THIAGO GOMES LIMA INTOLERÂNCIA À LACTOSE: ASPECTOS CLÍNICOS, DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS

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1 THIAGO GOMES LIMA INTOLERÂNCIA À LACTOSE: ASPECTOS CLÍNICOS, DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS Projeto apresentado à disciplina TCC II para submissão à Banca Examinadora de Qualificação. Orientador: Prof. MSc. Paulo Roberto Sabino Junior Brasília 2012

2 Às mulheres mais importantes da minha vida: Maria Luiza Tepedino Martins, Maria de Fátima Gomes, Maria do Carmo Gomes, Júlia Souza Vidal e Marcia Helena Rodrigues de Souza, por todo o amor, carinho, compreensão e incentivos ofertados durante toda essa longa jornada acadêmica, dedico-lhes essa conquista com gratidão e amor.

3 AGRADECIMENTO Agradeço o apoio dos profissionais e amigos farmacêuticos Paulo Roberto Sabino e Júlia Vidal pelas sugestões e críticas para este trabalho e ao gastroenterologista Juscelino Nunes pelo material gentilmente cedido.

4 RESUMO Referência: LIMA, Thiago Gomes. Intolerância à lactose: aspectos clínicos, diagnósticos e terapêuticos folhas. Trabalho de conclusão de curso (Farmácia) Universidade Católica de Brasília, Brasília-DF, Grande parte da população mundial não tolera o consumo do leite de vaca e seus derivados devido à carência total ou parcial, no intestino, da produção da enzima lactase. Os indivíduos que sofrem da intolerância a lactose passam a não consumir leite em virtude dos desconfortos intestinais promovidos pela não digestão desse carboidrato. A carência de produção de lactase pode ser identificada por diagnostico clínico e por diferentes métodos de forma direta ou indireta. Recentemente, testes de biologia molecular apresentam-se como mais uma ferramenta diagnóstica. O tratamento para essa condição é simples, e corresponde a suspensão ou redução na dieta do consumo de produtos contendo lactose. Aos pacientes que não se adaptam à dieta de restrição é possível a prescrição para administração de lactase exógena. Apesar de ser popularmente encarada como anormalidade, a literatura esclarece que é uma condição fisiológica e geneticamente programada na maioria dos indivíduos. Palavras-chave: Intolerância. Lactase. Lactose. Carboidrato.

5 ABSTRACT A large amount of the world population does not tolerate the consumption of cow's milk and its derivatives due to absence or lack of the production of the enzyme lactase. Individuals who suffer from lactose intolerance use to discontinue the milk consumption because of the intestinal discomfort regarding bad digestion of carbohydrates. The identification of the lactase shortage can be made by clinical diagnosis and by different directly or indirectly methods. Recently, molecular biology tests are presented as an additional diagnostic tool. The treatment for the lactase disorder is simple, and corresponds to suspension or reduction in dietary consumption of products containing lactose. In patients who do not adapt to dietary restriction is possible the prescription of exogenous lactase. Although it is commonly regarded as an abnormality, the literature states it as a physiological condition and genetically programmed in most individuals. Keywords: Intolerance. Lactase. Lactose. Carbohydrate.

6 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO DESENVOLVIMENTO CARBOIDRATOS Monossacarídeos Oligossacarídeos Polissacarídeos LACTOSE E LACTASE TIPOS DE DEFICÊNCIA DE LACTASE Deficiências primárias de lactase Deficiências secundárias de lactase FISIOPATOLOGIA DA DEFICIÊNCIA DE LACTASE CONCEITUAÇÕES: DEFICIÊNCIA DE LACTASE, MÁ ABSORÇÃO DE LACTOSE E INTOLERÂNCIA À LACTOSE DIAGNÓSTICOS DA MÁ ABSORÇÃO DE LACTOSE Diagnóstico clínico Biópsia intestinal Análise bioquímica das fezes Curva glicêmica após sobrecarga com lactose Teste do hidrogênio molecular expirado Teste completo de sobrecarga com lactose Intolerância à lactose Testes de Biologia Molecular TRATAMENTOS DA MÁ ABSORÇÃO DE LACTOSE Conduta geral e dieta Lactase exógena CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 45

7 9 1 INTRODUÇÃO O leite é uma fonte alimentar rica em proteínas, vitaminas e cálcio, elemento que apresenta papel biológico importante no organismo, atuando na formação estrutural de ossos e como mediador em contrações musculares, impulsos nervosos e controle hormonal. O leite de vaca e seus derivados fazem parte da alimentação humana diária desde a infância e estão diretamente relacionados à cultura alimentar, sendo difícil a proposta de privação desses alimentos na dieta. Devido as suas qualidades nutricionais, o governo brasileiro recentemente passou a implantar programas nos quais o leite é considerado suplemento dietético importante para crianças. 1,2 Entretanto, entre 50 e 70% da população mundial, e em torno de 58 milhões de brasileiros, não toleram o seu consumo devido à carência total ou parcial, no intestino, da produção de lactase, enzima responsável por digerir a lactose, principal carboidrato do leite. Os indivíduos que sofrem desse distúrbio passam a não consumir leite em virtude dos desconfortos intestinais promovidos pela não digestão da lactose, relatados na literatura médica por dor abdominal, flatulências, náuseas e diarreia, caracterizando um quadro de má absorção de lactose. Esses indivíduos deixam, então, de usufruir dos benefícios do leite à saúde humana. 1,3-6 A deficiência de lactase não causa nenhuma manifestação clínica, a não ser quando o paciente passa a ingerir alimentos contendo lactose, o resultado será o aparecimento dos sintomas já descritos, podendo influenciar na qualidade de vida, tempo de trabalho e, no caso de crianças, na frequência escolar, lazer e atividades esportivas. 7 Bioquimicamente, os carboidratos da dieta humana podem ser classificados em polissacarídeos, dissacarídeos e monossacarídeos. Apenas os monossacarídeos são absorvidos no intestino delgado pelo enterócito, as demais formas devem sofrer digestão para que se reduzam a suas unidades constituintes e assim sejam absorvidas, como o caso da lactose, um dissacarídeo constituído pelos monossacarídeos glicose e galactose. 2,4 A digestão ou clivagem dos dissacarídeos ocorre por uma reação de hidrólise por intermédio das enzimas dissacaridases, sendo essas encontradas na membrana da borda em escova dos enterócitos. 2,4 No caso da clivagem de lactose, a enzima responsável por essa reação denomina-se lactase. 3

