), houve uma intrusão de 2,1mm. Após o período de contenção (T1-T2), houve uma recidiva de 0,4 mm resultando numa intrusão remanescente de 1,7mm. Todos os resultados foram estatisticamente significantes. A quantidade de reabsorção radicular foi de 0,3mm na raiz mésiopalatina e 0,4 mm nas raízes

38 36 Revisão de literatura mésiovestibular e distovestibular. Todas foram estatisticamente significantes mas não clinicamente significantes (HERAVI et al. ; 2011). Muitos trabalhos relatados nesta revisão de literatura demonstram que o método de intrusão de molares superiores por meio de ancoragem como miniimplantes é eficiente, pois minimiza os efeitos colaterais que a mecânica de intrusão com ancoragem convencional produz, impedindo o sucesso do tratamento ortodôntico..

39 Proposição

40 38 Proposição 3 PROPOSIÇÃO Este trabalho tem como objetivo: 1- Comparar as alterações esqueléticas e dentárias da intrusão de primeiros molares superiores, por meio da correção ortodôntica, ancorados em mini-implantes de acordo com dois protocolos distintos. 2- Avaliar a eficiência desses protocolos, baseada na relação entre a quantidade de intrusão e o tempo utilizado em cada um deles.

41 Material e métodos

42 40 4 MATERIAL E MÉTODOS Material e Métodos 4.1 Material Obtenção da amostra A amostra utilizada neste estudo retrospectivo foi selecionada a partir de documentações ortodônticas de pacientes tratados no Curso de Pós Graduação em Ortodontia da SOEP Sistema Odontológico de Estudo e Pesquisa. Obedecendo aos critérios de seleção da amostra, foram selecionadas 38 telerradiografias iniciais e finais de 19 pacientes, sendo 4 do gênero masculino e 15 do gênero feminino, que apresentavam extrusão dos primeiros molares superiores. Destes indivíduos, 13 apresentavam extrusão unilateral e 6 apresentavam extrusões bilaterais, totalizando 25 primeiros molares superiores estudados que haviam sido submetidos à mecânica de intrusão, ancorada em mini-implantes e associação de aparelho fixo. Os critérios para a seleção da amostra foram: 1. Presença de, pelo menos, um primeiro molar superior extruído por perda de dente antagonista há mais de um ano; 2. Pacientes que não apresentavam mais potencial de crescimento; 3. Ausência de problemas sistêmicos crônicos; 4. Presença de telerradiografias em norma lateral ao início do tratamento ortodôntico e ao final do período de intrusão; 5. Presença das fichas de procedimentos devidamente preenchidas com as informações relativas ao procedimento de intrusão dos primeiros molares superiores; 6. Ausência de tratamento endodôntico no molar que sofreu a intrusão. Como os pacientes apresentavam características clínicas e radiográficas próprias, os mini-implantes foram posicionados de duas formas diferentes para que,

43 41 Material e Métodos em todos os casos, a mecânica fosse realizada com segurança e estabilidade (VIWATTANATIPA et al.; 2009). As formas estão relacionadas nos grupos a seguir: - GRUPO 1 (G1) : Constituído por quinze primeiros molares superiores, os quais receberam dois mini-implantes sendo um por vestibular e um por palatino. - GRUPO 2 (G2) : Constituído por dez primeiros molares superiores, os quais receberam três mini-implantes sendo dois por vestibular e um por palatino. As figuras abaixo mostram dois casos da amostra. A figura 1 mostra um caso do G1 em que a intrusão foi realizada com dois mini-implantes, um por vestibular e um por palatino. A figura 2 mostra um caso do G2 em que a intrusão foi realizada com três mini-implantes, sendo dois por vestibular e um por palatino. Figura 1: Fotos intrabucais de um caso clínico do grupo 1 com um mini-implante por vestibular e um por palatino.

