Impacto de cada ação dos pacotes da Surviving Sepsis Campaign na mortalidade hospitalar de pacientes portadores de sepse grave/choque séptico

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1 artigo Original Impacto de cada ação dos pacotes da Surviving Sepsis Campaign na mortalidade hospitalar de pacientes portadores de sepse grave/choque séptico The impact of each action in the Surviving Sepsis Campaign measures on hospital mortality of patients with severe sepsis/septic shock Alexandre Gonçalves de Sousa 1, Constantino José Fernandes Junior 2, Gisele de Paula Dias Santos 3, Claudia Regina Laselva 4, Joyce Polessi 5, Luis Fernando Lisboa 6, Nelson Akamine 7, Eliézer Silva 8 Resumo Objetivo: Fazer uma avaliação do impacto de cada medida presente nos pacotes de seis e 24 horas, em uma coorte de pacientes hospitalizados durante um Programa Gerenciado de Cuidados ao Paciente com SG/ CS. Métodos: Estudo prospectivo com 316 pacientes consecutivos com SG/CS avaliando o impacto na mortalidade através do cálculo de Odds Ratio de cada ação isoladamente, com nível de significância de 5%. Resultados: A população era composta por 57% do sexo masculino, com idade média de 65,24 anos; 39,2% tinham APACHE II acima de 25, sendo que 71,8% tinham o diagnóstico de CS e 65,5% necessitaram de ventilação mecânica. Ainda, 88,9% dos pacientes tinham no mínimo duas disfunções orgânicas na apresentação inicial. Apenas a coleta de hemoculturas antes do início de antibióticos e a introdução de antibióticos em até 120 minutos apresentaram significância com, respectivamente: OR = 0,54 (95% IC: 0,33-0,87; p < 0,009) e OR = 0,44 (95% IC: 0,23-0,87; p < 0,009). Os outros itens dos pacotes de seis horas foram todos tendendo a um pior desfecho. No caso do pacote de 24 horas houve um melhor resultado com a intervenção em todos os quatro itens, porém sem significância estatística. Conclusões: O impacto isolado das intervenções previstas nos pacotes se deveu, nesta amostra, a apenas dois itens dos pacotes: a coleta de hemoculturas antes do antibiótico e a execução precoce (até 120 minutos) de antibiótico. Futuras avaliações em bancos maiores e com possibilidade de análise multivariada devem comprovar estes achados. Descritores: Choque séptico/mortalidade; Sepse/mortalidade; Mortalidade hospitalar Abstract Objective: To assess the impact of each measure in the six and 24-hour bundles of a Managed Care Program in the care of a cohort of hospitalized severe sepsis/septic shock patients. Methods: A prospective study was carried out with 316 consecutive patients with severe sepsis/septic shock, assessing the impact on mortality by calculating the Odds Ratio of each single action (significance level of 5%). Results: In the sample there were 57% males, the mean age was years, the APACHE II score was over 25 in 39.2%; 71.8% had a diagnosis of septic shock, and 65.5% required mechanical ventilation. Furthermore, 88.9% of patients had at least two organ dysfunctions upon the initial presentation. Only the blood culture collected before starting antibiotics: OR = 0.54 (95%; CI: ; p < 0.009) and the introduction of antibiotics by no later than 120 minutes after the diagnosis: OR = 0.44 (95%; CI: ; p < 0.009) were significant. Other six-hour bundle items tended towards a worse outcome. Results were superior in the 24-hour bundles with interventions in all four items, although without statistical significance. Conclusions: The single impact of all interventions in the bundles occurred due to only two items: collecting blood cultures before starting antibiotics and early use (by 120 minutes) of antibiotics. Future evaluations in larger databases including multivariate analysis may support these findings. Keywords: Shock, septic/mortality; Sepsis/mortality; Hospital mortality Trabalho realizado no Hospital Israelita Albert Einstein HIAE, São Paulo (SP), Brasil Enfermeira do Hospital Israelita Albert Einstein HIAE, São Paulo (SP), Brasil. 