Neurorretinite estrelada idiopática de Leber: relato de caso em adolescente

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1 RELATO DE CASO 71 Leila Maas¹ Márcia Takey² Tais Estrela³ Maria Teresa Silveira 4 Neurorretinite estrelada idiopática de Leber: relato de caso em adolescente Leber s idiopathic stellate neuroretinitis: case report in adolescent RESUMO Objetivo: descrever um caso de neurorretinite estrelada idiopática de Leber, uma doença rara, de acometimento ocular, em adolescente atendido em nosso ambulatório. Descrição do caso: Adolescente de 16 anos, portador de deficiência de glicose 6-fosfato desidrogenase, com diminuição da acuidade visual unilateral, indolor e progressiva há dois meses, edema de disco óptico e peripapilar e estrela macular ao exame fundoscópico. diante dos achados negativos de exames laboratoriais, radiológicos e sorologias, o diagnóstico de exclusão foi de neurorretinite estrelada idiopática de Leber. Comentários: A neurorretinite estrelada idiopática de Leber (LiSN) é uma entidade clínica de difícil diagnóstico. Várias doenças tratáveis podem ter aspecto semelhante ao da LiSN clássico e o diagnóstico preciso pode resultar em tratamento adequado e reabilitação visual. PALAVRAS-CHAVE Adolescente, cegueira, nervo óptico. ABSTRACT Objective: Evaluate a case of Leber s idiopathic stellate neuroretinitis, a rare disease of ocular involvement in adolescent admitted to our clinic unit. Case description: A 16-year old adolescent, the bearer of deficiency of glucose 6-phosphate dehydrogenase, with decrease of unilateral visual acuity, painless and progressive two months ago, optical disc edema and peripapillary and macular star by funduscopic examination. given the negative findings of laboratory tests, radiological and serology the diagnosis of exclusion was Leber s idiopathic stellate neuroretinitis. Comments: Leber s idiopathic stellate neuroretinitis (LiSN) is a clinical entity of difficult diagnosis. Several treatable diseases may have similar appearance to the classic LiSN, and the accurate diagnosis may result in appropriate treatment and visual rehabilitation. KEY WORDS Adolescent, blindness, optic nerve. 1 Pediatra e Médica de Adolescentes do Ambulatório do Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente NESA/ UERJ. Rio de Janeiro, RJ, Brasil. ²Pediatra e Médica de Adolescentes do Ambulatório do Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente NESA/ UERJ. Rio de Janeiro, RJ, Brasil. ³Médica Residente de Oftalmologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 4 Médica responsável pelo Setor de Uveítes e AIDS da Disciplina de Oftalmologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE/UERJ). Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Leila Maas (leilamaas@gmail.com) - Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente (NESA/UERJ) Pavilhão Floriano Stoffel - Boulevard 28 de setembro, 109, Fundos, Vila isabel Rio de Janeiro, RJ, Brasil. CEP: Recebido em 04/11/2012 Aprovado em 14/10/2013

2 72 NEURoRRETiNiTE ESTRELAdA idiopática de LEBER: Maas et al. INTRODUÇÃO A neurorretinite estrelada idiopática de Leber (LiSN) é uma entidade clínica relativamente rara. descrito por Theodore Leber, em 1916, esta síndrome é caracterizada por perda visual unilateral, edema do disco óptico e peripapilar, padrão estrelado de depósitos exsudativos na mácula, resolução espontânea e etiologia desconhecida 1,2. geralmente acomete pacientes jovens, de 9-55 anos, sem predileção por sexo. Posteriormente, gass, em 1977, denominou este quadro de neurorretinite enfatizando a natureza inflamatória do processo, caracterizada por inflamação da retina e do nervo óptico. dreyer et al. sugeriram que um grupo de agentes infecciosos, incluindo a bactéria que causa a doença da arranhadura do gato, são responsáveis por alguns casos de pacientes que exibem as características clínicas descritas por Leber. Muitas condições podem produzir um quadro clínico semelhante e reservam o termo de LiSN a um grupo distinto de pacientes com edema de disco óptico, estrela macular e sem outras manifestações oculares ou de doença sistêmica 3,4. dois terços dos pacientes têm um pródromo semelhante a uma infecção viral. Várias doenças tratáveis podem ter aspecto semelhante ao da LiSN clássica, sendo assim, o diagnóstico preciso pode resultar em tratamento adequado e reabilitação visual 5. os distúrbios mais comuns que podem ser confundidos com LiSN são a doença da arranhadura do gato (Bartonella henselae) e doença vascular. A tabela 1 mostra o diagnóstico diferencial de causas de edema de disco óptico e estrela macular associada 1. DESCRIÇÃO DO CASO Paciente do sexo masculino, 16 anos, procurou atendimento em nosso ambulatório de adolescentes com história de baixa acuidade visual progressiva em olho direito há dois meses, trazendo uma angiografia fluoresceínica compatível com coroidite de Jaensen (figura 1). Nega outros sintomas associados. Tabela 1. diagnóstico diferencial das causas de edema de disco óptico e estrela macular associada. idiopática infecciosa Bacteriana Viral Fungos Nematódeo Protozoário Clamídia Psitacose Papiledema Trauma S í fi l i s doença da arranhadura do gato doença de Lyme Tuberculose Actinomicose Leptospirose influenza Sarampo Caxumba Varicela Mononucleose Herpes simples Hepatite B Coccidioidomicose Histoplasma Toxocaríase Neurorretinite subaguda unilateral difusa Leptospirose giardíase Toxoplasma gondii Neuropatia óptica isquêmica anterior oclusão venosa Vascular Hipertensão arterial sistêmica Retinopatia diabética Papiloflebite doença de Beçet Sarcoidose Miscelânea Atrofia hemi-facial Angioma justapapilar Uveíte não específica Adaptado de Casson RJ, o'day J, Crompton JL. Leber's idiopathic stellate neuroretinitis: differential diagnosis and approach to management. Aust N Z J Ophthalmol 1999;27:65-9

