Análise Facial. tópicos especiais

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1 tópicos especiais Tema desenvolvido pelo conselho editorial abordando assuntos de interesse da classe ortodôntica Análise Facial Os conceitos hoje vigentes para o diagnóstico e plano de tratamento remetem ao equilíbrio e harmonia dos traços faciais. O planejamento das mudanças estéticas faciais é dificil, especialmente quanto à sua integração com a correção da oclusão. Infelizmente, o tratamento da má-oclusão nem sempre leva à correção ou mesmo à manutenção da estética facial. Algumas vezes, o entusiasmo de se alcançar um correto relacionamento dentário pode comprometer o equilíbrio facial. Isto pode acontecer em parte pela falta de atenção para a estética, ou simplesmente pela falta de compressão do que se deseja como um objetivo estético. A habilidade em se reconhecer uma face bela é inata; e traduzí-la em metas terapêuticas objetivas e definidas torna-se tarefa mais árdua. A percepção da beleza é uma preferência individual, com influência cultural. Com o avanço e popularidade dos procedimentos cirúrgico-ortognáticos, a busca pelo equilíbrio facial recebeu maior destaque. Isto resultou na intensificação da necessidade de se estudar as faces esteticamente equilibradas e a harmonia entre diferentes elementos faciais. Rosely Suguino Adilson Luiz Ramos Helio Hissashi Terada Laurindo Z. Furquim Luciane Maeda Omar Gabriel da Silva Filho 86

2 I. Avaliação Facial O exame facial representa a chave do diagnóstico. 1 Podemos dizer que numa rotina de diagnóstico, após o exame clínico dentário preliminar, a avaliação prossegue com o exame da face pela vista frontal e de perfil. No entanto, o que acontece na prática é que antes do paciente abrir a boca para a avaliação dentária o ortodontista já fez uma análise facial preliminar, buscando o incorreto. O ponto mais importante em uma análise formal da estética facial é a utilização de um padrão clínico. O exame não deve ser baseado em radiografia estática e representação fotográfica isolada do paciente. As radiografias e fotografias podem posicionar inapropriadamente a orientação da cabeça do paciente, posição da mandíbula (côndilo) e postura labial. Isto pode levar a um diagnóstico e plano de tratamento imprecisos. Não se quer dizer com isto que os registros obtidos de uma documentção ortodôntica não sejam válidos, mas o registro clinicamente controlado é mais confiável. I.A. Posição natural da cabeça O paciente é instruído a sentar-se na posição ereta, olhando para a frente na linha do horizonte ou diretamente para um espelho na parede. Esta posição, chamada de posição natural da cabeça, é a que o paciente se conduz em seu dia-a-dia 2,3. (fig. 1) A posição natural da cabeça, relação cêntrica (posição mais superior do côndilo) 4, e postura labial relaxada, devem ser obtidas a fim de que os dados possam ser coletados adequadamente. Portanto, esta é a posição de referência que devemos utilizar em nosso exame para que se possa obter dados faciaisesqueléticos confiáveis que reforçam o diagnóstico, plano de tratamento e qualidade dos resultados. II. Avaliação Cefalométrica Figura 1 - Posição natural da cabeça. A linha vertical verdadeira é perpendicular ao solo. A horizontal verdadeira é paralela ao solo e é definida a partir da pupila dos olhos Com o advento das radiografias cefalométricas, foram desenvolvidas várias análises numa tentativa de qualificar e quantificar perfis faciais estéticos. DOWNS 5 preocupou-se em usar medidas do tecido duro para analisar o desequílibrio do perfil a fim de diferenciar perfis dentofaciais bons e ruins. Durante as três décadas após a introdução da análise cefalométrica de Down 6, colocou-se ênfase nas imagens radiográficas esqueléticas e dentárias. Quase todas as medidas introduzidas foram para avaliar a posição dos dentes em relação aos componentes esqueléticos. Além da análise de DOWNS, foram proeminentes entre estas análises, aquelas sugeridas por MARGOLIS 7, TWEED 8 e STEINER 9, que foram úteis no planejamento do tratamento ortodôntico. No entanto, foram feitas poucas tentativas para incluir a avaliação do perfil mole. Não houve mais do que referências passageiras para se estabelecer a harmonia de perfis faciais. A consideração básica entre os ortodontistas estava confinada à relação que deve ser obtida quanto à posição dos dentes e seus ossos de suporte. Antes da utilização de telas e filtros para se evitar a excessiva exposição dos tecidos moles na técnica radiográfica cefalométrica, o perfil do tecido mole não era visível, a menos que pastas radiopacas ou exposições duplas sobre dois filmes separados fossem utilizadas. Não se pode esquecer que CARREA 10 foi o primeiro a fazer radiografias da face a uma distância de mais que um metro a partir do tubo até a face para reduzir a distorção. Para projetar o perfil do tecido mole facial, ele fixava um fio de chumbo com fita adesiva ao longo do plano mediofacial da face. Ele utilizou este método para avaliar a espessura do tecido mole em partes diferentes da face. CARREA enfatizou a utilidade da telerradiografia na classificação da oclusão dentária e na distinção do falso e do verdadeiro prognatismo. II.A. Linhas e Ângulos para Avaliação Cefalométrica do Tecido Mole Entre as várias linhas e ângulos utilizados para avaliar a estética facial do tecido mole temos a linha de HOLDAWAY 11, o plano estético de RICKETTS 12 e a análise do tecido mole de Burstone 13. A linha de HOLDAWAY é determinada pela união de um ponto no mento (pogônio mole) e no lábio superior mais proeminente. (Fig. 2) O ângulo H é formado pela linha H e a linha NB (fig. 3). Segundo Holdaway a face ideal tem um ângulo H de 7º a 15º, que é ditado pela convexidade esquelética do paciente 14. O plano estético de RICKETTS 12, representada pela linha E (Pogônio mole - ponta do nariz), descreve a posição do lábio inferior como dois milímetros atrás da linha E (fig 4). RICKETTS procurou descrever o tecido mole relacionando a beleza à matemática. A proporção divina foi usada pelos gregos antigos (razão 1,0 a 1,618), e aplicada por RICKETTS para descrever 87