4 Enfermeira do Hospital Israelita Albert Einstein HIAE, São Paulo (SP), Brasil. 5 Estagiária de enfermagem do Hospital Israelita Albert Einstein HIAE, São Paulo (SP), Brasil. 6 Estatístico do Hospital Israelita Albert Einstein HIAE, São Paulo (SP), Brasil. 7 8 Autor correspondente: Constantino José Fernandes Junior Avenida Albert Einstein 627 Morumbi CEP São Paulo (SP), Brasil Tel.: constantino@einstein.br Data de submissão: 27/2/2008 Data de aceite: 17/7/2008

2 324 Sousa AG, Fernandes Junior CJ, Santos GPD, Laselva CR, Polessi J, Lisboa LF, Akamine N, Silva E INTRODUÇÃO A Campanha Surviving Sepsis Campaign (SSC) (1), publicada em 2004 e reeditada em 2007 (2), consiste na implementação de 11 intervenções diagnósticas e terapêuticas geradoras de indicadores de qualidade que norteiam políticas de melhoria assistencial, sendo essa baseada nas melhores evidências disponíveis visando reduzir a mortalidade em 25% em um prazo de cinco anos. Em nossa instituição conseguimos demonstrar que a campanha, quando executada diligentemente, consegue obter bons resultados inclusive no que diz respeito à redução da mortalidade (3). Entretanto, as diretrizes são executadas em pacotes de seis e 24 horas e a demonstração isolada do papel de cada intervenção carece de evidência científica. Ao mesmo tempo, o impacto de cada intervenção é fundamental devido às diferenças entre as mesmas. Além do apelo da simplificação das condutas, dos protocolos e do treinamento, a possível seleção de medidas isoladas que poderiam beneficiar o paciente, independentemente da execução de todo o pacote, pode facilitar sua execução devido à limitação dos recursos envolvidos no tratamento destes pacientes. OBJETIVO Fazer uma avaliação do impacto de cada medida presente nos pacotes de seis e 24 horas em uma coorte de pacientes hospitalizados durante um Programa Gerenciado de cuidados ao paciente com SG/CS. MÉTODOS O Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE) é um hospital geral privado de assistência terciária com 450 leitos, inclusive 40 leitos na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e com uma Unidade de Pronto Atendimento (UPA). Em maio de 2005 a campanha SSC foi lançada oficialmente e a coleta de dados foi iniciada no dia primeiro de julho de Desde então, 325 pacientes seqüenciais com diagnóstico de sepse grave e choque séptico foram avaliados até 31 de dezembro de Foram excluídos desta análise nove pacientes que não tiveram o desfecho alta hospitalar ou óbito, totalizando em 316 pacientes nesta coorte. Foram coletados dados demográficos e do momento diagnóstico, o índice prognóstico APACHE II, o momento das intervenções previamente estabelecidas como a coleta de lactato e hemoculturas, o momento da administração de antibióticos, de volume (pré-definido pela campanha) e das drogas vasoativas e a realização de procedimentos (cateter de monitorização de saturação venosa contínua). Além disso, foi feito um registro do momento em que as seguintes metas foram atingidas: PVC acima de oito mmhg, lactato abaixo de 36 mg/dl, administração de alfadrotrecogina ativada, administração de corticóide em baixa dose e metas de controle nas primeiras 24 horas: medianas do controle de glicemia abaixo