VIVIANI RIBEIRO ROCHA PERFIL DE TROMBOFILIAS HEREDITÁRIAS EM PACIENTES COM DISTÚRBIOS TROMBÓTICOS EM USO DE ANTICOAGULANTE ORAL

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1 VIVIANI RIBEIRO ROCHA PERFIL DE TROMBOFILIAS HEREDITÁRIAS EM PACIENTES COM DISTÚRBIOS TROMBÓTICOS EM USO DE ANTICOAGULANTE ORAL Niterói 2008

2 VIVIANI RIBEIRO ROCHA PERFIL DE TROMBOFILIAS HEREDITÁRIAS EM PACIENTES COM DISTÚRBIOS TROMBÓTICOS EM USO DE ANTICOAGULANTE ORAL Dissertação apresentada ao Curso de Pós- Graduação em Patologia da Universidade Federal Fluminense, como requisito parcial para a obtenção do Grau de Mestre. Área de concentração: Patologia clínica e análises clínicas. Orientadora: Prof. Dra. Georgina Severo Ribeiro Niterói 2008

3 Rocha, Viviani Ribeiro Perfil de Trombofilias Hereditárias em pacientes com distúrbios trombóticos em uso de anticoagulante oral. Viviani Ribeiro Rocha Niterói, f.122 Dissertação de mestrado (Patologia Clínica e Análises Clínicas Programa de Pós-Graduação em Patologia) Universidade Federal Fluminense. Orientadora: Georgina Severo Ribeiro Bibliografia: f TROMBOFILIAS 2. ANTITROMBINA III 3. FATOR V LEIDEN 4. PROTROMBINA 5. MTFHR. I.Universidade Federal Fluminense II. Título

4 VIVIANI RIBEIRO ROCHA PERFIL DE TROMBOFILIAS HEREDITÁRIAS EM PACIENTES COM DISTÚRBIOS TROMBÓTICOS EM USO DE ANTICOAGULANTE ORAL Dissertação apresentada ao Programa de Pósgraduação em Patologia da Universidade Federal Fluminense, como requisito parcial para obtenção do Grau de Mestre. Área de concentração: Patologia Clínica e Análises Clínicas Aprovado em de BANCA EXAMINADORA Profª Doutora Lídia Maria da Fonte de Amorim (examinador prévio) Universidade Federal Fluminense Profª Doutora Heloísa Werneck de Macedo Universidade Federal Fluminense Profª Doutora Tatiana Ramos Lavich Fundação Oswaldo Cruz/UNISUAM

5 4 Dedico este trabalho aos meus queridos pais, Lucia Regina e José Geraldo, que sempre estiveram ao meu lado; às minhas amigas Aline Bernardes e Michele Paiva, que em todos os momentos me incentivaram e me deram força para continuar; e à professora Georgina que me acolheu com tanto carinho.

6 5 AGRADECIMENTOS Meu esforço neste trabalho teria sido em vão se não houvesse a grande ajuda que tive de todos que estiveram ao meu lado durante esses dois anos. Primeiramente, a Deus, a quem recorri nos momentos mais difíceis e me guiou nessa jornada. À querida professora Georgina Severo, que me orientou com toda sua serenidade e sabedoria, transmitindo com generosidade sua grande experiência. Serei sempre grata! Ao atencioso professor Licínio da Silva, que sempre me acolheu com muita paciência e dedicação na tão temida estatística. Muito obrigada, professor! A todos os professores do Mestrado em Patologia, que ministraram as disciplinas que foram a base para minha formação de mestre. Aos amigos do Laboratório de Hematologia que sempre me ajudaram: Vânia, Jussara, Paulinho, Claudinha, Zé, Rose e toda a equipe, muito obrigada! À Thereza Fontana, secretária do departamento, que sempre nos instruiu, com muito carinho, em todos os momentos de dúvida.

7 6 À equipe do Laboratório de PCR, formada por pessoas maravilhosas que em todos os momentos contribuíram para o sucesso do meu trabalho. Rodrigo Jorge, que desde o início me acompanhou e me orientou com toda sua experiência na parte prática; Guilherme, Vinícius Ana Denise, Tatiana e todos os alunos que estão ou que passaram pelo laboratório; aos técnicos Mariana, Marcelo, Viviane, Luíza e Ana, que em todo momento me acompanharam nas práticas diárias. Agradeço também à professora Maria Angélica, que colaborou para a implantação deste laboratório. Muito obrigada! Aos professores e amigos da Cardiologia, que em parceria com a Patologia Clínica contribuíram para implementar o Laboratório de PCR e, dessa forma, a infra-estrutura para a realização deste trabalho. Agradeço especialmente à Margaret Vilanova Lima e aos professores Evandro Tinoco Mesquita, Carlos Augusto Cardoso de Farias e Antônio Cláudio Luca de Nóbrega. Aos meus amigos, em especial à Carolina Leocadio e Thiago Guimarães, e à minha família, que sempre tiveram muita paciência e companheirismo nesse período em que me vi um pouco afastada de todos. Muito obrigada! AMO VOCÊS! À FAPERJ que financiou o nosso projeto.

8 7 RESUMO Trombofilia é o termo utilizado para descrever um aumento na predisposição para o desenvolvimento de trombose venosa e, ocasionalmente, trombose arterial. Pode ser considerada uma desordem multifatorial, onde defeitos congênitos de fatores anticoagulantes ou pró-coagulantes se associam ou não a anormalidades hematológicas adquiridas. A trombofilia é classificada como hereditária quando se demonstra a presença de uma anormalidade genética que predispõe à oclusão vascular. Geralmente, a interação com outro componente, hereditário ou adquirido, é necessária para desencadear o episódio trombótico. As trombofilias hereditárias são, na maior parte dos casos, decorrentes de alterações ligadas aos inibidores fisiológicos da coagulação (antitrombina, proteína C, proteína S e resistência à proteína C ativada) ou de mutações em genes codificadores de fatores da coagulação (FV G1691A ou Fator V Leiden e mutação G20210A da protrombina). A doença tromboembólica vem sendo alvo de intensas pesquisas desde o fim do século XVIII, na tentativa de se determinar uma explicação para sua incidência e seu desenvolvimento. Pacientes que apresentam um evento tromboembólico secundário à fibrilação atrial, à doença valvar ou trombose venosa profunda são mantidos preventivamente sob tratamento com anticoagulante oral. Estes indivíduos podem ser portadores de trombofilias hereditárias e a definição do diagnóstico tem um papel importante no sentido de orientação e prevenção familiar. O objetivo principal do presente estudo foi avaliar a existência de trombofilia em pacientes com distúrbios trombóticos, tratados com anticoagulante oral através de testes bioquímicos e moleculares. Nesse sentido, foram investigadas a deficiência de Antitrombina III, através de método cromogênico, e a freqüência da mutação G20210A no gene da protrombina e da mutação identificada como fator V Leiden por PCR-RFLP. Além destas variantes genéticas, o método de PCR-RFLP foi utilizado para verificar a distribuição do polimorfismo C677T no gene da metileno-tetrahidrofolato redutase. A deficiência de antitrombina III foi encontrada em 10% dos pacientes avaliados e pode ter tido uma natureza adquirida. A mutação Leiden e a mutação G20210A ocorreram em uma freqüência de 2,9 e 2,2%, respectivamente. A freqüência genotípica do polimorfismo C677T foi de 51,1% para o homozigoto CC, de 33,6% para o heterozigoto CT e de 15,3% para o homozigoto TT. A freqüência do alelo T foi de 32,1%. A herança genética de trombofilia não contribuiu para os distúrbios trombóticos que levaram os pacientes ao tratamento com anticoagulante oral. Palavras-chave: Trombofilias, Antitrombina III, Fator V Leiden, MTHFR, Mutação G20210A no gene da protrombina.