8 10 A deficiência de lactase é principalmente decorrente de fatores genéticos e corresponde a um desenvolvimento normal na maioria dos indivíduos, a medida que, com o passar dos anos, existe um declínio exponencial da atividade da lactase. No entanto, condições especiais que preocupam países em desenvolvimento, como parasitoses e quadro de desnutrição, também podem desencadear essa afecção. 2 No Brasil, o grande número de indivíduos com má absorção de lactose se justifica pela miscigenação brasileira e pelos índices elevados de parasitoses e desnutrição, os quais provocam intolerância à lactose e estão relacionados à intolerância ao leite. No tocante à desnutrição, em regiões precárias de saneamento básico os indivíduos estão mais sujeitos a infecções gastrintestinais, que somadas ao quadro de má absorção de lactose, provocam profunda desidratação, agravando a desnutrição. Em crianças, esse quadro pode ainda ser mais complicado, já que a lactose corresponde a 60% da ingestão de carboidratos e que 10% das gastrenterites tem como causa a diarreia persistente provocada por intolerância à lactose. Por esses motivos, o governo brasileiro passou a considerar essa condição como problema de saúde pública. 2 Existem propostas de tratamento simples e outras de intervenção. Indivíduos com má absorção de lactose podem preferir a substituição do leite integral pelo de baixo teor de lactose ou pela substituição do leite por derivados como queijos e manteiga, visto que são produtos cujas quantidades de lactose são insuficientes para provocar a intolerância. Alternativamente, pode-se optar pela ingestão de lactase exógena. 2 A considerar a prevalência de má absorção na população brasileira e mundial, o seu perfil subdiagnosticado, e por ser a responsável na prática clínica por inúmeros casos de pacientes com quadro de diarreia crônica, tanto em crianças como adultos que se apresentam nutridos e que já procuraram assistência médica, o presente estudo baseia-se em revisão narrativa bibliográfica que objetiva conceituar os termos deficiência de lactase, má absorção de lactose e intolerância à lactose, além de descrever os aspectos clínicos, diagnósticos e de tratamento da má absorção desse carboidrato. Para a elaboração deste estudo, foram pesquisadas fontes nacionais e internacionais, entre os anos de 1981 a 2011, cruzando as expressões intolerância à lactose, lactase e lactose intolerance utilizando o operador booleano AND. Para tanto, foram acessadas as bases de dados IDIS (Iowa Drug Information Service); Scielo;

9 11 portal Capes, nas áreas de conhecimento Saúde e Biológicas; sítios de busca; fornecedor de diretrizes NGC (National Guideline Clearinghouse) e o sítio da Biblioteca Digital da Unicamp. Além de literatura primária, foram utilizados livros de gastroenterologia, medicina interna e bioquímica.

10 12 2 DESENVOLVIMENTO 2.1 CARBOIDRATOS Os carboidratos são a classe de biomoléculas mais abundantes na natureza e estruturalmente são definidos como poliidroxialdeídos ou poliidroxicetonas e englobam também as substâncias que liberam esses compostos pelo processo enzimático de hidrólise (ver Figura 1). Os compostos pertencentes a essa classe apresentam comumente como fórmula molecular geral C n H 2n O n. Contudo, alguns carboidratos também apresentam, em sua fórmula estrutural, nitrogênio, fósforo e enxofre. 8 Figura 1. Representação das estruturas químicas da D-glicose e D-frutose. Fonte: Lehninger, A.; Nelson, D.; Cox, M. (2006) O nome carboidrato é oriundo da junção das palavras hidrato de carbono, termo antigo sugerido para essas substâncias devido à fórmula molecular geral que representam, sendo essa fórmula reforçada pela ideia de que essas substâncias seriam formadas por uma combinação de átomos de carbono com água. 9 Porém, utiliza-se ainda esse termo apesar da existência de carboidratos contendo outros elementos químicos além de carbono (C), hidrogênio (H) e oxigênio (O). Os carboidratos são também chamados de glucídios, glúcides, glicídios ou açúcares. 10 O termo açúcar remete ao sabor doce e expõe a ideia de que todos os açúcares são adocicados. No entanto, essa propriedade organoléptica não pode ser estendida para todos os açúcares e, para evitar esse entendimento errôneo, prefere-se utilizar o termo glicídio. 11

11 13 Os carboidratos têm basicamente função energética, sendo, dentre os compostos orgânicos, os que fornecem maior fonte de energia para os seres vivos, sendo responsáveis por cerca de 50% do total de calorias ingeridas em uma dieta regular. 12 Além do fornecimento de energia, os carboidratos podem atuar no organismo como elementos estruturais da parede celular e também como sinalizadores em processos bioquímicos. 13 Os carboidratos podem ser divididos em três grupos, de acordo com o seu tamanho e a organização de sua molécula: monossacarídeos, oligossacarídeos e polissacarídeos. 8,11, Monossacarídeos Os açúcares simples, ou monossacarídeos, são formados por uma única unidade de poliidroxialdeídos ou poliidroxiacetona, e em geral apresentam sabor adocicado. 8 Esses carboidratos simples apresentam fórmula geral C n H 2n O n., onde o valor de n pode variar entre três a sete. Essa fórmula demonstra que há existência de uma proporção constante entre os átomos de carbono, hidrogênio e oxigênio. Demonstrando que um monossacarídeo com seis átomos de carbono apresenta doze átomos de hidrogênio e seis átomos de oxigênio em sua molécula. Os monossacarídeos que apresentam mais de quatro carbonos e sua estrutura molecular tendem a ter estruturas cíclicas. 8 O nome desses açúcares recebe o sufixo ose e vem precedido por um prefixo indicativo do número de carbonos (ver Quadro 1). Quadro 1. Formas moleculares dos monossacarídeos de três a sete carbonos. Monossacarídeos Números de átomos de carbono Fórmula molecular Trioses 3 C 3 H 6 O 3 Tetroses 4 C 4 H 8 O 4 Pentoses 5 C 5 H 10 O 5 Hexoses 6 C 6 H 12 O 6 Heptoses 7 C 7 H 14 O 7 Fonte: Adaptado de Lopes, S. (1997) Esses açúcares simples não sofrem a reação de hidrólise, ou seja, suas moléculas são pequenas e não se dividem na presença de água. São imediatamente

12 14 aproveitáveis pelos organismos vivos como fonte de energia e possuem alta solubilidade em água, sendo facilmente transportados pelo organismo. 10 Os principais monossacarídeos para os organismos vivos são as pentoses e as hexoses 10, como disposto no Quadro 2. Quadro 2. Principais monossacarídeos com cinco e seis carbonos. Pentoses Ribose Desoxirribose Hexoses Glicose Frutose Galactose Fonte: Adaptado de Lopes, S. (1997) A ribose e a desoxirribose são matérias-primas para a síntese dos ácidos ribonucleico (RNA) e desoxirribonucleico (DNA), respectivamente. 9 A glicose é o carboidrato mais abundante na natureza, sendo o principal fornecedor de energia para o trabalho celular. Esse monossacarídeo é a base para a formação da maioria dos carboidratos mais complexos; é também o principal produto formado pela hidrólise dos carboidratos mais complexos, além de ser a forma de açúcar normalmente encontrada na corrente sanguínea. 9 Já a frutose também possui papel de fornecedor de energia para as células e é encontrada principalmente em frutos doces, sendo o mais doce dos açúcares. É por essa característica que alguns alimentos são feitos a base de frutose, como é o caso de alguns adoçantes e refrigerantes. 9 A galactose também possui papel energético, contudo, não é encontrada na forma livre na natureza como os demais. Esse monossacarídeo é encontrado no leite, como componente do dissacarídeo lactose, mas encontra-se na forma livre a partir da hidrólise da lactose no processo digestivo Oligossacarídeos Os oligossacarídeos são compostos por cadeias curtas de unidades monossacarídicas unidos entre si por ligações características, denominadas ligações glicosídicas. Os mais abundantes são os dissacarídeos, formados a partir da união de dois monossacarídeos. Todos os monossacarídeos e dissacarídeos comuns têm nomes que terminam com o sufixo ose. 8