de 150 mg/dl e do controle de pressão de platô inspiratório menor que 30 cm H 2 O. Foram avaliados igualmente o cumprimento integral das seis medidas do pacote de 6 horas e das quatro do pacote de 24 horas, bem como a taxa de mortalidade global. Os pacientes foram acompanhados até a alta hospitalar ou óbito. Avaliamos cada item dos pacotes e calculamos os valores de Odds Ratio de cada intervenção para demonstrarmos o impacto isolado de cada ação na mortalidade hospitalar. Análise estatística As variáveis categóricas foram descritas em tabelas contendo as freqüências absoluta e relativa, e a associação entre as variáveis foi verificada com o teste exato de Fisher. A Odds Ratio (OR) e seus respectivos intervalos de confiança (IC) foram estimados com base na teoria de inferência condicional para tabelas de contingência, conhecidos por estimação exata. Foram considerados estatisticamente significantes os resultados com nível de significância p < 0,05. As análises descritas e os testes aplicados foram calculados com o auxílio do software SAS System for Windows (Statistical Analysis System), versão SAS Institute Inc, (c) by SAS Institute Inc., Cary, NC, USA. RESULTADOS A população estudada era composta por 57% do sexo masculino, com idade média de 65,24 anos; 39,2% tinham APACHE II acima de 25. Dentre esses pacientes, 89,9% apresentavam hipotensão e/ou lactato sérico elevado, sendo que 71,8% tinham o diagnóstico de choque séptico e 65,5 % necessitaram de ventilação mecânica. Ainda, 88,9% dos pacientes tinham no mínimo duas disfunções orgânicas na apresentação inicial (Tabela 1). Tabela 1. Características da população Características dos Pacientes n % Sexo masculino ,65 Idade (anos): média (desvio-padrão) ,24 APACHE II acima de ,2 com Choque séptico ,8 com Necessidade de ventilação mecânica ,5 com Presença de hipotensão e/ou lactato elevado ,9 com Presença de pelo menos 2 disfunções orgânicas ,9

3 Impacto de cada ação dos pacotes da Surviving Sepsis Campaign na mortalidade hospitalar de pacientes portadores de sepse grave/choque séptico 325 Quanto à execução dos pacotes da SSC, no pacote de seis horas a coleta de lactato foi realizada em 306 pacientes (96,5%); a coleta de hemoculturas antes do início (ou troca) de antibióticos foi realizada em 145 pacientes (45,9%); a introdução de antibióticos em até 120 minutos foi realizada em 155 pacientes (71,7%). Dentre os pacientes considerados elegíveis para cada ação, a meta de PVC > 8 cm H 2 O foi conseguida em 108 pacientes (38,0%), a meta de SVO2 > 70% em 17 pacientes (80,9%) e o lactato > 36 mg/dl em 87 pacientes (33,2%). No pacote de 24 horas, o uso de corticóide em baixa dose foi executado em 140 pacientes (61,7%); a mediana da glicemia das primeiras 24 horas abaixo de 150 mg/dl foi alcançada em 175 pacientes (55,4%); foi infundida alfadrotrecogina ativada em 26 pacientes (8,2%) e a pressão de platô inspiratório < 30 cm H 2 O foi alcançada em 167 pacientes (80,7%). A execução de todo pacote de seis horas foi conseguida em 74 pacientes (23,4%) e de todos os itens do pacote de 24 horas, em 39 pacientes (12,3%), conforme tabela 2. Tabela 2. Execução de cada item dos pacotes e resultados em termos de mortalidade nosta coorte Medidas Previstas nos Pacotes n (%) Pacote de seis horas 74 (23,4) Coleta de lactato 306 (96,8) Coleta de hemoculturas antes do antibiótico 145 (45,9) Administração de antibióticos em até 2 horas 155 (71,7) Meta de PVC > 8 cm H 2 O (38,0) Meta de lactato > 36 mg/dl 2 87 (33,2) Meta de saturação venosa central acima de 70% 3 17 (80,9) Pacote de 24 horas 39 (12,3) Alfadrtrecogina