Thaiana Lee Damo Girardi

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1 1 Thaiana Lee Damo Girardi ANÁLISE CEFALOMÉTRICA DE ARNETT REVISÃO DA LITERATURA FAMOSP Cuiabá

2 2 ANÁLISE CEFALOMÉTRICA DE ARNETT- REVISÃO Resumo O estudo das relações tegumentares da face tem sido objeto de análise, não só em diagnóstico e planejamento de tratamento ortodôntico-cirúrgico, mas também, em casos puramente ortodônticos. A beleza definida como um estado de harmonia e equilíbrio das proporções faciais, estabelecidas pelas estruturas esqueléticas, dentes e tecidos moles mostra que a análise de Arnett-Bergman é tão importante como diagnóstico para ortodontia. Com o surgimento de modelos cirúrgicos mais sofisticados em precisão, os sucessos finais tornaram-se melhores. Assim, o tratamento ortodôntico-cirúrgico, que era considerado pelos ortodontistas a última opção para tentar solucionar um caso já submetido a todos os recursos ortodônticos, tornou-se a melhor opção para intervir nas más oclusões esqueléticas. O escopo deste trabalho é fazer uma metanálise dos artigos encontrados na revisão da literatura inerentes ao assunto relacionado à importância da análise de Arnett-Bergman como elemento de diagnóstico. Com este sistema, a previsibilidade dos resultados cosméticos apresentam-se melhores e com o visual mais agradável do que os dados obtidos através de orientações apenas cefalométricas ou em conjunto com os modelos de em gesso. Descritores: ortodontia; cirurgia ortognática; má-oclusão

3 3 Abstract: The study of facial soft tissue relations have been analyzed not only in diagnosis and planning of orthodontic-surgical treatment, but also in purely orthodontic cases. The beauty defined as a state of harmony and balance of facial proportions established by the skeletal structures, teeth and soft tissue analysis shows that the Arnett-Bergman is as important as a diagnosis for orthodontics. With the emergence of more sophisticated models in surgical precision, the final successes became better. Thus, the orthodontic-surgical treatment, which was considered by orthodontists as last option to try to solve a case already submitted to all orthodontic resources, became the best option to intervene in skeletal malocclusion. The scope of this work is to do a metaanalysis of articles found in the literature review related to the issue related to the importance of examining Arnett Bergman-like element of diagnosis. With this system, the predictability of the cosmetic results are presented with the best and look nicer than the data obtained through guidance only cephalometric or in conjunction with models in plaster. Decriptors: orthodontics; Orthognatic surgery; malocclusion

4 4 Introdução No passado a ortodontia se preocupava somente com a posição dos dentes em relação às suas bases ósseas, e o diagnóstico e planejamentos dos casos ortodônticos se ativeram basicamente à cefalometria. Os Cefalogramas são estudos dos traçados nas radiografias cefalométricas utilizadas como um instrumento de exame complementar mais aprofundado de pontos fundamentais de grande relevância com finalidade de analisar as condições dentoesqueléticas, contudo relações de perfis dos tecidos moles faciais com ossos e dentes tem atraído um interesse crescente no sentido associar alterações do tratamento ortodôntico às que envolvem a estética facial (10) A estética facial tornou-se como um dos mais importantes objetivos da Ortodontia. A busca por uma face harmoniosa, além de uma oclusão estética e funcional ideais, norteia, contemporaneamente, de maneira marcante a conduta profissional. Assim, no estado atual, o estudo das relações tegumentares da face têm sido objeto de análise, não só em diagnóstico e planejamento de tratamento ortodôntico-cirúrgico, mas também, em casos puramente ortodônticos. Avaliar a beleza e a harmonia de um rosto é algo complexo, pois se trata de uma meta de caráter subjetivo e, portanto, bastante pessoal. Além disso, uma face harmoniosa não é necessariamente agradável (11) Hoje, é de reconhecimento que os efeitos nos tecidos moles, provenientes do tratamento dentofacial, oferecem os maiores benefícios funcionais e estéticos. Mas,