13 15 A reação de formação de um dissacarídeo é uma síntese por desidratação: um dos monossacarídeos perde um hidrogênio ( - H), o outro perde uma hidroxila, e eles se unem por meio de uma ligação glicosídica. O hidrogênio e a hidroxila liberados se unem, produzindo uma molécula de água 11, conforme Figura 2. Figura 2. Reação de síntese de lactose por desidratação Fonte: Adaptado de Uzunian, A.; Birner, E. (2004) Os dissacarídeos são solúveis em água e possuem sabor adocicado, mas não são imediatamente aproveitáveis pelo organismo como fonte de energia. Para isso, precisam ser clivados por uma reação de hidrólise enzimática, dando origem aos seus monossacarídeos constituintes. 9,10 Os principais dissacarídeos estão dispostos no Quadro 3. C 12 H 22 O Quadro 3. Principais dissacarídeos, respectivas unidades formadoras e fontes de obtenção. Dissacarídeos Unidades formadoras Fontes Sacarose Glicose + Frutose Açúcar da cana Lactose Glicose + Galactose Açúcar do leite Maltose Glicose + Glicose Açúcar típico de vegetais Fonte: Adaptado de Lopes, S. (1997) O dissacarídeo lactose é o principal açúcar do leite, e sua formula molecular é Esse carboidrato, conforme o quadro, é resultado da união de uma glicose e uma galactose e ambas possuem a fórmula molecular C 6 H 12 O 6. Como ocorre a liberação de uma molécula de água para a formação da lactose, a sua fórmula molecular passa a apresentar dois hidrogênios e um oxigênio a menos. 9 Para separar a glicose da galactose é preciso adicionar uma molécula de água (hidrólise), a partir da ação dos catalisadores biológicos orgânicos denominados enzimas. A enzima responsável pela clivagem da lactose é a lactase 9 (ver Figura 3).

14 16 Essa reação é necessária para que os produtos liberados pela reação, ou seja, os monossacarídeos, possam ser utilizados no metabolismo celular. Figura 3. Reação de hidrólise da lactose pela atividade de lactase. Fonte: Adaptado de Uzunian, A.; Birner, E. (2004) Polissacarídeos Os polissacarídeos são compostos macromoleculares, formados pela união de centenas ou milhares de monossacarídeos. Ao contrário dos monossacarídeos, esse grupo de glicídios não apresenta sabor adocicado, embora seja formado pela união desses monômeros, nem é solúvel em água. Contudo, os polissacarídeos podem ser desdobrados em açúcares simples por reação de hidrólise enzimática. 10,11 A propriedade de insolubilidade dos polissacarídeos é vantajosa para os seres vivos, pois permite que participem como componentes estruturais da célula (celulose), ou que funcionem como armazenadores de energia, como é o caso do glicogênio e do amido LACTOSE E LACTASE A lactose (beta-galactosil-1-4-glicose) é um dissacarídeo (beta-galactosídeo) cuja única fonte natural é o leite de mamíferos. Constitui a primeira fonte de carboidrato para os recém-nascidos, sendo importante para o desenvolvimento do lactente no primeiro ano de vida. 2

15 17 Esse carboidrato é sintetizado nas células epiteliais das glândulas mamárias por intermédio de uma reação que depende de duas proteínas, a alfa-lactalbumina e a enzima N-acetil-galactosil-transferase. 14 A quantidade de lactose no leite varia de acordo com a espécie, representando 5% do leite de vaca e 7% do leite humano, sendo sua concentração proporcional à atividade da alfa-lactalbumina. 2,14 Além disso, a ausência dessa proteína é determinante para a não produção de lactose pelos mamíferos. 14 Outros teores de lactose podem ser observados na Tabela1. Tabela 1. Conteúdo de lactose no leite de vários mamíferos. Produto Lactose (%) Leite humano 7 Leite de égua 6,4 Leite de ovelha 5,5 Leite de búfala 5,5 Leite cabra 5,2 Fonte: Adaptado de Moraes-Filho (2008) Da mesma forma, a quantidade de lactose varia entre os produtos lácteos, de acordo com a Tabela 2. Tabela 2. Conteúdo de lactose nos produtos lácteos. Produtos Lactose (%) Leite em pó semidesnatado 52 Leite em pó integral Leite em pó desnatado Leite condensado Soro do leite 5 5,8 Leite de vaca desnatado 5,2 Leite de vaca integral 5 Queijo ricota 4 Iogurte natural 3,7 4,7 Sorvetes 3,2 8,4 Iogurte com mel 3,1 4,7 Iogurte desnatado 2,5 4,2 Iogurte integral 2 3 Coalhada caseira 3,1 Requeijão 1,6 Manteiga < 0,4 Queijo muçarela 0,13 Queijo parmesão 0 Fonte: Adaptado de Moraes-Filho (2008) Os produtos lácteos com menor concentração de lactose são geralmente produzidos por fermentação do leite por bactérias ou fungos, que utilizam esse

16 18 carboidrato como fonte alimentar. Os processos de fervura e pasteurização não alteram o conteúdo de lactose no leite por não ocasionar hidrólise desse carboidrato. 2,15 A lactase ou lactase florizina hidrolase é uma enzima beta-galactosidase, presente em toda a extensão do intestino delgado, responsável pela hidrólise do principal carboidrato do leite, a lactose, em seus monossacarídeos. 16 Esses monossacarídeos formados são absorvidos pelos enterócitos através de transporte ativo dependente de sódio. 6 (ver Figura 4) A glicose é principalmente utilizada como fonte de energia, e a galactose tornase componente de glicolipídeos e glicoproteínas. 6 A lactase na sua forma ativa projeta-se para o lúmen intestinal e se prende à membrana plasmática do enterócito, formando o glicocálice, o que facilita a interação com a lactose na interface lúmen-borda escova (ver Figura 4). A própria localização da enzima a torna vulnerável a doenças que lesionam a mucosa intestinal. 2 O processo de digestão da lactose ocorre nas células epiteliais do duodeno e jejuno, onde é produzida e regulada a atividade da lactase. A atividade da lactase é alta no jejuno, baixa no duodeno e muito baixa no íleo. 17 As demais dissacaridases possuem como processo de regulação a inibição de sua produção diante da presença dos produtos finais de sua reação enzimática e, com isso, assegura-se que a carga osmótica luminal não seja elevada. Contudo, esse processo não é efetivo na lactase, pois a hidrólise da lactose é mais lenta do que a absorção dos seus produtos, não ocorrendo esta inibição por retroalimentação e há aumento natural de carga osmótica nesse caso. 2,16

17 19 Figura 4. Microvilosidades no intestino delgado com a lactase na superfície. A figura mostra a hidrólise do dissacarídeo lactose em glicose e galactose, que são em seguida absorvidos e alcançam a corrente sanguínea. Fonte: Adaptado de Lomer, M.; Parkes, G.; Sanderson, J. (2008) Outra característica peculiar da lactase é a correlação da sua atividade com o desenvolvimento do intestino ao longo dos anos. Ainda no período intrauterino, por volta do terceiro mês de gestação, a lactase já está presente, sendo que a atividade máxima é atingida no período perinatal, correspondente a 22 semanas completas de gestação aos 7 dias completos após o nascimento. A partir do desmame, a atividade de lactase tende a diminuir. Na fase adulta a concentração de lactase é 10 a 20 vezes menor em relação ao lactente. Portanto, verifica-se que essa redução é fisiológica em todos os mamíferos, sendo uma condição normal, embora seu nome, em termos médicos, sugira anormalidade, denominada má absorção de lactose do adulto. 2, TIPOS DE DEFICÊNCIA DE LACTASE Deficiências primárias de lactase A deficiência primária de lactase pode ser dividida nas formas congênita e adquirida. A deficiência congênita é uma condição clínica rara definida pelo quadro de ausência total de lactase desde o nascimento. O recém-nascido apresenta mucosa