3 Figura 2 - linha H de Holdaway (Pog e Ls) Figura 3 - Ângulo H.NB = ângulo formado pelas linhas H e NB Figura 4 - Linha E de Rickets: Pg -Pr - avaliação da distância entre o lábio inferior e a linha E Figura 5 - Ângulo Z de Merrifield. Ângulo formado entre o plano de Frankfurt e uma linha no mento ao lábio mais proeminente uma estética facial excelente. MERRIFIELD 15, demonstra que a medida do ângulo Z (Fig. 5) e da linha do perfil fornecem uma descrição crítica precisa da relação da face inferior. O ângulo Z é o ângulo formado pelo plano de Frankfurt e uma linha do perfil formada contactando-se o mento e o lábio inferior mais protuberante. (Fig 5). Um paciente com medidas FMA, FMIA, IMPA e ANB normais geralmente tem um ângulo Z de 80º quando adulto, e de 78º quando criança entre os 11 e 15 anos de idade 15. Outra medida usada para estudar o tecido mole, é o ângulo de convexidade descrito por LEGAN e BURSTONE Este ângulo é formado pelo tecido mole da glabela, subnasal e tecido mole do pogônio (Fig 6A, B, C - 7A, B, C). De acordo com a disposição das linhas, teremos três perfis diferentes:perfil reto, côncavo e convexo. SCHEIDEMAN, et al 18, estudaram os pontos anteroposteriores sobre o perfil do tecido mole abaixo do nariz. Eles colocaram um plano vertical verdadeiro da posição natural da cabeça através do subnasal e mediram as relações do lábio e do mento com esta linha. (Fig 8A, B, C). Também determinaram as relações verticais do tecido mole da face. SCHWARZ 19 (1958) elaborou uma classificação detalhada dos tipos de perfil, utilizando três planos de referência: Plano de Frankfurt, perpendicular nasal de Dreyfuss e perpendicular orbitária de Simon. Segundo a posição do ponto subnasal com relação à perpendicular, teremos três variantes clássicas de perfil: face normal (subnasal coincide com a perpendicular nasal), 20 face convexa (subnasal à frente da perpendicular nasal), face côncava (subnasal atrás da perpendicular nasal) 21 (Fig. 9A, 9B - 10A, 10B). WORMS et al 21 discutiram a determinação da proporcionalidade, abertura interlabial, altura facial inferior, comprimento do lábio superior e inferior. A linha do meridiano zero, 88

4 Figura 6A - Perfil reto Figura 6B - Perfil côncavo Figura 6C - Perfil convexo Figura 7A - Ângulo de convexidade (Gl-Ls-Pg'). Perfil Reto Figura 7B - Ângulo de convexidade (Gl-Ls-Pg'). Perfil côncavo Figura 7C - Ângulo de convexidade (Gl-Ls-Pg'). Perfil convexo 89

5 Figura 8A - Perfil reto Figura 8B - Método de Scheideman Figura 8c - Perfil côncavo desenvolvido por GONZALES-ULLOA 22 é uma linha perpendicular à horizontal de Frankfurt, passando pelo tecido mole do násio para medir a posição do mento. Este deve repousar sobre esta linha ou sobre parte dela. O plano de estética de STEINER 23, e o plano de RIEDEL 24, também tem sido utilizados para descrever o perfil facial. Figura 9A - Método de Shwarz Figura 10A - Método de Shwarz = Face convexa: subnasal a frente da perpendicular nasal Figura 9B - Método de Shwarz = Face normal: subnasal coincide com a perpendicular nasal Figura 10B - Método de Shwarz = Face côncava: subnasal atrás da perpendicular nasal **As figuras 8B e 9A foram desenhadas a partir do livro: RAKOSI, Thomas; JONAS, Irmtrud; GRABER, Thomas M. Orthodontic Diagnosis. New York: Thieme Medical Publishers, p. Il. (Color Atlas of Dental Medicine) II.B. Exame Clínico Facial x Análise Cefalométrica. As radiografias cefalométricas têm sido utilizadas para o diagnóstico, plano de tratamento e prognosticar as respostas do tecido mole e duro ao tratamento ortodôntico 5, 22, 25. Os valores cefalométricos normativos têm sido identificados como orientadores particularmente importantes, nas decisões de diagnóstico e movimento dentário 5, 8, 22, 25, 27. A análise cefalométrica tem sido utilizada com uma norma devido à sua facilidade de obtenção, mensuração e comparação (superposição) das estruturas do tecido duro e a crença de que, em se tratando de normas cefalométricas do tecido duro, este resulta numa face agradável. Estas contínuas vantagens da análise cefalométrica têm levado a uma forte confiança na cefalometria em todos os aspectos do tratamento 90

6 ortodôntico. O exame clínico facial deve estar subordinado ao exame cefalométrico no planejamemto. Porém, ao contrário da cefalometria, é difícil a obtenção, mensuração e comparação das mudanças. Os valores normativos estão disponíveis, mas não são utilizados para direcionar as decisões no diagnóstico e no movimento dentário, tão claramente como os valores cefalométricos. Isto levou à não enfatização do exame clínico no plano de tratamento ortodôntico. Infelizmente, a confiança na análise cefalométrica e no plano de tratamento algumas vezes decorrem em problemas estéticos 14,21,28,29,32. Existem muitas explicações possíveis para a inadequação da cefalometria. A suposição de que a correção ortodôntica, baseada em padrões cefalométricos leva a correção da estética facial nem sempre é verdadeira e pode, em alguns casos, conduzir a resultados faciais menos agradáveis do que o desejado 14,21,28,32. O tecido mole que recobre dentes e osso pode variar tão grandemente que o padrão dentoesquelético pode ser inadequado na avaliação da desarmonia facial 34,17. PARK e BURSTONE 30 estudaram 30 casos nos quais o incisivo inferior estava 1,5mm anterior à linha A-Pog. Esta relação é proposta por alguns ortodontistas como a chave para um perfil estético. Os perfis destes 30 pacientes foram considerados bem diferentes apesar de não haver dúvida sobre a confiabilidade do incisivo à linha A-Pog como um guia estético confiável. Outra fonte de inadequação cefalométrica no diagnóstico facial e plano de tratamento é a base craniana. Quando a base craniana é usada como a linha de referência para medir o perfil facial, podem ser obtidos dados falsos. MICHELS 31 estudou 27 pacientes Classe I não ortodônticos para testar a validade de várias medidas cefalométricas populares utilizadas para prognosticar perfis clínicos. Suas conclusões foram que, (1) as medidas que envolvem os pontos da base craniana não são precisas na definição do perfil clínico real; (2) as medidas que envolvem as relações intra-maxilares eram mais precisas ao refletir o perfil verdadeiro; (3) nenhuma medida é 100% precisa; e (4) a espessura do tecido mole e a inclinação axial dos incisivos são as variáveis mais importantes desta imprecisão. Outra fonte de problemas cefalométricos é que cada estudo examina diferentes medidas como sendo a chave para o diagnóstico. Porém, quando utilizamos diferentes análises para examinar o mesmo paciente, podem ser produzidos diferentes diagnósticos, planos de tratamento e resultados. O tecido mole na tomada radiográfica, quando fora da posição de repouso, pode fornecer medições imprecisas. Particularmente, na dimensão vertical, isto é um problema. O diagnóstico esquelético vertical depende da avaliação dos tecidos moles em repouso. O diagnóstico e o plano de tratamento, que estão baseados na análise em modelos, são menos prognosticáveis do que as mudanças faciais prognosticáveis com base cefalométrica. Quando as mudanças na oclusão, baseada na avaliação sobre modelo, são as únicas determinantes do tratamento, o resultado facial pode ser negativo. Os modelos são essenciais para o estudo das necessidade de espaço, forma do arco e relações inter-arcos. Os modelos, a cefalometria e a análise facial devem fornecer conjuntamente, os fundamentos de um diagnóstico bem sucedido. Os modelos e/ou exame clínico da oclusão indicam ao clínico que a correção é necessária. A análise facial deve ser usada para identificar traços faciais positivos e negativos e, portanto, como a oclusão deve ser corrigida para otimizar as necessidades de mudança facial. III - Avaliação do tecido mole O significado da avaliação do tecido mole está na importância que o equilíbrio dentofacial, e consequente aparência, desempenha em nossa sociedade A avaliação da estética facial é, subjetiva, pois o equilíbrio e a harmonia dos componentes faciais necessariamente não significam uma face harmoniosa dos componentes faciais. Dados faciais desproporcionais e assimétricos são os maiores contribuidores para os problemas de estética facial 37. Uma avaliação global do tecido mole de frente e de perfil é essencial para que se tenha um entendimento amplo das características estéticas do paciente 38. III.A. Vista Frontal Na visão frontal, a face deve ser examinada para avaliação da simetria bilateral (Fig. 11), proporções de tamanho da linha mediana às estruturas laterais 37 (Fig. 12) e proporcionalidade vertical (Fig 13). Inicialmente observamos a simetria direita e esquerda e, para tanto, é traçado uma linha vertical verdadeira (glabela - ponta de nariz e lábios), dividindo a face em duas partes, cruzando perpendicularmente à linha da visão (horizontal verdadeira) 39 (Fig. 14). Certamente não há face perfeitamente simétrica contudo a ausência de algumas assimetrias é necessário para uma boa estética facial 40. Essa assimetria normal, a qual resulta de uma pequena diferença de tamanho entre os dois lados (Fig.15A,B), deve ser distinguida de um grande desvio do queixo ou nariz (15C,D). O balanço geral da face (proporcionalidade vertical) é determinado a seguir, baseado no equilíbrio dos terços superior, médio e 91

