AVALIAÇÃO NUTRICIONAL Vantagens & Limitações

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1 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL Vantagens & Limitações Que curvas usar Luís Pereira-da-Silva Hospital de Dona Estefânia, CHLC, EPE Faculdade de Ciências Médicas, UNL Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa, IPL Curso: Nutrição do Pré-termo Santarém,

2 Métodos de avaliação nutricional I. Parâmetros clínicos (Antropometria) II. Parâmetros bioquímicos III. Composição corporal IV. Calorimetria indireta

3 I. PARÂMETROS CLÍNICOS (ANTROPOMETRIA)

4 Antropometria como método Vantagem: O mais simples e económico dos métodos não invasivos praticável à cabeceira do paciente Lafeber. Clin Perinatol 1999, Pereira-da-Silva. Pediatr Nutr (ISPEN) 2002 Desvantagem: Método indirecto, com muitas limitações fiabilidade (reliability) muito aquém do desejado De Bruin. AJCN 1995

5 Antropometria Utilidades 1. Ao nascer: Diagnóstico de má-nutrição fetal previsão do risco metabólico precoce 2. Período neonatal e lactente: Avaliação do estado nutricional (estimativa da composição corporal) 3. Período neonatal e lactente: Previsão de risco metabólico futuro (adolescência/ adulto)

6 Antropometria Medidas directas: peso, comprimento, perímetro cefálico (PC), perímetro braquial (PB), pregas cutâneas Medidas calculadas: índice ponderal, índice de massa corporal, PB/PC, áreas da secção transversal do braço Pereira-da-Silva. Nestlé Nutr Inst (Portugal) 2007

7 Peso O mais utilizado Oferece maior rigor e reprodutibilidade Incubadoras com balança incorporada Contudo - o peso não fornece qualquer estimativa dos compartimentos corporais Gibson. Horm Res 2003

8 Peso Curvas de referência A utilizar: Ao nascer reflecte nutrição intrauterina Nas primeiras semanas pós-natais (pré-termo) avaliação da assistência nutricional Nos primeiros meses (pré-termo) avaliação da saúde a médio/ longo prazo

9 Peso ao Nascer IMC em adulto BMI Subnutrição Sobrenutrição Coorte EUA RNs homens aos 56 anos curva em J Curhan. Circulation 1996

10 Comprimento Indicador global da massa magra; Reflecte o crescimento esquelético Koo. J Nutr 2000; Gibson. Horm Res 2003 A medição rigorosa é importante quando o comprimento é elevado ao quadrado ou ao cubo, em equações (índice de massa corporal, índice ponderal) Contudo Há dificuldade na medição rigorosa do comprimento no recém-nascido

11 Comprimento medição Método convencional: dificuldade em estender os membros inferiores afecta o rigor: desconforto (escala NFCS) causado pela extensão completa - idêntica à picada no calcanhar com lanceta Pereira-da-Silva. Acta Paediatr 2006

12 Comprimento medição Validação de método alternativo

13 Comprimento medição Método alternativo: Extensão de apenas um membro inferior (mantendo linha das cristas ilíacas perpendicular à coluna) mantém o rigor, diminui significativamente o desconforto e é mais fácil Pereira-da-Silva. Acta Paediatr 2006

14 Perímetro cefálico (PC) Reflecte o crescimento do encéfalo PC diminuído em casos de má-nutrição intrauterina prolongada. Freedman. Science 1980

15 Perímetro braquial (PB) Reflecte a soma dos compartimentos muscular e gordo do braço indicador indirecto (com limitações) da reserva somática gorda e proteica Georgieff. Clin Perinatol 1986 UCIN, Hosp. D. Estefânia, Lisboa

16 Pregas cutâneas Estimativa da gordura subcutânea, assumindo que os locais escolhidos representam a espessura média da camada gorda subcutânea Mais usados: tricipital e bicipital (gordura periférica), subescapular and suprailíaca (gordura troncular) Lukaski. Am J Clin Nutr 1987 UCIN, Hosp. D. Estefânia, Lisboa

17 Pregas cutâneas Masculino PT (mm) PB (mm) PS (mm) PSI (mm) IG Média DP Média DP Média DP Média DP Rodriguez. Eur J Pediatr 2004