ativada 26 (8,2) Corticóide em baixa dose 140 (61,7) Pacientes com Mediana da glicose < 150 mg/dl 175 (55,4) Pacientes com pressão de platô inspiratório < 30 cm H 2 O (80,7) 1 Apenas nos pacientes com medida de PVC; 2 Apenas pacientes com lactato coletado; 3 Apenas nos pacientes com SatvO2 medida; 4 Apenas nos pacientes com ventilação mecânica Quanto calculado o impacto através da análise univariada de cada ação dos pacotes, através da Odds Ratio, apenas a coleta de hemoculturas antes do início de antibióticos e a introdução de antibióticos em até 120 minutos foram estatisticamente significativos com, respectivamente: OR = 0,54 (95% IC: 0,33-0,87; p < 0,009) e OR = 0,44 (95% IC: 0,23-0,87; p < 0,009). Os outros itens dos pacotes de 6 horas foram tiveram tendência a um pior desfecho (Tabela 3). No caso do pacote de 24 horas, houve em todos os quatro itens uma tendência a um melhor resultado com a intervenção, porém, em nenhum ocorreu significância estatística, sendo que no caso do corticóide tivemos: OR = 0,69 (95% IC: 0,39-1,24; p = 0,21), na alfadrotrecogina ativada OR = 0,87 (95% IC: 0,34-2,11; p = 0,83), na mediana da glicemia < 150 mg% OR = (95% IC: 0,43-1,14; p = 0,16) e no único com tendência estatisticamente significante, a média da pressão de platô < 30 cm H 2 O OR = 0,51 (95% IC: 0,22-1,13; p = 0,07) de acordo com a tabela 3. Tabela 3. Cálculo da significância estatística e Odds Ratio relacionado a cada intervenção Medidas previstas nos pacotes n Odds Ratio (95% IC) Valor de p Pacote de seis horas 74 1,58 (0,90-2,77) 0,08 Coleta de hemoculturas antes do antibiótico Administração de antibióticos em até em 120 minutos 316 0,54 (0,33-0,87) 0, ,44 (0,23-0,85) 0,009 Meta de PVC > 8 cm H 2 o 108 1,85 (1,11-3,10) 0,01 Meta de lactato > 36 mg/dl 87 1,93 (1,11-3,36) 0,01 Meta de saturação venosa central acima de 70% 21 0,91 (0,06-12,90) 1,00 Pacote de 24 horas 39 1,88 (0,90-3,98) 0,08 Drotrecogina alfa ativada 26 0,87 (0,34-2,11) 0,83 Corticóide em baixa dose 140 0,69 (0,39-1,24) 0,21 Mediana de glicose< 150 mg/dl 175 (0,43-1,14) 0,16 Média de pressão de platô inspiratório< 30 cm H 2 O 167 0,51 (0,22-1,13) 0,07 O Protocolo Gerenciado implementado durante a coleta de dados exigia a monitorização invasiva contínua da PVC/SatVO 2, sendo que cem cateteres foram passados (31,65% dos pacientes), sendo que esta monitorização obteve tendência a um melhor prognóstico com valor da OR foi de 0,61 (95% IC: 0,36-1,01; p = 0,05), conforme Figura 1. DISCUSSÃO A nossa população de estudo foi considerada grave pela predominância de pacientes com choque séptico e necessidade de ventilação mecânica; a nossa média de idade foi semelhante a outros estudos, como o de Micek et al. (4). A execução dos pacotes foi considerada satisfatória devido a uma melhora ocorrida no período secundário a um protocolo gerenciado de sepse grave/choque séptico que melhorou os indicadores de execução das medidas. Conseguimos 23,4% da execução de todo pacote de seis horas, nível inferior quando comparado ao estudo de Gao et al. com 52%. O mesmo aconteceu com o pacote de 24 horas que, na nossa coorte, obteve execução de 12,3% comparado a 30% no estudo de Gao et al. (5). Em nossa coorte, as únicas ações fortemente relacionadas à redução de mortalidade foram a coleta de hemoculturas antes do antibiótico e a introdução de antibióticos em até 120 minutos do momento diagnóstico. Essa relação de velocidade da administração de antibióticos já foi explorada em outras situações, como

