Angiofluoresceinography in the Diabetic Retinopathy

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1 80 ARTIGO DE ATUALIZAÇÃO A Angiofluoresceinografia na Retinopatia Diabética LAÉRCIO BRAZ GHISI RESUMO O autor descreve a angiofluoresceinografia como um método semiótico importante para a avaliação da retinopatia diabética. Chama a atenção para a necessidade do controle oftalmológico em tais pacientes e a interação que deve existir com o endocrinologista, para que os diabéticos sejam encaminhados ao oftalmologista tão logo seja diagnosticada a doença. Angiofluoresceinography in the Diabetic Retinopathy ABSTRACT The author describes angiofluoresceinography as an important semiotics method for the evaliation of diabetic retinopathy. It calls attention to the need for ophthalmic control in such patients and the interaction that should exist with the endocrinologist so that diabetics are sent to he ophthalmologist as soon as the illness is diagnosed. *Serviço de Oftalmologia do Hospital Governador Celso Ramos - Florianópolis - SC *Trabalho apresentado no VI Congresso Sul Brasileiro de Oftalmologia - Curitiba - PR Endereço para correspondência: Dr. Laércio Braz Ghisi Avenida Othon Gama D Eça, Conjunto 310 Centro Executivo Casa do Barão - Centro Florianópolis - Santa Catarina CEP Descritores: - Angiofluoresceinografia - Retinopatia - Hemorragia Keywords: - Angiofluoresceinography - Retinopathy - Hemorrhage

2 81 Ghisi LB INTRODUÇÃO A angiofluoresceinografia é, sem dúvida, o método semiótico de eleição para a avaliação das condições circulatórias da retina e coróide, tanto do ponto de vista anatômico como dinâmico. O exame propicia a visualização do que está acontecendo durante a sua realização, permitindo também a obtenção de fotos das diversas etapas. É, por isso, um exame dinâmico e estático. Pelo fato de poder ser documentado, é possível comparar diversas angios realizadas, obtendo-se assim, uma avaliação terapêutica, evolutiva ou curativa, em diversas patologias vítreas e do nervo óptico. A angiofluoresceinografia pode apresentar alguns efeitos secundários à administração por via endovenosa da fluoresceína. Os mais freqüentes são as náuseas (10% dos casos) e que aparecem poucos segundos após a injeção do contraste. Também vômitos (3,5%), palidez e lipotímia (3%), provavelmente pela rapidez com que a injeção é administrada, provocando aumento brusco da volemia, com distensão da parede venosa e conseqüente reflexo vagal. Por fim, podem ocorrer ainda fenômenos alérgicos, como reação alergo-cutânea, edema de Quinck e choque anafilático. São, felizmente, reações bem raras e medicamentos de emergência como corticosteróides e oxigenoterapia, devem estar à mão para qualquer eventualidade 1, 2, 3, 4, 5. Nós usamos um retinógrafo TOPCON TRF, (fig. 1) e, utilizamos filme Tri-X-Pan, preto e branco. O corante de preferência é a fluoresceína sódica a 25%, em injeções endovenosas rápidas de 3 ml. Com isso, pensamos haver menos distensão da parede venosa, diminuindo o reflexo vagal. Usamos ainda, seringa descartável e escalpe e os deixamos até o final do exame para que possamos atuar com segurança caso ocorra alguma complicação. A angiofluoresceinografia divide-se em tempo braço-retina, fase vascular e fase tecidual. O tempo braço-retina é aquele que decorre entre a injeção da fluoresceína e o surgimento da mesma na artéria central da retina e dura cerca de 10 segundos. A fase vascular subdivide-se em tempo coroideano, arterial, capilar e venoso ; dura aproximadamente 1 minuto e corresponde ao tempo de circulação do corante nos vasos da coróide e retina. O tempo coroideano (fig. 2), tem início assim que a fluorescência atinge os vasos da coróide, através das artérias ciliares curtas. Observa-se aí, um coramento difuso e irregular do polo posterior 1, 2, 3, 4, 5, 6. Figura 2: Angiofluoresceinografia: Tempo Coroideano O tempo arterial (fig. 3), começa assim que a fluorescência chega à artéria central da retina, terminando ao surgir o coramento laminar nas veias e tendo a duração de um segundo. Os ramos que se dirigem à mácula coramse primeiro 1, 2, 3, 4, 5, 6. Figura 1: Retinógrafo Figura 3: Angiofluoresceinografia: Tempo Arterial