44 42 Material e Métodos Figura 2: Fotos intrabucais de um caso clínico do grupo 2 com dois mini-implantes por vestibular e 1 por palatino. Em todos os pacientes do G1 os elásticos em cadeia, da marca Morelli (Dental Morelli LTDA, Sorocaba, São Paulo, Brasil), foram posicionados ancorados nos mini-implantes, passando pela face oclusal da coroa dos primeiros molares superiores (Figura 1). Em todos os pacientes do G2 os elásticos, da mesma marca, foram posicionados da seguinte maneira por vestibular: dos mini-implantes vestibulares ao tubo vestibular soldado à banda do primeiro molar; e por lingual: do mini-implante por palatino ao botão lingual soldado à banda (Figura 2). A mecânica de intrusão foi aplicada imediatamente após a instalação dos mini-implantes, utilizando uma força de 150g, de acordo com as orientações de aplicação de carga imediata para o sucesso mecânico da interdigitação entre o parafuso e o osso alveolar, desde que a força não ultrapasse 200g (PARK et al, 2001; BAE et al, 2002; LIN; LIOU, 2003). Essa força foi mensurada por meio de um tensiômetro (50-500gramas) da marca Morelli (Dental Morelli LTDA, Sorocaba, São Paulo, Brasil). Os elásticos em cadeia foram trocados a cada quatro semanas. A contenção dos molares intruídos foi realizada com fios de amarrilhos ( 0,25mm x.010 ) da marca Morelli (Dental Morelli LTDA, Sorocaba, São Paulo, Brasil). Simultaneamente à intrusão dos primeiros molares superiores, os casos foram tratados com bráquetes pré-ajustados prescrição Roth, canaleta 0,022 x 0,028. Os pacientes receberam mini-implantes autoperfurantes da marca Conexão (Conexão Sistema de Prótese LTDA, Arujá, São Paulo, Brasil), com as dimensões 1.5 x 6 x 1mm por vestibular e 1.5 x 8 x 3mm por palatino (CRISMANI, et al.; 2010).

45 43 Material e Métodos Os mesmos foram estrategicamente posicionados levando em consideração não apenas o aspecto biomecânico, mas também os aspectos cirúrgicos como estruturas anatômicas, proximidade das raízes, qualidade óssea e do tecido gengival (VILLELLA, et al. 2006). Como o objetivo era a intrusão de molares, os miniimplantes foram instalados os mais apical possível, aumentando a possibilidade de ativação (ARAÚJO et al.; 2006). Todos os pacientes dos dois grupos eram adultos. As tabelas abaixo mostram as médias de idade dos grupos 1 e 2 no início e ao final do tratamento. Tabela 1: Médias, desvios-padrão, mínimo e máximo das idades do Grupo 1 no início, final e tempo total do período estudado. Grupo 1 Idade (anos) Média Desvio Padrão Mínimo Máximo Início 34,25 8,22 22,66 46,99 Final 35,06 8,19 23,53 47,50 Tempo de tratamento 0,81 0,35 0,41 1,64 Tabela 2: Médias, desvios-padrão, mínimo e máximo das idades do Grupo 2 no início, final e tempo total do período estudado. Grupo 2 Idade Média Desvio Padrão Mínimo Máximo Início 39,47 8,12 21,07 47,44 Final 40,64 8,33 21,83 48,52 Tempo de tratamento 1,17 0,48 0,75 2,14

46 44 Material e Métodos 4.2 Métodos Obtenção das telerradiografias em norma lateral Todas as telerradiografias iniciais e finais da amostra foram realizadas em sete diferentes aparelhos. Para aumentar a confiabilidade dos resultados desse estudo foi realizada a determinação da magnificação de cada radiografia individualmente. Todas as telerradiografias apresentavam uma régua posicionada à frente do osso frontal para determinação do fator de magnificação da imagem. No momento em que as radiografias foram escaneadas, foi posicionada uma nova régua na lateral direita da telerradiografia, conforme mostra a figura abaixo.