Michel Luiz Harlos TRATAMENTO ORTO-CIRÚRGICO DE CLASSE II ESQUELÉTICA: RELATO DE CASO CLINICO FAMOSP

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1 1 Michel Luiz Harlos TRATAMENTO ORTO-CIRÚRGICO DE CLASSE II ESQUELÉTICA: RELATO DE CASO CLINICO FAMOSP Cuiabá

2 2 TRATAMENTO ORTO-CIRÚRGICO DE CLASSE II ESQUELÉTICA: RELATO DE CASO CLINICO * Michel Luiz Harlos RESUMO A deformidade dentofacial pode ser definida como qualquer condição onde o esqueleto facial difere do normal, existindo má oclusão e aparência facial alterada. Para a correção desses tipos de deformidades está indicada a Cirurgia Ortognática, que tem como objetivo recuperar a função e a estética. A cirurgia, associada à Ortodontia, melhora a função mastigatória e a aparência facial, com um resultado estável do ponto de vista oclusal, sendo a melhor forma de tratamento para pacientes com problemas dentários e esqueléticos. Com o intuito de atingir este objetivo da melhor forma, um correto planejamento é primordial. A análise facial, a de modelos e a cefalométrica devem ser usadas para que se possa estabelecer o diagnóstico correto da deformidade e o melhor plano de tratamento. O retrognatismo mandibular pode ser definido como uma deformidade dentofacial onde existe uma discrepância entre as bases ósseas no sentido anteroposterior que tem como característica constante uma posição retraída do mento, outra é um excesso do sulco labiomentoniano, com aspecto protuberante do lábio superior, e uma postura anormal do lábio inferior, que normalmente se encontra girovertido. Do ponto de vista oclusal, a deficiência mandibular está ligada a uma relação de molares e de caninos em Classe II e uma sobressaliência aumentada na região de incisivo. Através da cirurgia se obtém um resultado estável e harmonioso, tanto sob o ponto de vista facial, como oclusal. A técnica cirúrgica mais utilizada para a correção do retrognatismo mandibular é a osteotomia sagital do ramo mandibular, que é realizada por via intrabucal, e permite o uso da fixação interna rígida. Palavras-chave: Ortodontia, cirurgia ortognática, tratamento interdisciplinar, classe II Keys words: Orthodontics, orthognathic surgery, interdisciplinary treatment, class II ABSTRACT The facial deformity can be defined as any condition where the facial skeleton differs from normal, there malocclusion and facial appearance changed. To fix these types of deformities is indicated orthognathic surgery, which aims to restore function and aesthetics. The surgery associated with orthodontics improves masticatory function and facial appearance, with a stable result of occlusal view, the best form of treatment for patients with dental and skeletal problems. In order to achieve this goal the best way, a proper planning is essential. The facial analysis, the models, and cephalometric should be used so that we can establish the correct diagnosis of the deformity and the best course of treatment. The mandibular retrognathia can be defined as a facial deformity where there is a discrepancy between the bases bone from anterior to posterior, which is a constant feature of the chin retracted position, the other is a surplus of groove labiomentoniano with respect protruding upper lip, and an abnormal posture of the lower lip, which usually is girovertido. Sob the occlusal view, the mandibular deficiency is linked to a ratio of molar and canine Class II and an increased overjet at the incisor region.