7 Figura 11 - Análise facial vista frontal: simetria inferior da face aproximadamente iguais em altura vertical. III.A1 - Terços faciais 1. Terço Superior da Face - Linha do Cabelo a Sombrancelhas O terço superior da face é o menos importante, visto que é afetado pela linha do cabelo e é altamente variável dependendo do estilo do cabelo. Contudo, pode-se observar anormalidades na configuração geral e simetria da calvária e especificamente da áreas temporal, frontal e sombrancelhas. As anormalidades nestas áreas são frequentemente associadas com várias Figura 12 - Análise facial vista frontal: dimensões laterais síndromes craniofaciais. Estas áreas usualmente são normais em deformidades dentofaciais Terço Médio da Face - Sobrancelhas à Subnasal Os olhos, as órbitas, o nariz, as bochechas e as orelhas são sistematicamente avaliadas. O exame dos olhos e das órbitas inicia-se com as medidas das distâncias intercantal e interpupilar. O valor médio desta diferença é de 4mm sendo que em pessoas negras frequentemente apresentam valores maiores. Estes valores são estabelecidos Figura 13 - Análise facial vista lateral: proporcionalmente vertical por volta dos 6 a 8 anos de idade e não mudam significantemente após esta época. 40 Para que ocorra uma proporção ideal da vista frontal, a largura da base do nariz deve ser aproximadamente a mesma da distância intercantal, enquanto que a largura da boca deve se aproximar à distância interpupilar. Juntamente à horizontal verdadeira, a face principal pode ser dividida em três terços: largura ocular direita, largura nasal e largura ocular esquerda. (Fig. 16). Estas medidas devem ficar aproximadamente com a Figura 14 - Análise facial vista frontal: linha vertical verdadeira = simetria Figura 15-A - Assimetria aceitável Figura 15-B - Assimetria aceitável 92

8 Figura 15-C - Análise facial vista frontal = desvio acentuado Figura 15-D - Correção cirúrgica do desvio mandibular mesma largura. A face como um todo (olho a olho) com relação à horizontal verdadeira também pode ser dividida em terços iguais: largura facial direita, largura da boca e largura facial esquerda. (Fig. 17) Na avaliação das bochechas, é observado a eminência malar, borda infraorbital e áreas paranasais. Finalmente, as orelhas são observadas. A simetria, nível e projeção são importantes. 3 Terço Inferior da Face - Subnasal ao Mento O comprimento vertical normal do terço inferior da face é aproximadamente igual ao do terço médio da face quando existe uma boa estética. Além disso, a proporção da distância vertical do subnasal ao estômio do lábio superior, e deste ao tecido mole do mento é em torno de 1:2. A proporção da distância vertical do subnasal à margem cutânea do vermelhão do lábio inferior e deste ao tecido mole do mento é de 1:1. (Fig. 18) Estas medidas devem ser realizadas com a musculatura facial em repouso. Um outro ponto importante para o exame da face é a avaliação da linha média. A linha média dentária deveria ser coincidente entre si e com a linha média facial. Quando isto não ocorre é essencial especificar qual linha média é assimétrica em relação à linha média facial - maxilar, mandibular ou ambas - e em qual direção a discrepância existe e em que quantidade. (Fig. 19A, B) O mento é avaliado quanto à sua simetria, relações verticais, e morfologia ou forma. A forma é comparada com o resto da face. Muito frequentemente o mento é mais pronunciado do que o resto da face. Figura 16 - Largura ocular direita, largura nasal, largura ocular esquerda Figura 17 - Largura facial direita, largura da boca, largura facial esquerda 93

9 Por fim, os ângulos mandibulares são avaliados com atenção tanto para a assimetria e volume, podendo ser deficientes, normal ou excessivo. Isto completa a avaliação estética frontal. III.A2 - Forma do contorno Para que tenhamos uma boa proporção facial é necessário observarmos alguns traços faciais. Podemos definir a altura facial como a distância entre a glabela (GL) e o tecido mole do mento (ME) 39, e a largura facial como a distância entre os dois pontos mais externos das proeminências malares (largura zigomática). A dimensão mais larga da face é a largura zigomática. A largura bigoníaca é aproximadamente 30% menor do que a dimensão bi zigomática 41. (Fig 20) A largura da pupila fica em torno de 50% da largura facial e a largura nasal cerca de 70% da altura nasal (GlPr). (Fig 28). FARKAS 43, estabeleceu proporções normais para a altura e largura, que são de 1,3:1 para as mulheres e 1,35:1 para os homens. Para se medir a altura e a largura, uma opção é descrever-se a face artisticamente. As faces podem ser largas ou estreitas, curtas ou longas, redondas ou ovais, quadradas ou retangulares 41. Ao avaliarmos estas dimensões, devemos nos questionar se o cuidado ortodôntico e/ou cirúrgico necessário para corrigir a oclusão corrigirá ou acentuará a altura e o desequilíbrio da largura atual 45. Um exemplo de correção ortodôntica do desequilíbrio altura-largura é a utilização de mecânicas de abertura de mordida para alongar a face. Um exemplo de correção cirúrgica é a impactação maxilar para encurtar a face longa 41. Os extremos da desproporção são curto e largo ou, longo e estreito. (Fig. 22, 23) Contornos faciais curtos, quadrados são indicativos de má-oclusão classe II Figura 18 Figura 19-A Figura 19-B Figura 20 - Largura bizigomática; Largura bigoníaca. Figura 21 - Proporções entre a largura e altura 94