5 5 somente há pouco tempo, o modelo de pensamento do tecido mole, direcionando o tratamento dos problemas dentoesqueléticos, emergiu na Ortodontia e na Cirurgia Ortognática (22) A beleza pode ser definida como um estado de harmonia e equilíbrio das proporções faciais, estabelecidas pelas estruturas esqueléticas, dentes e tecidos moles (17). É por isso que a análise de Arnett-Bergman é tão importante como diagnóstico para ortodontia. Arnett; Bergman (1993 parte 1) (1) apresentaram uma análise clínica facial baseada em 19 traços faciais tendo como objetivo identificar e discutir as mudanças do tecido mole associadas com o tratamento ortodôntico e cirúrgico e determinar se as alterações previstas seriam favoráveis ao perfil do paciente. Essa análise apresenta 19 traços faciais fundamentais como ferramenta auxiliar no plano de tratamento para produzir resultados dentários e faciais melhores. A análise compreensiva do traço facial deve ser utilizada para reforçar o diagnóstico, plano de tratamento e qualidade dos resultados, tanto para pacientes cirúrgicos como não cirúrgicos. Além disso, esse método fornece uma ferramenta para organização, compreensão e comunicação entre ortodontista, cirurgião buco-maxilo-facial e o paciente. Com essa análise, problemas cosméticos podem ser corrigidos e os movimentos dentários ortodônticos que produzem declínio estético podem ser evitados. Assim, a prognosticabilidade dos resultados faciais deve ser muito melhor do que apenas com tratamento cefalométrico e/ou orientações baseadas em modelo (18) A análise facial, muitas vezes, pode mostrar que as desarmonias esqueléticas resultam em problemas cosméticos onde só o tratamento ortodôntico de

6 6 compensação com resultados pouco harmoniosos, pobres, não é o mais indicado. Muitas vezes, há que se indicar a cirurgia para se obter resultados da correção ortodôntica mais satisfatória uma correção bem sucedida. Se o problema esquelético pode alterar o equilíbrio dos traços faciais pode ser muito perigoso corrigi-los apenas com movimentação dentária alveolar. A análise de Arnett- Bergman permite alcançar a harmonia oclusal ideal e a decisão é feita através dos traços faciais registrados pelos pontos cefalométricos. Neste caso a radiografia cefalométrica não é usada para o diagnóstico, mas sim, como um auxiliar para avaliar as opções de tratamento na forma de Objetivos Visuais de Tratamento (VTO). Estes objetivos têm por norma determinar como o movimento dentário e ósseo, usado para corrigir a mordida, irá impactar a face. Diferentes procedimentos podem alcançar à mesma oclusão corrigida. Com isso evita-se a mudança facial indesejada e obtêm-se as mudanças cosméticas desejadas determinando o tratamento a ser utilizado (8). Nessa perspectiva este artigo tem como principal enfoque apresentar como relato uma metanálise onde foi realizada a avaliação cefalométrica dos tecidos moles proposta por Arnett, com o objetivo de demonstrar e verificar se as alterações previstas na face do paciente foram alcançadas após o término do tratamento proposto inicialmente. A análise facial evita o declínio facial do equilíbrio potencial ortodôntico e cirúrgico e melhora o diagnóstico, o planejamento, a competência do tratamento e qualidade dos resultado. Revisão da literatura Arnett, Bergman (1993 parte I e II) (2) apresentaram uma detalhada análise clínica facial acom intituito de discutir as mudanças dos tecidos moles associados com o tratamento ortodôntico e ortodôntico - cirúrgico da má

7 7 oclusão. A análise facial mostrou que problemas estéticos podem ser corrigidos e os movimentos dentários ortodônticos podem ser eliminados ao evitar o declínio do equilíbrio potencial ortodôntico e cirúrgico facial, melhorando o diagnóstico, o planejamento do tratamento e qualidade dos resultados. A dependência de análise cefalométrica e planejamento do tratamento, por vezes, leva a problemas estético (26) possíveis ções para a inadequação da cefalometria. A suposição de que a correção da mordida, com base em normas cefalométricas que conduz a corrigir a estética facial nem sempre, é verdade, pode adequar aos resultados faciais desejáveis. O tecido mole cobrindo os dentes e ossos podem variar de modo que o padrão dentoesquelético se mostre inadequado para a avaliação facial. Quando há um desequilíbrio na espessura do tecido labial, desarmonias faciais podem ser observados na ausência das desarmonias dentoesqueléticas (23) procurou verificar mudanças ocorridas no tecido mole do mento após o tratamento ortodôntico e cinco anos depois. Concluiu que em todos os pontos medidos na sínfise, o tecido mole aumentou em espessura, mas enfatizou que mudanças na posição básica do tecido mole do nariz e do mento, ocorreram principalmente em função do crescimento e há pouca coisa que o ortodontista possa fazer para alterá-las. Suguino et al. (1996) (24) Interlandi (1999) (14) têm sugerido que para fazer as mensurações faciais, o paciente deve estar: com os lábios em repouso, os côndilos em RC, e a cabeça em sua posição natural. Desta forma, uma nova proposta de avaliação subjetiva dos componentes faciais dos tratamentos ortodônticos foi apresentada como objetivo de avaliar o padrão facial dos indivíduos com a utilização da Análise Facial Subjetiva. A proposta sugerida por Arnett; McLaughlin (2004) (4) foi em fazer análise do perfil tegumentar dos

