Integração de exames de holter 24 horas com o Registro Eletrônico de Saúde do paciente.

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1 Integração de exames de holter 24 horas com o Registro Eletrônico de Saúde do paciente. Integrating 24 hour Holter examinations with patients electronic medical record Admar Longo Jr. 1, Ramon Alfredo Moreno 1, Marina de Sá Rebelo 1, William Azem Chalela 1, Marco Antônio Gutierrez 1. 1 Instituto do Coração do Hospital das Clínicas - FMUSP - São Paulo - SP Brasil Resumo: Este artigo descreve a integração de exames de holter 24h ao Registro Eletrônico do Paciente do Instituto do Coração HC-FMUSP, cujos principais objetivos são o armazenamento digital dos traçados dos exames, fácil recuperação destas informações, e a redução do tempo necessário para o diagnóstico e dos custos de impressão. Descreve-se a análise do fluxo anterior à integração e as modificações introduzidas. Palavras-chave: holter, eletrocardiografia, integração, prontuário eletrônico, análise de procedimentos. Abstract: This paper describes the integration of 24hour Holter exam with the Electronic Patient Record of the Heart Institute (InCor) University of Sao Paulo Medical School, Sao Paulo, Brazil. The main goal was to reduce the time required for diagnosis and the costs related to printing the curves obtained during the exam. The flow analysis performed prior to the integration is described, as well as the modifications introduced in the flow. Keywords: Holter, electrocardiography, integration, electronic medical records, analysis procedure. Introdução Desde meados dos anos 80, o Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP) vem desenvolvendo um sistema para o armazenamento de todas as informações relevantes do paciente 1. O Sistema Integrado de Informações InCor (SI 3 ) contém diversas informações clínicas e administrativas e está integrado a outros sistemas hospitalares, dentre eles o sistema para transmissão e armazenamento de imagens, também conhecido como PACS (Picture Archiving and Communication System) 2. Entretanto, ainda existem dados obtidos no hospital cuja integração ao SI 3 ainda é necessária. Um exemplo é o Holter 24 horas, que consiste em um exame de eletrocardiograma que monitora continuamente a atividade cardíaca do paciente em um período de 24 horas 3. Este monitoramento é realizado através de um aparelho portátil que é preso junto ao corpo e que registra os sinais elétricos do coração. São realizados aproximadamente exames/mês de Holter 24h, sendo impressas em média 20 folhas de papel apenas com os traçados selecionados para análise. Deste montante, aproximadamente 80% correspondem a pacientes internos, sendo grande parte deste montante pacientes do Sistema Único de Saúde (SUS) e 20% são de pacientes externos, geralmente de convênio e particular ou que são atendidos normalmente em outras instituições de saúde. A integração deste tipo de informação torna o Sistema de Registro Eletrônico em Saúde mais completo, permitindo que o paciente receba um tratamento melhor, uma vez que o profissional de saúde poderá dispor de mais informações para tomar decisões. Neste trabalho é apresentada a experiência obtida em um projeto-piloto para integrar as informações do exame de Holter 24 horas ao SI 3. Para isso, foi realizada a análise de 1

2 processos para identificar os possíveis pontos de integração, seguida pela modificação dos mesmos em parceria com o setor, para atingir a integração desejada. Através da integração foi possível disponibilizar as informações em toda a rede do Hospital e ainda foi possível reduzir os custos com impressão e armazenamento físico dos traçados em papel. Métodos Foram analisados o fluxo operacional de realização dos exames e os sistemas de terceiros existentes na Seção de Monitorização Ambulatorial do InCor, responsável pela realização de exames de Holter. Os resultados destas análises permitiram determinar com maior precisão o nível de integração que poderia ser obtido entre o SI 3 com os sistemas de Holter e quais modificações seriam necessárias no fluxo de trabalho. O fluxo é descrito a seguir (Figura 1). 1. Fluxos de trabalho A figura abaixo representa os fluxos de trabalho antes e depois do projeto-piloto. Na descrição dos fluxos é feita a referência à figura através de um número entre parênteses, que representa a etapa correspondente à descrição. Figura 1 - Fluxos original e modificado. 2