9 8 ABSTRACT The word thrombophilia is used to describe an increased predisposition to the development of venous thrombosis and, occasionally, arterial thrombosis. It can be considered a multifatorial disorder in which congenital defects of anticoagulant and procoagulant factors are associated or not with acquired hematological abnormalities. Trombofilia is classified as hereditary when there is a genetic abnormality that predisposes vascular occlusion. Interaction with another component, wheter it is hereditary or acquired, is usually required to trigger the thrombotic episode. Hereditary thrombophilia are, most of the time, due to alterations related to physiological inhibitors of the coagulation (antithrombin, protein C, protein S and resistance protein c activated) or to mutations in coders gene of factors of coagulation (FV G1691A or Factor V Leiden and mutation G20210A of prothrombin). Thromboembolic disease has been target of intense researches since the end of the eighteenth century in the attemptive of establishing a reason for its incidence and its development. Patients with tromboembolic events secondary to atrial fibrililation, valvar disease or deep venous thrombosis are preventively treated with oral anticoagulant. These individuals may have hereditary thrombophilias, and the diagnosis definition plays an important role in counseling and family prevention. The main goal of this research was to evaluate the existence of thrombophilia in patients with thrombotics disturbed being treated with oral anticoagulant through molecular and biochemists tests.in this regard, we investigated the Antithrombin III deficiency, through the method chromogenic, and the frequency of the mutation G20210A of prothrombin and the mutation identified as factor V Leiden with PCR-RFLP. Besides these genetics variants, was used the PCR-RFLP method to verify the C677T polymorphism distribution in the gene of metylenetetrahidrofolate reductase. Antithrombina III deficiency was found in 10% of the surveyed patients and may have been of acquired nature. Leiden mutation and G20210A mutation had a frequency of 2,9 and 2,2%, respectively. The genotypic frequency of polymorphism C677T was 51,1% for the homozygote CC, 33,6% for the heterozygote CT, and 15,3% for the homozygote TT. The allele T frequency was 32,1%. Thrombophilia genetic inheritance did not contribute to the thrombotic disturbers that lead to the patients being treated with oral anticoagulant. Key Word: Thrombophilia, antithombin III, factor V Leiden, MTHFR, G20210A prothrombin mutation.

10 9 LISTA DE TABELAS Tabela 1. Dados clínicos dos pacientes do estudo Tabela 2. Freqüência da deficiência em ATIII quanto à faixa etária dos pacientes Tabela 3. Freqüência da deficiência em ATIII quanto à indicação para o tratamento anticoagulante Tabela 4. Freqüência da mutação Leiden quanto à faixa etária dos pacientes 64 Tabela 5. Freqüência da mutação Leiden quanto à indicação para o tratamento anticoagulante Tabela 6. Freqüência da mutação G20210A quanto à faixa etária dos 68 pacientes... Tabela 7. Freqüência da mutação G20210A quanto à indicação ao 69 tratamento anticoagulante... Tabela 8. Prevalência do Polimorfismo C677T no gene da MTHFR Tabela 9. Distribuição alélica da mutação C677T no gene da MTHFR Tabela 10. Presença do alelo 677T quanto à faixa etária dos pacientes Tabela 11. Freqüência genotípica e alélica do Fator V Leiden, da mutação G20210A e da mutação C677T Tabela 12. Freqüência dos deficientes em ATII entre os genótipos encontrados do polimorfismo no gene da MTHFR Tabela 13. Prevalência do fator V Leiden na população geral européia e em populações selecionadas com TEV Tabela 14. Distribuição da mutação C677T no gene da MTHFR entre indivíduos controle e pacientes com distúrbios trombóticos na população mundial... 89

11 10 LISTA DAS FIGURAS Figura 1. Cascata da coagulação Via intrínseca e extrínseca Figura 2. Mecanismo de ação da vitamina K Figura 3. Estrutura do gene humano da protrombina e localização da mutação G20210A Figura 4. Seqüência do produto amplificado do gene do fator V Leiden e possíveis padrões encontrados no gel de RFLP Figura 5. Seqüência do produto amplificado do gene da protrombina e possíveis padrões encontrados no gel de RFLP Figura 6. Seqüência do produto amplificado do gene da protrombina e possíveis padrões encontrados no gel de RFLP Figura 7. Gráfico da atividade da Antitrombina III nos 140 pacientes Figura 8. Gel de agarose a 2% representativo da reação de PCR do Fator V Leiden Figura 9. Gel de agarose a 2,5% representativo do RFLP do fator V Leiden.. 67 Figura 10. Gel de poliacrilamida a 6% representativo da reação de RFLP do gene da protrombina... 70

12 11 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ACO Ala Arg ATIII AVE C677T Anticoagulantes orais Alanina Arginina Antitrombina III Acidente vascular encefálico Mutação de uma citosina para uma timina na posição 677 na seqüência do gene codificador da MTHFR DAC DNA dntp DP DV EDTA et al FA FV FVa FVL FXII FXIIa FXIII FIX FIXa Doença arterial coronariana Ácido desoxirribonucléico Desoxinucleotídeos trifosfato Desvio padrão Doença valvar Ácido etileno diamino tetra-acético. E colaboradores Fibrilação atrial Fator V da coagulação Fator V ativado Fator V Leiden Fator XII da coagulação Fator XII ativado Fator XIII da coagulação Fator IX da coagulação Fator IX ativado