8 8 pacientes por meio da Análise Cefalométrica de Tecidos Moles (ACTM), para verificar se há ou não adequação de conformidade e avaliar quantitativamente, com a ACTM, a posição da maxila, dos lábios, da mandíbula e do pogônio, em relação à Linha Vertical Verdadeira (LVV). Ko et al(2009) (15) conduziram no sentido de identificar as caracteristicas antes da cirurgia e avaliar as mudanças no esqueleto facial e sua etsbilidade. das seus estudos cefalograma com traçados de pontos esqueléticos em uma grade de dupla cruz póstero-anterior forma um guia para a correção ortognática maxilar de assimetria facial. A Simetria foi alcançada, o perfil facial foi melhorado após a cirurgia que permaneceu estável. A redução da largura intergoniana, indicou considerável remodelação do ângulo goníaco bilaterais após a cirurgia. Franklin (2008) (14 apresentou uma revisão de literatura sobre os diversos tipos de análise facial, considerando sua importância como um recurso para o diagnóstico. Vários fatores podem influenciar nos valores das mensurações faciais: padrão esquelético, padrão dentário, espessura do tecido mole, origem cultural e étnica, diferenças de gênero e idade. Além disso, o tecido mole varia em espessura nas diferentes partes do esqueleto facial. Heiden (2009) (13 verificou a confiabilidade dos traçados cefalométricos computadorizados realizados por cinco diferentes centros radiológicos para realização dos traçados (cefalometria padrão USP), que depois tiveram suas medidas comparadas entre si. Dúvidas tiveram Santana; Ajuz (2010) (21) com os estudos de alguns dos parâmetros da Análise Facial onde a estética se encontra inter-relacionada com diversos fatores onde questionam: a boa estética depende da relação oclusal? A movimentação dentária dos incisivos implica sempre em alteração do perfil facial? Quais as análises usadas para mensurar o tecido mole? Qual a

9 9 percepção que o indivíduo carrega quanto à estética facial? Qual a relação pode esperar do crescimento das estruturas ósseas para a modificação do tecido mole? Ao verificar quais os fatores está relacionado com a estética facial, ele pretendiam contribuir com respostas às relativas questões acima. O tratamento para correção da mordida deve ser aquele que apresente o melhor equilíbrio da face e, desta forma, o exame facial pode determinar a estabilidade do ajuste oclusal, da função da articulação temporomandibular, saúde periodontal e estabilidade enquanto movimenta os dentes para corrigir a mordida. O escopo deste trabalho é fazer uma metanálise dos artigos encontrados na revisão da literatura inerentes ao assunto relacionado a importância da análise de Arnett-Bergman como elemento de diagnóstico. Discussão A análise quantitativa da arquitetura do esqueleto facial e dos tecidos moles da face, acompanhado com exames auxiliares é um elemento indispensável ao ortodontista para o planejamento do tratamento do paciente. O plano de diagnóstico e tratamento ortodontico, na maioria dos casos fundamenta-se no cotejo dos parâmetros determinados pelo especialista que realizou a mensurações e avalições do paciente. Por mais de uma década, a análise cefalométrica, juntamente com o modelo de gesso, foram consideradas a única forma correta para o planejamento dos pacientes para tratamento cirúrgico e ortodôntico, pois indicavam o procedimento cirúrgico mais apropriado para o tratamento dos portadores de má oclusão esquelética que não poderiam ser submetidos exclusivamente ao tratamento ortodôntico (Sant'Ana et al 2009) (22) A