18 Pregas cutâneas Rácio pregas centrais:total (C:T) C:T = (PS+PSI)/ (PT+PB+PS+PSI) Avaliação da gordura troncular Rácio C:T - Ainda não validado IG (sem.) Masculino Feminino ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±3.52 Rodriguez. Eur J Pediatr 2004

19 Pregas cutâneas Como indicadores da gordura corporal total (GCT): Razoável correlação (DEXA) Schmelzle. Am J Clin Nutr 2002; Koo. Pediatr Res 2004; Ahmad. Am J Hum Biol 2010 Fraca correlação (RM) Lapillonne. J Pediatr Endocrinol Metab 1999; Olhager. Acta Paediatr 2006

20 Pregas cutâneas Limitações na estimativa da GCT no RN: Não reflectem a gordura interna; GCT = gordura subcutânea + gordura interna (intra-abdominal) Mudanças rápidas na distribuição da gordura durante o período neonatal O estado de hidratação pode influir na compressibilidade das pregas A medição requer perícia e treino (elevada variabilidade interobservador) Prins. Pediatric Rev Commun 1995

21 Medidas Calculadas Certos índices e fórmulas, ao associarem medidas antropométricas directas - podem ser mais informativos na estimativa da composição corporal e avaliação do estado de nutrição, do que o valor isolado de cada medida. WHO Tech Rep Ser. 1995

22 ÍNDICES baseados no Peso e Comprimento 1. Índice Ponderal (P / C 3 ) x Índice de adiposidade - Índice de massa corporal (P / C 2 ) 3. Ratio Peso/ Comprimento (P / C) 4. Índice de Benn (P / C n ) 5. Ratio Peso/ Comprimento Individualizado Tamim. J Perinat Med 2004

23 Usado para distinguir os tipos de RCIU: Índice Ponderal (IP) P/ C 3 x100 Início tardio na gestação só o peso afectado Baixo IP: RCIU Assimétrico Início tardio na gestação RN Normal IP normal IP baixo RCIU Assimétrico peso + comprimento afectados IP normal : RCIU Simétrico IP normal RCIU Simétrico

24 Índice Ponderal IG 40 semanas, PN 2400 g (LIG) Comp. 49 cm IP = 2.0 X Peso (g) x 100/ Comp 3 (cm) RCIU assimétrico Lehingue. Am J Hum Biol1998

25 Índice Ponderal Tipo de RCIU RCIU Assimétrico - risco de: asfixia, hipotermia, hipoglicemia e hipocalcemia Fay. Aust N Z J Obstet Gynecol 1991 (recém-nascido à direita)

26 RCIU Simétrico - risco de: mau prognóstico no crescimento e neurodesenvolvimento Berg. Early Hum Dev 1989 Índice Ponderal Tipo de RCIU Causas: Má-nutrição precoce e prolongada; Infecção intra-uterina; Tóxicos / Fármacos; Cromossomopatias; Síndromes malformativas; Constitucional

27 Perímetro Braquial / Perímetro cefálico (Rácio PB:PC) O PC é usado no denominador como uma constante: o cérebro é geralmente poupado em processo de má-nutrição aguda Freedman. Science 1980 PB: reflecte consumo agudo de gordura e proteína Sasanow. J Pediatr 1986

28 Rácio PB:PC Má-nutrição fetal e risco metabólico precoce PB:PC Especialmente útil no diagnóstico de RN AIG com má-nutrição fetal (peso ainda > P3) Sasanow. J Pediatr 1986

29 Rácio PB:PC Má-nutrição fetal e risco metabólico precoce PB:PC Melhor indicador de risco metabólico precoce e hipotermia do que o IP Chang. Early Hum Dev 1993 IG (Semanas) PB (cm) PB:PC Média DP Média DP Sasanow. J Pediatr 1986

30 (Teoria de Barker) MÁ-NUTRIÇÃO FETAL Alterações intrauterinas estruturais e funcionais permanentes ( programação ) Indicadores antropométricos neonatais: má-nutrição fetal + Indicadores antropométricos pós-neonatais: recuperação rápida Resistência à insulina Obesitdade, doença cardiovascular, hipertensão, dislipidémia, diabetes 2 SÍNDROME METABÓLICO FUTURO

