Larissa Dias Biolcati Rodrigues INTRODUÇÃO E CLASSIFICAÇÃO

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1 CRIOGLOBULINEMIA Larissa Dias Biolcati Rodrigues INTRODUÇÃO E CLASSIFICAÇÃO As crioglobulinas são imunoglobulinas (Ig) que precipitam in vitro quando resfriadas a menos de 37 C e se dissolvem quando reaquecidas. Crioglobulinemia refere-se à presença de crioglobulinas no soro. Entretanto, os termos síndrome crioglobulinêmica ou vasculite crioglobulinêmica são utilizados para descrever pacientes com sintomas relacionados à crioglobulinemia, uma vez que muitos pacientes com crioglobulinemia são assintomáticos (RAMOS-CASALS e cols, 2012). A composição das crioglobulinas é heterogênea. Com base na clonalidade das suas imunoglobulinas, as crioglobulinas são classificadas como simples (tipo I) ou mistas (tipo II e III), denominada Classificação de Brouet (FERRI e MASCIA, 2006; RAMOS-CASALS e cols, 2012). A criglobulinemia Tipo I consiste de uma Ig monoclonal, frequentemente do isotipo IgM ou IgG; está geralmente relacionada a desordens hematológicas monoclonais como Mieloma Mútiplo ou Macroglobulinemia de Waldenstrom (RAMOS-CASALS e cols, 2012). A crioglobulinemia tipo II é o subtipo mais comum, contribuindo para 50-60% de todas as crioglobulinas. Compreende um componente IgM monoclonal e um componente IgG policlonal, na qual esta última atua como antígeno e a molécula IgM monoclonal apresenta atividade de fator reumatóide com ação contra a fração Fc da IgG. A maioria apresenta infecção pelo virus da hepatite C (HCV). Junto com a tipo III são consideradas crioglobulinemias mistas por apresentarem ambos os componentes IgM e IgG (LAULETTA e cols, 2012; RAMOS-CASALS et al, 2012).

2 Na Tipo III, tanto a IgG, quanto a IgM com atividade de fator reumatóide são policlonais. Estão mais associadas a processos inflamatórios crônicos e autoimunes (LAULETTA e cols, 2012). As crioglobulinemias Tipos II e III (mistas) podem ser novamente classificadas em essencial, quando não há patologias associadas ao seu desenvolvimento; ou em secundárias, quando encontram-se associadas a determinadas patologias, como por exemplo: desordens infecciosas (vírus da hepatite B, hepatite C, virus HIV, vírus Epstein-Baar); neoplásicas (principalmente doenças linfoproliferativas) e imunológicas (Lúpus eritematoso sistêmico, Síndrome de Sjögren) (LAULETTA e cols, 2012; RAMOS-CASALS et al, 2012). A crioglobulinemia ainda é considerada uma desordem rara mas a sua verdadeira prevalência permanence desconhecida. A crioglobulinemia mista clinicamente significativa tem tido sua prevalência estimada em cerca de 1: ; é predominante em mulheres, com uma razão de 3:1 (FERRI, 2008). Atualmente tem crescido o interesse nesta patologia devido a sua forte associação com o vírus da hepatite C (HCV). Nesta revisão, abordaremos os aspectos mais relevantes da crioglobulinemia mista. CAUSAS A crioglobulinemia tipo II é predominantemente associada com o HCV. Até 80-90% dos pacientes com vasculite crioglobulinêmica tem infecção crônica pelo VHC. Muitos pacientes com infecção por HCV tem um anticorpo monoclonal IgM- Kappa com atividade de fator reumatóide (FR). Complexos desta IgM com atividade de FR podem ser encontrados com anti-hcv e IgG, com peptídeos HCV, e HCV-RNA podem ser encontrados no crioprecipitado. Existe a hipótese de que o HCV atue como um estímulo para o sistema imune e dessa forma promova a expansão clonal de linfócitos B e ativação da produção de auto-anticorpos. Nesse sentido, tem sido postulado que a IgM seja produzida por células B desrreguladas infectadas com HCV (FRANCESCO e ALPERS, 2015).