18 20 intestinal normal e valores normais das outras enzimas dissacaridases intestinais, como a trealose, a maltase-glicoamilase e a sacarase-isomaltase. O quadro clínico, nesse caso, surge após o primeiro aleitamento materno e caracteriza-se por diarreia grave, que pode evoluir para um quadro de desidratação e desnutrição, podendo ser fatal ao recém-nascido se não for diagnosticado prontamente. 2 O método diagnóstico a que o paciente pode ser submetido para certificação do quadro é um biópsia duodenal para determinação da atividade enzimática. 2 Já a deficiência primária adquirida de lactase, também chamada hipolactasia primária do tipo adulto e de má absorção de lactose do adulto, é uma condição prevalente na população determinada geneticamente e que consiste na perda progressiva de secreção de lactase pelas vilosidades do intestino de forma exponencial durante a infância e adolescência, permanecendo muito baixa durante a vida adulta e podendo provocar sintomas de intolerância à lactose. 19 Após a descrição dessa condição, surgiu a hipótese pelos pesquisadores de que a ausência de consumo de leite, poderia ser a causa dessa deficiência, contudo foi demonstrado que a ingestão da lactose na dieta não predispõe ao aumento de lactase intestinal, como ocorre com outras dissacaridases. Portanto, nem a ingestão prolongada de lactose nem a eliminação desse carboidrato na dieta influenciam na atividade da lactase. 2 Essa deficiência pode gerar desde uma pequena sensação de desconforto abdominal até sintomas mais intensos como náuseas, vômitos, flatulência, distensão abdominal, cólicas e diarreia, após a ingestão de lactose. A variação de intensidade dos sintomas pode estar correlacionada com o grau de deficiência da lactase e também com a quantidade de carboidrato ingerido. Contudo, outros determinantes que serão discutidos posteriormente também deverão ser avaliados, pois muitos indivíduos que possuem deficiência primária adquirida de lactase toleram a ingestão de leite e derivados em quantidades moderadas sem que ocorra o aparecimento dos sintomas relacionados com essa afecção. 15,18,20,21 Essa condição clínica é considerada normal entre os mamíferos e transmitida hereditariamente por um gene autossômico recessivo localizado no cromossomo 2 e considerada fenótipo normal. 2 A persistência da atividade de lactase na vida adulta é transmitida por gene autossômico dominante e, possivelmente, é a mutação em um gene regulatório, condição oposta à apresentada na deficiência primária adquirida. 2

19 Prevalência da má absorção de lactose A prevalência de má absorção de lactose no adulto varia de 5% a cerca de 100% entre as diferentes populações do mundo. 22 Os antropólogos acreditam que os povos que apresentam um alto índice de má absorção de lactose do adulto são essencialmente os que tiveram tradição agrícola e caçadora e que nunca ingeriram leite ou que passaram a ingeri-los em um período histórico recente. Os povos nativos que possuem essa tradição são os esquimós, os índios das Américas, a maioria dos africanos e os povos da Oceania, Oriente Médio e Ásia, além de seus descendentes. Os judeus e os árabes também estão inclusos nesse grupo, mesmo tendo a tradição de ingestão de leite desde a Antiguidade, porém, em forma de produtos lácteos fermentados, ou seja, destituídos de lactose em altas concentrações. 19,23 Já, os povos que apresentavam tradição pastoril possuem baixos índices dessa afecção, devido à ingestão de leite e produtos lácteos ricos em lactose por séculos. Os povos que compõe esse grupo são os africanos de origem hamitas, europeus do norte e do centro e povos nômades das zonas áridas do norte da África e Arábia. 2,18,19,23 A miscigenação dos povos citados, que apresentam alta e baixa prevalência de má absorção de lactose, fez com que houvesse determinadas regiões com frequências intermediárias dos dois fenótipos. Os grupos que apresentam prevalência intermediária são principalmente os africanos mestiços de bantos e hamitas, mestiços de europeus com orientais e índios. 2,18 Na população brasileira, a frequência de má absorção de lactose é de aproximadamente 50% nos caucasoides, 75% nos nordestinos, 85% nos negroides e 100% nos orientais. 19,23 A capacidade de adultos de determinados povos de digerir a lactose parece ser uma adaptação seletiva pela evolução em virtude de séculos de ingestão contínua de leite devido à domesticação de gado. Essas comunidades pastoris, principalmente do Norte e Nordeste da Europa, em razão da escassez de alimentos diversificados e por viverem em ambientes com temperaturas extremamente baixas, satisfaziam suas necessidades nutricionais, principalmente proteicas, com a ingestão de leite, por proporcionar maior resistência e também pelo acesso desse alimento como fonte alimentar. Essa situação, no contexto alimentar, teria exercido uma pressão seletiva

20 22 para aquisição e propagação de uma mutação dominante, responsável pela persistência da atividade de lactase na vida adulta. 18 Essa hipótese é suportada pela distribuição geográfica de taxas menores de hipolactasia, principalmente em adultos que vivem em áreas com tradição na criação de gado e consumo de leite, parecendo que a evolução da ingestão de leite precedeu a evolução da digestão da lactose. 18,19, Polimorfismo associado com a hipolactasia primária do tipo adulto A enzima lactase é codificada pelo gene lactase situado no cromossomo 2 e o seu RNAm é composto por 127 aminoácidos. Esse gene é designado como gene lactase (LCT) ou gene lactase florizina hidrolase (lactase phlorizin hydrolase LPH). 2 Os indivíduos que apresentam persistência da lactase na vida adulta são condicionados pelo alelo autossômico dominante, apresentando genótipos homo ou heterozigotos quanto ao alelo em questão. Em contrapartida, indivíduos com hipolactasia têm caráter autossômico recessivo, apresentando apenas genótipos homozigotos. 2,18 Mutações são alterações que ocorrem nas sequências das bases nitrogenadas do DNA, originando novos alelos e podendo produzir novas características nos portadores da mutação. Naturalmente, as mutações nos alelos que conferem vantagens aos indivíduos tendem a ser preservadas pela seleção natural, resultando no acúmulo dessas mutações vantajosas ao longo da evolução biológica. Vale ressaltar que essas mutações podem ocorrer espontaneamente devido à dinâmica das moléculas orgânicas que constituem o DNA. Tratando-se ainda de mutação, o polimorfismo genético pode ser caracterizado como ocorrência conjunta de dois ou mais genótipos alternativos com alta frequência numa determinada população. Por fim, tratando-se de polimorfismo, ainda existem os polimorfismos em nucleotídeo único (single nucleotide polymorphism SNP), que consistem em mutações pontuais na sequência do gene, ou seja, variações em uma única base nitrogenada; dessa forma, grande parcela de uma determinada população possui um nucleotídeo, enquanto outra grande parcela apresenta outro. 24 Esses conceitos são importantes para ilustrar o que ocorre com o gene LCT; um polimorfismo nesse gene seria responsável pela ocorrência de fenótipos tolerantes à lactose e fenótipos intolerantes, nesse último caso, indivíduos com hipolactasia.

