PRODUÇÃO TÉCNICA DESENVOLVIMENTO DE MATERIAL DIDÁTICO OU INSTRUCIONAL

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Gustavo Lisboa Mascarenhas
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1 PRODUÇÃO TÉCNICA DESENVOLVIMENTO DE MATERIAL DIDÁTICO OU INSTRUCIONAL FACULDADE DE MEDICINA DE BOTUCATU- UNESP PROGRAMA DE PG EM MEDICINA MESTRADO PROFISSIONAL ASSOCIADO À RESIDÊNCIA MÉDICA MEPAREM PROJETO FUNDOSCOPIA DIRETA POR QUE REALIZAR UMA FUNDOSCOPIA DIRETA E COMO FAZÊ-LA? AUTORA: MESTRANDA JOYCE GODOY FARAT ORIENTADORA: PROFA. TITULAR SILVANA ARTIOLI SCHELLINI CO-ORIENTADORA: PROFA. DRA. ELIANE CHAVES JORGE Projeto realizado com os objetivos de orientar alunos de graduação e médicos residentes para reconhecer a importância da fundoscopia direta para o médico generalista, conhecer a técnica da fundoscopia direta, reconhecer um fundo de olho normal e um alterado. MEPAREM 2015

2 PROJETO FUNDOSCOPIA DIRETA POR QUE REALIZAR UMA FUNDOSCOPIA DIRETA E COMO FAZÊ-LA? RELEVÂNCIA A possibilidade de analisar estruturas terminais do sistema circulatório e uma porção exteriorizada do sistema nervoso (retina) é suficiente para tornar a fundoscopia um exame único, que permite o reconhecimento de importantes sinais que orientam diagnósticos e tratamentos. Justifica-se, assim a importância do domínio e da prática do exame fundoscópico não somente pelo oftalmologista, mas também por todo médico. Apesar da existência de métodos mais avançados de avaliar o fundo de olho, a fundoscopia direta é um exame simples que pode ser de grande valia. OBJETIVOS Reconhecer a importância da fundoscopia direta para o médico generalista; Conhecer a técnica da fundoscopia direta; Reconhecer um fundo de olho normal; Reconhecer um fundo de olho anormal, principalmente: o Alterações de fundo de olho causadas por doenças altamente prevalentes na população como a hipertensão arterial e o diabetes mellitus); o Alterações de fundo de olho que auxiliam no diagnóstico de patologias atendidas em serviço de urgência/emergência. INFORMAÇÕES GERAIS OFTALMOSCÓPIO DIRETO O oftalmoscópio direto é de fácil manuseio e aprendizagem, uma vez que fornece uma imagem direta do fundo de olho. Deve-se saber que ele proporciona uma imagem magnificada (até 15 vezes) das estruturas examinadas, porém o campo de visão é pequeno. Antes de partir para a abordagem da técnica, devemos ter conhecimento do aparelho utilizado e de seus recursos. Teremos por referência o oftalmoscópio direto portátil elétrico à pilha figura 1.

3 Figura 1: oftalmoscópio direto à pilha O oftalmoscópio direito possui duas estruturas principais: uma abertura, através da qual podemos enxergar o que há do outro lado e uma fonte de luz, em um mesmo ponto da abertura, possibilitando a iluminação e, portanto, a visão do fundo de olho. A abertura é dotada de um conjunto de lentes que permitem, quando necessário, correção refrativa ou seja, a compensação da correção óptica utilizada pelo examinador. Na fonte luminosa, há diafragmas e filtros que regulam quantidade e cor de luz emitida pelo oftalmoscópio. A seguir descrevemos as diversas aberturas e filtros do aparelho e suas indicações. Aberturas e filtros do diafragma do oftalmoscópio: iluminação. Pequena abertura: Fundo de olho em pupilas não dilatadas e ambientes com Média abertura: Fundo de olho em pupilas pouco dilatadas. Grande abertura: Fundo de olho em pupila bem dilatada e Teste do reflexo vermelho (utilizado para avaliar reflexo pupilar alterado em recém-nascidos). Abertura em fenda: Percepção de profundidade.

4 Abertura com alvo Centralização macular (investigação de estrabismos). Filtro verde: Visão dos vasos e da fóvea. Filtro azul: Alterações pigmentadas com fluoresceína. TÉCNICA DE FUNDOSCOPIA DIRETA A fundoscopia direta pode ser realizada sem dilatação pupilar quando se objetiva avaliar a papila ou disco óptico e a região macular. Contudo, o exame ideal é feito sob midríase medicamentosa e com a sala em penumbra por facilitar a visão de todas as estruturas e quadrantes da retina. Utilizam-se colírios midriáticos de curta duração (ex.: tropicamida 1% ou 0,5% em crianças). Antes de instilar o colírio no saco conjuntival do paciente, deve-se atentar para indivíduos com predisposição a glaucoma agudo de ângulo fechado (GAAF), analisando o ângulo irido-corneano e identificando fatores de risco para câmara anterior rasa: hipermetropia; nanoftalmo (olho pequeno); história familiar de glaucoma agudo; idade avançada. ANATOMIA DO FUNDO DE OLHO A transparência das estruturas oculares (córnea, humor aquoso, cristalino e vítreo) por meio das quais a luz passa até atingir a retina é pré-requisito para a realização do exame fundoscópico. O conhecimento das estruturas que serão analisadas (disco óptico, vasos retinianos, retina, mácula e coroide) é fundamental para a correta avaliação do examinador. ABORDAGEM AO PACIENTE Preparo: deve-se instilar colírio midriático quando não houver contraindicações. O ambiente deve ter iluminação reduzida, e o paciente permanecer com a cabeça imóvel, na altura do examinador e alinhada ao eixo axial, devendo o olhar ser fixado no infinito.