10 com mordida profunda, deficiência maxilar vertical e, em alguns casos, hiperplasia do masseter. (Fig 24 - A, B, C) Faces longas, estreitas, estão associadas com excesso maxilar vertical ou protrusão mandibular com interferência dentárias que levam à mordida aberta. (Fig 25 - A, B, C) Com frequência a dimensão bizigomática é deficiente (deficiência no osso da face) em combinação com retrusão maxilar. A dimensão bi-goniáca pode estar deficiente em combinação com retrusão mandibular 41. Com relação às assimetrias, as áreas que podemos avaliar são o queixo, os ângulos mandibulares e os ossos da face. A maxila raramente está em assimetria esquelética. As assimetrias podem ocorrer com qualquer anormalidade do crescimento mas estão fortemente associadas com hiperplasia condilar unilateral 41. III. A3 - Abertura Facial A abertura facial pode ser determinada pelo ângulo de abertura facial, formado pelas linhas da direita e da esquerda que se estendem contactando os pontos mais laterais das órbitas e a união dos lábios superior e Figura 22 - Face curta e larga inferior nos cantos da boca. (Fig 26) Sua intersecção forma um ângulo com valor normal de 45º ± 5º. Valores maiores indicam uma face mais larga, mais quadrada, enquanto os valores menores, indicariam uma face mais longa, mais estreita 39. (Fig. 27, 28) III. A4 - Linha Média As linhas médias são determinadas em relação cêntrica e o primeiro contato dentário 41. Se os deslizamentos oclusais alteram a posição da articulação, não pode ser Figura 23 - Face longa e estreita realizada uma determinação confiável da linha média Observa-se as posições relativas aos pontos do tecido mole (ponte nasal, ponta do nariz, filtro, ponta do mento) e aos pontos dentários da linha média do incisivo superior, linha média (linha média do incisivo superior, linha média do incisivo inferior) Com frequência, o filtro é uma estrutura da linha média confiável e pode ser utilizado, na maioria das vezes, como a base para a determinação da linha média 41. Figura 24-A Figura 24-B Figura 24-C Figura 25-A Figura 25-B Figura 25-C 95

11 Figura 26 É traçada uma linha vertical através do ponto médio do filtro, a partir do qual se determina outras estruturas da linha média no tecido mole e duro. (Fig. 29) Com a avaliação das linhas médias esqueléticas ou dentárias, os fatores etiológicos são determinados. Os desvios da linha média dentária são o resultado de múltiplos fatores dentários que incluem: 1. espaços 2. rotações dentárias 3. ausência de dentes 4. dentes posicionados para vestibu- lar ou para lingual 5. coroas ou restaurações que mudam o tamanho dentário 6. diferença congênita no tamanho dentário de esquerda para a direita Exemplos (Fig A, B, C) O exame do modelo é utilizado para se distinguir fatores etiológicos dos desvios dentários na linha média dentária ( espaços, rotações). Os desvios na linha média dentária são tratados ortodonticamente. As extrações de pré - molares assimétricos podem ser necessárias para alinhar as linhas médias dentária e esquelética. ( Fig A, B, C) Os desvios na linha média esquelética não são corrigidos ortodonticamente sendo indicado a cirurgia. Quando as linhas médias dentárias e esqueléticas se desviam juntas, o fator etiológico geralmente é esquelético e a cirurgia é utilizada para corrigi-las (isto é, a linha do mento e do incisivo inferior está 3 mm à esquerda). A estabilidade, a saúde periodontal e o equilíbrio facial são melhorados quando os desvios dentários, como resultado do desvio esquelético, são tratados cirurgicamente ao invés de movimento dentário ortodôntico. Tentativas para se corrigir ortodonticamente, quando o fator etiológico é esquelético, pode produzir perda óssea vestibular e recessão gengival 44,45. III A.5. Avaliação do terço inferior Como foi citado anteriormente, a face se divide verticalmente em terços, da linha do cabelo ao meio da testa, do meio da testa ao subnasal, e do subnasal ao tecido mole do mento ( Fig. 32). Os terços estão dentro de uma variação entre 55 a 65 mm, verticalmente. 42 A igualdade dos terços médio e inferior não deve ser utilizado como um fator determinante na mudança da altura facial. As medidas ( exposição do incisivo, espaço interbucal ) dentro do terço inferior são mais importantes. O terço inferior é extremamente importante no diagnóstico e plano de tratamento. I - Avaliação dos Lábios Os lábios deverão ser avaliados em repouso e durante o sorriso. Em repouso, inicialmente observamos a simetria. Se a assimetria existe, ela deverá ser avaliada podendo ser causado por (1) uma deformidade Figura 27 Figura 28 Figura 29 96

12 Figura 30-A Figura 30-A Figura 30-A Figura 30-B Figura 30-B Figura 30-B Figura 30-C Figura 30-C Figura 30-C Figura 31-A Figura 31-B Figura 31-C intrínseco do lábio, como existe em muitos pacientes fissurados. (2) disfunção do nervo facial ou (3) uma assimetria dento-esquelética. Cada uma dessas condições requer diferentes considerações de tratamento. I. Comprimentos dos lábio superior e inferior Os lábios são medidos independentemente numa posição relaxada (Fig. 33) I. A. Comprimento do Lábio Superior O comprimento do lábio é medido Figura 32 97

13 do subnasal ao ponto mais inferior do lábio superior ( Sn - Ls ) (Fig. 34). Sua medida normal é de 19 a 22 mm 42. Esta medida é mais longa no sexo masculino do que no feminino 54. Se o lábio superior é anatomicamente curto (18 mm ou menos), observa-se um espaço interlabial aumentado e uma exposição do incisivo, associado a um aumento da altura da face inferior (Fig. 35). B. Comprimento do Lábio Inferior O lábio inferior é medido do ponto mais superior do lábio inferior até o tecido mole do mento (Li-Pg') (Fig. 36) e normalmente as medidas ficam entre 38 a 44 mm 42. Esse comprimento mostra uma diferença entre os sexos na adolescência 54 ; os meninos constantemente mostram um lábio inferior mais longo do que as meninas. Lábio inferior anatomicamente curto - algumas vezes está associado com má-oclusão Classe II e é verificado pela medida cefalométrica da altura dentária anterior inferior (inclinação do incisivo inferior ao tecido duro do mento; sexo feminino = 40 mm ± 1 mm) 45. O lábio inferior anatômico curto não deve ser confundido com um lábio inferior curto resultante da posição do incisivo, observada nos casos de mordida profunda Classe II com altura dentária anterior normal (Fig 37) Um Lábio inferior anatômico longo pode ser associado com uma má-oclusão Classe III (Fig. 38). Isto deve ser verificado com a medida da altura dentária anterior cefalométrica. A razão normal do lábio superior ao inferior é de 1:2 42. Lábios proporcionais harmonizam-se apesar do comprimento; lábios desproporcionais podem necessitar de modificação no comprimento a fim de parecer em equilíbrio. As medidas labiais identificam comprimento do tecido mole normal ou anormal que podem estar relacionadas Figura 33 - Comprimento do lábio superior inferior Figura 35 - Lábio superior curto Figura 34 - Traçado do comp. do lábio superior Figura 36 - Traçado do comp. do lábio inferior 98