21 23 O polimorfismo no gene da lactase é então responsável pela determinação de concentrações elevadas da enzima na fase adulta, sendo os indivíduos tolerantes à lactose. Outros indivíduos perdem a expressão de lactase no período de seis meses aos vinte anos de idade e são ditos intolerantes à lactose, sendo esse declínio geneticamente programado. O polimorfismo em questão é controlado por um ou mais elementos que atuam nesse gene. 2 Enattah e colaboradores (2002) mostraram que, em adultos finlandeses, existem dois SNP associados à hipolactasia primária nos adultos. Cem por cento dos indivíduos com não persistência da enzima lactase apresentaram um nucleotídeo citosina na posição (C ), e 95% dos indivíduos apresentaram um nucleotídeo guanina na posição (G ). Da mesma forma, existem dois SNP associados à persistência da enzima lactase na fase adulta, determinada pelo nucleotídeo timina na posição (T ) e adenina na posição (A ). No estudo, os autores identificaram duas mutações: i) um nucleotídeo citosina ou um nucleotídeo timina na posição (C/T ) e ii) um nucleotídeo guanina ou um nucleotídeo adenina na posição (G/A ). O genótipo homozigoto recessivo (CC/GG) esteve associado à não persistência da enzima lactase, fenótipo sem mutação, enquanto os genótipos mutantes homozigoto dominante (TT/AA) e heterozigoto dominante (CT/GA) estiveram associados à persistência da lactase na fase adulta. Os autores também puderam inferir que as mutações citadas ocorreram na região promotora do gene, região essa que controla a expressão da enzima, e que as mutações estão associadas à persistência da atividade da enzima na fase adulta. O quadro abaixo exemplifica as conclusões dos autores, cujos resultados também coincidiram com os achados de Koukkanen e colaboradores. 26 Quadro 4. Correlação dos genótipos com os fenótipos Genótipo Fenótipo na fase adulta CC/GG Homozigoto recessivo Não persistência da enzima TT/AA Homozigoto dominante Persistência da enzima CT/GA Heterozigoto dominante Persistência da enzima Em outro estudo, Maiuri e colaboradores (1994) avaliaram a distribuição da lactase nos enterócitos entre indivíduos persistentes e não persistentes. Nos pacientes com persistência de lactase na fase adulta, a enzima apresentou distribuição uniforme

22 24 em todos os enterócitos das vilosidades, mas o mesmo não foi observado nos indivíduos não persistentes. Nesses indivíduos, ocorreram dois padrões de distribuição: ou a lactase não foi encontrada em nenhum enterócito, ou a distribuição foi salpicada, com alguns enterócitos expressando a enzima circundados por outros com ausência da lactase. Os autores ainda compararam a distribuição de RNAm nesses dois grupos de pacientes. Em indivíduos com persistência de lactase, o RNAm foi uniformemente distribuído no citoplasma dos enterócitos, enquanto nos indivíduos sem a pesistência, foram observados quatro padrões: i) RNAm ausente nos enterócitos; ii) enterócito com RNAm, mas sem lactase detectável; iii) enterócito com RNAm e lactase, mas sem atividade enzimática e iv) enteróctio com RNAm e lactase com atividade enzimática. Os achados sugerem que o controle da expressão da lactase nos enterócitos é complexo, ocorrendo por meio de vários mecanismos. A dominância encontrada em indivíduos persistentes decorrente das mutações altera a distribuição de RNAm nos enterócitos, atribuindo a esses indivíduos células com a presença do RNAm e da enzima com atividade normal (padrão iv) Deficiências secundárias de lactase A deficiência secundária de lactase pode ocorrer devido a alterações da estrutura histológica do intestino delgado ou por deficiência pura da dissacaridase por algum agente externo. 2,16 O principal processo que pode alterar a estrutura histológica do intestino delgado e provocar a má absorção secundária da lactose pode ser devido especialmente à atrofia da mucosa intestinal, conduzindo a redução plena de sua atividade enzimática, por ser a mais superficial das dissacaridases. 28 Mesmo com a normalização histológica, a enzima lactase pode demorar ainda semanas ou meses para voltar aos níveis basais, podendo até mesmo em alguns casos não ocorrer essa evolução. 2 Esses processos que podem alterar a mucosa do intestino delgado e consequentemente gerar um quadro de má absorção secundária da lactose podem ser: inespecíficos, diarreia aguda de origem bacteriana ou viral, diarreia crônica, desnutrição, parasitoses (giardíase e ancilostomíase), doença celíaca e linfomas. 2

23 25 No segundo caso, a má absorção pode decorrer do uso de medicamentos que alteram a síntese proteica, como tetraciclina; agentes antimitóticos, como metotrexato, e acarbose, especialmente por ser medicamento inibidor de dissacaridases FISIOPATOLOGIA DA DEFICIÊNCIA DE LACTASE O organismo humano absorve carboidratos apenas no intestino delgado e somente na forma de monossacarídeos. Por essa razão, a lactose, um dissacarídeo, deve sofrer uma reação de hidrólise pela enzima lactase para originar suas unidades constituintes, para que possam ser absorvidos e sejam substratos no metabolismo energético. 4 As deficiências de lactase levam à dificuldade de absorção de lactose e, consequentemente, ao aumento na concentração desse dissacarídeo livre no lúmen intestinal. Nessa situação, cerca de 75% da lactose ingerida pela dieta passa inalterada pelo intestino delgado e é rapidamente metabolizada pela microbiota do cólon. 16 (ver Figura 5) Figura 5. Anatomia do intestino delgado. A figura demostra a divisão do intestino delgado em três regiões distintas: o duodeno, adjacente ao estômago; o jejuno, porção central do intestino delgado; íleo, próximo à extremidade inicial do intestino grosso. Fonte: A lactose, quando em concentrações anormais, pode gerar diferença na pressão osmótica intestinal, provocando um fluxo de água extracelular para o duodeno e jejuno, gerando a formação de fezes aquosas, o que caracteriza um quadro de diarreia osmótica. 2,5,16 Estima-se que pacientes que apresentam um quadro de má

24 26 absorção de lactose, ao ingerir 12 g desse açúcar, secretam aproximadamente 200 ml de fluidos do intestino delgado para o ceco. 2,16 A lactose não absorvida, além de exercer ação osmótica, é fermentada pelas bactérias anaeróbicas do cólon, produzindo ácido acético e ácido lático, cujas presenças promovem a acidificação do meio (ver Figura 6). Figura 6. Anatomia do intestino grosso. A figura demostra a divisão anatômica e funcional do intestino grosso em três regiões distintas: o ceco, região em que desemboca o quimo (alimento processado); o cólon, região que se estende por todo o abdômen, subdividindo em cólon ascendente, o cólon transverso, o cólon descendente e o cólon sigmoide; reto, região responsável pela comunicação do organismo com o ambiente externo por intermédio do ânus. Fonte: Ademais, nesse processo ocorre a liberação de gases, como hidrogênio, dióxido de carbono, nitrogênio e metano. A maior porção dos gases produzidos será eliminada como flatos, enquanto a outra porção será eliminada pelo pulmão, servindo como ferramenta diagnóstica. 29 O cólon possui a capacidade para reabsorver água, eletrólitos e gases. Se a capacidade do cólon for excedida ocorre acidificação do meio, aumento da carga osmolar e das contrações peristálticas do músculo circular do intestino grosso. 30 Os gases gerados em altas concentrações distendem as alças intestinais e possivelmente o abdômen, provocando desconforto, cólicas, meteorismo, flatulência e fezes espumantes. Nesse caso, o paciente apresenta fezes aquosas, espumantes e ácidas, sendo classificado como diarreia do tipo fermentativa. 3,31,32 Esse mecanismo de compensação colônica é fundamental na determinação dos sintomas e nota-se que qualquer dano à mucosa intestinal pode limitar esse mecanismo. 30

