Manual de Orientação Técnica e Operacional ao Credenciado

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1 Manual de Orientação Técnica e Manual Operacional de Orientação ao Credenciado Técnica e Operacional ao Credenciado Agosto de 2014 V.I.I Registrada no Cartório de Títulos e Documentos de, sob o no Agosto de V.I.I Registrada no Cartório de Títulos e Documentos de, sob o no.

2 Apresentação Apresentamos o Manual do Credenciado da MAPFRE Saúde com informações básicas e necessárias para auxiliá-lo a prestar um atendimento de qualidade aos nossos beneficiários. A MAPFRE Saúde, com registro ANS No é uma entidade operadora de Planos de Saúde Médico-Hospitalares. Qualquer informação adicional poderá ser obtida diretamente junto à Central de Atendimento ao Credenciado. Para ser um prestador credenciado e parceiro da MAPFRE Saúde é necessário o estabelecimento de um contrato particularizado ao atendimento de programas assistenciais ( Produtos ou Planos ) e de um aditivo contratual e operacional representado por este Manual. Os planos da MAPFRE Saúde diferenciam-se enquanto cobertura, abrangência geográfica e na oferta do padrão de acomodação de internação, conforme detalharemos a seguir. Central Nacional de Atendimento e Regulação Médica SAUDE Site

3 1. Identificação dos beneficiários A identifi cação dos benefi ciários e sua elegibilidade para o atendimento são determinadas, obrigatoriamente, pela apresentação do cartão dos planos, conforme modelo apresentado a seguir. O credenciado deve observar sua elegibilidade à prestação de serviços assistenciais conforme estabelecido no contrato entre as partes, mediante os tipos de produtos contratados. Para a prestação do atendimento é indispensável a apresentação do Cartão de Identifi cação do plano acompanhado de um documento de identidade do assistido. O credenciado poderá adicionalmente, e a seu critério, validar a elegibilidade do usuário de forma online através do site O cartão de identifi cação apresenta todos os dados necessários para a verifi cação da modalidade do plano do usuário, data de validade, padrão de acomodação, bem como informações necessárias para o preenchimento das guias de cobrança pelo credenciado, conforme campos constantes abaixo: FRENTE Nome do Plano Código de identificação Nome do Beneficiário Nome da Contratante Validade Nascimento Titular Abrangência VERSO Número de Registro da MAPFRE Saúde na ANS Telefones das Centrais de Atendimento Padrão de acomodação em internação Carências Site ( MAPF_6600_004_86X54_CARTAO_VISITA_PLANO_SAUDE_21_8.pdf 1 8/21/14 10:58 AM PÓS EXCLUSIVO Código de identificação Nome da contratante Nome do beneficiário Nascimento Titular Abrangência Validade Apresentar documento de identidade com foto. Central de Atendimento aos Beneficiários: MAPFRE ( ) Acomodações Carências ANS - Nº PÓS PERSONAL Código de identificação Nome da contratante Nome do beneficiário Nascimento Titular Abrangência Validade Apresentar documento de identidade com foto. Central de Atendimento aos Beneficiários: MAPFRE ( ) Acomodações Carências ANS - Nº PÓS PLENO Código de identificação Nome da contratante Nome do beneficiário Nascimento Titular Abrangência Validade Apresentar documento de identidade com foto. Central de Atendimento aos Beneficiários: MAPFRE ( ) Acomodações Carências ANS - Nº

4 IMPORTANTE: A data de validade, o padrão permitido de acomodação e a existência de eventuais carências são campos que devem sempre ser conferidos no ato do atendimento. ATENÇÃO: É obrigatório, mediante o disposto pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, o preenchimento em campo próprio nas guias de atendimento do registro da operadora de vínculo do usuário: ANS Nº ATENÇÃO: A elegibilidade do usuário pode eventualmente ser validada junto ao site: 3. Rede Credenciada Efetuada a contratação, ou credenciamento, o prestador é cadastrado na MAPFRE Saúde e seu código de identifi cação será sempre o seu CPF (se Pessoa Física) ou CNPJ (se Pessoa Jurídica). Os prestadores serão incluídos em uma lista de credenciados com seus dados profissionais (nomes, endereços, telefones e especialidades credenciadas pela MAPFRE Saúde) que será distribuída a todos os benefi ciários e disponibilizada no site da operadora. A fim de manter atualizadas as informações cadastrais para correta identificação dos prestadores, é necessário que os credenciados comuniquem imediatamente qualquer alteração ocorrida em relação às condições de atendimento e/ou pagamento. Os benefi ciários escolhem o prestador de sua preferência, dentro da rede credenciada, para a realização das consultas e dos tratamentos necessários. O credenciado somente poderá atender dentro da(s) especialidade(s) e procedimentos(s) para a(s) qual(is) foi credenciado. Os prestadores "Pessoa Jurídica" atenderão apenas com os recursos acordados contratualmente. Todos os novos produtos (planos) da MAPFRE Saúde são completamente adaptados à legislação vigente de planos de saúde (Lei 9.656/98). Os produtos oferecidos são diferenciados principalmente enquanto às coberturas e padrão de acomodação em internação. O produto Personal possui padrão de acomodação ENFERMARIA, enquanto os demais produtos (Pleno e Exclusivo) dão direito à acomodação privativa (APARTAMENTO). Importante: O prestador deve sempre atentar junto ao atendimento e a seu contrato quanto a elegibilidade do produto do benefi ciário frente aos produtos (planos) contemplados em seu contrato, principalmente quando o usuário possuir elegibilidade a produtos de abrangência REGIONAL, limitada aos estados de São Paulo, Minas Gerais e Rio de Janeiro.