13 12 FX FXa FXI FXIa G20210A Fator X da coagulação Fator X ativado Fator XI da coagulação Fator XI ativado Mutação de guanina para timina na posição na seqüência do gene da protrombina Gln HCl MgCl 2 MTHF MTHFR IAM HUAP KCl NaCl pb PBS PCa PCR ph rpm RFLP Glutamina Ácido clorídrico Cloreto de magnésio Metileno-tetrahidrofolato Metileno-tetrahidrofolato redutase Infarto Agudo do Miocárdio Hospital Universitário Antônio Pedro Cloreto de potássio Cloreto de sódio Pares de base Tampão salina fosfato Proteína C ativada Reação em cadeia da polimerase (Polymerase Chain Reaction) Potencial hidrogeniônico (Concentração de íons de hidrogênio) Rotações por minuto Polimorfismo dos fragmentos de restrição (Restriction Fragment Length Polymorphism) SDS TEV Dodecil sulfato de sódio (detergente para romper a membrana celular) Tromboembolismo venoso

14 13 Tris TVP Val Tris (hidroximetil) aminometano Trombose venosa profunda Valina

15 14 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA Distúrbios trombóticos e anticoagulantes orais Trombofilias hereditárias Fator V Leiden Mutação G2210A no gene protrombina Hiper-Homocisteinemia e Mutação C677T no gene da MTHFR Deficiência de Antitrombina III OBJETIVOS Objetivo geral Objetivos específicos MATERIAL E MÉTODOS Pacientes Desenho do estudo Métodos Avaliação bioquímica da Antitrombina III Extração de DNA PCR-RFLP: Amplificação por reação da polimerase em cadeia (PCR) e análise por RFLP (restriction fragment length polymorphism) Análise Estatística RESULTADOS DISCUSSÂO CONCLUSÃO REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA ANEXOS

16 15 1 INTRODUÇÃO Trombofilia é um termo aplicado a eventos clínicos que predispõem à trombose. A definição de trombofilia hereditária é: tendência geneticamente determinada a tromboembolismo venoso e/ou arterial. Anormalidades genéticas de caráter dominante em genes relacionados ao sistema hemostático, ou combinações de defeitos menos graves, podem expressar-se clinicamente pela ocorrência de trombose espontânea. Tendências leves podem ser descobertas por investigação laboratorial ou pela ocorrência de trombose na presença de fatores de risco (LANE et al., 1996). Já na década de 1960 EGGENBERG reconheceu um componente familiar de trombose venosa através da associação de níveis reduzidos de Antitrombina III com trombose recorrente (apud SALWA KHAN, 2006). O sistema hemostático tem por função fornecer uma potente, porém localizada, resposta à injúria vascular e conseqüente bloqueio do sangramento.

17 15 Este sistema deve estar em perfeito equilíbrio para evitar dois extremos patológicos, que são a hemorragia e a hipercoagulabilidade. O ponto central do sistema hemostático está na ativação da coagulação que consiste em uma série de reações enzimáticas, onde zimogênios (fatores da coagulação) são seqüencialmente ativados em uma superfície fosfolipídica, culminando na formação do coágulo de fibrina, como visto na figura 1: Figura 1. Esquema da Cascata da Coagulação a partir da via intrínseca (via da ativação por contato) e via extrínseca (via do fator tecidual). * Adaptado de Bogliolo, 2004.

18 16 A trombose é definida como um processo patológico resultante da ativação e propagação inapropriada da resposta hemostática normal do organismo, podendo envolver tanto o sistema venoso quanto o arterial. O tromboembolismo venoso (TEV) é considerado uma doença comum, com incidência anual de um a três casos por 1000 indivíduos, e na população brasileira estima-se uma prevalência de 0,6 caso por 1000 habitantes (SILVERSTEIN et al., 1998) Nas últimas décadas, progressos substanciais ocorreram na compreensão de mecanismos fisiopatológicos operantes no TEV. Um conjunto de anormalidades, associadas a hiperatividade do sistema da coagulação do sangue e/ou ocorrência de fenômenos trombóticos, foi reconhecido, e a descrição dos estados de hipercoagulabilidade modificou a visão acerca do TEV. Em particular, foi assimilado o conceito de que alterações genéticas, que resultam em hipercoagulabilidade são identificadas em grande número de pacientes com doença trombótica venosa. Tal conceito resultou ainda na introdução do termo trombofilia para definir uma predisposição aumentada, usualmente genética, para a ocorrência de TEV (LANE et al., 1996). Os anticoagulantes orais têm tido papel importante e com crescentes indicações na profilaxia e no tratamento de desordens tromboembólicas venosas e arteriais (MAJERUS et al.,1996). Estes fármacos são os antagonistas principais da Vitamina K, dos quais a varfarina é o mais prescrito (BRUMMEL et al., 2001). Eles diminuem a coagulação pela inibição da produção de alguns fatores da coagulação que são os fatores II, VII, IX e X (HIRSH & FUSTER, 1994). Estes fatores são produzidos no fígado de forma inativa e, para que se tornem ativos, é necessário

19 17 sua carboxilação, da qual participa como co-fator a Vitamina K como visto na Figura 2. Figura 2 : Mecanismo de ação da Vitamina K e inibição pela Varfarina. * Adaptado de FURIE et al, Para o tratamento da trombose venosa profunda (TVP) e conseqüente prevenção do tromboembolismo, a duração da terapia vai depender da causa e da presença dos fatores de risco. A recorrência da TVP também indica maior risco do que um episódio único. A evidência laboratorial de trombofilia pode contribuir para indicação de terapia mais prolongada (HULL et al.,1982). A freqüência de trombofilias hereditárias em pacientes com trombose idiopática confirmada, não causada por cirurgia prévia, trauma ou câncer é

20 18 aproximadamente 25%. A mais comum predisposição genética para trombose em populações européias é a resistência à proteína C ativada, causada pela mutação fator V Leiden. Outra causa é a mutação G20210A no gene da protrombina. Anormalidades no sistema fibrinolítico e a hiper-homocisteinemia podem contribuir para um aumento no risco de TEV, mas sua relevância clínica ainda não está bem estabelecida (De STEFANO et al., 2003). O gene do Fator V (FV) está localizado na região q21-25 do cromossomo 1 e contém 25 éxons. O FV é um regulador central da hemostasia e o cofator essencial para o fator X ativado (FXa), sintetizado pelos megacariócitos e fígado e ativado pelo fator IXa. Esses fatores formam o complexo protrombinase que, na presença de cálcio e superfície fosfolipídica, converte protrombina em trombina ativa (YANG et al.,1998). Durante a coagulação sangüínea normal, a trombina liga-se ao receptor de membrana da célula endotelial, a trombomodulina, sendo capaz de ativar a proteína C, que, na presença de proteína S, cliva e inativa os fatores VIIIa e Va da coagulação, evitando a coagulação descontrolada. A transição de G para A no nucleotídeo 1691 no éxon 10 do gene que codifica o fator V resulta na síntese de uma variante da molécula do fator V (fator V Leiden, FVR506Q ou FV: Q506) com a substituição de uma arginina por uma guanina na posição 506 da proteína (BERTINA et al., 1994). Esta mutação confere resistência parcial do Fator V ativado (FVa) à proteína C ativada e reduz a degradação do fator VIIIa (De STEFANO et al., 1999). A variante do Fator V conserva sua atividade pró-coagulante por não sofrer bloqueio natural da proteína C, o que predispõe à formação de trombos. Essa mutação é a mais comum das alterações hereditárias relacionadas à trombose.