25 27 Esse processo fisiopatológico é demonstrado na Figura 7. Figura 7. Mecanismos envolvidos no surgimento dos sintomas. A figura demostra a diferença de pressão osmótica por lactose não hidrolisada, fermentação bacteriana, acidificando o meio e produzindo gases. Fonte: Adaptado de Lomer, M.; Parkes, G.; Sanderson, J. (2008) O aparecimento e a intensidade de sintomas da intolerância resultantes da má absorção de lactose dependem diretamente de vários fatores: i) do grau de deficiência da lactase; ii) da quantidade de lactose na dieta; iii) da rapidez no esvaziamento gástrico; iv) da velocidade do trânsito do intestino delgado; v) da produção de ácidos e gases pelas bactérias do cólon. 4 A presença e a intensidade dos sintomas têm relação inversa com a atividade total de lactase. 2 O papel do esvaziamento gástrico é um fator importante a ser considerado, pois pacientes que apresentam valores normais de lactase, mas que possuem esvaziamento gástrico aumentado podem desenvolver sinais e sintomas decorrentes da má absorção por não existir tempo necessário de contato entre o carboidrato e a lactase presente em toda extensão do intestino delgado. 18 A velocidade do trânsito do intestino delgado é outro fator que pode influenciar diretamente na taxa de absorção de lactose por dificultar a hidrólise enzimática pelo mesmo mecanismo do contato. 18

26 CONCEITUAÇÕES: DEFICIÊNCIA DE LACTASE, MÁ ABSORÇÃO DE LACTOSE E INTOLERÂNCIA À LACTOSE Inadequadamente, os termos deficiência de lactase, má absorção de lactose e intolerância à lactose são empregados como sinônimos. O conhecimento dos significados dos termos é importante para melhor compreensão do assunto abordado. O termo deficiência de lactase deve ser empregado quando há diminuição (hipolactasia) ou ausência (alactasia) reconhecida da lactase, e sua atividade enzimática está efetivamente comprometida. Devido à diminuição da atividade dessa enzima, geralmente decorre a má absorção de lactose e, consequentemente, os sintomas de intolerância à lactose. 2 Já o termo má absorção de lactose refere-se a falha nos mecanismos de digestão e absorção desse carboidrato, podendo ser avaliada por intermédio de exames laboratoriais, estando ou não associada com manifestações de sintomas clínicos. Além disso, esse termo é a expressão clínica e laboratorial da deficiência de lactase, devido a evidências objetivas da deficiência de digestão e de absorção da lactose. 2,18 Intolerância à lactose é a síndrome clínica provocada após a ingestão de lactose, ou seja, indica somente os sinais e sintomas gastrintestinais. 2 O paciente que apresenta deficiência de lactase consequentemente tem o processo de hidrólise da lactose prejudicado, resultando na má absorção da lactose. Após a ingestão, o paciente pode apresentar um quadro clínico característico, denominado intolerância à lactose. Os sinais e sintomas dependem primordialmente da fermentação do carboidrato pelas bactérias do cólon, caracterizado por distensão abdominal, cólica e meteorismo após 15 minutos da ingestão da lactose; os sintomas de diarreia espumante ou aquosa geralmente se iniciam de 30 a 120 minutos após a ingestão. 2, DIAGNÓSTICOS DA MÁ ABSORÇÃO DE LACTOSE Além do diagnóstico clínico, a deficiência de lactase pode ser identificada por diferentes métodos de forma direta ou indireta. Quando realizado diretamente, faz-se dosagem da atividade da enzima na própria mucosa intestinal. Já quando realizado indiretamente, os métodos baseiam-se na sobrecarga de lactose por meio de testes

27 29 como curva glicêmica, pesquisa de substâncias redutoras nas fezes ou glicose e ph fecais, além de medida do hidrogênio molecular expirado. Atualmente, outra ferramenta diagnóstica descrita na literatura são os testes de biologia molecular. 2 ( ver Quadro 5) Quadro 5. Métodos de diagnóstico direto e indireto para deficiência de lactase Métodos de Diagnóstico Método Direto Método Indireto Análise Bioquímica das fezes (ph e substância redutoras) Biópsia intestinal e medida da atividade da lactase Curva glicêmica após sobrecarga com lactose Teste do hidrogênio molecular expirado Diagnóstico clínico O diagnóstico de intolerância à lactose pode ser realizado clinicamente na anamnese ao se associar as queixas relatadas pelo paciente com a ingestão de leite ou derivados. A suspeita pode ser confirmada quando o paciente apresenta quadro de diarreia crônica, dor e distensão abdominal após a ingestão de laticínios. 2 No item são descritos mais aspectos relacionados ao diagnóstico clínico após a submissão a exames laboratoriais Biópsia intestinal O método direto de diagnóstico da deficiência de lactase é realizado por intermédio de biópsia intestinal do duodeno por endoscopia, que propicia a dosagem da enzima na mucosa. Não obstante ser um método que possibilita a dosagem direta, a biópsia é um procedimento invasivo, o que limita sua aplicação na prática clínica. Outra desvantagem trazida pelo procedimento é o fato de se medir atividade da lactase num único ponto, em detrimento da extensão de todo o intestino, uma vez que a atividade de lactase pode ser variável nas distintas porções do intestino delgado. 2 Apesar de a atividade da enzima não ser uniforme ao longo do intestino, é notório que indivíduos com menor atividade na altura do duodeno comumente são diagnosticados com relativa precisão para a deficiência de lactase. 2,19

28 30 Após a biópsia, três métodos podem ser utilizados para a dosagem da atividade da lactase: i) dosagem bioquímica da atividade da enzima; ii) dosagem semiquantitativa por meio da histoquímica e iii) teste rápido de lactase. Nos métodos i e ii, três parâmetros são tomados como referência, os quais são área de superfície da biópsia, conteúdo proteico e peso do fragmento. Valores de lactase entre 0,5 e 2,0 unidades por grama de mucosa e de 13 unidades por grama de proteína são considerados normais. 19 Valores abaixo dos mencionados são indicativos de hipolactasia. 18 O teste rápido de lactase é um método colorimétrico mediante reação hidrolítica da lactose, que diagnostica a presença da lactase em fragmento duodenal. 33 Vale acrescentar que a má absorção de lactose pode ocorrer por outros determinantes que não a deficiência enzimática, como na situação clínica em que pacientes apresentam uma aceleração do trânsito do intestino delgado acentuado. Outra desvantagem do método de biópsia intestinal é que não existe a possibilidade de identificar a presença dos sintomas, visto que os pacientes não são submetidos à ingestão de lactose durante o procedimento, dificultando dessa forma a observação dos sintomas e o diagnóstico de intolerância a lactose Análise bioquímica das fezes A literatura traz a pesquisa de substâncias redutoras e a medição do ph como testes bioquímicos passíveis de serem realizados com amostras de fezes para detecção indireta da deficiência de lactase. Esses métodos são considerados simples, baratos e recomendados para crianças. Além disso, as análises devem ser realizadas com fezes frescas ou refrigeradas até o momento do estudo. 2 O teste de substâncias redutoras nas fezes fundamenta-se na detecção de açúcares redutores nas amostras, o que indica a não absorção desses carboidratos na digestão. 2 A detecção qualitativa das substâncias redutoras pode ser realizada utilizando o reativo de Benedict. O reagente de Benedict é uma solução alcalina contendo o íon Cu 2+. Os carboidratos glicose, frutose, maltose e lactose são denominados açucares redutores, pois apresentam a capacidade de reduzir esse íon. 35