3 A Hepatite B também tem sido associada com crioglobulinemia mista. Em pacientes infectados com HIV, a porcentagem com crioglobulinemia varia de 7% a 17%, mas aumenta para 35% a 64% quando há co-infecção pelo HCV. Vários outros agentes infecciosos foram associados ao desenvolvimento de crioglobulinemia (RAMOS-CASALS e cols, 2012). Várias doenças auto-imune sistêmicas tem sido associadas à crioglobulinemia, principalmente a síndrome de Sjögren. Crioglobulinas tem sido detectadas em até 10% dos pacientes com lupus eritematoso sistêmicos e artrite reumatóide, mas o desenvolvimento de sintomas de vasculite é bem menos comum (RAMOS-CASALS e cols, 2012). Doenças linfoproliferativas de células B são a principal causa de crioglobulinemia associada com malignidade. A crioglobulinemia tipo I é reportada predominantemente em pacientes com macroglobulinemia de Waldeström, mieloma múltiplo ou leucemia linfocítica crônica. Já as crioglobulinemias mistas ocorrem principalmente em linfomas de células B (RAMOS-CASALS e cols, 2012). Na ausência de um fator etiológico identificável (menos de 5% de todos os casos de crioglobulinemia mista), a crioglobulinemia mista é considerada como idiopática ou essencial (FABRIZI e cols, 2013). PATOGENIA Dois principais mecanismos estão relacionados, em graus variados, ao desenvolvimento dos diferentes tipos de crioglobulinemias: 1) Precipitação de crioglobulinas na microcirculação e 2) inflamação de pequenos vasos mediada por imunocomplexos (RAMOS-CASALS e cols, 2012). Oclusão vascular ocorre mais frequentemente na crioglobulinemia tipo I, que é geralmente acompanhada de concentrações elevadas de crioglobulinas, levando à síndrome de hiperviscosidade e acro-necrose induzida pelo frio (RAMOS-CASALS e cols, 2012). Vasculite por imunocomplexos é mais frequente na crioglobulinemia mista, particularmente na tipo II, na qual a IgM monoclonal gera grandes imunocomplexos com a IgG e frações do complemento, particularmente C1q. O componente C1q

4 pode se ligar a receptores nas células endoteliais, facilitando a deposição dos imunocomplexos e subsequente inflamação vascular (RAMOS-CASALS e cols, 2012). MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS A apresentação mais comum, a tríade de púrpura, artralgia e fraqueza, tríade de Meltzer, é referida em até 80% dos pacientes quando do início da doença. O desenvolvimento dos sintomas de crioglobulinemia é afetado pela idade, doença subjacente (como infecção por HCV) e o tipo de crioglobulinas (TREJO e cols, 2001). Na crioglobulinemia tipo I, a maioria dos pacientes é assintomática. Entretanto, quando apresentam sintomas, é comum a presença de sinais relacionados a síndrome de hiperviscosidade e/ou fenômenos trombóticos como isquemia digital ou fenômeno de Raynaud (RAMOS-CASALS e cols, 2012). A púrpura cutânea é provavelmente a manifestação mais característica da vasculite crioglobulinêmica e muito frequente (54-82%) (FERRI e cols, 2004). A apresentação típica consiste de várias lesões petequiais em membros inferiores. O prognóstico pode ser piorado com a ocorrência de úlceras cutâneas causadas pela coalescência de lesões por vasculite ou isquemia de regiões distais (RAMOS-CASALS e cols, 2012). Artralgia é frequente (44-71%), já artrite é menos comum (menos de 10%). Fraqueza e fadiga são reportadas em mais de 50% dos pacientes (RAMOS-CASALS e cols, 2012; FERRI e cols, 2004). Fenômeno de Raynaud esteve presente em cerca de 36%, e sintomas de síndrome sicca em torno de 29% (FERRI e cols, 2004). Neuropatia periférica está presente entre 17% e 60% dos pacientes com crioglobulinemia, a qual pode, inclusive, ser o primeiro sinal da doença. Estudos eletrodiagnósticos mostram que o padrão de polineuropatia é mais comum que o de mononeurite múltipla (RAMOS-CASALS e col, 2012). Envolvimento hepático leve a moderado esteve presente em cerca de 58% no momento do diagnóstico, e eventualmente se desenvolveu no curso da doença em 77% dos pacientes (FERRI e cols, 2004). Envolvimento de outros ógãos, como pulmão e SNC pode ocorrer mas é bem menos frequente (<7%) (RAMOS-CASALS e cols, 2012).