3 3 Through surgery, obtaining a stable and harmonious result, both from the point of view of the face, as aspect. 1- INTRODUÇÃO O tratamento cirúrgico para a má oclusão de Classe II por deficiência mandibular emprega um avanço da mandíbula, que pode ou não estar associado a cirurgias na maxila e no mento. A técnica cirúrgica mais empregada é a osteotomia para separação sagital bilateral, descrita originalmente por Trauner e Obwegeser (1957) e posteriormente modificada por outros autores. Ela permite grandes avanços mandibulares, mas tem como principal incoveniente uma alta taxa de alteração de sensibilidade do nervo alveolar inferior. Apesar dessa freqüente seqüela, o tratamento das deformidades dentofaciais de Classe II parece promover significativas melhoras na qualidade de vida, relacionada à saúde geral e bucal, e função psicológica nos pacientes tratados. A Cirurgia Ortognática é considerada atualmente um procedimento altamente viável e coadjuvante na resolução dos casos envolvendo deformidades dentofaciais em adultos. Isto se deve aos avanços promissores nesta área, que possibilitaram tanto a simplificação das técnicas cirúrgicas, com menor desconforto pós-operatório aos pacientes, quanto ao planejamento ortodôntico-cirúrgico mais padronizado e consequentemente mais preciso. A Cirurgia Ortognática consiste em um procedimento combinado entre a Ortodontia e Cirurgia Bucomaxilofacial, visando à correção de deformidades dentoesqueléticas. Por ser um tratamento que envolve um componente funcional, que tem por objetivo a correção da oclusão dentária e um componente estético, que visa a uma melhor harmonia e equilíbrio do padrão facial, este necessita de diagnóstico preciso, planejamento com atenção a melhora da função e estética do paciente.. O planejamento cirúrgico dos pacientes é um procedimento delicado. Desta maneira, a utilização de softwares para predicção permite aos clínicos manipular representações digitais dos traçados de tecido duro e mole, obtendo-se a simulação de tratamento. Isto proporciona não somente ganho de tempo como também menores riscos e maior precisão no planejamento, considerando todos os detalhes possíveis, visando o equilíbrio estético-funcional dos pacientes. A decisão cirúrgica é baseada nos achados clínicos (análise facial e da oclusão dentária), estudo dos modelos de gesso e dos achados cefalométricos. A análise facial realizada pelo cirurgião levanta uma lista de opções cirúrgicas que visam a uma melhora da estética facial. Estas opções analisadas com os dados cefalométricos e os da oclusão vão determinar um procedimento ou os procedimentos mais apropriados para a correção da deformidade ao mesmo tempo em que traz máximo de ganho estético ao paciente. 2-REVISÃO DE LITERATURA Quanto à assimetria facial, a ciência, na sua luta em beneficiar o homem, muitas vezes lança mão de métodos e técnicas mais radicais, visto que há casos que não podem ser solucionados e pacientes que não podem ser reabilitados através de meios conservadores e incruentos. Procedimentos cirúrgicos, muitas vezes, é a conduta mais adequada. A Cirurgia Ortognática tem a finalidade de tratar estas deformidades faciais, corrigindo a função e a estética. A Cirurgia Ortognática é a manobra que restabelece a estética e a função a determinados indivíduos com deformidades dentomaxilofaciais, justamente onde a Ortodontia não pode mais fazê-lo (TOLEDO FILHO et al, 1998). Assim, para tais indivíduos cujos problemas ortodônticos são tão severos que a Ortodontia não oferece uma solução nem