29 31 A coloração inicial do reagente de Benedict é azul e, com a presença na amostra dos carboidratos citados, após o aquecimento, tem-se a aparição da coloração castanha opaca e/ou precipitado com a mesma coloração. 35 No entanto, falsos-positivos podem surgir no caso de uso de ácido ascórbico, ácido nalidíxico e cefalosporinas por serem substâncias com propriedade química redutora na presença de agentes oxidantes. Falsos-negativos também podem ocorrer caso a microbiota do cólon consuma os carboidratos disponíveis, o que acontece especialmente em adultos, tornando o teste de pouco valor para essa faixa etária. 2 A correlação entre o ph fecal e a má absorção de lactose está na presença de ácidos na fezes resultantes da fermentação pela microbiota do cólon de carboidratos não digeridos. O ph fecal normal é neutro em torno de 7; já com a fermentação de lactose, o ph apresenta-se igual ou abaixo de 5, indicando quadro de má absorção desse dissacarídeo. Ressalta-se que mesmo após ingestão de lactose, o ph fecal pode apresentar-se na sua faixa normal, principalmente se o paciente esteve submetido a antibioticoterapia ou se o exame não foi realizado com fezes frescas, devido à volatilização do produto da fermentação (ácidos), o que não pode excluir a deficiência da lactase, inclusive se já houver diagnóstico clínico Curva glicêmica após sobrecarga com lactose O perfil global de absorção de lactose de um paciente pode ser determinado por meio do teste de curva glicêmica após a ingestão de solução saturada desse dissacarídeo. Considera-se a técnica mais difundida nos laboratórios de análises clínicas para o diagnóstico de má absorção de lactose em adultos. 31 O teste consiste na determinação da glicemia no sangue venoso em jejum, seguida da administração via oral de 50 g de uma solução de lactose a 10% em adultos e, em caso de crianças, na dose de 2 g de lactose por quilograma de peso corpóreo, totalizando no máximo 50 g desse carboidrato. Após essa sobrecarga, novas determinações glicêmicas são realizadas em intervalos sucessivos de 15 a 30 minutos num período de uma hora. 2 Matematicamente, o resultado da curva glicêmica é interpretado a partir da diferença entre os valores de glicemia em jejum e da concentração máxima obtida pela curva. De acordo com o valor dessa diferença, os pacientes são classificados em três

30 32 grupos, conforme o Quadro 6. A saber, valores abaixo de 20 mg/dl determinam efetiva má absorção de lactose. 16,31 Quadro 6. Classificação dos pacientes submetidos ao teste de curva glicêmica após sobrecarga de lactose segundo diferença entre valor de glicemia em jejum e concentração máxima. Classificação Absorvedores Pouco absorvedores Não absorvedores Valores de referência > 35 mg/dl mg/dl < 20 mg/dl Fonte: Adaptado de Moraes-Filho (2008) Caso o paciente, ao receber a solução de sobrecarga de lactose, desenvolva sintomas como diarreia e dor abdominal no momento do exame considera-se indicativo satisfatório de intolerância a esse carboidrato. 18 O exame é considerado de execução simples. Contudo, sua análise pode ser questionável em decorrência de alguns fatores clínicos, tais como esvaziamento gástrico retardado, diarreia e má absorção de monossacarídeos, podendo alguns resultados incorrerem em falsos-positivos. Resultados falsos-negativos podem ser evidenciados em pacientes diabéticos e, nesse caso, a pesquisa da má absorção deve ser realizada por outros métodos diagnósticos Teste do hidrogênio molecular expirado A pesquisa de má absorção pelo teste do hidrogênio (H 2 ) molecular expirado após a ingestão de lactose tem sido frequentemente empregado e apresenta a vantagem de ser um método de fácil aplicabilidade e não invasivo, específico e sensível, pois pode detectar a má absorção de até 5 g de lactose, o que justifica ser considerado o padrão-ouro para o diagnóstico de intolerância à lactose. 31,36 Outra vantagem é que não interfere no resultado o fato de o paciente apresentar quadro de diarreia. 37 Esse teste baseia-se na fermentação bacteriana do açúcar não absorvido pelos enterócitos do intestino delgado. Quando não absorvido, o restante do açúcar é fermentado a ácidos orgânicos, que podem ser detectados pelo teste do ph fecal, e a gases, dos quais pode ser detectado o H 2 expirado, indicando má absorção do carboidrato. 2

31 33 Fisiologicamente, as células humanas não produzem o H 2 em seu metabolismo, sendo que a produção desse gás no organismo humano é decorrente da ação fermentativa de bactérias intestinais presentes em grande quantidade. Essa quantidade de bactérias no cólon é tamanha que chega a atingir de a unidades formadoras de colônia por mililitro (UFC/mL). Contudo, esse quantitativo é importante no sentido de proporcionar ao organismo efeitos benéficos, como: fermentação de substratos, resultando na produção dos ácidos; redução do ph, que exerce ação bactericida; participação na produção de vitaminas do complexo B. 38 Sabe-se que 10% a 21% do H 2, assim produzido, são excretados pelos pulmões entre 30 e 90 minutos após a ingestão de lactose. Para essa produção é necessária a fermentação desse carboidrato pelas bactérias no colón. Quando há supercrescimento da microbiota do cólon, essa produção ocorre excepcionalmente no intestino delgado, podendo ser evidenciados, nas análises, resultados falsos-positivos para a má absorção do carboidrato. 2,18 A realização do teste visa à comparação do valor basal de hidrogênio expirado com os valores posteriores obtidos após a administração de lactose. Inicialmente dosase o H 2 expirado do paciente em jejum de 8 a 12 horas e, após a ingestão de 50 g de lactose diluída em água, equivalente a 1,0 L de leite, dosa-se a concentração do gás expirado a cada 20 minutos, durante 180 minutos. A determinação é executada por equipamentos de cromatografia gasosa específico para o hidrogênio. 31,34,39,40 Em pacientes adultos, a concentração máxima de H 2 expirado ocorre após 120 minutos da ingestão. Quando nesse período o aumento máximo de H 2 em relação ao valor basal (normalmente de 10 ppm) for menor que 20 ppm, o paciente não produziu suficiente H 2 e, consequentemente, absorveu a lactose. Já quando o aumento for maior ou igual a 20 ppm, conclui-se o diagnóstico da má absorção não só em adultos, mas também em crianças. O teste de H 2 expirado torna-se inválido ao se determinar 20 ppm como valor basal, pois essa concentração pode indicar supercrescimento da microbiota do intestino delgado, estase intestinal, refeição muito rica em carboidrato no dia anterior ao exame ou jejum inadequado. 2,41,42 Para se excluir a hipótese de microbiota não produtora de H 2, pode-se realizar o teste desse gás expirado a partir da ingestão do dissacarídeo sintético lactulose, formado pela união dos monossacarídeos frutose e galactose. A lactulose não é digerível pelo organismo humano, já que esse não possui enzima intestinal específica capaz de clivá-la; por essa razão, a lactulose torna-se disponível somente para a