21 19 A protrombina é uma alfa2-globulina, proteína plasmática com peso molecular de No plasma normal, sua concentração é cerca de 15mg/dL e após ativação, transforma-se em trombina. É produzida no fígado, em presença da vitamina K (MEYER et al.,1992). A protrombina é o precursor da protease trombina, enzima chave nos processos de hemostasia e trombose, que exibe atividade procoagulante. A mutação G20210A do gene da protrombina pode facilitar a incidência de trombose venosa ou arterial (coronarianas, cerebrais). Nos indivíduos que apresentam um gene normal e o outro mutante (heterozigotos), a incidência do distúrbio ocorre com freqüência entre 1% e 4%. Geralmente, a mutação da protrombina está associada a outros fatores de risco genéticos (fator V Leiden, deficiência de proteínas C e S e de Antitrombina III) ou adquiridos (anticoagulante lúpico, gravidez, puerpério, traumas, imobilização, neoplasias). O mecanismo que determina a maior incidência de tromboses parece ser a elevação das taxas de protrombina sangüínea devido à maior estabilidade do RNA do gene mutante (BROWN et al., 1998). A homocisteína é um aminoácido sulfidril, de produção endógena, formado a partir da metionina das dietas protéicas. Ela é metabolizada por duas vias: Remetilação e Transulforação. Na remetilação a homocisteína adquire um grupo metil do N-5 metiltetrahidrofolato (MTHF) ou de betaína para retornar a metionina. Essa reação com o MTHF acontece em todos os tecidos e é dependente de vitamina B12; na via da transulforação, a homocisteína se condensa com a serina pela enzima dependente de B6, a cistationina β sintase para formar a cistationina que é

22 20 metabolizada em cisteína que é dependente da vitamina B6. Em seqüência, ela é hidrolisada para formar a cisteína (JACOBY & GRIFFIT, 1994; BOSTOM et al., 1999). A homocisteína em excesso, ao se ligar a espécies de oxigênio altamente reativas, pode levar a uma lesão endotelial vascular, uma regulação vasomotora prejudicada e/ou uma superfície protrombótica, predispondo o individuo a formação de trombos (HANKEY & EIKELBOOM, 2000). A metileno-tetrahidrofolato redutase (MTHFR) é uma enzima chave no metabolismo do folato e da homocisteína. Ela catalisa a redução da 5,10-metilenotetrahidrofolato para 5-metiltetrahidrofolato. KANG e colaboradores (1988) descreveram uma variante termolábil da MTHFR que apresenta atividade enzimática diminuída, o que pode levar a elevações moderadas na homocisteína total plasmática. Essa forma termolábil da enzima resulta da transição C T no códon 222 no gene correspondente (FROSST et al., 1995). A antitrombina (AT) é o inibidor primário da trombina e também exerce efeito inibitório sobre diversas outras enzimas da coagulação, incluindo os fatores IXa, Xa, e XIa. Adicionalmente, a AT acelera a dissociação do complexo fator VIIatecidual e impede sua reassociação. Tendo em vista seu papel como inibidor fisiológico da coagulação, pode-se compreender por que alterações moleculares, que resultam em deficiência de AT, são causas de trombofilia (LANE & CASO, 1989). Considerando que a manifestação clínica de eventos trombóticos pode ser secundária à herança de uma trombofilia, neste estudo, pretendemos avaliar a

23 21 presença de trombofilias hereditárias em pacientes com distúrbios trombóticos em uso de anticoagulante oral.

24 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 DISTÚRBIOS TROMBÓTICOS E ANTICOAGULAÇÃO ORAL Em condições fisiológicas, o sangue tende a ser fluido e a manutenção deste estado, sem extravasar ou coagular (hemostasia), é conseguida através do equilíbrio entre sistemas pró-coagulantes e anticoagulantes que, em situação normal, impedem tanto a formação do coágulo quanto a hemorragia. Ao ocorrer o desequilíbrio desses sistemas, havendo um aumento na direção da pró-coagulação, temos uma trombose que não só gera o comprometimento local da circulação sangüínea total ou parcial como também representa, a partir da formação do trombo, um grande risco de embolia, acometendo sítios distantes (MAJERUS et al.,1996). VIRCHOW, em 1856, definiu as bases da trombogênese, que permanecem atuais para a compreensão do fenômeno tromboembólico. Estabeleceu

25 23 que a trombose é conseqüência da alteração de um ou mais fatores relacionados à lesão endotelial, à diminuição do fluxo venoso e à alteração da composição do sangue. A despeito dessa valiosa contribuição, atravessou-se um longo período durante o qual a trombose venosa era considerada causa predominantemente desconhecida, ficando óbvia a sua relação apenas em situações de risco bem definido. Não obstante, desde o começo do século XX, já se presumia a participação de fatores genéticos quando ocorreram os primeiros relatos de famílias com predisposição aumentada para eventos trombóticos (JORDAN E NANDORF, 1956). A trombose venosa pode resultar de condições hereditárias, adquiridas ou de uma associação de ambas (HAJJAR, 1994). A incidência do TEV aumenta com a idade, com taxas que variam de um para durante a infância a um para 100, em idosos (ROSENDAAL et al., 1997). Quanto ao sexo, a incidência da doença é aproximadamente igual em homens e mulheres (FOWKES et al., 2003; NORDSTRÖM et al., 1992). Em um trabalho realizado no Brasil, ARNALDI e colaboradores demonstraram que a prevalência de trombose venosa foi de 1,16% numa população total de 342 pacientes, aumentando para 3% quando os pacientes tinham mais de 50 anos ou tinham uma história de trombose familiar (ARNALDI et al., 2001). A fibrilação atrial (FA) é a mais prevalente das alterações do ritmo cardíaco, atingindo 0,15% da população em geral (COX et al.,1991). Variáveis como a idade e a existência de doença cardíaca estrutural incrementam a incidência da arritmia em cerca de 10% da população acima de 60 anos e em 40% a 60% dos