4 326 Sousa AG, Fernandes Junior CJ, Santos GPD, Laselva CR, Polessi J, Lisboa LF, Akamine N, Silva E 1,93 1,93 Lactato 36 em até 6hs 0,18 0,18 0,44 0,50 0,51 0,51 0,87 0,87 0,61 0,61 0,54 0,55 1,86 1,86 1,59 1,59 1,88 1,88 Tempo Diag até ATB < 120 min Med PPI < 30 em Pac. com VM Mediana Glicose 150 A Alfadrotrecogina ativada Corticóide em baixa dose SV0 2 > 70 em até 6h PVC > 8 em até 6h Cateter de SV0 2 contínuo Hemocultura antes de ATB Pacote 6h Pacote 24h 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0 2,2 2,4 2,6 2,8 3,0 3,2 3,4 3,6 3,8 4,0 4,2 4,4 4,6 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0 2,2 2,4 2,6 2,8 3,0 3,2 3,4 Ação Ação diminui diminui risco risco de de morte monte Ação aumenta risco de monte Ação aumenta risco de morte PPI: pico de pressão inspiratória ATB: antibiótico VM: ventilação mecânica ScvO 2 : saturação venosa continua de oxigênio PVC: pressão venosa central Figura 1. Resultados das OR para cada item da Surviving Sepsis Campaign pneumonia (6), meningite (7) e até mesmo sepse (8), sempre relacionada a melhores prognósticos, inclusive em termos de mortalidade. Já o impacto da coleta e hemoculturas parece estar relacionado ao de-escalonamento de drogas antimicrobianas (9). As outras medidas dos pacotes de seis horas não conseguiram demonstrar benefício. Entretanto, esse dado não pode ser ratificado neste estudo devido ao fato de poder ter ocorrido um vício de confusão, pois os mesmos pacientes que recebem essas terapias são considerados os mais graves. Além disso, o número de casos foi pequeno para tais análises e não foi possível realizar uma análise multivariada que retiraria o potencial de contaminação. No caso dos itens do pacote de 24 horas, houve uma tendência à redução da mortalidade em todos os itens; mas, isso não teve significância em nenhum deles, com exceção da limitação da pressão de platô inspiratório < 30 cm H 2 O que beirou a significância estatística (p = 0,07). Nosso grupo já tinha conseguido demonstrar diminuição de mortalidade com um protocolo gerenciado em sepse grave/choque séptico, mas a execução destes protocolos requer um grande esforço por parte dos gestores de um determinado hospital, havendo a necessidade de uma equipe dedicada, com conhecimento e diligência que, se contabilizados como recursos gastos, pode inviabilizar sua execução (10-12). Além disso, drogas de alto custo e de uso complexo, como a alfadrotrecogina ativada, e controles difíceis e penosos, como o controle da glicemia capilar, que carecem de evidência persistem nas diretrizes (apesar de re-classificadas na última edição da SSC) (2), dificultando a retenção e modificando o foco, já que são mais atrativas que conhecimento já presente, porém, mal executadas, como é o caso dos antibióticos. A simples disseminação de diretrizes já demonstrou ineficácia (13). Nossa tentativa, aqui, foi selecionar os itens mais eficazes que poderiam simplificar a disseminação. Ainda outros meios de controlar a infecção, como a retirada de cateteres e a drenagem de abscessos e coleções, pode ter impacto semelhante e dificilmente existiriam estudos que comprovassem seu benefício. Acreditamos que num país como o nosso, onde a disseminação de informação é difícil e fragmentada, a