3 Maas et al. NEURoRRETiNiTE ESTRELAdA idiopática de LEBER: 73 Figura 1. Angiografia fluoresceínica de olho direito Na história patológica pregressa refere ser portador de anemia hemolítica (deficiência de g6pd), episódio de acidente vascular encefálico há 15 anos e diversas transfusões sanguíneas. Nega contato recente com gatos. À ectoscopia apresentava anisocoria e o restante do exame físico sem anormalidades. Encaminhado ao ambulatório de oftalmologia, onde identificou-se, inicialmente, ao exame oftalmológico: Acuidade visual sem correção: od (olho direito): PL (percepção luminosa) oe (olho esquerdo): 20/40; acuidade visual com correção: od: PL oe: 20/25; Refração: oe: - 1,75 0,75 a 136. Biomicroscopia de olho direito (od): Pálpebras, sistema lacrimal, conjuntiva e esclera sem alterações, córnea transparente, câmara anterior ampla, humor aquoso translúcido, ausência de reação celular, iris trófica, reflexo fotomotor direto ausente e consensual preservado. olho esquerdo (oe): ausência de reflexo pupilar consensual. Pressão intraocular: od e oe: 14 mmhg Realizado retinografia de od que revelou disco óptico pálido, com bordos mal definidos, vasos com embainhamento vascular, exsudatos duros peridisco e formação de estrela macular (Figura 2). oe dentro dos padrões de normalidade. Figura 2. Retinografia de olho direito: disco óptico pálido, com bordos mal definidos, vasos com embainhamento vascular, exsudatos duros peridisco e formação de estrela macular. diante do exame oftalmológico e de imagens, duas hipóteses foram formuladas: toxoplasmose e doença da arranhadura do gato (Bartonela henselae). Por ser portador de anemia hemolítica por deficiência de g6pd foi iniciado tratamento com clindamicina 300 mg 4x/dia por 45 dias associada a doxiciclina 100 mg 2x/ dia por 14 dias, prednisona 40 mg/dia com retirada semanal, Mydriacil 1 gota em od 1x/dia; Maxidex 1 gota em od 8/8 horas.