26 24 pacientes com valvopatia mitral (ZIPES, 1992). Neste último caso, representa o principal fator de risco para o desenvolvimento de eventos tromboembólicos (MELO et al.,1997). Nas últimas décadas, resultados favoráveis de grandes ensaios clínicos, bem desenhados, sobre profilaxia de Acidente Vascular Encefálico (AVE) em pacientes com fibrilação atrial crônica, Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) e próteses valvares cardíacas sedimentaram e ampliaram as indicações da terapia continuada de anticoagulação (HIRSH et al., 1997). Alguns importantes avanços melhoraram os resultados clínicos da terapia de anticoagulação oral, possibilitando a sua utilização com um pouco mais de segurança e utilizando-se níveis mais baixos.(gottlieb & SALEM-SCHATZ, 1994) O tratamento de escolha até hoje disponível, em longo prazo, é o uso de anticoagulante oral, embora os resultados ainda guardem restrições (SCHULMAN et al., 1995). O objetivo principal da terapia é prevenir o tromboembolismo venoso, o qual é fatal em 5% dos casos. Trombose recorrente também aumenta o risco de insuficiência venosa e impõe uma necessidade de terapia anticoagulante permanente, a qual acarreta um risco de sangramento que não pode ser ignorado. A terapia com anticoagulante oral reduz o risco de recorrência em 90 a 95%, mas o risco anual de hemorragia fatal é de 0,25% (HIRSH, et al. 1997). Os anticoagulantes orais, cumarínicos, são antagonistas da Vitamina K e atuam inibindo a reciclagem da forma oxidada desta Vitamina para a forma reduzida que participaria da carboxilação dos fatores dependentes de Vitamina K, produzidos

27 25 no fígado (O REILLY, 1987). São lançadas então na circulação substâncias precursoras dos fatores de coagulação incapazes de serem ativadas (FURIE, 1999). 2.2 TROMBOFILIAS HEREDITÁRIAS Trombofilia é o termo utilizado para descrever um aumento na predisposição para o desenvolvimento de trombose venosa e, ocasionalmente, trombose arterial. Essa predisposição ocorre devido a condições herdadas. Pode ser considerada uma desordem multifatorial, onde defeitos congênitos de fatores anticoagulantes ou pró-coagulantes podem estar combinados com anormalidades hematológicas adquiridas (WEITZ et al., 2004). A ocorrência de trombose venosa em indivíduos jovens ou pertencentes à mesma família, já chamava a atenção de clínicos e cirurgiões há muito tempo. Entretanto, foram reconhecidas alterações congênitas ou adquiridas da hemostasia que poderiam ser a causa desta manifestação. (BERTINA, 1999). A trombofilia é classificada como hereditária quando se demonstra a presença de uma anormalidade genética que predispõe à oclusão vascular. Geralmente, a interação com outro componente, hereditário ou adquirido, é necessária para desencadear o episódio trombótico (ZOLLER et al., 1999). As trombofilias hereditárias são, na maior parte dos casos, decorrentes de alterações ligadas aos inibidores fisiológicos da coagulação (antitrombina, proteína

28 26 C, proteína S e resistência à proteína C ativada) ou de mutações de fatores da coagulação (FV G1691A ou Fator V Leiden e mutação G20210A da protrombina) (ZOLLER et al., 1999). Clinicamente, as trombofilias hereditárias podem se manifestar como tromboembolismos venosos, mas com algumas características próprias: ocorrência em indivíduos jovens (< 45 anos); recorrência freqüente; história familiar de eventos trombóticos; trombose migratória ou difusa ou em local pouco comum, e episódio trombótico desproporcionalmente grave em relação ao estímulo desencadeante (De STEFANO et al., 2002). As alterações adquiridas associadas a eventos trombóticos são: presença de anticorpo anti -fosfolípides, neoplasia, ciclo gravídico-puerperal, síndrome nefrótico, período pré-operatório, hemoglobinúria paroxística noturna, síndromes mieloproliferativas (ROSENDAAL, 1999). Pelo menos 50% dos pacientes apresentando tromboembolismo venoso apresentam uma trombofilia hereditária (WEITZ et al., 2004). Anormalidades no sistema fibrinolítico e a hiper-homocisteinemia podem contribuir para um aumento no risco de TEV, mas sua relevância clínica ainda não está bem estabelecida (KEIJZER, 2002). A deficiência de antitrombina III e a disfibrinogenemia foram as primeiras trombofilias hereditárias descobertas através de estudos em famílias nas quais diversos membros eram afetados por trombose venosa (SELIGSOHN & LUBETSKY, 2001). Alguns anos mais tarde, a deficiência heterozigótica da proteína C e proteína

29 27 S foram identificadas como causas de trombofilias hereditárias (GRIFFIN et al., 1981, COMP & ESMON, 1984). Inicialmente, investigações de trombofilias hereditárias entre pacientes com trombose venosa idiopática não demonstravam resultados consistentes, uma vez que apenas 5 a 10% dos casos podiam ser atribuídos a essas trombofilias. Esta situação foi modificada em 1993, após a descoberta de uma desordem hereditária caracterizada pela resistência à proteína C ativada (DAHLBACK et al., 1993). Em uma das mais importantes descobertas sobre coagulação na década passada, foi demonstrado que esta desordem refletia uma mutação no gene do fator V da coagulação (BERTINA et al., 1994) FATOR V LEIDEN Dentre os fatores trombogênicos hereditários destaca-se o fator V Leiden. Essa mutação foi descrita por BERTINA e colaboradores (1994), como um novo mecanismo de hipercoagulabilidade determinado geneticamente como resultante da resistência do plasma de pacientes à ação anticoagulante da proteína C ativa (PCA). O fator V Leiden é definido por uma transição de guanina (G) para adenina (A) na posição 1691 do gene que codifica o fator V da coagulação. Esta mutação prediz uma substituição do códon CGA da posição 506 por CAA, alterando o aminoácido arginina por glutamina (R506Q). Esse fator V mutante é menos suscetível à inativação pela proteína C ativada do que o fator V normal. A cadeia