5 4. Cobertura e Tabela de Honorários Os produtos da MAPFRE Saúde são em sua totalidade completamente aderentes à regulamentação de planos de saúde em vigor. São registrados nas modalidades ambulatorial, hospitalar, ou ainda ambulatorial e hospitalar com obstetrícia (plano referência). Os produtos compreendem todos os procedimentos e coberturas previstas no rol da ANS, regularmente atualizado por esta Agência. A cobertura dos planos e a tabela de honorários utilizada para fi ns de pagamento dos serviços prestados é própria da MAPFRE Saúde e está baseada na codifi cação, nomenclatura e valores dos procedimentos cobertos no Rol de Procedimentos da ANS e Terminologia Unificada da Saúde Suplementar TUSS. A MAPFRE Saúde não se responsabilizará pelo pagamento de serviços não constantes das tabelas adotadas ou previamente autorizados. Sob pena de descredenciamento, os prestadores de serviços não poderão cobrar diretamente dos benefi - ciários quaisquer valores adicionais pela execução dos atendimentos e tratamentos cobertos pela MAPFRE Saúde. A valoração dos procedimentos é baseada em padrões próprios negociados com cada Credenciado, acrescido ainda de eventuais pacotes de remuneração global ou parcial contratados. Estão excluídos da Cobertura Assistencial da MAPFRE Saúde, conforme regulamento próprio: Procedimentos não éticos, experimentais, não reconhecidos pela prática médica, ou que não sejam respaldados pela Medicina Baseada em Evidências ( MBE ); Procedimentos com fi nalidade estética, ou seja, que não visam restaurar função parcial ou total do órgão, ou parte lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita, excetuando-se os previstos nos sub itens desse inciso, que serão direcionados para serviços indicados mediante autorização prévia: Cirurgias plásticas para reparação de limitações funcionais; Mamoplastia, conforme critérios objetivos determinados e aferidos em perícia médica; Dermolipectomia abdominal, conforme critérios objetivos determinados e aferidos em perícia médica; Correção de Orelha em abano; Tratamento em clínicas de emagrecimento estético, clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar; Drenagem linfática com finalidade estética; Reversão de método contraceptivo cirúrgico (laqueadura, vasectomia, etc.) Transplantes, à exceção dos de córnea, rim, menisco, pele, ossos e medula, contemplados para os produtos Exclusivo, Pleno e Personal, e dos transplantes de fígado, pulmões, pâncreas e coração também contemplados para os produtos Exclusivo e Pleno, transplantes estes que, quando cobertos, são realizados mediante autorização prévia e possibilidade de direcionamento pela MAPFRE Saúde, excluindo-se também, nos casos de não cobertura, as despesas com doadores, bem como procedimentos de apoio ou complementares a estes eventos; Inseminação artifi cial, e procedimentos clínicos, diagnósticos e terapêuticos de apoio a esta técnica; Condicionamento físico, à exceção dos pacientes cardiopata ou pulmonar crônico; Exame de DNA para investigação de parentesco; Medicina Esportiva ou consultas, exames, internações e quaisquer produtos e procedimentos destinados a melhoria da performance de atletas;

6 Exames, consultas e quaisquer outros procedimentos para avaliação física visando admissão em cursos, empresas, academias, aulas de educação física, práticas esportivas e afins; Implante ou transplante de Células Tronco para doenças não hematológicas; Atendimentos domiciliares de rotina ou eletivos, excetuando-se os previstos em sub-programa preventivo específico definido em contrato; Procedimentos diagnósticos e terapêuticos odontológicos, salvo os envolvendo cirurgia buco-maxilo-facial sem finalidade estética ou ortodôntica e que sejam realizados por cirurgiões buco-maxilo-faciais; Aluguel de equipamentos para uso domiciliar, excetuando-se os previstos em sub-programa específico; Enfermagem em caráter particular, excetuando-se as previstas em sub-programa específico; Coleta domiciliar de exames, desde que não definido em contrato específico com o estipulante; Atendimento em especialidades não reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) e quaisquer produtos e procedimentos em especialidades não reconhecidas pelo CFM, tais como: ortomolecular, fitoterapia, terapia floral, iridologia, etc.; Serviços de auxiliares / instrumentadores cirúrgicos não médicos; Órteses, próteses e materiais especiais e de sínteses OPME, usados em procedimentos estéticos ou aqueles não cirurgicamente implantados, como, por exemplo: botas ortopédicas, palmilhas, óculos, lentes de contato, meias elásticas, cintas abdominais, pernas e braços mecânicos, aparelhos de surdez, perneiras anti-embolismo, soutiens, aparelhos dentários, imobilizadores (tornozeleiras, joelheiras, tipóias, coletes, colares cervicais, etc.), engessamento com materiais alternativos, bolsas quentes ou frias, almofadas, colchões especiais, talas plásticas, splints, abdutores, malhas para queimados e assemelhados; Órteses, próteses de implantes cirúrgicos (OPME) e demais materiais e medicamentos importados, na existência de similares nacionais e de menor custo; Vacinas para doenças infecto-contagiosas constantes do calendário nacional de imunizações, imunoterápicos e autovacinas; Medicamentos de uso continuado, fraldas descartáveis, absorventes higiênicos, materiais de higiene e limpeza, alimentação e assemelhados, quando da alternativa de internação domiciliar, opção esta exclusivamente definida pela MAPFRE Saúde; Medicamentos não registrados na ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) ou importados não nacionalizados, ou importados com similar nacional de menor valor; Medicamentos para tratamento domiciliar e utilizados em regime ambulatorial a exceção de antineoplásicos para tumores malignos, ou aqueles expressamente autorizados na política de cobertura de medicamentos ambulatoriais; Remoções aéreas, marítimas, fluviais ou outras formas de transporte não terrestre; Remoções terrestres fora da área de abrangência dos planos, ou ainda que não eletivas de ambiente hospitalar para domicílio ou para outros serviços de diagnose e terapia. Tratamento de enfermidades ou acidentes decorrentes de perturbações da ordem pública, atentados, operações militares, convulsões sociais e catástrofes públicas, quando declarados por autoridade competente; Procedimentos e tratamentos realizados no exterior; Necropsia, preparação de corpo, taxa de morgue, velório e afins. Psicopedagogia USG 3D/4D Utilização de gesso sintético As próteses e órteses de implante cirúrgicos, bem como materiais especiais (OPME) só podem ser utilizadas dentro da cobertura assistencial dos planos mediante prévia e formal autorização, através da Central de Regulação Médica, conforme mais adiante detalhado neste Manual.