5 ACOMETIMENTO RENAL Na crioglobulinemia mista, há lesão renal em cerca de 20% dos casos na época do diagnóstico e em torno de 30% dos pacientes desenvolvem complicações renais durante o curso da doença (RAMOS-CASALS e cols, 2012). A apresentação clínica da doença renal é variável. As alterações renais são indolentes em aproximadamente metade dos pacientes, com proteinuria subnefrótica, hematuria microcópica, cilíndros hemáticos e variados graus de alteração da função renal. Mais de 70% dos pacientes apresentam hipertensão e 40-60% tem creatinina sérica alterada no momento do diagnóstico (RAMOS-CASALS e col, 2012). Síndrome nefrótica, nefrítica ou glomerulonefrite rapidamente progressiva também podem fazer parte das manifestações renais, mas são menos frequentes, em cerca de 20% dos pacientes (RAMOS-CASALS e cols, 2012; FABRIZI e cols, 2013). PATOLOGIA RENAL A análise histopatológica do fragmento de biópsia renal revela um padrão de glomerulonefrite membranoproliferativa em cerca de 80% dos pacientes, com ambos espessamento da membrane basal glomerular e proliferação celular (FERVENZA e cols, 2013). Outros achados histopatológicos são mais específicos de lesão relacionada à crioglobulinemia, como trombos intraluminais compostos de crioglobulinas precipitadas na microscopia óptica; imunofluorescência com depósito difuso de IgM nas alças capilares; e depósitos subendoteliais na microscopia eletrônica que frequentemente tem um padrão característico de impressão digital dos crioprecipitados (FERVENZA e cols, 2013). Imunocomplexos contendo HCV podem desempenhar um papel direto na patogênese da doença renal. Proteínas específicas do HCV tem sido detectadas no glomérulo, na região tubulo-intersticial e vasos de pacientes com glomerulonefrite membranoproliferativa (GNMP) crioglobulinêmica HCV-positiva. Os depósitos

6 glomerulares tem mostrado dois padrões: 1) deposição linear homogênea ao longo da alça capilar glomerular, incluindo espaços endoteliais e subendoteliais; e 2) depósito granular na microscopia por imunoflorescência com depósitos distintos em regiões mesangiais e paramesangiais. Depósitos de IgG, IgM e C3 tem uma distribuição comparável àqueles depósitos do HCV-RNA e proteínas do core, sugerindo que na GNMP crioglobulinêmica HCV-positiva, os depósitos consistem de imunocomplexos contendo HCV que podem contribuir diretamente para o dano renal (FRANCESCO e ALPERS, 2015). Ademais, a vasculite crioglobulinêmica é uma possibilidade de acometimento renal manifesto clinicamente em GNRP (glomerulonefrite rapidamente progressiva) e observada na biópsia renal por necroses segmentares no tufo capilar glomerular e crescentes. Frente a esta gama de alterações possíveis e diferentes mecanismos de acometimento glomerular, a crioglobulinemia e o LES são peculiarmente semelhantes sendo o encontro de agregados reticulares tubulares presentes na nefrite lúpica uma boa dica de diferenciação diagnóstica. DIAGNÓSTICO O diagnóstico de crioglobulinemia requer a presença de crioglobulinas. A amostra de sangue coletada deve ser colocado em tubos pré-aquecidos a 37 graus sem anticoagulantes. Falsos-negativos podem resultar de erros na coleta (RAMOS- CASALS e cols, 2012). Cerca de 30% a 40% dos pacientes com crioglobulinemia mista tipo II, e ocasionalmente pacientes com tipo III, não apresentam crioglobulinas circulantes detectáveis no momento do diagnóstico da doença (FERVENZA e cols, 2013). Níveis baixos de complemento, particularmente C4, e títulos elevados de fator reumatóide são frequentemente observados na crioglobulinemia mista (RAMOS-CASALS e cols, 2012). Infecção por hepatite C, hepatite B e HIV deve ser investigada em todos os pacientes com crioglobulinemia mista, dada à relação etiológica já descrita

7 (FERVENZA e cols, 2013). É recomendado também investigar doenças auto-imunes subjacentes, mesmo em indivíduos com infecção por HCV confirmada (RAMOS- CASALS e cols, 2012). A biópsia das lesões de pele pode confirmar o diagnóstico através da presença de vasculite leucocitoclástica, e ocasionalmente, crioglobulinas podem ser identificadas dentro do lúmen dos vasos cutâneos. A microscopia por imunofluorescência pode ser realizada para confirmar a presença de imunoglobulinas e complemento na parede dos vasos (FERVENZA e cols, 2013). A biópsia renal deve ser reservada para pacientes com evidência de doença renal progressiva ou na dúvida diagnóstica. TRATAMENTO O tratamento deve levar em conta a doença subjacente (infecções virais crônicas, doenças auto-imunes, malignidades), o mecanismo predominante de lesão (hiperviscosidade ou vasculite) e a severidade das manifestações clínicas (figura 1). Embora a crioglobulinemia tipo I seja diferente da crioglobulinemia mista em sua patofisiologia e expressão clínica, elas também diferem quanto a sua resposta ao tratamento (GHETIE e cols, 2014).). Nesta revisão, será focado primariamente o tratamento da crioglobulinemia mista. Embora não haja nenhum protocolo terapêutico definido, a abordagem terapêutica nos casos sintomáticos inclui dois princípios básicos: tratamento imunossupressor e tratamento da doença subjacente, com o primeiro sendo iniciado em casos de curso rapidamente progressivo com dano grave de ógão-alvo ou com risco de vida (GHETIE e cols, 2014). Doença leve Em pacientes com doença leve, o tratamento de suporte inclui evitar exposição ao frio e medicações antiinflamatórias, principalmente antiinflamatórios não