30 28 leve do fator Va tem o sítio de ligação de fosfolípides, enquanto a cadeia pesada é a responsável pela atividade de cofator (BERTINA et al., 1994) Os indivíduos portadores do fator V Leiden (FVL) apresentam uma tendência trombótica, explicada pela resistência da forma variante do fator Va à ação da proteína C ativada. Cerca de 20% a 50% dos casos de tromboembolismo são causados pela herança desta mutação (DAHLBACK, 1997). Embora a alteração estrutural da molécula do fator V seja o principal mecanismo de resistência à ação da proteína C ativada, cerca de 5% a 10% dos casos desta resistência ocorrem por mecanismos adquiridos ainda não definidos, tendo sido relatada em condições fisiológicas como gravidez, pós-menopausa ou uso de contraceptivos orais (DAHLBACK, 1997). A presença do fator V Leiden é a desordem mais comumente atribuída como causa de trombofilia hereditária, sendo uma mutação com prevalência relativamente alta, ocorrendo em taxas de 50% entre indivíduos portadores de trombofilia familial e em 3 a 10% da população geral (SELIGSOHN & LUBTSKY, 2001). A prevalência de heterozigose para a mutação no fator V em caucasianos, judeus, árabes e indianos varia de 1 a 8,5%, como a maioria dos estudos europeus, reportando taxas entre 5 e 8% (REES, et al. 1995). Nos caucasóides, 2% a 7% são heterozigotos e 0,1% são homozigotos. A mutação do fator V é encontrada em 20% a 40% dos casos de TVP. Estima-se que os portadores dessa mutação em homozigose e aproximadamente 10% dos

31 29 heterozigotos apresentarão pelo menos um evento de TVP ao longo de suas vidas. Esta incidência é aproximadamente seis a oito vezes maior nos heterozigotos e 80 vezes maior nos homozigotos, quando comparados com indivíduos sem essa mutação (ARRUDA & FIGUEIREDO, 1997; KUJOVICH & GOODNIGHT, 1999). DAHLBACK, CARLSSON & SVENNSON (1993) estudaram 34 famílias com a mutação Leiden e descobriram um aumento no risco para trombose venosa nesses pacientes. Por volta dos 50 anos, pelo menos 25% dos pacientes afetados tinham apresentado ao menos um evento trombótico. Um estudo sobre o fator V leiden feito por Koster envolveu 301 pacientes com até 70 anos e que tiveram o primeiro episódio de trombose venosa confirmado. Este estudo foi realizado nos países baixos, e revelou a prevalência dessa desordem na população. A resistência à proteína C foi encontrada em 21% naqueles que apresentaram história de tromboembolismo, contra 5% nos controles. No total, o risco relativo para eventos tromboembólicos aumentou 7 vezes nos indivíduos heterozigotos (KOSTER et al., 1993). Um estudo com indivíduos homozigotos para a mutação do fator V Leiden, mostrou que o risco para um evento trombótico é 80 vezes maior e, estimouse, subseqüentemente, que indivíduos homozigotos podem experimentar, ao menos uma vez na vida, um evento tromboembólico. (KOSTER et al.,1993). Um outro estudo publicado mais tarde, em 1997, baseado em 4047 americanos homens e mulheres encontrou 12% de incidência de heterozigotos

32 30 para a mutação no fator V Leiden em pacientes confirmados com uma primeira trombose venosa profunda ou embolismo pulmonar, comparado com os 6% nos controles (RIDKER et al.,1997). Uma meta - análise feita por Rees e colaboradores sobre a distribuição mundial do Fator V Leiden analisou 3380 cromossomos, de 24 populações com a presença do Fator V Leiden: no Reino Unido, foram analisados 237 pacientes com hipertensão, onde 21 (8,8%) foram heterozigotos e nenhum homozigoto (RESS et al., 1995); Na Islândia, de 96 pacientes, três (3,1%) heterozigotos e um homozigoto (DAHLBACK et al.,1993); Na Grécia, foram 187 pacientes com 24 (12,8%) heterozigotos e um homozigoto (KOSTER et al.,1993); Na Itália, em 49 pacientes, nenhuma mutação foi encontrada (BERTINA et al., 1994) e na Alemanha, de 49 pacientes, foram encontrados dois (4%) heterozigotos e nenhum homozigoto (ROSEENDAL et al.,1995). Na África, dentre os 306 pacientes, nenhum apresentou a mutação Leiden (BERTINA et al., 1994 & ROSEENDAL et al., 1995). Na Ásia (272 pacientes) e na América (146 pacientes) também não foi encontrada nenhuma mutação Leiden (ROSEDAAL et al., 1995). Em um estudo envolvendo 180 pacientes que já haviam sofrido um evento trombótico, 54% apresentaram o Fator V Leiden e 4% o Fator V Leiden associado com a deficiência de antitrombina III. (MARTINELLI, 1998). No estudo feito por ARRUDA e colaboradores em Campinas, SP, o Fator V Leiden foi encontrado em 20% dos pacientes com trombose venosa e em 2% na

33 31 população controle, resultado que foi similar ao encontrado em outros estudos (ARRUDA et.al., 1995). BARRACH e colaboradores (2001) avaliaram 52 pacientes, em Botucatu, também no Estado de São Paulo, com diagnóstico clínico de trombose venosa. A mutação Fator V Leiden foi encontrada em seis pacientes (12%), dos quais quatro do sexo feminino (67%) e dois do sexo masculino (33%), todos caucasianos. Cinco portadores da mutação tinham idade entre anos (23%), e um portador tinha mais de 40 anos. Esta freqüência é similar à encontrada em outros estudos nacionais e de outros países ocidentais. Em Recife, RAMOS e colaboradores encontraram uma freqüência parecida com a que Barrach encontrou em São Paulo. Eles investigaram 292 indivíduos sob investigação de trombofilia e a freqüência do Fator V Leiden encontrada foi de 13,3% (39 indivíduos), sendo 36 heterozigotos e três homozigotos (RAMOS et al., 2006). Um recente estudo realizado em Belo Horizonte por SABINO e colaboradores envolveu 275 jovens com trombose venosa profunda e 324 controles. A mutação no Fator V Leiden foi encontrada em 19 pacientes (6,9%), que correspondeu a um significante aumento na freqüência quando comparada à observada no grupo controle (1,2%) ( SABINO et al.,2007). No Ceará, CARVALHO e colaboradores analisaram a freqüência do fator V Leiden em 21 membros da família de três pacientes portadores de trombose com

34 32 a presença da mutação do Fator V Leiden. Na família 1, foram analisados cinco familiares e observou-se a presença da mutação no estado heterozigoto em 83,3%, na família 2, de nove familiares, observou-se em 40% e na família 3, de sete familiares, 50% apresentaram-se heterozigotos para a mutação Leiden. No total de 24 membros (pacientes e familiares) analisados, 50% (12/24) apresentaram a mutação, todos no estado heterozigoto e 66,7% (8/12) não apresentaram trombose (CARVALHO et al., 2005) No Brasil, em pacientes com episódio de trombose venosa profunda, cerca de 20% a 40% dos casos apresentam o fator V Leiden. Esta freqüência é igual à descrita em populações européias, apesar da origem altamente heterogênea da população brasileira (ARRUDA et al., 1995). O risco relativo de trombose venosa aumenta 3-8 vezes para os portadores heterozigotos e vezes para os homozigotos (De ESTEFANO et al.,1999). A incidência do tromboembolismo é maior nos indivíduos que, além do fator V Leiden (FVL), sofrem de deficiências de proteínas C ou S (DUQUE & MELLO, 2003) ou outro distúrbio genético ou adquirido para trombose (De ESTEFANO et al., 2003).