3 82 A Angiofluoresceinografia na Retinopatia Diabética O tempo venoso (fig. 4), pode ainda ser subdividido em fase venosa precoce e fase venosa tardia. A fase venosa precoce caracteriza -se pela presença do corante correndo junto à parede das veias. A seguir vem a fase capilar, pelo fato de se conseguir com detalhes toda a rede capilar arterial e venosa (fig. 5). A fase venosa tardia tem início quando desaparecem os vestígios de corante na rede arterial (fig. 6) 1, 2, 3, 4, 5, 6. Figura 6: Angiofluoresceinografia: Fase Venosa Tardia Figura 4: Angiofluoresceinografia: Fase Venosa Precoce A fase final é a tecidual e se notam por retrofluorescência, as estruturas subjacentes, tanto mais visíveis quanto menos pigmentado for o fundo de olho (fig. 7). Sua duração vai do segundo minuto até horas após o exame 1, 2, 3, 4, 5, 6. A papila fluoresce através dos ramos capilares profundos e apresenta fluorescência mais intensa que o restante do fundo, permanecendo até a fase tecidual. Figura 7: Angiofluoresceinografia: Fase Tardia (Tecidual) Figura 5: Angiofluoresceinografia: Fase Capilar Especificamente com relação ao diabetes, devemos considerar que o aumento da sobrevida dos pacientes diabéticos, com o descobrimento da insulina e o aparecimento dos antibióticos, provocou uma grande quantidade de complicações oculares e extra-oculares, tais como a neuropatia, a nefropatia e a retinopatia diabéticas. Esta última, tem grande importância social, já que é uma

4 83 Ghisi LB das principais causas de cegueira 7, 8. Por isso, quanto maior é o tempo em que o indivíduo é portador da doença, maior é a incidência das lesões retinianas, podendo-se considerar que aos 30 anos de doença, praticamente todos os pacientes tenham retinopatia. Há ocasiões ainda, em que o microaneurisma mostra-se maior à oftalmoscopia do que ao exame, em decorrência de encontrar-se parcialmente trombosado e assim, só deixar-se penetrar pelo corante na porção não trombosada. Por fim, às vezes é a hemorragia junto a sua parede que faz com que se pareça maior. ALTERAÇÕES ANGIOFLUORESCEINOGRÁFICAS NA RETINOPATIA DIABÉTICA: A angiofluoresceinografia é de capital importância no exame da retinopatia diabética, pois nos fornece informações da perfusão capilar retiniana e suas anormalidades, além de revelar lesões não perceptíveis à oftalmoscopia. Tudo isso, com a vantagem de poder documentar fotograficamente para comparações futuras e, assim avaliar a evolução do quadro. A primeira manifestação da retinopatia diabética é a dilatação venosa que é precoce, não sendo, no entanto, sinal patognomônico de diabetes (fig. 8) 1, 8, 9, 10. Figura 9 - Microaneurismas e Micro-hemorragias Surgem também os exsudatos duros perimaculares. Eles podem aumentar, unirem-se uns aos outros, formando ninhos ou anéis (figs. 10 e 11). Em geral, esta forma de retinopatia diabética leva a perda da acuidade visual central. Estando a retina periférica em melhores condições, a visão periférica conservar-se-á por muito tempo, com um bom campo visual 1, 8, 9. Figura 8: Dilatação Venosa O passo seguinte é o aparecimento de microaneurismas e micro-hemorragias dispersos pelo fundo de olho (fig. 9). Naqueles microaneurismas em cuja luz ainda não é permitida a penetração da hemácia e portanto, não visualizados à oftalmoscopia, mas que se deixam penetrar pela molécula de fluoresceína, a identificação é assim determinada ao exame, permitindo o diagnóstico precoce da retinopatia diabética 1, 10. Outras vezes, eles podem ser visíveis à oftalmoscopia sem apresentar coramento ao exame, bastando para isso, conter hemácia em seu interior e acharse trombosado, impedindo a penetração do corante. Figura 10: Exsudatos duros