3 2. Fluxo antes do projeto-piloto Inicialmente o exame é agendado pelo paciente ou pelo setor responsável. No dia agendado, o paciente comparece com o pedido do exame (1). Em seguida (2), o paciente é admitido no sistema SI 3, sendo impressa uma folha de trabalho contendo as informações do paciente e do exame. A folha de trabalho é armazenada em um envelope (3), no qual são anotados manualmente os dados do paciente. Este envelope é entregue ao técnico responsável pelos aparelhos de holter (TAP). O TAP prepara o aparelho de Holter e anota manualmente no envelope as informações do aparelho (modelo, identificação, data/hora de preparação) (4). O aparelho é colocado no paciente pelo TAP, que também entrega um diário no qual o paciente deverá anotar as ocorrências no período do exame (ex. 10h00min: passeando com o cachorro). O envelope é armazenado pelo TAP em um escaninho específico (6). Após 24 horas, o paciente retorna e devolve o aparelho de Holter e o diário preenchido ao TAP. O TAP, então, recupera o envelope e confere as informações anotadas no envelope com os dados do aparelho (7). Em seguida, o TAP descarrega as informações do exame contidas no aparelho (8) para o sistema correspondente (9). Ao descarregar as informações, alguns dos sistemas utilizados geram um número de exame, que também é anotado manualmente no envelope; nos sistemas que não geram este número, a data/hora e os dados do paciente são os únicos identificadores do exame. O TAP armazena o diário do paciente no envelope e encaminha para o técnico responsável pela análise do exame (TAE). Em alguns casos, o cartão de memória do aparelho, ou até mesmo o aparelho, é armazenado no envelope. Nestes casos, os aparelhos ou cartões de memória serão devolvidos ao TAP após a recuperação dos dados. O TAE analisa o exame e imprime um relatório com as informações da análise e os traçados relevantes (10a). Este relatório é armazenado no envelope (11a), que é encaminhado para o médico responsável pela análise final e laudo. O médico analisa o exame, anotando manualmente as informações pertinentes e o diagnóstico na folha de trabalho (12a), que é armazenada novamente no envelope (13a), que é encaminhado para a equipe da secretaria. A equipe da secretaria digita as anotações da folha de trabalho no SI 3. Após a digitação, o laudo é impresso (14a) e montado em uma pasta de laudo do paciente (15a), que será revisado e assinado pelo médico responsável (16a). É importante acrescentar que a pasta não possui cópia dos traçados. A pasta com o laudo assinado pelo médico é devolvida para a equipe da secretaria (17a) e encaminhada para o setor responsável pelo atendimento do paciente (18a). A secretaria armazena por seis meses o envelope original, com os traçados, diário do paciente e folha de trabalho, para eventual consulta e revisão do estudo (19a/20a). Após este período, o envelope e seu conteúdo são destruídos (21a). 3. Análise e modificações propostas Entre os sistemas e aparelhos, foram analisados os das empresas Cardios * (CardioFlash, CardioLight), GE (SeerLight) e Philips (Zymed). Nenhum dos sistemas analisados possui recursos que permitam a integração direta com o SI 3. Por exemplo, no caso da GE, a preparação do equipamento é realizada através de um módulo semelhante aos equipamentos usados para pagamentos por cartão de crédito, o que impossibilita a integração direta com outros sistemas, visto que não é possível realizar qualquer tipo de conexão para troca de dados. *

4 Decidiu-se que a transmissão e armazenamento digital dos traçados significativos do exame serão realizados através de arquivos no formato Portable Document Format (PDF). Este formato foi escolhido devido ao fato de alguns dos sistemas possuírem a função de exportar neste formato e, nos sistemas sem esta função, ser possível utilizar uma impressora PDF para gerar um arquivo nesse formato. Os arquivos gerados em PDF são salvos, temporariamente, em uma pasta compartilhada de rede até o momento em que são anexados ao sistema de registro eletrônico em saúde. O uso do arquivo PDF elimina, na maioria das situações, a necessidade de imprimir os traçados em papel. Porém, não basta simplesmente gerar um arquivo PDF para resolver o problema de integração, já que o arquivo precisa ser associado de forma única a um laudo/exame/paciente, e não existe uma solução automatizada para esta tarefa, devido à falta de integração dos sistemas com o SI 3 em relação à obtenção dos dados do paciente e exame. Para minimizar este problema e garantir a associação correta dos dados, optou-se por inserir um código de barras 5 na folha de trabalho contendo o número identificador do exame no SI3, o que permite associar de forma única o arquivo PDF gerado pelos sistemas de terceiros. Por sua vez, no SI 3 foi desenvolvido um novo módulo para anexar e vincular o arquivo PDF, contendo as curvas obtidas com os dados de Holter, ao laudo do exame. O laudo, que anteriormente era digitado pela secretaria, passa a ser função do médico responsável. O novo fluxo, com as alterações sugeridas, é descrito a seguir. 4. Fluxo após o projeto-piloto A parte inicial do fluxo original permaneceu inalterada (etapas 1 a 9, ver Figura-1). Após isso, o TAE analisa o exame e gera um arquivo no formato PDF (10b), contendo um relatório com o resultado da análise e os traçados. O nome do arquivo é obtido com o uso de um leitor de código de barras e a folha de trabalho. Este arquivo é armazenado em uma pasta compartilhada de rede. O TAE encaminha o envelope (11b) para o médico responsável pela análise final e laudo. O médico acessa o módulo de Edição de Laudos do SI 3 e seleciona o registro do paciente. O médico seleciona o botão Anexos. Neste momento, o SI 3 executa um processo automático que localiza e exibe o arquivo PDF correspondente àquele exame/paciente. Caso o SI 3 não encontre o arquivo, é emitido um alerta para o usuário informando o ocorrido e o processo retorna ao passo 10b. Baseado nos dados contidos no arquivo PDF, o médico preenche o laudo diretamente no SI 3 (12b). Se o paciente for externo (particular, convênio ou que não recebe acompanhamento no InCor), o médico imprime e assina o laudo (14b), que agora contém uma cópia do traçado, armazenando o laudo assinado no envelope. O médico encaminha este envelope para a secretaria (15b). A equipe da secretaria verifica se o paciente é externo ; neste caso o laudo impresso e assinado pelo médico é retirado do envelope e a pasta de laudo é montada (16b) e encaminhada para o setor responsável pelo atendimento do paciente (17b/18b). No caso de pacientes internos não é necessário realizar nenhum procedimento adicional, pois toda a informação está imediatamente disponível no SI 3 para consulta. O envelope e seu conteúdo são destruídos imediatamente (19b/20b). A impressão do laudo para pacientes externos ainda é necessária, pois os exames serão verificados fora das dependências do InCor, que ainda não conta com o acesso remoto aos resultados destes exames. Resultados Atualmente o SI 3 já recebeu as modificações necessárias e o projeto encontra-se em fase final de testes e homologação, seguindo o novo fluxo de trabalho. 4