5 Técnica: corrigir o erro refracional do examinador: Se usar óculos, deixar no zero. Se não estiver corrigido, colocar o grau (por ex., -1,00 negativo). Em princípio, devemos examinar o olho do paciente com o olho equivalente ao nosso, isto é, o esquerdo examina o esquerdo e o direito examina o direito. Sabendo disso, citamos um passo-a-passo para melhor fixar a técnica. PASSO 1 - Papila: À distância de um braço do examinado, aproxima-se o máximo possível, pelo lado temporal, buscando o reflexo vermelho até que apareça alguma estrutura do fundo de olho. Focaliza-se a imagem, utilizando o conjunto de lentes do oftalmoscópio. A seguir, deve-se localizar a papila ou disco óptico. Analisa-se a papila quanto à cor, forma, limite e escavação (espaço central por onde passam as fibras nervosas e os vasos sanguíneos). PASSO 2 - Vasos: Examinar a artéria e veia central da retina que saem da papila óptica e se dividem em ramos temporal superior, nasal superior, temporal inferior e nasal inferior. Analisa-se a trajetória deles (retilínea nas artérias e ondulada nas veias), a cor, o reflexo dorsal, e a relação arteriovenosa (normal- 2:3). PASSO 3 - Retina: Após a análise dos vasos, passamos a apreciar a retina como um todo, analisando a cor, e uniformidade. PASSO 4 - Mácula: O exame da mácula é feito por último, uma vez que essa região é mais sensível à luminosidade, provocando desconforto ao paciente. Para encontrá-la, pede-se ao paciente para olhar diretamente para a luz. Em indivíduos jovens, percebe-se um reflexo na região mais central (reflexo foveolar). PASSO 5 - Coróide: O epitélio pigmentar da retina impede normalmente a visão da coroide, porém em indivíduos com pouco pigmento ou idosos pode-se observar os vasos coroidais por transparência (aspecto tigróide).

6 FUNDO DE OLHO ANORMAL 1. Retinopatia Hipertensiva As principais alterações fundoscópicas encontradas são em nível crescente de gravidade: estreitamento arteriolar discreto, aumento do brilho arteriolar (vasos em fio de prata ou cobre) endurecimento da parede arteriolar com compressão da veia que passa por baixo nos cruzamentos arteriovenosos (cruzamentos patológicos - fig.2), presença de hemorragias em chama de vela (fig.3), exsudatos duros (depósitos proteicos - fig.4), exsudatos algodonosos (infartos retinianos) e edema de disco óptico, quando já existe algum grau de hipertensão intra-craniana. 2. Retinopatia Diabética (RD) Classicamente dividida em RD não proliferativa e proliferativa (quando já existem neovasos). Os microaneurismas são as primeiras alterações que aparecem e são vistos como pequenos pontos vermelhos. Na evolução da doença podem ocorrer hemorragias em ponto-borrão, exsudatos duros, exsudatos algodonosos, edema macular (fig.5) e neovasos (fig.6) - estabelecendo a doença proliferativa. Nesta fase podem ocorrer complicações temidas como a hemorragia vítrea e o descolamento tracional da retina. 3. Papiledema É o borramento dos limites do nervo óptico (fig.7) que ocorre devido ao aumento da pressão intracraniana e pode ser detectado por meio do exame fundoscópico na sala de emergência. Deve-se sempre avaliar o borramento do disco pela borda temporal, em função de um tecido glial que recobre a borda nasal e que pode confundir o examinador inexperiente. É frequente a presença de dilatação venosa e hemorragias em chama de vela próximas ao disco pelo retardo do retorno venoso. Vale ressaltar que o borramento do disco óptico pode ocorrer por outras condições que não a hipertensão intracraniana, sendo fundamental uma boa anamnese e um minucioso exame clínico para a interpretação dos achados. 4. Oclusão da Artéria Central da Retina Condição grave e urgente que deve ser diagnosticada com rapidez para evitar a cegueira. A retina fica inteiramente pálida (branca) e a região macular permanece

7 vermelha pela visão dos vasos coroidais, alteração conhecida como mácula em cereja (fig 8). As figuras abaixo ilustram algumas alterações citadas: Fig.2: Cruzamento patológico Fig.3: Hemorragia em chama de vela Fig.4: Exsudatos duros Fig.5: Edema macular Fig.6: Neovasos Fig.7: Edema de disco Fig. 8: Mácula em cereja REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Coleção CBO Série Oftalmologia Brasileira - Semiologia básica em oftalmologia. 3 a Edição. Editora GEN, Coleção CBO - Série Oftalmologia Brasileira - Retina e vítreo. 3 a Edição. Editora GEN, Fraser CE, D Amico DJ. Diabetic retinopathy: classification and clinical features - UpToDate Kaplan MN, Townsend RR. Ocular effects of hypertension - UpToDate Whiting AS, Johnson LN. Papilledema: clinical clues and differential diagnosis. Am Fam Physician Mar; 45(3):

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