Cálculo de Taxas e Ajuste por Idade

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1 Cálculo de Taxas e Ajuste por Idade Introdução Este exercício enfoca o uso de taxas no estudo de características da doença em populações. Na primeira seção, as taxas de mortalidade ajustadas por idade para doenças coronariana (DC) são comparadas segundo diferentes valores de colesterolemia e pressão sangüínea diastólica (PSD) para homens fumantes e não fumantes. São enfatizadas a importância e utilidade de taxas específicas segundo diferentes categorias e sua associação com as taxas da população total. Quando se suspeita que diferenças entre taxas brutas em duas ou mais populações possam ser atribuídas a um fator que não está diretamente relacionado à causa da doença ou condição, um mecanismo para investigar o possível fator de confusão é o ajuste. Na segunda seção do exercício, serão calculadas taxas ajustadas para idade para câncer de mama para mulheres brancas e negras utilizando o método direto. Na terceira seção, será utilizado o método indireto para a obtenção da Razão de Mortalidade Padronizada ( Standard Mortality Ratio [SMR]) para a mortalidade geral do condado da Flórida comparado com a população total dos EUA. Serão discutidos vantagens, limitações e o uso apropriado das taxas ajustadas. Investigação de taxas pelo fator de risco O Ensaio de Intervenção para Múltiplos Fatores de Risco (EMFR) foi a primeira experiência para avaliar o efeito de diversas intervenções (incluindo hábitos alimentares e exercício) na prevenção de doença caronariana. No período de 97 a 97, homens de idades entre e 7 anos sem evidência de doenças caronariana (DC) foram selecionados e, em seguida, obtidas medidas de colesterol sérico e pressão sangüínea (entre outras medidas). As condições vitais dos selecionados foram acompanhadas por seis anos. A tabela seguinte foi extraída de um artigo sobre a associação entre colesterol sérico e o risco de mortalidade por doenças caroronariana entre selecionados para participar do EMFR, segundo Stamler, et al, in JAMA, 26 (20):282, 986.

2 2 Tabela Quintis de colesterol sérico, pressão sangüínea diastólica, tabagismo e taxas de mortalidade por DC (por 000) em seis anos de seguimento entre indivíduos. Selecionados para EIFRM Quintis 2 4 Colesterolemia mg/dl (mmol/l) 8 ( 4.68) ( ) (.2-.69) (.72-6.) 24 ( 6.4) óbitos PSD <90 mm Hg PSD> 90mm Hg Total homens Taxa por 000 óbitos Não Fumantes () (2) homens Taxa por 000 (4) óbitos homens Taxa por 000 Total Fumantes 2 8 ( 4.68) ( ) () (.2-.69) (.72-6.) 24 ( 6.4) Total ( 4.68) ( ) (.2-.69) (.72-6.) 24 ( 6.4) Todos homens Total PSD: pressão sangüínea diastólica; DC: Doença caronariana; EIFRM: Ensaio de Intervenção em Fator de Risco Múltiplo. Análise padronizada por idade.. Indique na tabela quais valores você poderia comparar para descrever os efeitos isolados do colesterol, tabagismo, e nível de pressão sangüínea diastólica no risco de óbito atribuído à DC. () Valor de referência: taxa de mortalidade entre indivíduos não fumantes, com níveis normais de colesterol e de pressão arterial (2) Efeito do colesterol entre indivíduos com não fumantes e com pressão arterial normal. () Efeito do tabagismo entre indivíduos com níveis normais de colesterol e de pressão arterial. (4) Efeito da hipertensão entre indivíduos não fumantes com níveis de colesterol normais.

3 2. Quais conclusões você poderia obter desses dados a respeito de diferenças no risco de óbito devido a DC, segundo nível de colesterol sérico, tabagismo e nível de pressão sangüínea diastólica? a) O tabagismo, a hipertensão e o nível sérico de colesterol alto, são fatores de risco para DCV. b) O nível de colesterol sérico, como fator de risco para mortalidade por DCV, apresenta efeito dose resposta, ou seja, quanto maior o nível de colesterol sérico, maior o risco de mortalidade por DCV. c) mortalidade por DCV entre não fumantes, com pressão arterial normal, mas com altos níveis de colesterol sérico: 48/2.99 =,9/000 d) mortalidade por DCV entre não fumantes com altos níveis de colesterol sérico e hipertensão: 42/.680 =7,6/000 e) mortalidade por DCV entre fumantes com altos níveis de colesterol sérico e hipertensão: 47/290 = 6,/000 Observar que existe interação entre os fatores de risco:,2 (fumantes)+,7(hipertensão)+,9(colesterol alto) = 2,8/000 < 6,/000. Seriam possíveis tais conclusões conhecendo apenas o número de óbitos em cada categoria? Em caso negativo, Porquê? Não, porque precisamos conhecer o número de pessoas expostas à morte, ou seja, o denominador em cada grupo, para calcularmos o risco ou a probabilidade de morrer entre pessoas expostas a diferentes fatores de risco Ajuste por Idade Direto Abaixo são apresentadas estatísticas de câncer de mama para mulheres brancas e negras nos Estados Unidos para um período de cinco anos de 97 a 977, obtidas da Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) programa do Instituto Nacional do Câncer (98). Descrição do SEER em anexo.