5 Com base nos primeiros cálculos, estima-se uma economia imediata de aproximadamente 80% do volume total de impressão, número equivalente ao dos exames de pacientes internos. Ocorrerá também um ganho de produção, pois o tempo de liberação do laudo foi reduzido em pelo menos 20%, o que permite um aumento direto no número de exames que poderão ser atendidos num mesmo período. Outro resultado da implantação do novo processo é que os erros de digitação causados por entendimento incorreto das secretarias na etapa de digitação dos laudos no SI 3 deverão diminuir. Discussão e Conclusões A falta de um padrão comum e o uso de formatos de dados proprietários por parte dos fabricantes tornam a integração dos exames de Holter 24 horas mais difícil e propensa a erros. Esta padronização existe em outros aparelhos que utilizam serviços baseados em DICOM 4 (como em aparelhos de tomografia computadorizada e ressonância magnética, por exemplo), em que os dados do paciente e exames são obtidos automaticamente dos sistemas hospitalares (SI 3 no caso do InCor) e depois transmitidos e armazenados digitalmente, podendo ser acessados prontamente. É importante observar que na integração realizada, os dados originais não são salvos no SI 3. Armazena-se apenas uma versão já processada e convertida em PDF, pois os arquivos de dados originais tem formato proprietário e só podem ser manipulados através do sistema específico. Assim, é necessário manter o arquivo de dados original para uma futura revisão ou então realizar um novo exame. Outro ponto interessante que deve ser ressaltado é que o novo fluxo provê algumas medidas de segurança quanto a falhas como, por exemplo, o uso de um código de barras contendo o nome a ser usado para identificar e vincular o arquivo PDF com o laudo do paciente correto. Caso fosse digitado manualmente, esse dado poderia facilmente acarretar em uma associação incorreta. Devido à falta de integração e padronização dos aparelhos e sistemas proprietários, as falhas de identificação podem ocorrer principalmente no inicio do processo, bem como no processo de descarregar os exames para análise. Caso o paciente tenha sido identificado incorretamente, todo o processo fica comprometido. Os bons resultados obtidos neste projeto piloto mostraram que as mesmas soluções empregadas (PDF e alterações de fluxo) poderão ser aplicadas nos demais exames de eletrocardiografia, obtendo resultados semelhantes. Cabe ressaltar que para cada caso particular, deverá ser realizada uma nova avaliação do fluxo de trabalhos. Agradecimentos Os autores agradecem ao Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia Medicina Assistida por Computador (INCT-MACC) e à Fundação Zerbini pelo apoio. Referências 1. Gutierrez MA, Furuie SS, Rebelo MA, Pires FA, Moreno RA, Santos M. Implementation of an integrated hospital information system using an open-source three-tier architecture. Medical Imaging 2004: PACS and Imaging Informatics, edited by Osman M. Ratib, H. K. Huang, Proceedings of SPIE Vol. 5371,

6 2. Huang HK. PACS and imaging informatics: basic principles and applications. Wilmington: Wiley-Liss, Grupi CJ, Brito Jr. FS, Uchida A H., Eletrocardiograma de longa duração: sistema Holter Parte I. Reblampa 12(2): 86-92, ACR-NEMA. Padrão DICOM. Acessível em: ftp://medical.nema.org/medical/ dicom/2011. Acesso em 20/06/ Azevedo-Marques PM, Caritá EC, Benedicto AA; Sanches PR. Integração RIS/PACS no Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto: uma solução baseada em "web". Radiol Bras, 38 (1), Disponível em script= sci_arttext. Acesso em 18/06/2012. Contato Admar Longo Jr. Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44, 2º andar, admar@incor.usp.br 6