31 Risco Metabólico Tardio Antropometria ao nascer PESO <1500g e <1000g risco de intolerância à glicose e síndrome metabólica (SM) tardia Barker. Diabetologia 1993, Pandolfi. Metabolism 2008 LIG e Macrossomia risco de SM tardia McCance. BMJ 1994, Wang. Indian J Pediatr 2007

32 Risco Metabólico Tardio Antropometria ao nascer + Evolução antropométrica <2500g + recuperação rápida do crescimento 0-6 meses HTA em adulto McCarthy. Pediatr Res 2001 LIG + recuperação rápida do crescimento 0-3 anos resistência á insulina + adiposidade central Soto. J Clin Endocrinol Metab 2003, Mericq. Diabetologia 2005

33 Risco Metabólico Tardio Antropometria ao nascer + Evolução antropométrica LIG assimétrico + Recuperação rápida do crescimento 0-2 anos IMC, adiposidade central e HTA aos 5-8 anos Ong. BMJ 2000, Singhal, Circulation 2006 Ressalto adipositário (IMC) 7-15 anos d. coronária em adulto Eriksson. BMJ 1999

34 Risco Metabólico Tardio Antropometria ao nascer + Evolução antropométrica RN Termo (AIG) + Rápido peso aos 0-6 meses (mas não aos 3-6 anos) risco metabólico (perímetro cinta, TA, TG, HDL, glicémia, insulinémia) aos 17 anos, independentemente do PN Ekelund. J Clin Endocrinol Metab. 2007

35 Áreas da Secção Transversal do Braço Equações baseadas no perímetro braquial (PB) e na prega tricipital (PT) estimativa da área total (AT), área muscular (AM) e área adiposa (AA): AT= PB 2 / 4 ; AM = (PB PT) / 4 ; AA= AT- AM Jelliffee. J Trop Pediatr 1969 AA = PB.PT/2; AM = AT AA Rolland-Cachera. AJCN 1997

36 Áreas da Secção Transversal do Braço Podem ser melhores indicadores da contribuição relativa da gordura e do músculo na área braquial total, do que os valores isolados de PB e PT Georgieff. J Pediatr 1989, Hediger. Pediatrics 1998 Para o mesmo perímetro braquial (PB): Caso 1 Caso 2 Área adiposa 1 > Área adiposa 2 Área Muscular 1 < Área Muscular 2

37 Áreas da Secção Transversal do Braço Validada correlação com a composição corporal: Em adultos (TAC). Heymsfield. Am J Clin Nutr 1982 Em adolescentes e crianças > 9 anos (RM). Rolland-Cachera. AJCN 1997 Em recém-nascidos (DEXA). Koo. Pediatr Res 2004

38 Áreas da Secção Transversal do Braço Em recém-nascidos e pequenos lactentes: Publicados valores de referência. Sann. Arch Dis Child 1988 Frequentemente usados na avaliação nutricional. Georgieff. J Pediatr 1989, Hediger. Arch Pediatr Adolesc Med. 1998

39 Áreas da Secção Transversal do Braço Em recém-nascidos e pequenos lactentes: Antropometria regional (exº braço) como indicador da composição corporal global Questionada a consistência : Antropometria regional também deverá permitir estimativa da composição da própria região interessada (do próprio braço)

40 Áreas da Secção Transversal do Braço (1999) Antropometria versus Ultrassonografia: recém-nascidos de termo

41 Áreas da Secção Transversal do Braço Recém-nascidos de termo saudáveis: Antropometria Fraca correlação com medidas ultrassonográficas Sobrestima a área muscular (±110%) e subestima a área adiposa (±35%). Ambos os métodos têm limitações Pereira-da-Silva. Early Hum Dev 1999

42 Áreas da Secção Transversal do Braço (2009) Antropometria validada por RM: recém-nascidos pré-termo

43 Áreas da Secção Transversal do Braço Lactentes nascidos pré-termo: Antropometria Validada por ressonância magnética Medidas directas e calculadas - pouca capacidade estimativa (r 2 <0.56) dos compartimentos do braço. Pereira-da-Silva. Neonatology 2009

44 Antropometria do Braço Em suma, recém-nascidos e pequenos lactentes: Método simples, não-invasivo, não dispendioso e conveniente (cabeceira do doente) Útil em medições individuais longitudinais Outras medições: interpretar com prudência