10 10 cefalometria como única fonte de avaliação para o tratamento ortodôntico pode mascarar os erros cometidos durante os traçados de planos e angulos. A cefalometria não obstante seja um instrumento de valor significativo os dados obtidos são muito dependentes da experiência ou subjetividade do observador. Heiden (2009) (13) relatou que a cefalometria é um recurso muito importante quando for necessário definir o diagnóstico e o planejamento de um tratamento ortodôntico, ortopédico ou cirúrgico. A interpretação da cefalometria é passível de erros de interpretação devido a problemas na tomada radiográfica, processamento, marcação dos pontos, traçados dos planos e ângulos cefalométricos, os quais podem levar a diagnósticos e planos de tratamento equivocados. As falhas pessoais de mensuração acontecem quando as medidas são efetuadas e por esta razão é aconselhável não utilizar somente a cefalometria como única forma de diagnóstico ou para se obter valores absolutos (16). A progressiva atenção descrita por Capelozza Filho (2004) (10) das relações de perfis dos tecidos moles faciais com ossos e dentes se prende no sentido do profissional ao associar alterações do tratamento ortodôntico às que envolvem a estética facial. Estas afirmações são concordantes, formalmente, com as condições de esclarecimento que diz ser as alterações dos dentes provocadas por movimentos ortodônticos um fator que pode modificar a estética do rosto e afetar o equilíbrio facial. Assim podese inferir que o conjunto da beleza da face e da oclusão dentária são fatores interdependentes. Teoricamente a correção dos dentes levaria a promoção da harmonia, contudo a cirurgia ortodôntica utilizada no tratamento para corrigir a mordida defeituosa pode alterar os traços faciais no sentido negativo,

11 11 especialmente para a estética, se antes não forem definidas, os pontos cefalométricas associados ao exame facial. O ângulo de convexidade ou do contorno facial descrito por Burstone (1959) (9) formado pelo tecido mole da glabela, subnasal e tecido mole do pogônio, permite identificar três tipos diferentes de perfis: perfil reto, côncavo e convexo. A harmonia geral da face é expressa pelo ângulo de convexidade, em que pequenas discrepâncias ântero-posteriores dos ossos nasal, maxilar e mandibular são visualizadas. Presentemente, os protocolos cirúrgicos são realizados em condições primárias em examinar o paciente holisticamente, conforme os princípios coordenados por Arnett;Gunson (2004) (6). O conhecimento dos formatos dos rostos é saber como se deve visualizar a face para corrigidos defeitos. Os parâmetros estéticos proposto por Mondelli (2003) (22) onde descreveu que as coincidências da linha média dentária com a facial e a curvatura incisal, foram avaliadas com o emprego da proporção áurea nos interincisivos pós-tratamento ortodôntico. As assimetrias, com grau de alterações esqueléticas moderadas ou apenas desvios de origem dentária, podem ser tratadas exclusivamente com procedimentos ortodônticos. Quando as assimetrias esqueletais atingem graus mais severos, o tratamento ortodôntico cirúrgico torna-se necessário (Vanzin et al 2002) (25).Com o surgimento de modelos cirúrgicos mais sofisticados em precisão, os sucessos finais tornaramse melhores. Assim, o tratamento ortodôntico-cirúrgico, que era considerado pelos ortodontistas a última opção para tentar solucionar um caso já submetido a todos os recursos ortodônticos, tornou-se a melhor opção para intervir nas más oclusões esqueléticas.

12 12 Arnett; Bergman, em 1993 (parte I) (1), apresentaram uma análise clínica facial baseada em 19 traços faciais tendo como objetivo identificar e discutir as mudanças do tecido mole associadas com o tratamento ortodôntico e cirúrgico e determinar se as alterações previstas seriam favoráveis ao perfil do paciente. Essa análise apresentou 19 traços faciais fundamentais como ferramenta auxiliar no plano de tratamento para produzir resultados dentários e faciais melhores. A análise compreensiva do traço facial foi utilizada para reforçar o diagnóstico, plano de tratamento e qualidade dos resultados, tanto para pacientes cirúrgicos como não cirúrgicos. Além disso, esse método forneceu uma ferramenta para organização, compreensão e comunicação entre ortodontista, cirurgião buco-maxilo-facial e o paciente. Com essa análise, problemas cosméticos podem ser corrigidos e os movimentos dentários ortodônticos que produzem declínio estético podem ser evitados. Assim, a prognosticabilidade dos resultados faciais deve ser muito melhor do que apenas com tratamento cefalométrico e/ou orientações baseadas em modelo de estudo (Machado 2007) (18). A análise facial, muitas vezes, pode mostrar que as desarmonias esqueléticas resultam em problemas cosméticos onde só o tratamento ortodôntico de compensação com resultados pouco harmoniosos, pobres, não é o mais indicado. Segundo Arnett;Bergman (1993 parte II) (2) esta linha é representada pela distância da junção pescoço-região submandibular até o mento. Esta medida é muito importante no planejamento de cirurgias ortognáticas realizadas na mandíbula. A linha queixo-pescoço quando apresenta curto o retroposicionamento mandibular não é recomendado para o paciente ao contrário para a linha com um comprimento longo.