4 4 Tabela 2: Incidência de Câncer de mama em mulheres negras e brancas, Estados Unidos, SEER, Mulheres brancas Mulheres negras Taxa bruta de cinco anos (por ) Taxa bruta de cinco anos (por ) Todas idades , ,4 4. Utilizando as informações da tabela acima, calcule as taxas brutas de incidência de câncer de mama em cinco anos (por ) para mulheres brancas e negras. Compare as duas taxas de incidência e discuta possíveis razões para a diferença entre elas. Taxas: Raça Taxa/ Mulheres brancas 9, Mulheres negras 7,4 Risco Relativo= 9,/7,4 =,6 )As mulheres brancas têm maior acesso a serviços de saúde e a programas de triagem que as negras, e conseqüentemente, menores taxas de sub-notificação de câncer de mama. 2)Existe diferença na estrutura etária das duas populações. Para comparação da incidência de câncer de mama nestas populações, seria necessário um ajuste por idade. )Existem diferenças de exposições para fatores de risco, como por exemplo, tratamento de reposição hormonal. 4)Existem diferenças no risco de apresentar câncer de mama, associadas a características genéticas. O número de novos de câncer de mama ao longo do período, a população em risco e as taxas por habitantes são fornecidas na tabela, segundo faixas etárias e grupo racial.

5 Tabela : Incidência de câncer de mama em mulheres negras e brancas, segundo idade, Estados Unidos, SEER, Mulheres brancas Mulheres negras Faixas etárias (anos) ( X 000 ) 4.7 Total da população (%) incidência em cinco anos por ,06 0 ( X 000 ) 2.22 Total da população (%) 4 incidência em cinco anos por , , , , , , , , , , , , , , ,6 Todas idades Taxa bruta de incidência para cinco anos por hab. (tabela 2) 9, 7,4. Calcule as taxas para anos de incidência de câncer de mama específicas por idade e para todas as idades, por habitantes, para mulheres brancas e negras na Tabela.

6 6 Tabela 4: Incidência de câncer de mama em mulheres negras e brancas, segundo idade, Estados Unidos, SEER, Mulheres brancas Mulheres negras Faixas etárias -9 Padrão (em.000 s) 649 cinco anos por Número esperado de utilizando a taxa em mulheres brancas 7 cinco anos por Número esperado de utilizando a taxa em mulheres negras Total Taxas ajustadas por idade, por , em cinco anos 90, 8,/ano 7,,/ano 6. Na Tabela 4, calcule as taxas ajustadas por idade e para todas as idades, para os dois grupos raciais, utilizando as populações de mulheres brancas e negras juntas como a população padrão. RR ajustado = branca/negras = 90,/7, =,20 RR bruto = branca/negras = 9,/7,4 =,6 7. A taxas de incidências brutas e ajustadas por idade para câncer de mama que você calculou são taxas de cinco anos. No entanto, incidência é geralmente expressa como uma taxa anual. Converta as taxas de incidências brutas e ajustadas por idade de câncer de mama em cinco anos para uma taxa de incidência média anual.

7 7 Podemos assumir que as taxas de incidência apresentaram pequena diferença durante o período de cinco anos com dados brutos e a taxa de incidência de câncer de mama ajustada por idade, para taxas anuais de incidência. 8. Utilizando a informação nas tabelas e 4, como você explica a diferença menor, referente as raças, entre as taxas ajustadas por idade comparadas com as taxas brutas? A população branca tem estrutura etária diferente das negras,ou seja,é mais velha As mulheres brancas são submetidas a uma melhor triagem, ou seja, tem melhor acesso aos serviços de saúde. As mulheres brancas têm filhos mais tardiamente Existem diferenças genéticas e sócio-econômicas entre as duas populações. 9. Qual medida (bruta ou ajustada) é mais apropriada para comparações inter populacionais e porquê? A medida ajustada é mais apropriada para comparação, pois a distribuição etária difere em cada população.já o risco rela é obtido pela taxa bruta. 0. A escolha de uma população padrão para o ajuste por idade é arbitrária. Para esses dados, alguém poderia obter uma resposta diferente se outra população padrão fosse utilizada? Quais aspectos alguém poderia considerar para a seleção de uma população padrão? Sim. A população padrão deve ser representativa da população em estudo. Observar que ela pode estar sob risco de desenvolver a doença em questão.. Qual é o propósito das taxas ajustadas por idade apresentadas? Em quais circunstâncias, ou nenhuma, alguém pode escolher apresentar as taxas brutas ou específicas por idade? Se o propósito é fazer comparações, usar taxas ajustadas. Se for importante avaliar o risco real na população, usar taxas brutas.