14 ao excesso ou deficiência no comprimento dento-esquelético. II - Espaço Interlabial Em repouso, a exposição do vermelhão do lábio inferior deve ser 25% maior do que do lábio superior. (Fig. 39) Esta proporção de exposição do vermelhão é mais importante do que valores absolutos. Quando existe uma boa estética haverá um espaço interbucal de 1 a 5 mm 41 na posição de repouso (Fig. 40). As mulheres apresentam um espaço maior dentro da variação normal. Esta medida também está dependente Figura 37 - Lábio Inferior curto devido à posição do Incisivo (Classe II/1) dos comprimentos labiais e altura dentoesquelética vertical. Os aumentos no espaço interlabial são observados com o lábio superior anatômico curto, excesso maxilar vertical e protrusão mandibular com mordida aberta. Um espaço interlabial reduzido é encontrado nos casos de deficiência maxilar vertical, lábio superior anatomicamente longo ( mudança natural com a idade, especialmente nos homens ), e retrusão mandibular com mordida profunda. Como foi comentado anteriormente, a largura entre as comissuras labiais normalmente iguala-se a distância Figura 38 - Comprimento longo do lábio inferior (Classe III) interpupilar (Fig. 41) III - Incisivo Superior em Relação ao Lábio Corresponde a distância do ponto mais inferior do lábio superior até a borda incisal dos incisivos superiores (Fig. 42). A variação normal é de 1 a 5 mm 42. Geralmente há uma menor exposição em homens do que em mulheres. 40 Os dentes inferiores raramente são expostos na posição de repouso. Quando isto ocorre geralmente indica : 1) suporte pobre do lábio inferior devido a uma deficiência ântero-posterior do mento, 2) severa protrusão dentoalveolar mandibular, ou 3) hipotonicidade do lábio inferior. 40 Com relação aos incisivos superiores, as condições de desarmonia são produzidas por quatro variáveis: 1 - Comprimento anatômico do lábio superior aumentado ou reduzido (infreqüente) 2 - Comprimento esquelético maxilar aumentado ou reduzido (freqüentemente) 3 - Lábios superiores espessos expõem menos incisivos do que lábios superiores finos, sendo todos os outros fatores iguais. 4 - O ângulo de visão muda a Figura 39 - Vermelhão do lábio Figura 40 - Espaço interlabial Figura 41 - Largura do lábio igual a distância interpupilar Figura 42 - Relação do dente superior com o lábio 99

15 quantidade de incisivo visível ao observador. As três variáveis que contribuem para o ângulo de visão são: a) a altura do paciente, b) altura do observador, c) a distância da superfície facial do lábio superior para a borda do incisivo (espessura labial aumentada revela menor exposição em relação ao dente) Subtelny 46, em seu estudo sobre o crescimento dos tecidos moles da face, analisando 30 indivíduos (15 homens e 15 mulheres) na idade aproximada de 15 anos, notou que a relação vertical da borda incisal do incisivo central superior é constante com a inclinação do lábio superior após a idade dos 8 anos. Também concluiu que o tecido mole é completamente independente dos tecidos esqueléticos adjacentes. IV - Nível da Posição Labial ao Sorrir Durante o sorriso, a simetria é o fator simples mais importante na produção de uma boa estética. 40 Quando se examina a posição labial ao sorrir, são observadas diferentes elevações labiais em padrões esqueléticos anormais e normais. A exposição ideal ao sorrir é de 3/4 de altura da coroa para 2 mm de gengiva, sendo um pouco mais nas mulheres que nos homens. 46 (Fig. 43) A variabilidade na exposição gengival está relacionada a: 1. comprimento labial 2. comprimento maxilar vertical 3. comprimento da coroa anatômica dos incisivos superiores 4. magnitude da elevação labial, com o sorriso A exposição gengival em excesso pode ser causada por um lábio superior curto, excesso maxilar vertical, coroa clínica curta, e/ou elevação labial excessiva ao sorrir. (Fig. 44) Fatores etiológicos na exposição deficiente incluem um lábio superior longo, deficiência maxilar vertical e/ou elevação lábial mínima ao sorrir. Vig e Cohen 48 estudaram o crescimento dos lábios em 50 indivíduos e demonstraram que as meninas com uma linha de sorriso alta ("sorriso gengivoso") deveriam ser tratadas cuidadosamente com intrusão, porque a correção espontânea não pode ser esperada com a idade, entretanto isto pode ocorrer no sexo masculino. III.B Visão do Perfil A posição natural da cabeça, relação cêntrica, e lábios devem ser utilizados para se avaliar precisamente o perfil 42. III.B.1 Ângulo do Contorno Facial Este ângulo é formado unindo-se a glabela do tecido mole, o subnasal e o pogônio do tecido mole (Fig. 45) 16,17. A harmonia geral da testa, face média e face inferior é alcançada com este ângulo. Discrepâncias ântero posteriores do osso basal maxilar e mandibular são facilmente visualizadas. A oclusão Classe I apresenta um ângulo facial total entre 165 e (Fig. 46). Ângulos Classe II são menores que 165 e os ângulos Classe III são maiores que 175 (Fig 47, 48) III.B.2 Convexidade do perfil O ângulo V, denota a convexidade da face sendo determinado por uma paralela à vertical verdadeira de No e a linha NoPg'. 50 (Fig. 49A, B). A média é de -13 ± 4. A linha NoPg' (linha S de Steiner) 9 conecta o meio do nariz (No) e o mento (Pg) e deve quase tocar os lábios superior e inferior. A linha S de Steiner é utilizada como uma referência da posição ântero-posterior dos lábios em relação ao nariz e mento. O ângulo V é semelhante ao ângulo do contorno facial (GlSn-SnPg') 17,50, mas fornece uma indicação melhor da convexidade do perfil porque se concentra no terço inferior da face e considera o tamanho do nariz. Ele não permite que o tamanho do nariz afete a avaliação da posição labial, Figura 43 Figura 44 Figura 45- Ângulo do Contorno Facial (Gl-Sn-Pg') 100