35 MUTAÇÃO G20210A NO GENE DA PROTROMBINA A protrombina é o precursor da protease trombina, enzima proteolítica essencial aos processos de hemostasia e trombose, que exibe atividade prócoagulante (BERTINA et al., 1992). O gene da protrombina está localizado no cromossomo 11 e organizado em 14 éxons separados por 13 íntrons (Figura 3). (DEGEN & DAVIE,1987). Figura 3. Estrutura do gene humano da protrombina e localização da mutação G20210A. * Adaptado de Zoller, Em 1996, POORT e colaboradores mostraram que uma variação genética comum na região 3 não traduzida no gene da protrombina, representada por uma

36 34 transição G A no nucleotídeo 20210, está associada a um aumento no risco de trombose venosa O alelo A está associado com concentrações mais altas de protrombina e conseqüentemente aumenta o risco para trombose venosa (KOSTER et al, 1993). A mutação G20210A no gene da Protrombina, caracterizada pela substituição da guanina pela adenina na posição do gene deste fator, resulta em elevações plasmáticas da protrombina (POORT et al., 1996). Foi demonstrado em estudos in vitro, que concentrações elevadas deste fator contribuem para o aumento nos níveis de trombina (BUTENAS et al., 1999). Por outro lado, a elevação da protrombina interfere com o efeito inibitório da PCA sobre o FVa, outro fato que corrobora para a instalação da trombose (SMINOV et al., 1999). POORT analisou 945 indivíduos (471 pacientes que já tiveram episódios de trombose e 474 indivíduos controles) dos quais 40 apresentavam mutação no gene da protrombina. Nesses pacientes, em 60% esta foi a única anormalidade genética encontrada, enquanto que nos 40% restantes a mutação do fator V Leiden também estava presente (POORT et al., 1996). Em um estudo envolvendo 28 famílias holandesas, a mutação G20210A foi encontrada em 1 a 3% de indivíduos da população geral, em 5 a 19% entre pacientes com trombose venosa e em 18% dos pacientes com trombofilia familial (POORT et al., 1996).

37 35 Um estudo envolvendo 435 indivíduos que apresentaram um ou mais eventos trombóticos, de 21 famílias espanholas, forneceu uma maior evidência de que a mutação (G20210A) no gene da protrombina influencia os níveis de atividade da protrombina e a suscetibilidade para trombose. Foram encontrados 43 heterozigotos G/A (10%) e 4 homozigotos A/A (1%) para a mutação no gene da protrombina (SORIA et al., 2000). A mutação G20210A no gene da protrombina parece ser mais comum no sul da Europa (3%) (ROSENDAAL et al., 1998). Na população brasileira, esta mutação foi estudada por ARRUDA e colaboradores, onde o estudo envolveu 116 pacientes com trombose venosa e 70 com doença arterial comparado com 295 controles. No grupo de trombose venosa, 5 pacientes (4,3%) eram heterozigotos para o alelo mutado; no grupo de doença arterial, 4 pacientes (5,7%) eram heterozigotos e no grupo controle, 2 pacientes (0,7%) apresentaram-se heterozigotos. Nenhum homozigoto foi encontrado. (ARRUDA et al., 1997). Um outro estudo feito em São Paulo investigou a presença da mutação no gene da protrombina em 211 pacientes com câncer que foram divididos em dois grupos: presença de trombose venosa e ausência de trombose venosa. Dos 64 pacientes com trombose, em apenas 1 (1,5%) foi detectado a mutação no gene da protrombina e no grupo com ausência de trombose apenas 2 pacientes (1,3%) apresentaram a mutação (RAMACCIOTTI, 2003).

38 36 RODRIGUES e colaboradores, avaliando a população de 28 pacientes com trombose venosa cerebral e 134 controles, mostraram que freqüência da mutação G22010A no gene da protrombina (16,7%) é maior em pacientes com trombose venosa cerebral comparada com a mutação no Fator V Leiden (4,8%) (RODRIGUES et al., 2004). Essa prevalência da mutação no gene da protrombina foi similar com um estudo italiano que encontrou uma freqüência de 20% (MARTINELLI et al., 1998) e com outro estudo brasileiro realizado em Campinas envolveu 167 pacientes onde a freqüência foi de 14% (VOETSCH et al., 2000). Uma meta-análise feita por ROSENDAAL, em 1998, envolveu 11 centros hospitalares (Europa, Brasil e Estados Unidos), com um total de 5527 pacientes testados. O número total de indivíduos por centro variou de 150 a Dentre os 5527 indivíduos foram encontrados 111 (2%) portadores heterozigotos para a mutação 22010A na protrombina, onde o número de portadores variou de 1 a 33 por centro (ROSENDAAL, 1998). Entre os 300 indivíduos com descendência africana foram encontrados 2 indivíduos positivos para a mutação G20210A (0/9 em Seattle, 2/144 na Bahia, Brasil e 0/147 em Israel). Um estudo feito por ROSENDAAL e colaboradores mostrou que a mutação no gene da protrombina aumenta o risco de infarto do miocárdio em mulheres jovens. Esse estudo envolveu 79 mulheres com infarto no miocárdio e 381 controles. Das 79 mulheres com infarto, 5% (4 pacientes) apresentaram o alelo 20210A comparado com 1,6% do controle (6 pacientes). O risco associado a essa mutação no gene da protrombina é particularmente alto quando outros fatores de

39 37 risco estão presentes, como idade, obesidade, diabetes e hipertensão. (ROSENDAAL et al.,1997) HOMOCISTEINEMÍA E MUTAÇÃO C677T NO GENE DA METILENO-TETRAHIDROFOLATO REDUTASE A homocisteína é um aminoácido derivado da conversão metabólica da metionina. No metabolismo intracelular, sofre remetilação para metionina ou transulfuração para cisteína, estando envolvidos neste processo o folato e a cobalamina ou vitamina B12 (DE STEPHANO et al., 1996; NELEN et al., 2000). A homocisteína é oxidada no plasma em homocistina e homocisteína-cistina, ambas referidas como homocisteína total (DE STEPHANO et al., 1996). Várias condições herdadas ou adquiridas podem causar hiperhomocisteinemia (elevação anormal das concentrações plasmáticas do aminoácido homocisteína), como deficiências de vitaminas, causas genéticas ou atividade enzimática reduzida (DE STEPHANO et al., 1996; NELEN et al., 2000). Hiper-homocisteinemia é um fator de risco já estabelecido para TEV (CATTANEO, 1999). Alterações genéticas envolvendo as enzimas, metilenotetrahidrofolato redutase (MTHFR) e cistationina β-sintase (CBS), que participam do metabolismo intracelular da homocisteína, também podem resultar em deficiência enzimática e hiper-homocisteinemia (ZALAVRAS et al., 2002).