7 Despesas excepcionais como alimentação de acompanhantes (exceto para menores de 18 anos, idosos acima de 60 anos ou portadores de deficiência, e internação para parto), estacionamento, aluguel de televisão em internação, bem como custos com acomodação superior a permitida, inclusive o diferencial de honorários se houver, não estão contempladas na cobertura dos planos. Quando um procedimento não for coberto todas as despesas decorrentes de sua utilização (honorários, diárias, taxas, materiais e medicamentos) também não serão cobertas. 5. Atendimento dos Beneficiários 5.1 Informações Gerais Para qualquer atendimento, o benefi ciário deve sempre apresentar o Cartão de Identifi cação e um documento de identidade. É também sugerida ao credenciado a validação da elegibilidade online do usuário, contemplando sua vinculação e status junto à MAPFRE Saúde através de consulta direta via Internet (WEB), no site No caso de não apresentação do cartão de identifi cação será sempre obrigatória exibição de documento de identidade e solicitação de autorização da Central de Atendimento ao Credenciado. É de responsabilidade do credenciado a checagem da identifi cação, identidade do usuário e validade do cartão de identifi cação, bem como a validação online de elegibilidade e a verifi cação da modalidade de plano o qual o usuário está vinculado. A MAPFRE Saúde adota o padrão TISS para guias/formulários, conforme a seguir detalhado. As guias apresentam a logomarca própria da MAPFRE Saúde e não possuem numeração sequencial, o que permite o download de modelo e impressão direta pelo credenciado de quantas guias forem necessárias para o envio das cobranças de atendimentos. A Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS instituiu, através de Resolução Normativa, um padrão para as trocas de informações entre operadoras de planos privados e prestadores de serviços de saúde. Este padrão, denominado TISS ( Troca de Informações em Saúde Suplementar ), envolve padrões de forma e estrutura em formulários assistenciais e em conectividade, estando a MAPFRE Saúde plenamente adequada à esta regulamentação. As guias, se utilizadas, devem obrigatoriamente ser preenchidas com letra legível, preferencialmente de forma. O credenciado deve atentar-se ao preenchimento da guia certifi cando que o paciente da MAPFRE Saúde deve ser faturado contra a operadora ANS No O preenchimento do campo com o código da CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DE DOENÇAS - C.I.D é importante em todas as guias e obrigatório nas guias de internação. É obrigatório o preenchimento, em campos próprios na WEB ou dos formulários, do CRM do médico atendente, bem como o registro do carimbo deste médico junto à sua assinatura em local próprio. As guias devem ser encaminhadas em uma única via para cobrança, cabendo ao Credenciado manter uma cópia assinada ou qualquer outra forma de comprovação do atendimento para documentação de suporte em casos de eventual extravio.

8 Importante: Conforme acordado nas tratativas de contratação/credenciamento a MAPFRE SAÚDE preconiza o uso primordial das ferramentas de Internet através do site para as atividades de autorização prévia de procedimentos (autorizador eletrônico) e envio de contas médico- assistenciais (padrão TISS), devendo o uso do call center para processos de elegibilidade ou autorização, ou o envio de faturas assistenciais por correspondência postal/sedex representarem alternativas operacionais de exceção. Ao fi nal de cada guia física (quando do envio em papel) existem campos específi cos para assinatura do benefi ciário ou responsável, bem como para assinatura do credenciado, ou médico responsável. Junto à assinatura do credenciado deve ser sempre registrado o carimbo do profissional com a respectiva inscrição no conselho de classe. A assinatura deve ser solicitada somente após a realização do procedimento. 5.2 Atendimentos de Urgência Conforme disposto em regulamentação própria da lei 9.656/98, Resolução CONSU no. 8, é vedada a adoção de práticas referentes à regulação de demanda da utilização dos serviços de saúde, tais como autorizações prévias, que impeçam ou difi cultem o atendimento em situações caracterizadas como de urgência ou emergência. Atendendo a este preceito legal, a MAPFRE Saúde orienta quanto a não necessidade de obtenção e autorização prévia nestas situações, mesmo que os procedimentos que venham a ser executados sejam definidos, conforme este Manual, como sujeitos a autorização prévia. A MAPFRE Saúde disponibiliza a sua Rede Credenciada a possibilidade de avaliação da elegibilidade do paciente, registro e protocolo desta ocorrência, ressaltando que: O credenciado tem o prazo de 24 (vinte e quatro) horas úteis, mesmo após o atendimento inicial, em atendimentos ou internações, por urgência ou emergência, para comunicar a ocorrência, obtendo senha para os procedimentos que se fizeram necessários; Caso o atendimento seja de natureza cirúrgica, pode o Credenciado, em até 5 (cinco) dias, justifi car o uso de órteses, próteses ou materiais especiais implantáveis (OPME), descrevendo suas características e eventual instrumental, conforme detalhado mais adiante neste Manual. As cobranças de atendimentos de urgência ou emergência só podem ser realizadas em recursos credenciados para este fi m, devendo ser também faturadas via WEB ou através da "GUIA DE SERVIÇO PROFISSIO- NAL / SERVIÇO AUXILIAR DE DIANÓSTICO E TERAPIA ou aqui resumidamente denominada de GUIA SP/SADT. Caso, para o atendimento emergencial, seja necessário o concurso de outros prestadores credenciados, estes deverão enviar seu faturamento separado com a devida capa de lote e utilizar outros formulários ( GUIA SP/SADT ) para as cobranças junto a MAPFRE Saúde. 5.3 Autorização Prévia (Obtenção de Senha) Alguns procedimentos são sujeitos à autorização prévia. Este processo é determinante à aceitação posterior da cobrança e consequente pagamento pelos serviços.