16 como a linha E o faz (a linha que conecta a ponta do nariz ao mento PrPg') 51,56, porque utiliza apenas metade do comprimento nasal. III.B.3 Espessura dos Lábios Superior e Inferior A espessura do lábio superior pode ser medida de duas maneiras, junto ao subnasal e no ponto mais anterior do lábio superior (Fig. 50A, B). A espessura do lábio aumenta com a idade, mas a velocidade de crescimento diminui durante a puberdade no sexo feminino 53. A medida da espessura labial entre o subnasal e ENA não segue exatamente sua direção, porque a distância é maior em meninas do que em meninos durante a puberdade 53. Essa espessura é maior nos meninos porque o ponto A aparentemente se move relativamente para a distal. A espessura do lábio inferior pode ser determinada entre dois pontos (labrale inferior e o incisivo inferior) (Fig. 51). A velocidade do crescimento horizontal diminui após a idade dos 13 anos no sexo feminino, tendo seu início a partir da idade de 11,5 anos com um surto máximo de crescimento ao redor dos 14 anos 53. Os pacientes com lábios finos tendem a apresentar maior mudança facial em relação ao movimento dentário, comparado aos indivíduos com lábios espessos. A espessura do tecido mole do lábio superior, lábio inferior e mento deve manter a proporção de 1:1:1 54. III.B.4 Ângulo Nasolabial Este ângulo é formado pela inter secção da linha do lábio superior e a linha da columela ao subnasal (Fig. 52). Este ângulo pode mudar perceptivelmente com procedimentos ortodônticos e cirúrgicos que alteram a posição ântero posterior ou a inclinação dos dentes ântero superiores 33,55. Figura 46 - Classe I Figura 47 - Classe II Figura 48 - Classe III 101

17 Figura 49 - Ângulo V Figura 50-B - Espessura do lábio superior (Sn-A) Figura 52 Figura 50-A - Espessura do lábio superior (Ls-Is) Figura 51 - Espessura do lábio inferior (LL-II) Todos os procedimentos devem colocar este ângulo na variação cosmeticamente desejável de 85 a Outros autores consideram as medidas de 90 a No sexo feminino este ângulo tenderá a ser mais obtuso. Alguns fatores devem ser considerados no plano de tratamento para se alcançar corretamente este ângulo: 1. ângulo real do paciente 2. inclinação versus movimento de corpo dos dentes superiores (ortodôntico e cirúrgico) e efeito prognosticado sobre a posição labial atual. 3. estimativa da tensão labial presente. Lábios tensos podem se mover mais posteriormente acompanhando o movimento dentário e do osso basal e menos no sentido anterior. Lábios flácidos podem se mover menos com o movimento dentário posterior e do osso basal e menos com o movimento anterior. 14,59 4. espessura labial ântero-posterior. Lábios finos (6 a 10 mm) 14,33,57 podem se mover mais com o movimento de retração dentária do que lábios grossos (12 a 20 mm) 14, a magnitude da retrusão mandibular (trespasse horizontal). Quanto maior a distância do trespasse horizontal, maior retração dos incisivos superiores será necessária, logo, abrindo o ângulo nasolabial 33, os seguintes fatores afetam o movimento ântero posterior dos incisivos após as extrações: quantidade de apinhamento anterior, espaços, proporção da massa dentária (superior versus inferior), rotações posteriores, curva de Spee (superior versus inferior), e ancoragem (ancoragem extra-bucal, elásticos Classe II). 7. extração versus não-extração. 8. dentes a serem extraídos (primeiros pré-molares versus segundos prémolares). O ângulo nasolabial diminui com a idade 53. O crescimento do nariz parece estar relacionado ao crescimento esquelético a uma determinada proporção, mas o crescimento do tecido mole é provavelmente responsável pela maior parte da diferença em tamanho entre meninos e meninas 53. As meninas mostram um declínio no crescimento nasal, ao passo que os meninos mostram um aumento na velocidade de crescimento após os 12 anos de idade 53. O ângulo nasolabial é maior em meninas do que em meninos e diminui com a idade mais em meninas do que em meninos. Se o ângulo nasolabial está aberto (aproximadamente 105 ), a retração ortodôntica e cirúrgica dos dentes anteriores deve ser evitada no plano de 102

18 tratamento. Da mesma maneira, um nariz longo se tornará adversamente proeminente com a retração labial. O limitado conhecimento atual de como os lábios respondem ao movimento anteroposterior dos dentes determina um procedimento conservador quando são contemplados grandes movimentos. O apinhamento determina a necessidade de extração e o equilíbrio facial influencia quais dentes são extraídos e como os espaços devem ser fechados. O movimento cirúrgico da maxila também afeta o ângulo nasolabial. Os mesmos fatores que afetam a mudança ortodôntica devem ser analisados quando se considera o movimento maxilar. III.B.5 Contorno do Sulco Maxilar Geralmente, este sulco é delicadamente curvo 58 e fornece informação com respeito à tensão do lábio superior (Fig 53). Com a tensão labial o contorno do sulco se rebaixa. Lábios flácidos formam uma curva acentuada com a área do vermelhão lábio revelando uma acentuação da curva. 14 O lábio flácido geralmente é espesso (12 a 20 mm do vermelhão anterior à vestibular do incisivo denotando ao lábio a aparência de estar muito para frente em relação aos dentes 58. A maxila não deve ser retraída significantemente quando há um lábio espesso, muito curvo, uma vez que isto produz suporte labial e cosmética pobres. Se possível, a maxila deve ser movida para frente a fim de melhorar o suporte labial. III.B.6 Contorno do sulco mandibular Este contorno determina uma curva delicada 33 (Fig 54A, B) e pode indicar o grau de tensão labial. Quando o lábio inferior está profundamente curvo fica com característica flácida. A curva profunda geralmente é o resultado do apinhamento do incisivo superior no caso de mordia profunda Classe II e de- ficiência maxilar vertical. Quando rebaixado, o lábio inferior apresenta tensão dos tecidos (Classe III). Os procedimentos cirúrgicos que corrigem o osso basal geralmente melhoram o ângulo do sulco mandibular (isto é, contorno profundo associado com maloclusão com mordida profunda Classe II ou rebaixamento associado com protrusão mandibular) III.B.7 Projeção Nasal A projeção nasal (Pn), medida horizontal do subnasal à ponta do nariz normalmente é de 16 a 20 mm (Fig. 55) 12. A projeção nasal é um indicador de posição ântero posterior maxilar. Este comprimento torna-se particularmente importante quando contempla o movimento anterior da maxila. O avanço maxilar é contra-indicado em projeção nasal reduzida. Com uma maloclusão Classe III, nariz curto e todos os outros fatores iguais, indica-se o retroposicionamento mandibular. III.B.8 Linha do Queixo-Pescoço A distância da junção pescoço-região submandibular até o mento deve ser observada(th e Me) (Fig. 56) O comprimento desta linha deve ser de aproximadamente 40 mm ± 5 mm. Este medida é importante no plano dos procedimentos ortognáticos mandibulares; isto é, um paciente com um comprimento curto da linha queixo-pescoço não é um bom candidato ao retroposicionamento mandibular. Um comprimento longo está suscetível ao retroposicionamento mandibular. Geralmente, é necessário um retroposicionamento mandibular com aumento do mento a fim de equilibrar os lábios com o queixo e manter o comprimento desta linha. A lipoaspiração é um auxiliar útil para se controlar a redução submental com retroposicionamento ou quando há acúmulo isolado de gordura. III.B.9 Linha Subnasal-Pogônio (Sn- Pg') Burstone relatou que o lábio superior Figura 53 Figura 54-A Figura 54-B 103