45 II. PARÂMETROS LABORATORIAIS

46 Marcadores proteicos 1. Pré-albumina RN: termo 4-20 mg/dl; pré-termo 4-14 mg/dl Semi-vida ±24 h (albumina dias) Limitações: no pré-termo síntese hepática e turnover Polberger. Acta Paediatr Scand 1990 ; Anderson. Clin Perinatol 2002

47 Marcadores proteicos 2. Proteína de ligação ao retinol 1-7,8 mg/dl Semi-vida 12 h Transportador específico de vit. A; circula no plasma ligada à préalbumina Limitações: influenciada pela função hepática, infecções, corticoterapia, doenças renais

48 Marcadores proteicos 3. Azoto ureico (BUN) 7-22 mg/dl Não é indicador da reserva proteica, mas pode reflectir o aporte proteico (especialmente se for insuficiente) Moro. JPGN 1995

49 Marcadores ósseos Acta Paediatr 2012;101:562-8

50 Marcadores ósseos 4. Raios-x Ossos finos e em vidro despolido, calos ósseos, neo-formação subperióstea e alargamento das epífises É necessário que a mineralização óssea diminua 20 40% para que se tornem visíveis alterações no Rx indicador tardio Giani. Arch Dis Child F&N Ed 2008

51 Marcadores hematológicos Fe e ácido fólico hemograma com constantes globulares, ferritina, transferrina Alterados por transfusão de eritrócitos Diagnóstico de carência de Fe, vitamina B12 e ácido fólico

52 Fatores de Crescimento Proteínas que se ligam a receptores das membranas celulares activam a proliferação e diferenciação Dependem do estado nutricional Permitem avaliar o crescimento e estado nutricional Geralmente confinados à investigação

53 Fatores de Crescimento 1. Insuline growth-like factor 1 (IGF-1) Antes conhecida por somatomedina C Libertada no fígado em resposta à hormona de crescimento Correlação positiva com idade de gestação e com o aporte energético-proteico Kajantie. Pediatr Res 2001, Moyer-Mileur. Clin Perinatol 2007

54 Fatores de Crescimento 2. IGFBP-3 Principal proteína transportadora de IGF-1 (de entre 6) Permite melhor interpretação dos valores de IGF-1 Kajantie. Pediatr Res 2001, Moyer-Mileur. Clin Perinatol 2007

55 Fatores de Crescimento 3. Leptina Proteína segregada pelo adipocito assinala o cérebro sobre o estado de reserva energética Correlação positiva com: quantidade de gordura armazenada, peso ao nascer, IMC, insulinémia e IGF-1 leptinémia pré-termos sujeitos a desnutrição Ng. Clin Endocrinol 2001, Moyer-Mileur. Clin Perinatol 2007

56 III. COMPOSIÇÃO CORPORAL

57 Níveis de Composição Corporal 2 a 5 níveis Ellis. Semin Fetal Neonatal Med 2007

58 Níveis de Composição Corporal 2 a 5 níveis Ellis. Semin Fetal Neonatal Med 2007

59 Níveis de Composição Corporal RN e lactente Modelo de 2 ou 3 níveis: menos informativo, mas mais prático e exequível Rigo. Nestle Nutr Workshop Ser Pediatr Program 2006 Massa corporal (peso) = Massa gorda MG + Massa livre de gordura MLG (+ Massa óssea) Terminologia MLG = Massa magra + componentes não-gordos do tecido adiposo MG = gordura pura Tecido adiposo = Massa gorda + estrutras celulares e não-celulares de suporte

60 Composição Corporal Métodos de avaliação não invasivos mais usados I. Ressonância magnética (MG + MLG) II. Absorciometria bifotónica (dual energy x-ray absorptiometry DEXA) (MG + MLG + MO) III. IV. Pletismografia por deslocação de ar (MG + MLG) Análise por bioimpedância eléctrica (MG + MLG) V. Antropometria (MG + MLG) VI. Outros: Condutibilidade eléctrica total (TOBEC), Espectrofotometria próxima dos infravermelhos (MG + MLG)

61 I. Ressonância magnética Gold standard na medição do tecido adiposo (grande precisão, volumetria regional ), validada em RNs pré-termo Olhager. Pediatr Res 1998, Harrington. Lipids 2002 Limitações: muito dispendioso, requer quietude/ sedação, deslocação do paciente para o equipamento fixo Usada para investigação e validação de métodos menos exactos e precisos Rigo. Nestle Nutr Workshop Ser 2006