9 A solicitação prévia da senha deve ser feita pelo médico solicitante do procedimento mediante o acesso à ferramenta autorizadora via WEB através do site ou alternativamente junto a Central de Regulação. O credenciado deverá registrar a senha numérica obtida na requisição a ser entregue ao paciente, junto à descrição e codificação do procedimento pré-autorizado. Eventualmente a solicitação de um procedimento ou serviço pode exigir análise médica mais detalhada, sendo nestes casos a autorização comunicada posteriormente pela Central de Regulação, mediante a concessão e envio de senha por fax, ou contato telefônico ativo com o credenciado, ou ainda mediante a consulta direta da senha pelo credenciado junto ao site Os procedimentos que necessitam de autorização prévia (SENHA) são os seguintes: Todas as internações, inclusive day hospital, psiquiatria e dependência química. Prorrogações das internações além dos prazos e condições preliminarmente registrados. Uso de materiais especiais de alto custo (OPME), cirúrgicos descartáveis e implantes cirúrgicos, ambulatoriais ou em internação, conforme mais detalhado a seguir neste Manual. Uso de medicações especiais e de alto custo, conforme mais detalhado a seguir neste Manual. Exames e terapias ambulatoriais considerados especiais conforme a seguir descritos. Remoções eletivas. Procedimentos novos, ou que envolvam incorporação de novas tecnologias, que venham a ser contratados e definidos formalmente como sujeitos à regulação prévia. 5.4 Consultas Médicas e Procedimentos Dispensados de Autorização Prévia As consultas médicas realizadas em consultórios, ambulatórios ou prontos-socorros, prescindem de autorização prévia, e sempre serão cobradas eletronicamente via WEB mediante link no ao site ou através das guias padrão TISS GUIA DE CONSULTA ou GUIA SP/SADT, descritas mais adiante neste Manual. Ao fi nal de cada guia física (quando do envio em papel) existem campos específi cos para assinatura do benefi - ciário ou responsável, bem como para assinatura do credenciado, ou médico responsável. Junto à assinatura do credenciado deve ser sempre registrado o carimbo do profissional com a respectiva inscrição no conselho de classe. Ocorrendo a necessidade da realização de outros procedimentos e serviços complementares, durante a consulta, o credenciado deverá utilizar-se alternativamente ao faturamento WEB, de outros campos da GUIA SP/SADT para a cobrança. As consultas de retorno efetuadas por médicos credenciados em período inferior a 15 (quinze) dias, só serão eventualmente consideradas mediante justifi cativa descrita no campo OBSERVAÇÃO dos formulários ou em anexo às cobranças. Ocorrendo necessidade de encaminhamento a outro profissional, ou de serviços complementares simples ou de rotina, o Credenciado deverá solicitá-los em receituário próprio, entregando a solicitação ao Assistido. Os demais procedimentos considerados simples e dispensados da obrigatoriedade de senhas (autorização prévia) acham-se discriminados no site resumidamente podem ser classificados como:

10 EXAMES sem necessidade de SENHA de autorização prévia: - Laboratório Clínico e Medicina Nuclear in vitro (exceto os frequentemente solicitados por medicina ortomolecular, especialidade não contemplada nos Produtos) - Radiologia convencional (Raio X) e USG - Exames simples em consultório de especialidades: ECG, EEG, fundoscopia, papanicolau, mapeamento de retina, tonometria de aplanação, acuidade visual, exame micológico direto, tricograma, triagem auditiva e demais descritos no site TERAPIAS AMBULATORIAIS sem necessidade de SENHA prévia: - Inalações - Curativos - Medicação simples em consultório - Procedimentos em especialidades: exérese e sutura de pequenas lesões (até 5), exérese de unha, curetagem simples de lesões de pele (até 5), retirada de cerúmen, drenagem de furúnculo, aspiração auricular e demais descritos no site Não é necessária, nem tão pouco possível, a obtenção de autorização via Central de Regulação para os procedimentos dispensados de senha. ATENÇÃO: A elegibilidade do beneficiário ou a autorização opcional para consultas e procedimentos simples podem ser obtidas junto ao site: Ao fi nal de cada guia física (quando do envio em papel) existem campos específi cos para assinatura do benefi ciário ou responsável, bem como para assinatura do credenciado, ou médico responsável. Junto à assinatura do credenciado deve ser sempre registrado o carimbo do profissional com a respectiva inscrição no conselho de classe. 5.5 Serviços Especiais Auxiliares de Diagnóstico e Terapia (SADT) Alguns procedimentos em SADT necessitam de autorização prévia para serem efetuados. Esta autorização deve ser obtida via WEB ou, com opção apenas alternativa, junto a Central de Regulação. EXAMES com necessidade de SENHA de autorização prévia: Citogenética Tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética. Hemodinâmica, radiologia intervencionista e medicina nuclear in vivo (cintilografias). Procedimentos realizados por via endoscópica ou vídeo-assistidos, tais como endoscopia digestiva alta, colonoscopia, toracoscopia, nasofibrolaringoscopia, mediastinoscopia, artroscopia, etc. Polissonografia, eletroneuromiografia, potenciais evocados, mapeamento cerebral e EEG computadorizado. TERAPIAS AMBULATORIAIS com necessidade de SENHA prévia: Fisioterapia, reeducação postural global (RPG), hidroterapia e acupuntura. Psicoterapia, fonoaudioterapia e terapia ocupacional. Quimioterapia e radioterapia. Hemodiálise e diálise peritoneal. Terapias por ondas de choque. Medicina hiperbárica. Quaisquer procedimentos ambulatoriais que demandem cobrança de auxiliares, anestesistas ou acomodação em day clinic.

11 Antes de solicitar a senha, para agilizar o processo, tenha em mãos os dados do paciente, o pedido médico e a justificativa médica para a realização do procedimento. Atenção: A MAPFRE SAÚDE não utiliza os formulários GUIA SP/SADT para envio por fax e autorização prévia de procedimentos ambulatoriais de diagnose ou terapia, sendo a solicitação destes sempre feita através da WEB ou da Central de Regulação por ligação simples. A senha tem validade por 60 (sessenta) dias, contados a partir da sua emissão. Para a realização e cobrança de serviços complementares, além do registro da autorização prévia eventual (senha), há a necessidade de apresentação da solicitação médica original, anexada à cobrança. A cobrança de Serviços Auxiliares de Diagnóstico ou Terapia (SADT), mesmo os considerados simples e de rotina isentos de senha prévia, poderá ser feita alternativamente mediante o uso de ferramenta WEB ( ou através da GUIA SP/SADT, disponível para download e impressão direta no site da MAPFRE Saúde. Os prestadores de serviços credenciados para SADT devem sempre registrar em campo próprio, nos formulários de cobrança dos serviços, o CRM do médico solicitante do procedimento em compatibilidade ao pedido que deve estar em anexo. Cobranças de procedimentos com múltiplas sessões, como inalações, fonoaudioterapias, psicoterapias, fi sioterapias, RPG ou acupuntura, poderão ser faturados em guia única, apresentando na própria GUIA SP/ SADT, a informação da data de cada uma das sessões. Caso sejam necessários mais campos que o disposto na "GUIA SP/SADT original, deverão ser utilizados quantas "GUIAS DE OUTRAS DESPESAS forem precisas. Atenção: A codifi cação a ser utilizada no campo 2 NÚMERO DA GUIA REFERENCIADA, da GUIA DE OUTRAS DESPESAS deverá ser a repetição do código de identifi cação do usuário do plano, permitindo ao sistema informatizado o relacionamento (link) com a GUIA SP/SADT original.