40 38 A forma mais comum da hiper-homocisteinemia genética resulta da produção de uma variante termolábil da metileno-tetrahidrofolato redutase, com redução da sua atividade enzimática (KANG et al., 1991). Embora a hiper-homocisteinemia severa seja rara, a forma moderada (15 a 30 µmol/l) que ocorre em indivíduos heterozigotos por mutação no gene da metileno-tetrahidrofolato redutase (MTHFR) está presente em 38% dos canadenses de origem francesa (ARRUDA et al., 1997) e em 5 a 7% da população mundial (MCCULLY, 1996). Tanto na forma moderada quanto na intermediária (30 a 100 µmol/l), os pacientes permanecem assintomáticos até a terceira ou quarta décadas, quando apresentam episódios trombóticos. A trombose venosa profunda é a complicação mais comum (CLARKE et al., 1991). A freqüência da hiper-homocisteinemia severa na população geral é 1: a 1: Indivíduos afetados apresentam retardo mental, anomalias esqueléticas, doença vascular arterial prematura e trombose venosa profunda com ou sem embolia pulmonar (64%), tromboflebite (24%) e trombose de veias cerebrais ou mesentéricas (12%) (De STEPHANO et al., 1996). Evidências epidemiológicas mostram que a concentração elevada de homocisteína plasmática é um fator de risco independente para a doença cardiovascular (SELHUB et al.,1995). MCCULLY, em 1969, demonstrou que a aterosclerose prematura e a trombose arterial estão associadas com significativa hiper-homocisteinemia

41 39 (MCCULLY,1969). Subseqüentemente, investigações têm confirmado esta hipótese e, recentemente, tem se tornado claro que a hiper-homocisteinemia é um fator de risco independente para trombose. Embora a hiper-homocisteinemia severa seja rara, a hiper-homocisteinemia moderada ocorre em aproximadamente 5 a 7% da população geral (MCCULLY,1969). Hiper-homocisteínemia severa com complicações tromboembólicas, também pode ser causada por deficiência homozigótica da 5,10 metilenotetrahidrofolato redutase (MTHFR). KANG e colaboradores (1988) descreveram uma variante termolábil da MTHFR que ocorre em pacientes neurologicamente normais, e pode levar a elevações moderadas da homocisteína total plasmática. FROSST e colaboradores, em 1995, descreveram o polimorfismo no gene da metileno-tetrahidrofolato redutase, em que ocorre uma substituição C T no nucleotídeo 677 o que leva à uma conversão de um resíduo de alanina para um de valina. A mutação C677T no gene da enzima metileno-tetrahidrofolato redutase pode determinar aumento discreto de homocisteína plasmática, mas não foi possível estabelecer uma relação causal definitiva com doenças cardiovasculares e com o TEV (BRATTSTROM et al., 1998; CATTANEO, 1999) No Brasil, um estudo feito em Recife determinou uma pequena prevalência da mutação C677T na doença arterial coronariana (DAC). O estudo contou com 93 pacientes com DAC e 108 controles. A distribuição genotípica foi de

42 40 63% do genótipo CC nos controles e 61,5% nos pacientes; o genótipo CT apresentou uma freqüência de 28,7% nos controles e 30,1% nos pacientes e o genótipo TT teve uma freqüência de 8,3% nos controles e 8,6% nos pacientes. A freqüência do alelo T foi de 23% nos controles e 24% nos pacientes (MUNIZ, et al., 2006). ARRUDA et al (1998) avaliaram 327 indivíduos de três distintos grupos étnicos e encontraram uma prevalência de 10% de homozigotos TT no grupo de caucasianos, 1,45% nos indivíduos negros e 1,2% na população indígena. Este estudo sugere que a raça pode influenciar a distribuição desta variante genética e que a identificação do alelo T em populações miscigenadas pode auxiliar na avaliação do risco para doenças vasculares. Um estudo italiano envolvendo 200 indivíduos controles, verificou que a freqüência de homozigoto para o alelo variante (TT) foi de 15%, de homozigoto para o alelo selvagem (CC) foi de 34% e de heterozigoto foi de 51% e entre os 180 pacientes com tromboembolismo venoso, a prevalência de indivíduo homozigoto (TT) foi de 22,7%, o que não foi significativamente diferente do grupo controle (p=0,070) (GEMMATI et al.,1999). O estudo feito por YOSHIOKA e colaboradores, em Belém, envolvendo 127 indivíduos sem história de tromboembolismo venoso teve como resultado uma freqüência de 12% do genótipo TT para o gene MTHFR (YOSHIOKA et al., 2006). Os dados demonstraram a contribuição européia na distribuição genotípica da população de Belém.

43 41 WASSIM e colaboradores analisaram 198 pacientes com trombose venosa profunda e 697 indivíduos controles de origem libanesa, com o objetivo de verificar se a herança de polimorfismos genéticos nos genes do fator V, da protrombina e da metileno modificava a susceptibilidade à trombose venosa profunda. O risco relativo associado ao genótipo TT do gene MTHFR foi de 1,49, considerando-se as freqüências de 20,7 e 11% observadas entre os pacientes e os controles. Comparando com os riscos relativos encontrados para o fator V Leiden (6,28) e a protrombina (6,38) os autores concluíram que a mutação C677T tem um menor impacto para a TVP. (WASSIM et al., 2005). Dados controversos sobre a associação deste polimorfismo e o risco de trombose venosa têm sido encontrados em estudos realizados por diferentes grupos (KEIJZER et al., 2002). Na Jordânia, uma metanálise incluindo 594 pacientes com distúrbios trombóticos revelou que 31,7% dos pacientes apresentaram a mutação C677T no gene da metileno-tetrahidrofolato redutase, sendo que 25% eram heterozigotos e 6,7% homozigotos (EID & SHUBEILAT, 2005). Um estudo brasileiro realizado com 91 pacientes com tromboembolismo venoso e sem história de trombofilia adquirida e 91 controles, mostrou que a prevalência do genótipo 677TT da metileno-tetrahidrofolato redutase não foi significativamente diferente entre pacientes (9,9%) e os controles (5,5%) (MORELLI et al., 2002).