62 I. Ressonância magnética Avaliação regional - qualidade da gordura RNs 32 semanas Evolução normal: aceleração pósnatal de crescimento gordura total e subcutânea Doença grave: gordura intraabdominal profunda risco resistência à insulina Uthaya. Pediatr Res 2005

63 II. Absorciometria bifotónica (DEXA) Modelo de 3 compartimentos: MG, MLG e conteúdo mineral ósseo Razoável reprodutibiidade em RNs e lactentes Godand. J Clin Densitom 2010 Rápido (6 10 min); não requer sedação Rigo. Nestle Nutr Workshop Ser 2006

64 II. Absorciometria bifotónica (DEXA) Limitações: Fiabilidade questionada em indivíduos muito pequenos, necessária revalidação Lapillonne. Horm Res 1997, Koo. J Am Coll Nutr 2004 Dispendioso, requer deslocação do paciente para o equipamento fixo Rigo. Nestle Nutr Workshop Ser 2006

65 III. Pletismografia por deslocação de ar (Pea Pod ) Modelo 2 compartimentos: MG, MLG Densidade = Massa/ Volume; %MG = (495/ densidade) Validado em RNs e lactentes (1-8 Kg) Ma. AJCN 2004 Vantagens: Equipamento movível; rápido (4-5 min); permite movimentos Rigo. Nestle Nutr Workshop Ser 2006 Limitação: Dispendioso e não mede Lab Nutrição, H. D. Estefânia, 2009 gordura regional

66 III. Pletismografia por delocação de ar 42 dias, peso =1412 g RGE Enfalac AR 14% Miltina Prem ( energia e proteína) + espessante Kcal/Kg/d Prot 3 4,3 g/kg/d (Pea Pod ) 1 semana depois: 49 dias, peso =1569 g (+157 g)

67 III. Pletismografia por delocação de ar Massa magra 1364 g 1569 g (Pea Pod ) Massa gorda 47,8 g 141 g %Massa gorda 3,4% 8,2%

68 IV. Análise por bioimedância eléctrica Modelo 2 compartimentos: MG, MLG Equipamento portátil - uso à cabeceira, não-invasivo, permite movimentos, relativamente económico Rigo. Nestle Nutr Workshop Ser 2006 Não validado em RNs e pequenos lactentes Dung. Eur J Pediatr 2007 UCIN, H. D. Estefânia, 2003

69 COMPARTIMENTO ÓSSEO Ultrassonografia Quantitativa Método conveniente: rápido, exequível à cabeceira, não-invasivo, permite movimentos Mede a robustez óssea (bone strength); unidade de medida: velocidade do som - speed of sound (SOS) m.s -1 Littner. J Pediatr Endocrinol Metab 2003 UCIN, H. D. Estefânia, 2007

70 COMPARTIMENTO ÓSSEO Ultrassonografia Quantitativa Em recém-nascidos e pequenos lactentes Metodologia padronizada, mas não validada Littner. J Pediatr Endocrinol Metab 2003 Ausência de correlação com DEXA, mas pode ser usado em complementaridade Gianni. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2008

71 IV. CALORIMETRIA INDIRETA

72 Calorimetria indireta Mede as trocas gasosas do organismo com o meio ambiente: consumo O 2 (VO 2 ) e produção CO 2 (VCO 2 ) Cálculo: Gasto energético em repouso Quociente respiratório Validada em recém-nascidos Shortland. Arch Dis Child 1992 Deltatrac II

73 Calorimetria indireta Gasto energético em repouso Fatores podem influenciar o gasto energético: Idade de gestação e idade pós-natal Sexo e constituição genética Stress metabólico subjacente à doença Tipo de leite/ fórmula Medicamentação Composição corporal Thureen. J Appl Physiol 1998

74 Calorimetria indireta Gasto energético em repouso RN pré-termo Gasto energético em repouso Thureen. J Appl Physiol 1998

75 Calorimetria indireta Gasto energético em repouso Pré-termo vs. Termo Porter. J Am Diet Assoc 1996

76 Calorimetria indireta Gasto energético em repouso Gasto energético em repouso (GER) - Equação de Weir GER = (3,942 x VO 2 + 1,106 x VCO 2 ) x 1,44-2,27 x NU GER = (3,942 x VO 2 + 1,106 x VCO 2 ) x 1,44 (forma abreviada) N.B. a diferença entre ambas é menor que 2%, obviando o inconveniente de analisar o nitrogénio urinário (NU) nas 24 h Matarese. J Na Diet Assoc 1997