4 4 através da modificação de crescimento e nem através da camuflagem, o realinhamento cirúrgico dos maxilares ou reposicionamento dos segmentos dento-alveolares é o único tratamento possível (PROFFIT, 1991). Discrepâncias dentofaciais podem ter profundas implicações psicológicas para o paciente e frequentemente interferem na qualidade de vida do indivíduo. Os benefícios da intervenção ortognática foram bem-documentados, incluindo três principais aspectos: estéticas dental e facial melhoradas, melhor funcionamento dentário e melhorias psicossociais traduzindo uma melhor qualidade de vida (HUNT, 1997; CUNNINGHAM, 1995). Smith et al. (1991) afirmaram que a osteotomia do corte sagital do ramo é, provavelmente, o procedimento mais frequentemente usado na correção das deformidades do esqueleto mandibular. Peterson et al. (2000) justificaram afirmando que a sobreposição óssea produzida nesta técnica não só permite uma boa cicatrização como aumenta a estabilidade pós-operatória. A CSBR ou clivagem sagital bilateral do ramo mandibular é um procedimento que permite que as estruturas anatômicas participantes, ativa ou passivamente do sistema estomatognático, permaneçam em suas posições funcionais normais, ou seja, sem qualquer modificação de localização e consequentemente, de atividade. Assim, estruturas como os segmentos dos ramos ascendentes, os côndilos, as apófises coronóides e as inserções musculares permanecem na mesma posição anatômica que apresentavam antes da intervenção cirúrgica. Outra vantagem advinda com esta técnica é a possibilidade de facultar entre o uso ou não do bloqueio maxilo-mandibular (BMM), utilizando-se da fixação interna rígida (FIR). A FIR, neste tipo de intervenção cirúrgica, proporciona uma estabilidade satisfatória às estruturas que foram osteotomizadas, cabendo ao cirurgião a decisão da utilização ou não do bloqueio. Convém lembrar que o BMM é de grande importância por manter o complexo maxilo-mandibular imobilizado por um período de tempo, permitindo uma satisfatória consolidação óssea na neoposição (ALMEIDA JÚNIOR, 2004). No entanto, Teerijoki- Oksa et al. (2003) e Peterson et al. (2000) concordaram que, apesar de várias vantagens em se utilizar esta técnica ortognática, existe o risco significante de lesão ao nervo alveolar inferior. Cortezzi (1996) sintetizou algumas vantagens e desvantagens da técnica de Obwegeser, justificando o seu emprego e a necessidade, obviamente, de experiência por parte da equipe ao emprega-lá. As vantagens que ele enumera são: a) pode ser usada em qualquer tipo de cirurgia ortognática; b) a única que pode ser usada nos avanços mandibulares; c) possibilidade de usar fixação interna rígida (FIR) ou fixação semi-rígida; d) possibilidade de ser usada nas desordens temporomandibulares (DTM). Uma das maiores vantagens que ele assegura ter esta técnica é a versatilidade, podendo ser realizada como procedimento isolado, fixada com FIR ou com combinações com FIR e com fio de aço. As desvantagens existentes segundo Cortezzi (1996) são: a) dificuldade técnica, com acesso e visibilidade difíceis, e, portanto, não é executada com facilidade pelo cirurgião principiante; b) possibilidade de maior lesão ao nervo alveolar inferior (NAI); c) possibilidade maior de fratura de mandíbula; d) sangramento considerável no transoperatório; e) edema bilateral significativo. É fácil perceber, portanto, que a osteotomia sagital precisa ser realizada por profissional experiente, que conheça não só os passos do procedimento em si, mas principalmente, o trajeto do nervo alveolar inferior e das estruturas adjacentes com precisão. O campo de visibilidade é pouco uma vez que ocorre totalmente intra-bucal e o risco que se clivar o ramo mandibular em locais indesejados existe e é significativo se realizado por equipe inexperiente.

5 5 Provavelmente, a modificação feita por Dal Pont à técnica inicial de Obwegeser fora com o intuito de buscar estruturas ósseas mais satisfatórias, prevenindo-se contra rachaduras indesejadas durante o procedimento de clivagem sagital, e aumentar a área de contato entre os segmentos, a fim de promover uma maior e mais rápida consolidação. O fato é que, segundo autores que realizaram estudos morfométricos na mandíbula, o melhor local de escolha para a osteotomia sagital está na área entre o primeiro e o segundo molares inferiores. O que também deve ser levado em consideração pelo cirurgião e sua equipe de trabalho é a necessidade em manter o paciente no ambiente hospitalar em terapia intensiva (CTI s ou UTI s), devido à incidência de edema bilateral originado pela osteotomia sagital na técnica de Obwegeser. O paciente deve permanecer intubado (intubação nasotraqueal) de preferência nas 24 h subseqüentes à intervenção (GRAZZIANI, 1986; CAVALCANTE, 1997). A fixação interna rígida (FIR), conforme concordam Araújo et al. (2000) e Gutiérres, Cifuentes e Rubio (1998) trazem maior segurança e conforto para o profissional e para o paciente, no sentido de obter o melhor resultado estético e funcional e, principalmente, em mantê-los com o mínimo de perdas através de recidivas. A FIR se empregada corretamente pode até facultar ao cirurgião a necessidade em adotar o BMM (bloqueio maxilo-mandibular) em alguns casos, deixando de ser imperativo o seu uso. 3- MATERIAL E MÉTODOS CASO CLINICO O presente caso clínico demonstra a integração entre Ortodontia e Cirurgia Ortognática. O paciente O.V.S., 21 anos, sexo masculino, mesofacial, padrão esquelético e dentário classe II. O plano de tratamento consistiu do uso de aparelho Full Size 3M, descompensação dentária, extração de terceiros molares, Cirurgia Ortognática e preparo pós- cirúrgico. 4- RESULTADOS E DISCUSSÃO Fig. 1: Paciente mesofacial, classe II sem selamento labial no início do tratamento.