12 5.6 Perícias Prévias Estão sujeitos à eventual perícia prévia pela MAPFRE Saúde através de prestadores especialmente credenciados pela MAPFRE Saúde, os seguintes procedimentos: Epilação, esfoliação, abrasões, infi ltrações intra-lesionais, shaving, cauterizações, crioterapias e terapias fotosensibilizantes em dermatologia; Debridamentos, bem como excisões e suturas com rotação de retalhos (qualquer tipo) ou plásticas em Z ou W em dermatologia ou cirurgia plástica reparadora; Cirurgias plásticas reparadoras de mama ou de parede abdominal; Cirurgias oftalmológicas de pálpebras (qualquer tipo); Cirurgias plásticas reparadoras ou otorrinolaringológicas de nariz e orelha; Cirurgia de varizes de membros inferiores; Cirurgias refrativas; Cirurgia de obesidade mórbida; Vasectomia, salpingotripsia ou salpingectomia. Poderão ser requisitadas perícias prévias para quaisquer outros procedimentos, a critério da MAPFRE Saúde, junto ao pedido de autorização prévia, especialmente nos casos de: Cirurgias em deformidades congênitas; Cirurgias ortopédicas, cardíacas ou vasculares com requisição de OPME (órteses, próteses e materiais especiais) Demais cirurgias plásticas reparadoras; Demais procedimentos dermatológicos; Procedimentos seriados (fisioterapia, RPG, acupuntura, fonaoudioterapia etc.). Eventualmente, a critério da MAPFRE Saúde, as perícias poderão ser substituídas por laudos detalhados ou documentação fotográfica. Nos casos de requisição de procedimentos que venham a ser sujeitos à perícia, a senha de autorização fi cará pendente até a recepção pela Central de Regulação do laudo médico pericial autorizando o procedimento. A obtenção da senha definitiva será comunicada pela Central de Regulação, mediante resposta com senha de autorização, através de envio de fax, ou contato telefônico pela Central, sendo também disponibilizada a consulta da senha pelo credenciado junto ao autorizador no site ou ainda por ligação à Central de Regulação. 5.7 Acupuntura e Fisioterapia As sessões de acupuntura e fi sioterapia ambulatoriais estão sujeitas a autorizações prévias a cada 10 (dez) sessões, eventualmente mediante laudo justifi cativo e plano de tratamento, sendo que para suas respectivas cobranças deve ser utilizada, alternativamente à WEB ( a GUIA SP/SADT registrando se sempre a senha de autorização prévia do evento já obtida por telefone ou via WEB. Se insufi ciente, pode-se utilizar quantas "GUIA SP/SADT complementares forem necessárias. Apenas médicos especifi camente cadastrados poderão proceder a cobrança de tratamentos de fi sioterapia e acupuntura. O valor estipulado da sessão de acupuntura já inclui as agulhas descartáveis, independentemente da quantidade utilizada.

13 5.8 Fonoaudioterapia e Psicoterapia A MAPFRE Saúde contempla a cobertura em fonoaudiologia e psicoterapia desde que requisitado por médico, a nível ambulatorial ou hospitalar, nos limites previstos na legislação de planos de saúde. Excepcionalmente, a MAPFRE Saúde poderá, mediante análise de laudo ou mesmo mediante perícia, autorizar uma única prorrogação de tratamento. Para qualquer tratamento, só é permitida no máximo uma sessão diária de fonoaudiologia ou psicoterapia. As avaliações iniciais e as terapias deverão ser pré-autorizadas, estas últimas a cada 10 sessões, podendo ser requisitado junto à autorização, o envio de laudo inicial e plano de tratamento, contendo o tipo e frequência das sessões, resultado esperado e prazo para reavaliação do tratamento proposto. Em caso de dúvidas quanto a atraso ou não recebimento da autorização emitida, ou mesmo na necessidade de consulta sobre o número de sessões autorizadas ou já efetuadas, estas poderão ser dirimidas por contato telefônico junto a Central de Regulação. As sessões de terapia especiais, à semelhança da fi sioterapia, podem ser faturadas alternativamente à WEB ( através da GUIA SP/SADT para pacientes ambulatoriais, ou da GUIA HONORÁRIO INDIVIDUAL nos casos de pacientes internados. Para faturamento em papel deve ser utilizada a GUIA SP/SADT. 5.9 Quimioterapia e Radioterapia Para a realização de quimioterapia e/ou radioterapia é obrigatória a solicitação e autorização prévia do plano de tratamento mediante o preenchimento direto destas solicitações em ferramenta WEB junto ao site da própria MAPFRE Saúde, ou ainda mediante o envio dos formulários (guias) padrões TISS de SOLICITAÇÃO DE QUIMIOTERAPIA e/ou SOLICITAÇÃO DE RADIOTERAPIA (em anexo ao fi nal do Manual), por fax (Central de Regulação) ou (autoriza@mapfresaude.com.br), com antecedência mínima de 5 (cinco) dias úteis ao início do tratamento. A cobrança de honorários e medicamentos em casos de quimioterapias poderá ser feita alternativamente via WEB ( na GUIA SP/SADT para pacientes ambulatoriais ou na GUIA HONORÁRIO INDIVIDUAL nos casos de terapias para pacientes internados Remoções A MAPFRE Saúde contempla o atendimento em remoções por ambulância. Os credenciados especifi camente para remoção efetuarão a cobrança destes serviços alternativamente via WEB ( ou através da GUIA SP/SADT. Estão contempladas as remoções programadas, sendo que credenciado executante do serviço deverá previamente solicitar junto a Internet ou Central de Regulação, senha de autorização mediante o encaminhamento de relatório médico detalhado, requisito considerado obrigatório para a liberação de SENHA de autorização. As remoções contempladas compreendem os casos de remoções eletivas, de entidade hospitalar para o domicílio ou para outra entidade assistencial, quando da absoluta impossibilidade de utilização de outro meio de transporte por parte do usuário assistido. Não estão contempladas as remoções aéreas e as urgenciais.