77 Calorimetria indireta Gasto energético em repouso Valores de referência g: 48.3 ±6.1 kcal/kg/d >4000 g: 44.5 ±5.9 kcal/kg/d Cai. Nutrition 2003

78 Calorimetria indireta Quociente respiratório Oxidação dos macronutrientes HC (glicose): ciclo Krebs por cada 6 moléculas O 2 são consumidas 6 moléculas CO 2 QR = 6:6 = 1 Lípidos: β-oxidação QR = 114:163 = 0.7 Proteínas: produção CO2 + consumo O2 + excreção N Zoppi. Eur J Clin Nutr 1998

79 Interpretação do QR Calorimetria indireta Quociente respiratório QR Oxidação predominan te Interpretação > 1 HC Excesso HC conversão em lípidos e > produção Co 2 Orientação Reduzir aporte energético e HC 1 HC Excesso HC Reduzir aporte HC e aumentar lípidos < 0,82 Lípidos Utilização >> de lípidos e proteínas e << de lípidos Aumentar aporte energético total Forsyth. Arch Dis Child F&N Ed 1995; Matarese. J Am Diet Assoc 1997; Zoppi. Eur J Clin Nutr 1998

80 Calorimetria indireta Gasto energético em repouso Quociente respiratório Unidade Neonatologia, H. D. Estefânia, 2013

81 Conclusão Avaliação Nutricional: I. Parâmetros clínicos (Antropometria): Antropometria - método mais utilizado limita-se quase exclusivamente à evolução ponderal Urgente validação de mais medidas

82 Conclusão Avaliação Nutricional: II. Parâmetros bioquímicos Marcadores energético-proteicos e ósseos Muitas limitações no RN, sobretudo no pré-termo: influenciados por fatores não nutricionais Marcadores hematológicos úteis na clínica Fatores de crescimento úteis em investigação

83 Conclusão Avaliação Nutricional: III. Composição corporal Ressonância magnética: gold standard, destinado à investigação e validação de outros métodos Absorciometria bifotónica (DEXA): modelo de 3 compartimentos (+ conteúdo mineral ósseo), excelente fiabilidade, mas validade questionada em indivíduos pequenos

84 Conclusão Avaliação Nutricional: III. Composição corporal Pletismografia por deslocação de ar (Pea Pod): promissor, mas não mede gordura regional Análise por bioimpedância eléctrica: Muito conveniente, economicamente acessível, mas não validado em RNs Ultrassonografia quantitativa: compartimento ósseo (bone strength), método promissor

85 Conclusão Avaliação Nutricional: III. Calorimetria Gasto energético em repouso Quociente respiratório Não invasivo, moroso, depende de muitos fatores confinada à investigação

86 Afinal de contas o que faço?

87 Sugestão Prática clínica, métodos disponíveis na UCIN: Diariamente: peso; Semanalmente: comprimento e PC BUN - monitorização do aporte proteico (semanal ou quinzenal) Fosforémia e fosfatase alcalina - monitorização da nutrição óssea (semanal ou quinzenal) Hemograma e ferritina - monitorização do aporte do Fe e ácido fólico (quinzenal) Observar os ossos longos nos Rx

88 QUE CURVAS USAR?

89 Curvas/ valores de referência

90 Curvas/ valores de referência VALORES DE REFERÊNCIA (refletem a realidade) VALORES PADRÃO (refletem o ideal) Moyer-Mileur. Semin Perinatol 2007

91 Antropometria Valores de referência (refletem a realidade) Construídos a partir do registo longitudinal da antropometria pós-natal Fortemente influenciados pela assistência clínica e pelo impato da patologia Não comparam com o crescimento ideal (intrauterino) Moyer-Mileur. Semin Perinatol 2007

92 Antropometria Valores padrão (refletem o ideal) Construídos a partir do registo transversal da antropometria ao nascer Gold standard equivalente ao crescimento intrauterino do feto saudável com idêntica idade de gestação Moyer-Mileur. Semin Perinatol 2007

93 Antropometria Valores padrão (refletem o ideal) Mesmo padrão? o Cerca de 18% dos RN <1500g são LIG (já não estariam bem ao nascer) o Valores não contemplam a perda de peso nos primeiros dias pós-natais Moyer-Mileur. Semin Perinatol 2007 Realista?