5 84 A Angiofluoresceinografia na Retinopatia Diabética Figura 11: Exsudatos duros Podem aparecer, a seguir, pequenos focos de neoformações capilares intra-retinianos ou intra-papilares (figs. 12, 13 e 14) 1, 2, 3, 9. Os capilares de neoformação retinianos são em geral periféricos à mácula e vão crescendo lentamente sem comprometer a acuidade visual até que, em determinado momento, de algum dos vasos, provém uma hemorragia que, de acordo com o tamanho será em chama, préretiniana ou no vítreo. Quando ocorre isso, a zona que sangrou enche-se de vasos que são acompanhados de tecido conectivo que surge da organização da hemorragia. Se a hemorragia é intra-retiniana ou pré-retiniana não compromete a visão. Se é intra -vítrea a acuidade visual vêse seriamente alterada, primeiro pela hemorragia e após, em caso de que se reabsorva, pela importante proliferação vasculoconectiva que se produz no vítreo, que leva à tração vítrea e ao descolamento da retina. Figura 13 - Neo-formações capilares pré-papilares Figura 14: Neo-formações capilares pré-retinianas O estágio pré-proliferativo é caracterizado por mudanças venosas marcantes, hemorragias pré-retinianas, descolamento e hemorragias vítreas (figs. 15 e 16) 2, 3, 9, 10. Figura 12: Neo-formações capilares intra-papilares Figura 15: Hemorragia pré -retiniana

6 85 Ghisi LB Figura 16: Descolamento e hemorragia vítreos A fase proliferativa é a manifestação de uma retinopatia de longa evolução. Caracteriza -se por proliferação de vasos neo-formados, que podem ser intraretinianos ou pré-retinianos, além da proliferação glial e fibrosa em resposta à isquemia retiniana (fig. 17) 2, 3, 9, 10. Figura 18: Descolamento da retina na retinopatia diabética CONCLUSÕES Concluindo, temos a dizer que: O paciente diabético que chega ao oftalmologista, encaminhado por seu clínico/endocrinologista, tem menos tempo de evolução da doença, menos lesões e melhor visão. O paciente que consulta diretamente o oftalmologista, em geral o faz, já motivado por algum transtorno visual. Daí, conclui-se que o paciente diabético deve ser tratado precocemente pelo oftalmologista e isso só se consegue se existe uma estreita correlação com o clínico/endocrinologista. O exame oftalmológico deve ser realizado de rotina no diabético, desde que se descubra o seu diabetes e, ser repetido anualmente nos que não apresentam lesões, a cada 6 meses nos que têm retinopatia e a cada 3 meses nos casos mais avançados. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Figura 17: Proliferação de vasos neoformados com proliferação glial e fibrosa na fase proliferativa A perda visual ocorre por 2 mecanismos: turvação hemorrágica no vítreo e contração do tecido fibroso glial que leva à tração e descolamento da retina (fig. 18) 3, 8, 9, Badia JA. Alteraciones Oculares en la Diabetes. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana S.A, Argento C, Donato O, Argañaraz EPM. Retinofluoresceinografia. Buenos Aires: Editora Médica Panamericana, Meyer RC, Vilela M, Meyer, GC. Angiografia fluoresceínica. Rio de Janeiro: Editora Cultura Médica Ltda., Ferreira LE, Maia HRS. Contribuição da fluoresceinografia no diagnóstico oftalmológico. Rio de Janeiro: Som Cultural Editora Ltda. 1º Curso Anual Áudio Visual Médico. 5. Ferreira LE, Maia HRS. Temas de fluoresceinografia. Rio de Janeiro: Som Cultural Editora Ltda. 7º Curso Anual Áudio Visual Médico. 6. Vilela M, Meyer, GC, Meyer RC. Fotocoagulação ocular. Rio de Janeiro: Editora Cultura Médica Ltda., Mausolf FA. The eye and systemic disease. Saint Louis: The C.V. Mosby Company, Dantas AM. Doenças da Retina. 2ª edição. Rio de Janeiro: Editora Cultura Médica Ltda, Larsen HW. The Ocular Fundus. Philadelphia: W.B. Saunders Company, Olk RJ, Lee CM. Diabetic retinopathy practical management. Philadelphia: J.B. Lippincott Company, 1993.