14 5.11 Internações Para a realização de internações eletivas há sempre a necessidade de solicitação pelo médico responsável ou solicitante de senha de autorização prévia, mediante o preenchimento direto de formulário eletrônico no site ferramenta específi ca de pré-autorização em internação. Alternativa e excepcionalmente a autorização pode ser obtida mediante solicitação telefônica através da Central de Regulação, ou, como última alternativa e menos sugerida, mediante envio de fax ou (autoriza@mapfresaude.com.br) de GUIA SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO. A autorização da internação terá resposta mediante devolução de senha, que será comunicada (respondida) pela Central de Regulação através de fax, ou contato telefônico ativo com o credenciado, ou ainda mediante a disponibilização da senha para consulta pelo credenciado junto ao autorizador no site ou por ligação à Central de Regulação. A senha fornecida deverá ser transcrita no pedido de internação a ser entregue ao usuário para encaminhamento ao hospital. As despesas hospitalares são sempre faturadas via WEB ( ou através da GUIA RESUMO DE INTERNAÇÃO, também disponível para download e impressão no site da MAPFRE Saúde, registrando-se sempre a senha de autorização. Estão sujeitas à autorização mediante a obtenção de senhas específi cas os seguintes eventos vinculados à internação: - prorrogação do período previamente liberado; - remoção para domicílio ou para tratamentos/exames em outro prestador; - uso de órteses, próteses ou materiais especiais OPME (conforme a seguir detalhado); - uso de medicações especiais e de alto custo. As prorrogações devem ser alternativamente comunicadas à MAPFRE Saúde mediante o envio de FAX com a própria guia de solicitação de internação, ou via WEB ( e terão seu retorno (liberação ou questionamento) em até 24 horas úteis. Para aqueles locais rotineiramente auditados in loco, a autorização pode ser obtida junto à auditoria externa da MAPFRE Saúde. Ocorrendo mudança na acomodação utilizada, durante a internação, o credenciado que ainda permanecer no faturamento em papel, deve encerrar a GUIA RESUMO DE INTERNAÇÃO e solicitar outra senha e guia, indicando o motivo e o novo tipo de alojamento. Por motivos administrativos os hospitais poderão, em internações prolongadas, concluir parcialmente a cobrança da internação, sempre solicitando, contudo, a emissão de nova senha com outra GUIA RESUMO DE INTERNAÇÃO. Caso, para o faturamento de serviços e despesas hospitalares, sejam necessários mais campos que o disposto na GUIA DE RESUMO DE INTERNAÇÃO original, deverão ser utilizados quantas GUIA DE OUTRAS DESPESAS forem necessárias.

15 ATENÇÃO: A codificação a ser utilizada no campo 2- NÚMERO DA GUIA REFERENCIADA, da GUIA OUTRAS DESPESAS deverá ser o número de matrícula do assistido junto ao plano, permitindo ao sistema informatizado da MAPFRE SAÚDE o relacionamento com a GUIA RESUMO DE INTERNAÇÃO original. Salientamos que não existe necessidade de senhas prévias para exames, tratamentos, diárias, medicamentos simples e materiais descartáveis (simples) requeridos no decorrer do internamento Honorários de internação Os honorários médicos de serviços em vigência de internação podem ser cobrados via WEB ( alternativamente ao envio da GUIA DE RESUMO DE INTERNAÇÃO ou da GUIA DE HONORÁRIO INDIVIDUAL para os profissionais credenciados diretamente. Cada prestador credenciado diretamente deve utilizar sua própria GUIA DE HONORÁRIO INDIVIDUAL Órteses, Próteses e Materiais Especiais de Uso Cirúrgico OPME As Órteses, as próteses e os materiais (OPME) especiais de alto custo em cirurgias eletivas só podem ser utilizados mediante prévia e formal autorização pela Central de Regulação da MAPFRE SAÚDE, em um prazo de mínimo de 5 (cinco) dias úteis antecipadamente ao evento. A MAPFRE Saúde se reserva ao direito de compra direta com reposição ou negociação prévia do valor do material. O credenciado poderá requisitar a OPME em campos próprios da GUIA DE SOLICITAÇÃO DE ÓRTESES, PRÓTESES E MATERIAIS ESPECIAIS - OPME, padrão TISS, com envio por fax (Central de Regulação) ou (credenciado@mapfre.com.br), com no mínimo 5 (cinco) dias úteis de antecedência ao evento eletivo. Estas guias estão exemplifi cadas ao fi nal deste Manual e disponíveis no site da MAPFRE Saúde para impressão, preenchimento e envio. Pode a autorização ser ainda efetuada preferencialmente mediante formulário eletrônico através do site ferramenta específi ca de pré-autorização de OPME. O credenciado deve enviar relatório médico com a informação do diagnóstico, tratamentos realizados e justifi cativa técnica para o uso de materiais especiais - OPME. O pedido do material deverá conter a indicação de 3 (três) fornecedores, quando disponível. Nas situações de emergência/urgência, a comunicação do uso do material deverá ser feita sempre até o 1 (primeiro) dia útil subsequente ao evento. Nos casos de emergência/urgência, a relação de materiais e demais documentações deverão ser enviadas com a justifi cativa da adoção da alternativa eleita para avaliação pela MAPFRE Saúde. Nestes casos o prestador deverá encaminhar: Cópia do Relatório Cirúrgico ou relatório similar fi rmado por profissional responsável pelo ato ou relatório fi rmado pela(o) auxiliar de enfermagem e enfermeira(o) devidamente registrados no Conselho Regional de Enfermagem - COREN; Relação dos insumos tipo OPME utilizados no procedimento.