94 Meio intrauterino UCIN Replicável em UCIN? Usar curvas padrão?? fluxo fisiológico nutrientes pelo cordão Homeostasia: insulina materna; IGF-I, IGFBP-3 e leptina placentares Nutrição parentérica, imaturidade entérica Resposta endócrina endógena limitada

95 Ehrenkranz. Pediatrics 1999 padrão referência

96 Peso, comprimento e perímetro cefálico Curvas a utilizar I. Ao nascer reflete nutrição & crescimento intrauterino II. Primeiras semanas pós-natais (UCIN) avaliação da assistência nutricional III. Primeiros meses (após alta) avaliação do crescimento a médio/ longo prazo

97 I. Ao nascer

98 Crescimento avaliação ao nascer Olsen IE, et al. Pediatrics 2010;125:e224 Valores de referência ao nascer: peso, comprimento e PC: em função de idade gestação e sexo; percentis 3 a 97; média e DP Mais atuais ( ) recém-nascidos (Pediatrix Medical Group) de semanas gestação, de 248 hospitais dos EUA

99 Crescimento avaliação ao nascer Olsen IE, et al. Pediatrics 2010;125:e224 Valores de referência ao nascer - UTILIDADE: Leve para a idade gestacional (LIG) risco: hipotermia, hipoglicemia, hipocalcemia, enterocolite necrosante (pré-termo) Grandes para a idade gestacional (GIG) risco: hipoglicemia, hipocalcemia, policitemia NB. LIG e GIG constitucionais

100 Crescimento avaliação ao nascer x Olsen IE, et al. Pediatrics 2010;125:e224 Exº: 32 sem, PN 1000, < perc 3 equivalente a < -2DP Cálculo de z-score: = 823; 823:306 = -2,68 DP

101 II. Primeiras semanas pós-natais UCIN

102 Crescimento UCIN Ehrenkranz. Pediatrics 1999;104:280-9 Valores de referência crescimento pós-natal em UCIN National Institute of Health Sattistics & Human Development Neonatal Research Network centers (dados ) Sobreviventes >7 dias, sem anomalias congénitas, do nascimento à alta (ou até 2000g) Prática assistencial 12 UCINs dos EUA: 1660 recém-nascidos, PN g

103 Crescimento UCIN Valores de referência Peso, comprimento, PC e perímetro braquial Valores específicos para LIG, e principais morbilidades (DMH, ECN, DBP ) Ehrenkranz. Pediatrics 1999;104:280

104 III. Primeiros meses Após alta

105 Crescimento após alta Fenton TR. BMC Pediatr 2003;3:1 Avaliação crescimento do nascimento às 50 semanas de idade pósconcepcional: peso, comprimento e PC Atualização das curvas de Babson & Benda 1976 Metanálise de dados do National Institute of Child Health & Human Development Neonatal Research Network (amostra )

106 Crescimento após alta Fenton TR. BMC Pediatr 2003;3:1 Metanálise : das 22 às 50 semanas Valores de somatometria ao nascer > 22 semanas gestação Valores de referência ( transversais e longitudinais) após termo (40 semanas) até às 10 semanas pós-natais

107 Suavizadores smoothing Fenton TR. BMC Pediatr 2003;3:1

108 Crescimento após alta Guo. Arch Pediatr Adolesc Med 1996 Guo. Early Hum Dev 1997 Avaliação crescimento do nascimento aos 38 meses (3 anos): peso, comprimento, PC e rácio peso/ comprimento Dados do Infant Health and Development Program 867 crianças

109 Crescimento após alta Guo. Arch Pediatr Adolesc Med 1996

110 Crescimento após alta Guo. Arch Pediatr Adolesc Med 1996

111 Crescimento após alta Guo. Arch Pediatr Adolesc Med 1996 Guo. Early Hum Dev 1997 Avaliação crescimento do nascimento aos 38 meses (3 anos): peso, comprimento, PC e rácio peso/ comprimento Amostra representativa da população?

112 QUE CURVAS USAR? help please!

113 OBRIGADO