4 74 NEURoRRETiNiTE ESTRELAdA idiopática de LEBER: Maas et al. Com o propósito de elucidar o diagnóstico da lesão oftalmológica, os resultados dos exames solicitados foram: hematócrito: 38,3%; hemoglobina: 12.6 g/dl; leucócitos:10.800, bastões: 8%, eosinófilos: 0%, VHS: 1 mm/h, enzima conversora de angiotensina: 19 U/L (VR: U/L), FAN: título < 80 (VR < 80), PPd: não reator, proteína C reativa: não reagente, sorologias para anti-hiv, citomegalovírus, vírus da hepatite B e C, toxoplasmose, rubéola, sífilis, esporotricose, paracoccidioidomicose, criptococose, histoplasmose, aspergilose, toxocara, Bartonella henselae e Bartonella quintana, vírus Epstein Barr, Anti- HTLV 1 e 2, herpes vírus 1 e 2: não reagentes. Radiografia de tórax e ressonância magnética de crânio, normais. Com os resultados de exames laboratoriais, sorologias e de imagem sem alterações, foi determinado o diagnóstico de neurorretinite estrelada idiopática de Leber. desde então é acompanhado na clínica de adolescentes, setores de hematologia e oftalmologia, com o objetivo de tratar a lesão ocular e reduzir seu impacto psicossocial sobre possibilidade de perda total da visão. DISCUSSÃO o diagnóstico diferencial da neurorretinite estrelada idiopática de Leber inclui a retinopatia hipertensiva, a neuropatia óptica diabética, e outras condições que causam a neurite óptica 1,5,6. Embora a gravidade clínica possa variar, todos os pacientes apresentam estrela macular e edema do disco óptico, geralmente associada a exsudatos peripapilares da retina a fundoscopia. Perda da acuidade visual, discromatopsia, defeito pupilar aferente e anormalidades no campo visual são relatados. o papiledema ocorre normalmente uma semana antes de aparecer a estrela macular, e esta aparece coincidindo com a resolução dos exsudatos peripapilares. Há células no vítreo em 90% dos casos, enquanto que o envolvimento da câmara anterior é raro. A análise histológica dessa maculopatia exsudativa revelou acúmulo de lipídios por parte da microglia na camada plexiforme externa da retina 5. outra característica importante é a tendência para resolução espontânea. o edema do disco óptico começa a diminuir em 2 semanas e, geralmente, desaparece completamente no período de 8-12 semanas. A estrela macular regride em menos de 4 semanas, mas pode ser evidente durante um ano 5,7. Na suspeita clínica de neurorretinite torna- -se necessário solicitar: hemograma, VHS, PCR, radiografia de tórax e tomografia computadorizada de crânio, FAN, teste cutâneo de Mantoux, enzima conversora de angiotensina sérica e sorologias para toxoplasma, Bartonella, HiV, hepatites B e C, citomegalovírus, herpes simples, vírus Epstein Barr, sífilis, Borrelia, clamídia, histoplasmose, coccidioidomicose e toxocara 5,8,9. A doença da arranhadura do gato é a causa mais comum de neurorretinite infecciosa. A ciprofloxacina oral é uma opção de tratamento e apresenta bons resultados 8,10. Na maioria dos casos, o acometimento ocular é unilateral, mas casos bilaterais têm sido descritos 6. o caráter da doença, o tratamento necessário e o longo período de acompanhamento causam certa ansiedade por parte do paciente e familiares. o caso em foco reforça a importância da integração de uma equipe multidisciplinar, buscando uma rápida resolução, com realização de exames de alta complexidade e tecnologia, priorizando as situações que necessitam de agilidade diagnóstica e terapêutica. No momento, o adolescente está sem uso de medicamentos, apresentando discreta melhora da acuidade visual, demonstrando maior compreensão sobre a doença e adotando uma postura mais otimista.

5 Maas et al. NEURoRRETiNiTE ESTRELAdA idiopática de LEBER: 75 REFERÊNCIAS 1. Casson RJ, o'day J, Crompton JL. Leber's idiopathic stellate neuroretinitis: differential diagnosis and approach to management. Aust N Z J ophthalmol. 1999;27(1): Hamard P, Hamard H, Ngohou S. Leber's idiopathic stellate neuroretinitis: Apropos of 9 cases. J Fr ophtalmol. 1994;17(2): gass JdM. diseases of the optic nerve that may simulate macular disease.trans Am Acad ophthalmol otolaryngol. 1977;83(5): Dreyer RF, Hopen G, Gass JDM, Smith JL. Leber s idiopathic stellate neuroretinitis. Arch ophthalmol.1984;102(8): Valverde-gubianas M, Ramos-López JF, López-Torres JA, Toribio-garcia M, Milla-Penalver C, galvez T, et al. Neurorretinitis: casosclínicos. Arch Soc Esp oftalmol. 2009;84(8): Shoari M, Katz BJ. Recurrent neuroretinitis in an adolescent with ulcerative colitis. J Neuroophthalmol. 2005;25(4): Lee AG, Brazis PW. Optic disc edema with a macular star and neuroretinitis. In: Lee AG, Brazis PW. Clinical pathways in neuro-ophthalmology: an evidence-based approach. New York: Thieme; p Magand F,Frésard A, Manoli P, Cazorla C, Lucht F. Stellar neuroretinitis and Bartonellahenselae infection. A case report without exposure to cats. Med Mal Infect. 2008;38(5): Ray S, gragoudas E. Neurorretinitis. int ophthalmol Clin. 2001;41(1): Gray AV, Michels KS, Lauer AK, Samples JR. Bartonellahenselae infection associated with neuroretinitis, central retinal artery and vein occlusion, neovascular glaucoma, and severe vision loss. Am J ophthalmol. 2004;137(1):187-9.