5 Impacto de cada ação dos pacotes da Surviving Sepsis Campaign na mortalidade hospitalar de pacientes portadores de sepse grave/choque séptico 327 divulgação por parte de diretrizes internacionais focando principalmente na rápida coleta de hemoculturas e na introdução imediata de antibióticos, assim como a droga de ouro do trombolítico para o infarto agudo do miocárdio, pode trazer um benefício maior do que o da implementação de todos os outros itens juntos. Ainda, o treinamento para apenas diagnosticar e, em seguida, coletar hemoculturas e introduzir antibióticos é com certeza simples e modificador de paradigmas. Em nossa opinião, essa é a forma mais fácil de diminuir a mortalidade de uma condição que atinge milhares de brasileiros com maior mortalidade que em outros locais do mundo (14-15). CONCLUSÕES Nossos resultados devem ser devidamente comprovados em estudos maiores. O treinamento, no entanto, deve ser modificado com enfoque em medidas simples e eficazes, conforme o demonstrado. REFERÊNCIAS 1. Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through N Engl J Med. 2003;348(16): Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J, et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med. 2004;32(3): Fernandes Junior C, de Sousa AG, Santos GPD, Silva E, Akamine N. Mortality rate reduction associated with severe sepsis and septic shock management protocol implementation. Crit Care. 2007;11(Suppl 4):P Fernandes Junior C, de Sousa AG, Santos GPD, Silva E, Akamine N, Lisboa LF. Mortality rate reduction associated with a severe sepsis management protocol implementation. Crit Care. 2007; 11 (Suppl 3):P Micek ST, Roubinian N, Heuring T, Bode M, Williams J, Harrison C, et al. Before-after study of a standardized hospital order set for the management of septic shock. Crit Care Med. 2006;34(11): Gao F, Melody T, Daniels DF, Giles S, Fox S. The impact of compliance with 6-hour and 24-hour sepsis bundles on hospital mortality in patients with severe sepsis: a prospective observational study. Crit Care. 2005;9(6):R Mortensen EM, Restrepo MI, Anzueto A, Pugh JA. Antibiotic therapy and 48- hour mortality for patients with pneumonia. Am J Med. 2006;119(10): Proulx N, Fréchette D, Toye B, Chan J, Kravcik S. Delays in the administration of antibiotics are associated with mortality from adult acute bacterial meningitis. QJM. 2005;98(4): Kumar A, Roberts D, Wood KE, Light B, Parrillo JE, Sharma S, et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med. 2006;34(6): Garnacho-Montero J, Garcia-Garmendia JL, Barrero-Almodovar A, Jimenez- Jimenez FJ, Perez-Paredes C, Ortiz-Leyba C. Impact of adequate empirical antibiotic therapy on the outcome of patients admitted to the intensive care unit with sepsis. Crit Care Med. 2003;31(12): Levy MM, Pronovost PJ, Dellinger RP, Townsend S, Resar RK, Clemmer TP, et al. Sepsis change bundles: converting guidelines into meaningful change in behavior and clinical outcome. Crit Care Med. 2004;32(11 Suppl):S Trzeciak S, Dellinger RP, Abate NL, Cowan RM, Stauss M, Kilgannon JH, et al. Translating research to clinical practice: a 1-year experience with implementing early goal-directed therapy for septic shock in the emergency department. Chest. 2006;129(2): Schiele F, Meneveau N, Seronde MF, Caulfield F, Fouche R, Lassabe G, et al. Compliance with guidelines and 1-year mortality in patients with acute myocardial infarction: a prospective study. Eur Heart J. 2005;26(9): Cabana MD, Rand CS, Powe NR, Wu AW, Wilson MH, Abboud PA, et al. Why don t physicians follow clinical practice guidelines? A framework for improvement. JAMA. 1999;282(15): Silva E, Pedro Mde A, Sogayar AC, Mohovic T, Silva CL, Janiszewski M, et al. Brazilian Sepsis Epidemiological Study. Brazilian Sepsis Epidemiological Study (BASES study). Crit Care. 2004;8(4):R Sales Jr JAL, David CD, Hatum R, Souza PCSP, Japiassú A, Pinheiro CTS, et al. Sepse Brasil: estudo epidemiológico da sepse em unidades de terapia intensiva brasileiras. Rev BrasTer Intensiva. 2006;18(1):9-17.