16 5.14 Medicamentos Especiais e de Alto Custo Os medicamentos considerados especiais e de alto custo, para uso ambulatorial ou no transcorrer de uma internação, quando cobertos, necessitam de autorização prévia pela MAPFRE Saúde. São considerados medicamentos especiais: Quimioterápicos e adjuvantes de tratamento oncológico (conforme rotina a seguir descrita); Antibióticos de alto custo (como antifúngicos injetáveis como Anfotericina B liposomal, Caspofungina, dentre outros);. Imunoglobulinas, Antitrombina III, Complexo Protrombínico, Fator anti-hemofílico, Imunomoduladores, Anticorpos Monoclonais e Imunobiológicos; Albumina; Eritropoetina e similares; Surfactante Curosurf e similares; Interferons Alfa e Beta; Toxina Botulínica; TSH recombinante; Acido zoledrônico, teriparitide; Alteplase, tirofiban, levosimedan; Sandostatin Lar; Outros medicamentos que venham a ser incorporados na prática médica e na cobertura do MAPFRE Saúde e/ou cujo valor do tratamento total exceda R$ 1.000,00 (um mil Reais). Enviar relatório médico com a prescrição, justificativa médica, dose diária e tempo de tratamento Sub programas especiais Home Care Trata-se de sub programa específi co, cujos contratados tem regras de operacionalização próprias e definidas em Termo de Adesão anexo ao Contrato entre as Partes. Como definido em legislação regulamentadora, especifi camente no tocante ao Rol de Coberturas Assistenciais Obrigatórias, a internação domiciliar representa alternativa assistencial à internação hospitalar, que, quando oferecida mediante critérios exclusivos da MAPFRE Saúde, seguirá as mesmas regras legais e de cobertura do atendimento em ambiente hospitalar. 6. Cronogramas de Faturamento e Pagamento 6.1 Cobrança A MAPFRE Saúde disponibiliza a possibilidade do envio de contas assistenciais via Internet. Estimulamos o envio preferencialmente pela ferramenta eletrônica o que a princípio não elimina o envio físico da documentação.

17 A cobrança pelos serviços prestados se processa através do encaminhamento por SEDEX à MAPFRE Saúde, dos formulários ( GUIAS ) e documentações a seguir descritas. Documentação de envio de faturamento no caso de Pessoas Físicas: Uma via de formulário CAPA DE LOTE, preenchida, assinada e carimbada pelo credenciado, conforme a seguir descrita e exemplifi cada. Uma via das guias correspondentes aos serviços prestados no período. Declaração informando se já está havendo retenção de INSS, por outra fonte pagadora, indicando o valor ou o recolhimento pelo teto máximo e o CNPJ da instituição que está efetuando o recolhimento, conforme modelos em anexo a seguir neste Manual, disponível também para download, através do Portal e impressão direta pelo credenciado. Documentação complementar cabível (relatório médico, detalhamento de materiais e/ou medicamentos, resultados de anátomo-patológicos e culturas, perícias etc.). O Credenciado Pessoa Física não necessita enviar o RPA junto ao faturamento. Este recibo fi scal será gerado automaticamente pela própria MAPFRE SAÚDE junto ao extrato de pagamento e disponibilizado na ferramenta Internet no Portal da MAPFRE SAÚDE. A Declaração de Contribuição Previdenciária - INSS MENSAL deve ser encaminhada à MAPFRE Saúde na data do envio do faturamento, mensalmente, bem como cópia do comprovante de recolhimento do INSS, junto à sua fonte pagadora. Caso a opção seja pela Declaração de Contribuição Previdenciária INSS ANUAL, esta deve ser encaminhada à MAPFRE Saúde na data do envio do 1º (primeiro) faturamento do prestador a cada ano fiscal. O envio da Declaração de Contribuição Previdenciária, conforme modelo item 7 deste Manual, disponível também para download e impressão direta no Portal MAPFRE, poderá ser feito através do credenciado@mapfre.com.br ou também via SEDEX pela Caixa Postal da MAPFRE Saúde junto ao faturamento. Indicar no assunto do (DECLARAÇÃO DE CONTRIBUIÇÃO PREVIDENCIÁRIA - INSS) ou no envelope o código do credenciado e o nome da Operadora: MAPFRE Saúde. O envio da declaração é de responsabilidade do credenciado, isentando a MAPFRE Saúde quanto a descontos integrais, em caso de atrasos ou de não envio da Declaração de Contribuição Previdenciária por parte do credenciado. A emissão de RPA é automática pelo Portal da MAPFRE Saúde observando o seguinte fluxo: - Após o processamento do faturamento, será publicado no site da MAPFRE Saúde, o valor de pagamento. - O credenciado, ao acessar o portal, por meio de senha e login confidenciais (certifi cação eletrônica), abrirá um documento (com o layout do RPA) que deverá ter uma validação (aceite) eletrônica e emissão de um número de protocolo. - O documento eletrônico conterá: nome do contribuinte, número de sua inscrição no Cadastro de Contribuintes Mobiliários - CCM, endereço completo, descrição do serviço prestado, nome e número de inscrição no CPF e o valor do serviço. - Não será exigida a assinatura no RPA e o pagamento relativo à prestação de serviços será efetivado por meio de certifi cação eletrônica. Documentação de envio de faturamento no caso de Pessoas Jurídicas: Uma via de formulário CAPA DE LOTE, preenchida, assinada e carimbada pelo prestador Credenciado.

18 Uma via das guias correspondentes aos serviços prestados no período. Comprovantes de eventual isenção tributária a cada revalidação (a cada final do período de validade da declaração). Documentação complementar cabível (relatório médico, fatura hospitalar completa, detalhamento de materiais e medicamentos, cópia de Nota Fiscal para alto custo etc.). Para o cálculo dos valores dos serviços médicos executados, o credenciado deve considerar os valores base negociados e descritos na tabela de honorários contratada junto à MAPFRE Saúde, da data da prestação dos serviços. Só serão aceitos para processamento e pagamento aquelas faturas de serviços e/ou internamentos concluídos, ou atendidos, em até 90 (noventa) dias da data do atendimento. Como possibilidade prevista na TISS, todos os procedimentos e itens de cobrança envolvendo além de honorários (padrão TUSS), como as diárias, as taxas, os materiais e medicamentos, devem ser discriminados individualmente na interface eletrônica, utilizando as codificações e descrições previstas nos contratos estabelecidos e, notadamente no caso de materiais e medicamentos, as descrições das tabelas comerciais SIMPRO e BRASÍNDICE. No caso de Pessoas Jurídicas as Notas Fiscais correspondentes aos serviços prestados devem ser emitidas eletronicamente ou enviadas/postadas. Para as entidades dispensadas da emissão de Nota Fiscal, deverá o prestador emitir RECIBO contendo: nome do prestador, nº de inscrição no cadastro de contribuintes, atividade sujeita ao tributo e valor do serviço prestado. As Notas Fiscais físicas devem ser enviadas por SEDEX, ou emitidas eletronicamente para o notafiscal@mapfrecredenciado.com.br MAPFRE SAÚDE LTDA. Av. das Nações Unidas Andar Brooklin Paulista - São Paulo/SP CNPJ/MF sob o nº / ATENÇÃO O ENDEREÇO ACIMA É SOMENTE PARA EMISSÃO DA N.F. E NÃO DEVE SER USADO PARA O ENVIO DE FATURAMENTO! 6.2 Cronogramas Padrões de Pagamentos Os pagamentos são efetuados mediante crédito bancário. As faturas manuais/físicas, ou ainda eletrônicas via WEB, enviadas (postadas) até o dia 30 (trinta) de cada mês,, terão crédito no dia 30 (trinta) do mês subsequente ao mês de entrega.