13 13 Cada terço facial apresenta valores médios entre 55-65mm segundo Mack (1996) (19) mas como a altura da face varia consideravelmente, são necessários padrões proporcionais em vez de absolutos (16), observando-se que o terço superior é pouco significativo, pois a linha do cabelo é muito variável. O terço médio da face deve ser igual à altura do terço inferior e neste, a boca deve estar a cerca de um terço de distância entre a base do nariz e o queixo. A correção das proporções influencia a escolha da mecanoterapia para corrigir a oclusão. Para estabelecer o diagnóstico, é importante levantar a história clinica e obter informações sobre a origem étnica do paciente. Dar importância à origem étnica do paciente é extremamente relevante, pois os traços morfológicos faciais característicos devem ser respeitados na correção da máoclusão (7). Diagnóstico e planejamento do tratamento, que são baseados na análise de modelo de estudo, são menos previsíveis do que a previsão das alterações faciais em uma base cefalométrica. Quando as alterações da mordida, com base no modelo de estudo, são determinantes exclusivamente para o tratamento ortodôntico e o resultado facial pode ser negativo. No artigo de Arnett et al (1999) (5) dezenove traços faciais são delineados como ferramentas coadjuvantes para o planejamento. Com este método os problemas estéticos e movimentos ortodonticos dos dentes podem de modo pleno eliminar os defeitos e evitar os traços faciais negativos. Com este sistema, a previsibilidade dos resultados cosméticos apresentam-se melhores e com o visual mais agradável do que os dados obtidos através de orientações apenas cefalométricas ou em conjunto com os modelos de em gesso.estudo (22). Em muitos casos,a análise facial revela problemas cosméticos que indicam a desarmonia esquelética e da necessidade

14 14 de cirurgia. Como significância clínica pode-se inferir que ao final de um tratamento ortodôntico, onde foi conseguida as seis chaves de oclusão.de Andrews nem sempre se tem atingido um bom resultado estético facial (21) O plano de tratamento deve ser cirúrgico ortodôntico ou ortodôntico como está determinado pela análise facial. O plano de tratamento ideal deve ser ser aquele que acentua os traços faciais da forma mais positiva,após a coreeção ortodontica da mordida. Quatro possíveis tratamentos existentes podem ser selecionados: (1) tratamento ortodontico (2), ortodontia associada a cirurgia mandibular(3), ortodontia associada a cirurgia do maxila ou(4) ortodontia ecirurgia em ambos maxilares. O tratamento que otimiza a oclusão (mordida e harmonia ATM), o equilíbrio facial, estabilidade e saúde periodontal deve ser a preferida escolhida. Se o tratamento prejudica o paciente em algum dos itens citados não deve ser realizada. Para finalizar, compreende-se que o sentido de entender a arte e a ciência da estética em Odontologia é um caminho complexo. Ora, a estética não é absoluta, é extremamente subjetiva e o exercício da percepção acurada em relação ao paciente, proporciona ao profissional o respeito à ele. Entendese que o paciente a princípio empenhado em aformasamento, evidentemente exige ser dirigido de outra maneira daquele que procura atenuação do sofrimento e da dor, ou somente a recuperação básica da função mastigatória. Para isto, é de fundamental importância o espírito de cooperação e compreensão no binômio paciente-profissional para o sucesso do tratamento

15 15 Conclusões O presente trabalho abordou os efeitos do tratamento ortodôntico cirúrgico no aprimoramento dos fatores que proporcionam uma face harmoniosa. Após avaliação da revisão de literatura relacionada à relevância da Análise de Arnett-Bergman como elemento de diagnóstico pode-se concluir que: 1. Os objetivos estéticos a partir do início da terapia devem estar associados à normalização e à estabilidade da correção ortodôntica necessária. 2. O movimento dentário ortodôntico pode alterar a estética negativa ou positivamente o tratamento. 3. Os tecidos mole também influenciam nos resultados do tratamento. 4. Cada terço facial apresenta valores médios segundo análise de Arnett-Bergman, mas como a altura da face varia consideravelmente, são necessários padrões proporcionais em vez de absolutos. 5. A análise clínica facial de Arnett-Bergman, baseada em 19 traços faciais devem ser utilizadas para dirigir mudanças, mas não como 6. guia absoluto.

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