6 6 Fig. 2: Visão intra-oral frontal, lateral direita e esquerda demonstrando a classe II dentária no início do tratamento. Fig. 3: Visão frontal, lateral direita e esquerda dos modelos iniciais. Fig. 4: Vista oclusal dos modelos iniciais superior e inferior.

7 7 Fig.5: Radiografia Panorâmica e curva de spee iniciais. Fig. 6: Cefalometria inicial. Fig. 7: Modelos de estudo para planejamento cirúrgico.

8 8 CIRURGIA ORTOGNÁTICA COM AVANÇO MANDIBULAR Fig. 8: Cirurgia Ortognática (Osteotomia Sagital Bilateral com Fixação Interna Rígida). Fig. 9: Radiografia Panorâmica pós- cirúrgica visualizando a Fixação Interna Rígida.

9 9 Fig. 10: Visão pré e pós-operatória demonstrando a melhora do perfil do paciente. Fig. 11: Visão frontal pré e pós-operatória demonstrando o selamento labial obtido. Fig. 12: Visão intraoral frontal, lateral direita e esquerda do caso finalizado.

10 10 Fig. 13: Vista oclusal superior e inferior do caso finalizado. Com o paciente devidamente preparado ortodonticamente, parte-se para o planejamento cirúrgico. Neste momento aplicam-se o protocolo preconizado pelo Dr. G. William Arnett (1993) que é constituído de análise facial, traçado predictivo e cirurgia de modelo precisa. Sabe-se que os tecidos duros são à base de apoio e de repouso dos tecidos moles. O reposicionamento das bases ósseas pode alterar drasticamente a estética facial. Assim, conclui-se que o sucesso da Cirurgia Ortognática está diretamente relacionado à harmonia entre estruturas dento-esqueléticas e componentes dos tecidos moles. Sob este aspecto, entende-se que seria difícil separar a análise facial e o traçado predictivo em tópicos distintos. Defini-se análise facial como o conjunto de mensurações e observações frontais e laterais em porções moles da face tais como comprimento da base alar nasal, espessura dos lábios superior e inferior, suporte da ponta do nariz, contorno zigomático e espaço interlabial. Também se observam a inclinação do plano maxilar (feito com o paciente mordendo espátula de madeira na região dos caninos superiores ou molares e comparando-a com a linha virtual das pupilas), relação entre as linhas médias dentárias e da face, posicionamento do mento e exposição dos incisivos centrais superiores com o lábio em repouso e no sorriso. O traçado predictivo consiste de traçado cefalométrico simplificado feito em papel de acetato sobre telerradiografia de perfil ou em programas de computador. É interessante destacar que as análises faciais são feitas a partir do perfil mole, demonstrando a preocupação em se restabelecer a harmonia facial do paciente. Geralmente os 45 primeiros dias seguintes à cirurgia são acompanhados pelo cirurgião, onde é controlado o uso dos elásticos intermaxilares e estabilidade pósoperatória. Após este período, levando em consideração o conforto do paciente, a diminuição do edema e abertura bucal suficiente, já é possível ao ortodontista dar prosseguimento à terceira etapa do tratamento que dura aproximadamente de 6 a 8 meses, dependendo dos ajustes que forem necessários para finalizar o detalhamento da oclusão. Esta terceira fase consiste dos seguintes procedimentos, nem sempre nesta mesma ordem: 1. Recolagem e resoldagem dos acessórios que porventura tenham se quebrado; 2. Procedimentos de alinhamento e nivelamento se estes forem necessários; 3. Uso de elásticos intermaxilares; 4. Fechamento de diastemas; 5. Intercuspidação;