19 O credenciado que optar pelo envio eletrônico de contas (conectividade WEB), terá a possibilidade de enviar as contas quinzenalmente, sendo que as faturas com envio eletrônico via WEB entre os dias 10 (dez) e 15 (quinze) de cada mês, terão crédito no dia 15 (quinze) do mês subsequente ao mês da entrega. Caso o dia limite de entrega coincida com um fi nal de semana ou feriado, as faturas deverão ser entregues até o último dia útil imediatamente anterior ao prazo limite. Reforçamos, o cronograma de entrega entre os dias 10 (dez) e 15 (quinze ) é permitido apenas aos prestadores que optarem pelo envio eletrônico (.xml) do faturamento. A MAPFRE Saúde disponibilizará, junto a seu site, todos os dias 05 (cinco) e 20(vinte) de cada mês, os extratos de pagamentos aos credenciados que serão creditados nos dias 15 (quinze) e 30 (trinta), respectivamente. Os prestadores que optarem pelo envio posterior ao processamento das Notas Fiscais (modelo de pré-faturamento opcional, como descrito a seguir), terão até os dias 25 (vinte e cinco) e 31 (trinta e um) ou ainda entre os dias 10(dez) e 15(quinze)de cada mês para enviarem por as Notas Fiscais já ajustadas conforme extrato, permitindo o crédito nas datas aprazadas. A MAPFRE Saúde disponibiliza a todos os credenciados, independentemente do envio ou não de contas eletronicamente pela Internet, a informação detalhada dos pagamentos e créditos efetuados aos credenciados via WEB. Os extratos exibem os dados detalhados dos pagamentos das contas enviadas, permitindo a informação para eventual recurso de glosa. A sistemática de auditoria e controle da MAPFRE SAÚDE pode eventualmente emitir glosas por divergência detectada entre os valores faturados e as regras contratuais estabelecidas. Os recursos de glosa só serão aceitos se efetuados em até 30 (trinta) dias após a publicação do extrato de pagamentos e glosas, sempre através de ferramenta própria na WEB. 6.3 Opção pelo Pré-Faturamento Defi nimos aqui como PRÉ-FATURAMENTO a possibilidade do credenciado, emitir o documento fi scal (Nota Fiscal Eletrônica, em papel ou recibo), somente após a emissão do demonstrativo de pagamento que será disponibilizado no site após a conferência das contas de assistências recebidas exclusivamente por meio eletrônicos. A definição pelo envio do documento fi scal (Nota Fiscal Eletrônica, em papel ou ainda recibo) posteriormente é opcional. Sendo assim, o credenciado deverá junto ao credenciamento ou a qualquer momento entrar em contato com a Central de Atendimento ao Credenciado ( ) e optar pelo critério de PRÉ-FATURAMENTO, o qual pressupõe o envio eletrônico de contas assistenciais, restando claro que o credenciado não abdica de eventual recurso a qualquer glosa eventualmente efetuada. O prestador Pessoa Jurídica optante pelo critério de PRÉ-FATURAMENTO, caso não emita o documento fi scal (Nota Fiscal Eletrônica, em papel ou Recibo) até a data pré-estabelecida, deverá observar a nova publicação do demonstrativo de pagamento pela MAPFRE SAÚDE, para a emissão do documento fi scal (Nota Fiscal Eletrônica, em papel ou Recibo), submetendo-se a novo cronograma de crédito.

20 7. Auditoria Médica Nos hospitais auditados, as solicitações de prorrogação de internação, alteração do diagnóstico, utilização de materiais especiais/opme e medicamentos de alto custo devem ser validadas pelo auditor externo da MAPFRE Saúde. 8. Formulários Todos os formulários são passíveis de download e impressão direta pelo próprio prestador credenciado a partir do site da MAPFRE Saúde para envio de faturas pelo correio. ATENÇÃO: Todos os formulários utilizados em auditoria de qualidade e pedido de exames para registro do atendimento e cobrança são disponibilizados para uso diferenciado se paciente MAPFRE SAÚDE. As guias em papel, já adequadas ao padrão TISS, de solicitação de autorização ou de cobrança, guardam semelhança aos respectivos formulários eletrônicos, enquanto conteúdo e obrigatoriedade de preenchimento de seus campos. 8.1 Guia de Consulta Utilização única e exclusiva para consultas eletivas realizadas em consultórios médicos ou de outras especialidades paramédicas. O código de identifi cação do prestador credenciado junto a MAPFRE Saúde a ser utilizado nas ferramentas de conectividade e no preenchimento, eletrônico ou manual (papel), das guias de cobrança é o seu número de CONTRATO com a MAPFRE Saúde, segundo padrões próprios da Operadora, e composto de apenas 8 (oito) dígitos Logo da Empresa GUIA DE CONSULTA 2- Nº Guia no Prestador Registro ANS Dados do Beneficiário 3 - Número da Guia Atribuído pela Operadora 4 - Número da Carteira 5 - Validade da Carteira / / 6 Atendimento a RN (Sim ou Não) 7 Nome 8 - Cartão Nacional de Saúde Dados do Contratado 9- Código na Operadora 10 - Nome do Contratado 11 - Código CNES 12 - Nome do Profissional Executante 13 - Conselho Profissional 14 - Número no Conselho 15 - UF 16 - Código CBO Dados do Atendimento / Procedimento Realizado 17 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada) 18 - Data do Atendimento 19 - Tipo de Consulta 20 - Tabela 21 - Código do Procedimento 22 - Valor do Procedimento / /, 23 - Observação / Justificativa 24 - Assinatura do Profissional Executante 25 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - Novembro