19 Figura 55 - Projeção Nasal Figura 56 - Linha do queixo e pescoço Figura 57 - Linha Subnasal-Pogônio fica a frente da linha Sn-Pg 3,5mm ± 1,4mm e o lábio inferior fica a frente da linha 2,2mm ± 1,6mm 60. (Fig. 57) A relação dos lábios com a linha Sn- Pg' é um auxiliar importante na análise ortodôntica do tecido mole. O movimento dentário muda a relação dos lábios com a linha Sn-Pg' e, portanto, o resultado estético. Todos os movimentos dentários devem ser analisados com respeito à mudança do lábio em relação à linha Sn-Pg'. As extrações devem ser evitadas quando se movem os dentes e criam retração dos lábios (achatados) atrás desta linha. Por um outro lado, se a correção do apinhamento com extrações permite o equilíbrio labial com a linha Sn-Pg', as extrações são esteticamente aceitáveis. A relação dos lábios com esta linha é afetada pelos seguintes fatores: 1. relação esquelética: quando há desarmonia esquelética anterior ou posterior, produzindo anormalidades no trespasse horizontal (positivas ou negativas), a Sn-Pg' não tem valor. 2. Inclinações do incisivo: com um padrão esquelético Classe I, os incisivos superiores e inferiores devem estar em trespasse horizontal e inclinação axial apropriados a fim de produzir protrusão adequada dos lábios em relação à linha Sn-Pg'. 3. Espessura labial: a relação labial com a linha Sn-Pg'é dependente da espessura labial. A relação de Burstone 59 é verdadeira apenas se os lábios são da mesma espessura e todos os outros fatores iguais. Os incisivos em Classe I (incisivo superior em frente do incisivo inferior) produzem lábios Classe I (lábio superior em frente ao lábio inferior) apenas se os lábios têm a mesma espessura. Após a avaliação das medidas do tecido mole da face na sua visão frontal e de perfil, há um estabelecimento de normas de harmonia facial, o que parece importante porque permite traçar os objetivos gerais do tratamento. Num estudo realizado por Michiels e Sather 60, as fotos frente e perfil de mulheres brancas de 18 a 39 anos foram analisadas por seis julgadores. Comparou-se a influência das dimensões faciais verticais e horizontais na aparência dos indivíduos, da relação dentária e a existência de elementos da face que consistentemente estão correlacionados ao julgamento estético. A dimensão vertical aumentada estava associada com as menores pontuações de aparência agradável. Quase nenhum dos indivíduos mais atraentes apresentou aspectos faciais verticais aumentados. Contrariamente, as pontuações dos aspectos faciais verticais reduzidos não pareceram influenciar as pontuações de atratividade ao mesmo grau (perfis com aspectos faciais verticais reduzidos foram igualmente divididos entre os cinco grupos de atratividade). Isto sugere que um tipo de perfil com mordida profunda num paciente, não deve ser uma preocupação estética grande. Esta idéia também é defendida pelo fato de que não foram encontradas diferenças significativas entre os indivíduos mais atraentes e os indivíduos menos atraentes para explicações de pontuações tais como lábio superior curvo ou curva sublabial profunda, aspectos faciais que tendem a acompanhar a tendência vertical reduzida. O efeito da dimensão horizontal sobre a sua atratividade está em concordância com aqueles relatados em vários outros estudos. Houve uma preferência por perfis tipo Classe I, retos. O mento retruído correlacionouse mais às pontuações menos atraentes que o mento para frente. Posteriormente, as pontuações médias para os perfis com tendência Classe III foram mais altas que as pontuações médias para os perfis com tendência Classe II. As razões que os julgadores indicaram para as suas pontuações de atratividade, sugerem que algumas regiões da face - mais notadamente o 104

20 mento, lábio, nariz e pescoço - estão mais consistentemente relacionadas ao julgamento estético. As características do mento que fortemente influenciaram os julgamento estéticos dos julgadores parecem estar fortemente relacionadas às dimensões faciais verticais e ânteroposteriores ( mento retruído ou curva profunda ). O nariz também pareceu ser de alguma importância. Os indivíduos com narizes grandes foram mais representados no grupo dos menos atraentes que no grupo dos mais atraentes. Descobertas semelhantes foram relatadas por Lines e outros 38. Não foi encontrada diferença no número de narizes côncavos entre os indivíduos mais atraentes. Em contraste, esta diferença foi marcante para narizes convexos. Não foram encontrados indivíduos com dorso nasal côncavo no grupo dos mais atraentes. Estas descobertas de alguma maneira contradizem aquelas de De Smit Dermaut 61 que não encontraram relação significante entre as pontuações de atratividade e forma do nariz (exceto para os indivíduos com perfil Classe II). A característica dos lábios que pareceu ser mais importante foi a espessura labial. Lábios mais espessos foram preferidos aos mais finos. Quando a linha mento-pescoço era mencionada o seu comprimento era o aspecto mais importante e este foi um dos elementos que principalmente influenciou a decisão dos julgadores. Esta deve ser uma consideração importante nas correções cirúrgicas de más-relações esqueléticas Classe III, enfatizado por Worms e outros 63. Czarnecki et al 62, avaliaram uma série de perfis faciais baseado num perfil original ideal construído para o julgamento de profissionais da odontologia. Variando-se o tamanho dos lábios, nariz, queixo, ângulo de convexidade facial e ângulo facial, esperava-se avaliar as combinações mais aceitáveis, bem como as menos desejáveis. O perfil facial construído foi igualmente apropriado para homens e mulheres para se verificar as variações no tratamento do nariz, lábios e queixo, que pudessem ser atribuídas às diferenças de sexo. Os resultados obtidos demonstraram que tanto a protrusão lábial como a retrusão labial estavam dependentes da posição do queixo e do nariz. A protrusão labial foi mais aceitável nos perfis masculinos que nos femininos, quando estavam presentes tanto nariz como queixo grandes. No entanto, foi permitido três vezes mais protrusão labial com um queixo grande do que se aceitou com um nariz grande. Esta descoberta é altamente significante e é demonstrada pela primeira vez. Também verificou-se que um perfil mais reto com um queixo mais proeminente foi mais preferido para os homens que para as mulheres. Além disso, permitiu-se mais protrusão labial nas mulheres que para os homens. O modelo de pesquisa foi tal que gradações nas mudanças da posição do nariz, lábios e queixo poderiam ser variadas e julgadas de maneira objetiva. Uma vez que há um equilíbrio nas relações entre os lábios, nariz e queixo, é extremamente importante observar as melhores variações. Por exemplo, com um nariz e queixo relativamente maiores, uma dentição mais protrusiva e lábios mais cheios são admissíveis para harmonizar a face. Em pacientes deste tipo, se há uma decisão "borderline" (extração versus não-extração) a se fazer, o plano de tratamento deve requerer um tratamento ortodôntico sem extração. No entanto, se a discrepância de comprimento do arco é maior e pode ser compensada somente pela extração de dentes permanentes, é necessário um procedimento criterioso no plano de tratamento e procedimento de extração. Em qualquer tipo de filosofia de tratamento, a linha-mestra sempre é a harmonia dos aspectos faciais e a estética. A rigidez no uso destas normas esqueléticas é um erro sério em filosofia de tratamento. A harmonia e o equilíbrio facial não são conceitos fixos. Os padrões de beleza variam tremendamente entre as pessoas, grupos raciais e de acordo com tradições sócio-econômicas. e ainda, depende do olho do observador. Subjetivo como é, um conceito de normalidade é essencial para o ortodontista. Os contornos dos traços faciais originam-se na herança genética. Os hábitos bucais e outros fatores ambientais, tais como problemas nasorespiratórios crônicos, podem resultar em desequilíbrios musculares que podem afetar os contornos do tecido facial. Tem sido demonstrado que, os traços faciais podem mudar com o tratamento ortodôntico e, mais ainda, com o tratamento ortodôntico em conjunto com cirurgia ortognática. O julgamento estético clínico tem se mostrado como muito mais válido no planejamento do tratamento com cirurgia ortognática que qualquer outra análise cefalométrica. Para aumentar a validade da análise cefalométrica no planejamento do tratamento, as medidas cefalométricas devem ser testadas quanto à habilidade de efetivamente refletirem as características morfológicas que determinam o julgamento estético clínico. 105