11 11 6. Remoção e contenção. _ Freqüência das consultas no pós-cirúrgico: Logo depois de liberado pelo cirurgião, o paciente pode ser marcado para a primeira consulta ortodôntica de imediato. É interessante observar o paciente em pequenos intervalos no primeiro mês, uma ou duas semanas entre as consultas, para se averiguar qualquer instabilidade cirúrgica que possa estar ocorrendo principalmente quando os elásticos pós-cirúrgicos são descontinuados. Frente à estabilidade observada, prossegue-se com o agendamento rotineiro, em média de quatro semanas entre as consultas. _ Contenção: A fase de contenção corresponde aos mesmos procedimentos executados para o paciente ortodôntico convencional, sendo que os autores utilizam a placa de Hawley no arco superior 24 horas nos primeiros 6 meses e mais 6 meses com uso noturno. No arco inferior é utilizada a contenção fixa 3x3 com fio de aço inoxidável de 028 polegadas. Um correto diagnóstico realizado pela análise facial e radiográfica, manipulação dos modelos de gesso e plano de tratamento conjunto entre ortodontista e cirurgião bucomaxilofacial determinam o procedimento integrado mais oportuno para a correção isolada ou conjunta das discrepâncias esqueléticas dos maxilares. 5-CONCLUSÃO A melhor conduta para administrar casos orto-cirúrgicos de paciente jovem Classe II é o profissional dar todas as informações necessárias para que o paciente e, principalmente, seus responsáveis façam uma decisão esclarecida. Pode ser útil o uso de computação gráfica para fornecer a possibilidade de comparação dos resultados da cirurgia versus uma camuflagem ortodôntica. Com a predicção digital, têm-se melhores condições de padronização, precisão e previsibilidade ao tratamento cirúrgico. Desta forma, uma análise facial criteriosa detalhada,associada a uma predicção e cirurgia de modelos precisa, poderão levar a resultados previsíveis. Os dados existentes sugerem que os benefícios dessa abordagem suplantam os riscos de despertar expectativas não realistas nos pacientes. O tratamento orto-cirúrgico realizado nesse paciente foi capaz de proporcionar significativos ganhos estéticos e funcionais. Ao se planejar o tratamento de graves más oclusões de Classe II em pacientes jovens, estes e, eventualmente, seus responsáveis devem participar de amplas discussões que abordem os riscos e benefícios das diversas alternativas de tratamento, para que façam uma decisão esclarecida sobre quando e como tratar. REFERÊNCIAS 1. SANT ANA, E; FURQUIM, L. Planejamento digital em cirurgia ortognática: precisão, previsibilidade e praticidade.rev Clin. Ortodon Dental Press,Maringá, v.5,n 2,p ,abr /maio SANT ANA, E; JANSON, M. Ortodontia e cirurgia ortognática do planejamento à finalização.rev Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v.7, n.1, p , jan./fev

12 12 3. FABER, J; SALLES, F. Tratamento ortodôntico- cirúrgico de deformidade dentofacial de classe II: relato de um caso. Rev. Clin. Ortodon. Dental Press, Maringá, v.5, n.2, p , abr/maio PIZZOL, K.; BARBEIRO R. Avaliação da alteração do plano oclusal em cirurgias ortognáticas combinadas com a utilização de fixação interna rígida em pacientes com padrão facial de Classe II. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 11, n.4, p , jul./ago RODRIGUES, A; VITRAL, R. Preparo ortodôntico nas más oclusões Classe II associado à cirurgia ortognática. RBO, v.60, n.2, Mar./Abr ARNETT, G.W; BERGMAN, R. T. Facial keys to orthodontic diagnosis and treatment planning. Part I. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v.103, p , ARNETT, G. W.; BERGMANN, R. T. Facial keys orthodontic diagnosis and treatment planning. Part II. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 103,p , ARNETT, G.W. A redefinition of bilateral sagital osteotomy( BSO) advancement relapse. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St Louis, v.104, p , TRAUNER, R; OBWEGESER, H. The surgical correction of mandibular prognathism and retrognathia with consideration of genioplasty. J Oral Surg, Chicago, v. 10, n.7, p , July, TRAUNER, R; OBWEGESER, H. The surgical correction of mandibular prognathism and retrognathia with consideration of genioplasty. J Oral Surg, Chicago, v. 10, n.8, p , Aug ALMEIDA JÚNIOR, J. C.; CAVALCANTE J. R. Osteotomia Sagital do Ramo Mandibular e Osteotomia Total de Maxila: Uma Revisão da Literatura. Pesq Bras Odontoped Clin Integr, João Pessoa, v. 4, n.3, p , set./ dez