8 hormonais e colchicina. Se uma doença autoimune subjacente é identificada, o tratamento deve ser focado nesta doença (GHETIE e cols, 2014). Após a descoberta do HCV em 1989 e sua associação com vasculite crioglobulinêmica, a terapia antiviral tornou-se a pedra angular do tratamento da crioglobulinemia. Em pacientes sem manifestação severa, apenas o tratamento do HCV, sem a imunossupressão, é geralmente suficiente para alcançar a remissão (GHETIE e cols, 2014). Doença severa Achados típicos que indicam uma terapia mais agressiva, ao invés do uso apenas de antivirais, incluem necrose e ulceração cutânea, doença renal e neuropatia progressiva. De acordo com as recomendações do EULAR, em pacientes com vasculite crioglobulinêmica severa, associada ao HCV, a terapia imunossupressora deveria ser iniciada primeiro, sendo a terapia antiviral postergarda por 1 a 4 meses. Esta abordagem objetiva rápida melhora na inflamação e minimizar os efeitos colaterais confundidores e potenciais interações entre os regimes imunossupressor e antiviral (GHETIE e cols, 2014). Bloqueio do CD20: estudos recentes tem mostrado a eficácia e segurança do rituximab no tratamento da crioglobulinemia severa em conjunto com altas doses de corticosteróides. Rituximab é um anticorpo monoclonal anti-cd20 que depleta mais de 95% das células B circulantes. Esta depleção reduz a produção do FR patogênico e dos imunocomplexos e auxilia no restabelecimento da homeostase imune das células T e B (GHETIE e cols, 2014). Há evidências que mesmo em monoterapia, sem terapia antiviral concomitante, o rituximab não aumentou os níveis de HCV-RNA, sugerindo maior segurança em pacientes infectados por HCV (FABRIZI e cols, 2013). Ciclofosfamida: uma vez que estudos controlados randomizados mostraram a superioridade do rituximab em relação à terapia convencional, com ciclofosfamida, o rituximab é considerado a terapia imunosupressora de primeira linha. A ciclofosfamida pode ser considerada no tratamento de casos refratários e em pacientes com efeitos adversos ao rituximab. Monitoração cuidadosa de piora da viremia deve ser realizada (GHETIE e cols, 2014).

9 Corticosteróides: são frequentemente iniciados no contexto de doença severa dado ao seu rápido início de ação e controle da inflamação. Sendo a infecção a principal causa de morte em pacientes com vasculite crioglobulinêmica, os corticóides devem ser utilizados criteriosamente uma vez que aumentam este risco e podem piorar a doença viral subjacente (GHETIE e cols, 2014). Plasmaférese: aférese é efetiva na remoção de partículas virais, imunocomplexos, e proteínas crioprecipitadoras. É considerada efetiva na doença grave com risco de vida, incluindo hemorragia pulmonar e glomerulonefrite rapidamente progressiva. É a terapia de primeira linha no tratamento de hiperviscosidade sintomática (GHETIE e cols, 2014). REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Fabrizi, F e cols. Hepatitis C virus infection, mixed cryoglobulinemia, and kidney disease. American Journal of Kidney diseases. V. 61, n. 4, p Ferri C. Mixed cryoglobulinemia. Orphanet Journal of rare disease. v. 3, n. 25, 17 pags, Ferri C; Mascia, MT. Cryoglobulinemic vasculits. Current Opinion in Rheumatology. v.18, p , Fervenza FC e cols. Clinical manifestations and diagnosis of the mixed cryoglobulinemia syndrome (essencial mixed cryoglobulinemia). Uptodate

10 Francesco, PS; Alpers, CE. Membranoproliferative glomerulonephritis and cryoglobulinemic glomerulonephritis. In: Johnson, RJ; Feehally, J; Floege, J. Comprehensive clinical nephrology. 5. ed. Filadélfia, PA: Elsevier, Ghetie D e cols. Cold hard fatcs of cryoblobulinemia: updates on clinical features and treatment advances. Rheumatic Disease Clinics of North America. v. 41, n. 1, p , Lauletta G e cols. Hepatitis C virus infection and mixed cryoglobulinemia. Clinical and developmental immunology. v. 2012, 12 pags., Ramos-Casals M e cols. The cryoglobulinaemias. The Lancet. v. 379, p , 2012.