21 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. ARNETT, G.W. Excellent tecotment results using ideal orthodontic, orthognathic tecotment planning. Summarized by Nichols - L.O. PC50 Bulletin, p , MOORREES, C.F.A, and KEAN, Mr. Natural head position, a basic consideration in the interpretation of cephalometric radiographs. Am. J. Phys. Anthropol. v.16, p , VIAZIS, A.D : The cranial base triangle. J. Clin. Orthod. v.25, p , DAWSON, P.E. Optimum TMJ condylc position in clinical. Inc. J. Periodont. Restor. Dent. v.3, p , DOWNS, W.B. Analysis of the dentofacial profile. Angle Orthod. v. 26, p , DOWNS, W.B. Variation in facial relation ships: their significance in treatment and prognosis. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. v. 34, p. 812, MARGOLIS, HI. Standardized X-Ray cephalographics. Am. J. Orthod. Oral Surg. v. 26, p , TWEED, CH. The Frankfort - Mandibular incisor Angle (FMIA) in orthodontic diagnosis, treatment planning and prognosis. Angle Orthod. v. 24, p , STEINER, C.C. Cephalometrics for you and me. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. v. 39, p. 729, CARREA, G.V. Les radiofacies profile delince en orthodontometric. Semaine Dent. v. 6, p , HOLDAWAY, RA. Changes in relation ship of points A and B during orthodontic treatment. Am J. Orthod. Dentofacial Orthop. v. 42, p , RICKETTS, R.M. Planning treatment on the basis of facial pattern and an estimate of its growth. Angle Orthod. v. 27, p , BURSTONE, C.J. Integumental contour and extension patterns. Angle Orthod. v. 23, p , HOLDAWAY, R.A. A soft-tissue cephalometric analysis and its use in orthodontic treatment planning. Part I. Am. J. Orthod. Dentofacial Ortop. v. 84, n. 1, p. 1-28, MERRIFIELD, L.L. The profile Line as an aid in ceitically evaluating facial estheties. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. v. 52, p , LEGAN, H.L, BURSTONE, C.J. Soft Tissue cephalometric analysis for orthognathic surgery. I. Oral Surg. v. 38, p , BURSTONE, C.J. The Intergumental profile. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. v. 44, p. 1-25, SCHEIDEMAN G.B., BELL, W.H, Legan, HL, Finn, RA, Reisch, J.S. - Cephalometric analysis of dentofacial normals. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. v. 78, n. 4, p , SCHWARZ, A.M. Röntg enostatik - Urban & Schwarzenberg. München RAKOSI, THOMAS, JONAS. J. Atlas de Ortopedia Maxilar : Diagnóstico. 21. WORMS, F.W, SPIEDEL, TM, BEVIS, RR, WRITE, DE. Post treatment stability and esthetics of orthognathic surgery. Angle Orthod. v. 50, n. 4, p , GONZALES - ULLOA M, STEVENS, E. The role of chin correction in profile plasty. Plast. Reconstr. Surg. v. 36, p STEINER, CC - Cephalometrics in clinical practice. Angle Orthod. v. 29, p. 8-29, RIEDEL, RA - An analysis of dentofacial relationships. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. v.43, p , BROADBENT, B.H Se, BROADBENT JR, GH, GOLDEN, WH. Bolton Standards of dentofacial developmental growth. St Louis : CV Mosby, RICKETTS, RM, ROTH. R.H, CHACONAS, SJ, SCHULHOF, R.J, ENGLE G.A. Orthodontic diagnosis planning. Denver : Rocky Mountain Orthodontics, BEHRENTS, R.G - An atlas of Growth in the aging craniofacial skeleton - monograph 18. Ann Arbor : Center for Human Growth and development. The university of Michigan WYLLE, G.A, FISH, LC, EPKER, BN. Cephalometrics : a comparison of five analysis currently used in the diagnosis of dentofacial deformities. Int. J. Adult. Orthod. Orthog. Surg. v. 2, n. 1, p , JACOBSON, A. Planning for orthognatic surgery - art or science 2. Int. J. Adult. Orthod. Orthog. Surg. v. 5, n. 4, p , PARK, Y.C, BURSTONE, C.J. soft tissue profile - falacies of head tissue standards in treatment planning. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. v. 90, n. 1, p MICHELS, LYF, TOURNC, L.P.M Nesion true vertical : a proposed method for testing the clinical validity of cephalometric measurements apllied to a new cefalometric reference line. Inc. J. Adult. Orthod. Orthog. Surg. v. 5, n. 1, p , HOLDAWAY, R.A. A Soft Tissue cephalometric analysis and its use in orthodontic treatment planning. Part II. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. v. 85, n , TALASS, M.F, BARER, R.C - Soft Tissue profile changes resulting form retraction of maxillary incisors. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. v. 91, n. 5, p BURSTONE,C.J. Lip posture and its significance in treatment planning. Am. J. Orthod. v. 53, p , TEDESCO, L.A, et al.: A dental facial attractivencss scale. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. v. 83, p , KERR, W.J.S, and O'DONNEL, J.M : Panel perception of facial attextiveness. Br. J. Orthod. v.17 : , PROFFIT, WILLIAM R. Diagnóstico e Planejamento de Tratamento. Ortodontia Conteporânea. p. 138, LINES, P.A, LINES, RR, and LINES, C : Profile metrics and facial esthetics. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. v. 73, p. 648, VIAZIS, A.D. Avaliação do Tecido Mole. Atlas de Ortodontia. Princípios e Aplicações Clínicas. p. 49, EPKER, BURCE N., FISH, LEWARDC. Evaluation and Treatment Planning. Dentofacial Deformities. v. 1, p. 9, ARNETT, WILLIAM G. ; BERGMAN, ROBERT. Chaves Faciais para o Diagnóstico e Plano de tratamento ortodôntico - Parte II. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. v. 103, n.5, p , maio