32 34 fermentação bacteriana e formação de H 2. 2 Caso o H 2 expirado não se eleve com a administração de lactulose, o paciente é considerado portador de microbiota produtora de metano: Methanobrevibacter smithii. 31 Apesar das vantagens, o teste de H 2 expirado não está isento de interferentes e resultados falsos-negativos e falsos-positivos podem ocorrer. A redução da microbiota intestinal, quer seja por antibioticoterapia, quer seja por ph ácido; limpeza do cólon com a administração de laxativos; não produção de H 2 pela microbiota; consumo de H 2 pelos próprios microrganismos intestinais; esvaziamento gástrico diminuído por refeições ricas em gorduras; trânsito intestinal acelerado por diarreia e alterações no padrão respiratório por taquipneia são eventos que alteram o resultado para falsosnegativos. Já resultados falso-positivos podem ocorrem excepcionalmente quando há supercrescimento bacteriano de produtoras de H 2, provocando pico precoce do gás expirado de 20 a 30 minutos após a ingestão do carboidrato; alterações no padrão respiratório, como, por exemplo, em pacientes com hipoventilação e também em fumantes, visto que a fumaça do cigarro contém hidrogênio. 2,16, Teste completo de sobrecarga com lactose Cada teste descrito nos itens acima podem proporcionar tanto resultados falsospositivos quanto falsos-negativos. Uma das estratégias referenciadas para aprimoramento do diagnóstico de má absorção de lactose consiste em realizar os testes já mencionados em conjunto com a curva glicêmica após sobrecarga com lactose. 2 Essa estratégia consiste na ingestão de 50 g de uma solução de lactose a 10% e devem ser realizados especificamente os seguintes testes: curva glicêmica, exame bioquímico das fezes (pesquisa de substâncias redutoras, ph fecal), hidrogênio expirado e intolerância à lactose. Os parâmetros podem ser observados no Quadro 7.

33 35 Quadro 7. Diagnóstico da má absorção de lactose com base nos dados do teste de sobrecarga com lactose. Material Tempo Dosagem Valores Interpretação Sangue 0, 20, 40, 60 min glicose (mg) glicose < 20 Ar expirado Fezes Sintomas a cada 20 min até 180 min até 24h até 24h Fonte: Adaptado de Moraes-Filho (2008) H 2 (ppm) H 2 > 20 ph substâncias redutoras diarreia distensão/meteorismo dor/cólica < 5 positiva presença presença presença má absorção de lactose má absorção de lactose má absorção de lactose intolerância à lactose Intolerância à lactose Após a sobrecarga de lactose, os sintomas de meteorismo, flato, distensão abdominal, cólicas e diarreia, que em geral duram de 6 a 8 horas, são verificados, cujas presenças direcionam ao diagnóstico de intolerância à lactose; quando não presentes, direcionam à tolerância à lactose. 2 Acredita-se que a intolerância à lactose seja responsável por diversos sintomas sistêmicos, como dores de cabeça e vertigens, perda de concentração, cansaço intenso. 31 O diagnóstico clínico pode ser realizado pelo registro subjetivo em escores da intensidade dos sintomas no momento de maior intensidade, no qual são atribuídas notas ou cruzes (ver Quadro 8). Quando a soma de escores é maior que 4, considerase intolerância grave (ver Quadro 9). Quadro 8. Atribuição de escores para sintomas de intolerância à lactose. Sintomas Escores Meteorismo/flato/distensão ( 0 ) ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) Cólica/dor abdominal ( 0 ) ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) Diarreia ( 0 ) ( 2 ) ( 4 ) ( 6 ) Fonte: Adaptado de Moraes-Filho (2008)

34 36 Quadro 9. Diagnóstico semiquantitativo da intolerância à lactose segundo a intensidade dos sintomas. Intensidade Descrição dos Meteorismo/flato/distensão Cólica/dor Diarreia sintomas abdominal Ausente Ausentes - ( 0 ) - ( 0 ) - ( 0 ) (ausente) Leve Notados + ( 1 ) + ( 1 ) ++ ( 2 ) (pastosa) Média Causam ++++ ( 4 ) ++ ( 2 ) ++ ( 2 ) desconforto (semilíquida) Intensa Impedem ( 6 ) +++ ( 3 ) +++ ( 3 ) atividades (líquida) Fonte: Moraes-Filho (2008). Na literatura encontrou-se discordância entre autores sobre a suficiência do diagnóstico clínico para a confirmação da má absorção. Alguns autores consideram que os sintomas e sinais de intolerância à lactose são mais importantes para o diagnóstico de má absorção do que a curva glicêmica plana após sobrecarga com lactose (diferença menor que 20 mg entre as glicemias da concentração máxima absorvida e do jejum). Outros autores já não fazem distinção de importância entre os diagnósticos clínico e laboratoriais, acreditando que curva glicêmica plana e o aparecimento de sinais e sintomas devem ser consoantes e são suficientes para o diagnóstico de má absorção de lactose. Uma terceira opinião é de que os sinais e sintomas do diagnóstico clínico só têm validade quando há dúvida com relação à curva glicêmica, principalmente quando a variação da glicemia fica entre 20 e 25 mg/dl Testes de Biologia Molecular A técnica de reação em cadeia da polimerase (PCR) pode ser utilizada como método diagnóstico de intolerância à lactose, amplificando-se o gene da lactase. Essa técnica é extremamente sensível, requer pouca amostra do paciente e pode ser realizada em um dia, o que favorece seu uso para exames de diagnóstico. 24 A PCR é uma técnica semelhante ao processo biológico de replicação do DNA, no entanto a PCR gera, como produto final, uma quantidade ilimitada da sequência de interesse do DNA. Trata-se de uma amplificação enzimática seletiva de uma sequência do DNA localizada entre dois segmentos inicializadores, os primers cadeias de oligonucleotídeos. O par de primers é projetado de forma que um primer seja complementar a um filamento de uma molécula de DNA, ao lado da sequência-alvo, enquanto o outro seja complementar ao outro filamento de DNA, no lado oposto da sequência-alvo. 24

35 37 Em seguida, a PCR utiliza a enzima DNA polimerase para sintetizar dois novos filamentos de DNA com a sequência localizada entre os primers, sendo os novos filamentos complementares e cópias da sequência-alvo. Ciclos repetidos de desnaturação pelo calor, hibridização dos primers e síntese do DNA pela DNA polimerase resultam na amplificação exponencial da sequência-alvo; no caso do diagnóstico de intolerância à lactose, amplifica-se a sequência do DNA do gene da lactase (ver Figura 8). 24 Figura 8 Reação em cadeia da polimerase. Amplificação de um segmento específico de DNA de modo exponencial, localizado entre dois iniciadores (primers). Fonte: Nussbaum (2008) A amplificação permite obtenção de número suficiente de DNA para análise de mutações. O seguimento sequenciado pode ser analisado pelo método de hibridização com sondas oligonucleotídeos alelo-específicos (allele-specific oligonucleotide ASO) para detecção de mutações, desde que se as conheçam. 24 Para mutações pontuais, como no caso de SNP no gene da lactase, indica-se o uso de sondas ASO. Essas sondas se hibridizam apenas com a sequência complementar normal, mas não com a sequência complementar imperfeita, a não ser