TÉCNICAS CIRÚRGICAS PARA OBTENÇÃO DE ENXERTO ÓSSEO AUTÓGENO

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1 TÉCNICAS CIRÚRGICAS PARA OBTENÇÃO DE ENXERTO ÓSSEO AUTÓGENO UNIMEP Universidade Metodista de Piracicaba SURGICAL TECHNIQUES FOR AUTOGENOUS BONE GRAFT Marcos Rikio Kuabara Aluno de pós-graduação, mestrado em Cirurgia e Traumatologia Buco- Maxilo-Facial da Faculdade de Odontologia de Araçatuba, Unesp Cirurgião-dentista, diretor responsável pelo Branemark Osseointegration Center de São Paulo Professor titular do Departamento de Cirurgia e Clínica Integrada da Faculdade de Odontologia de Araçatuba, Unesp Laércio Wonhrath Vasconcelos Paulo Sérgio Perri de Carvalho 44 RESUMO Este artigo faz uma revisão da literatura sobre as áreas doadoras para enxerto ósseo autógeno e técnicas cirúrgicas de obtenção de enxertos. Esta revisão conclui que as melhores áreas doadoras são o mento, região retro-molar, tuber da maxila, crista ilíaca e calota craniana, e apresenta os diferentes graus de reabsorção de cada uma dessas áreas. UNITERMOS: enxerto ósseo enxerto autógeno técnica cirúrgica. SUMMARY This article reviews the literature on different donnor areas for autogenous bone graft and surgical techniques to obtain them. Various donnor areas are analysed as well as the different resorption grades of each site. This review concludes that the better donnor areas are the chin, retro molar region, maxillary tuberosity, iliac crest and calvarial bone. UNITERMS: bone graft autogenous bone graft surgical technique.

2 FOL Faculdade de Odontologia de Lins / UNIMEP INTRODUÇÃO A necessidade de correção de pequenos ou de grandes defeitos ósseos para colocação de implantes e posterior reabilitação tornouse rotineira na prática da Implantodontia. As técnicas de enxerto ósseo e de reconstrução parcial ou total da maxila e da mandíbula e das áreas doadoras são avaliadas, basicamente, de acordo com o grau de perda óssea, do planejamento cirúrgico-protético e das condições gerais do paciente. Há muitas discussões e controvérsias a respeito da utilização de materiais para enxerto e reconstrução óssea, podendo ser usados tanto o osso autógeno quanto materiais alógenos e aloplásticos. No entanto, os melhores resultados têm sido relatados com o osso autógeno. HISTÓRICO DO ENXERTO ÓSSEO A literatura sobre enxerto ósseo começa em 1682, com Van Meeken transplantando osso de crânio de cão para um defeito cranial no homem, com sucesso. 7;22;24 O cirurgião foi forçado a retirar o transplante para evitar a excomunhão pela Igreja. Com o passar do tempo, o enxerto ósseo começou a ser mais usado em função do sucesso clínico do procedimento, muito embora houvesse discussão e opiniões contrárias quanto ao aspecto biológico e reparacional dos enxertos. Ollier 19 relatou a transferência de osso e periósteo e, pela osteogênese que observou no enxerto, concluiu que ambos estavam vivos. No entanto, Barth 5 foi o primeiro a discordar dessa conclusão. Seus estudos revelaram que o enxerto ósseo estava completamente morto vários dias após sua transferência, e que somente através de um gradual processo de invasão por células oriundas do osso receptor havia repovoamento com células vivas. Esse processo, hoje, é convencionalmente denominado de osteocondução. Já Axhausen 3 realizou uma série de experimentos demonstrando que enxertos cobertos com periósteo exibiam osteogênese de células sobreviventes do periósteo. Phemister 20 demonstrou conclusivamente que algumas células osteogênicas da superfície do enxerto sobreviviam por difusão de nutrientes advindos do leito receptor. 11;12 Phemister 20 concordou com Barth 5 que a grande maioria das células no centro do enxerto estavam mortas, mas notou que as células sobreviventes na superfície desempenhavam importante papel na reabsorção e repovoamento de células ósseas. Gallie & Robertson 10 concordaram que a sobrevivência de células na superfície do osso enxertado era importante. Eles também notaram que a sobrevivência e a osteogênese eram muito melhores com o uso de osso esponjoso do que com a utilização de osso cortical. Mowlen 16;17 popularizou o uso de osso esponjoso e demonstrou sua superioridade ao osso cortical em relação à integração. Fazili 9 relata que, passados três anos da realização do enxerto, e não havendo estímulo ósseo, cerca de 92% do osso enxertado é reabsorvido. Urist et al. 26 descreveram que as células ósseas que sobreviveram na superfície do enxerto desempenham um papel importante na proliferação de novas células formadoras de osso. Oklund 18 demonstrou que é da sobrevivência de células na superfície do enxerto que resulta a superioridade de enxertos autógenos recém obtidos sobre enxertos autógenos congelados ou implantes ósseos. Albrektsson 2 cita que as áreas doadoras de osso para a região oral podem ser o mento e a região retromolar, para quantidades menores de osso. Para quantidades maiores de osso, recomenda a crista ilíaca, a calota craniana, a costela e a tíbia. Harakas 13 descreveu a presença de uma proteína (BMP) presente em todos os enxertos, seja com vitalidade ou desvitalizada, e que estimula a formação do novo osso. Diante da crescente utilização de implantes osseointegrados para reabilitação oral, as dificuldades foram surgindo junto com a necessidade de corrigir os defeitos ósseos grandes, médios ou pequenos. Assim, os enxertos ósseos passaram a ser uma opção para possibilitar e/ou até mesmo melhorar os resultados finais da prótese sobre implantes. Adell 1 e Breine & Branemark 6 foram os primeiros a estudar a utilização de enxertos ósseos autógenos com implantes de titânio (endósseo) em maxilas extremamente atróficas. No entanto, são importantes o diagnóstico inicial e o planejamento préoperatório para a colocação de implantes, sendo necessário analisar o espaço e a relação intermaxilar. 45

3 46 ÁREAS DOADORAS A escolha das possíveis áreas doadoras para reconstrução óssea depende, principalmente, do volume ósseo necessário e do tipo de defeito ósseo. Para pequenas e médias perdas ósseas, as áreas intra-orais são o mento, a área retro-molar e o túber. Para reconstruções maiores, as áreas doadoras externas possíveis são o osso ilíaco, a calota craniana, a tíbia e a costela. Mento O mento é uma das melhores áreas bucais porque oferece boa quantidade e qualidade óssea cortical e medular. O enxerto tem a forma de semi-arco, e pode ser usado como enxerto do tipo onlay (sobre o rebordo), inlay (dentro de uma cavidade), sandwich (dentro e fora do rebordo remanescente, geralmente em seio maxilar) ou triturado (para preencher espaços entre blocos ou de pequenos defeitos e/ou dentro do seio maxilar). A avaliação inicial serve para detectar a forma e a extensão do defeito ósseo. Além do exame clínico, emprega-se radiografias periapical e panorâmica para determinar o comprimento dos incisivos, caninos e prémolares, e a disponibilidade óssea da área doadora. A técnica consiste em anestesia regional bilateral do nervo alveolar inferior, podendo haver complementação anestésica por meio de anestesia terminal infiltrativa no fundo do vestíbulo e lingual do incisivos. A incisão pode ser feita na crista e na papila interdental até o periósteo. Em seguida, desloca-se o retalho até a base da mandíbula. Nesses casos, porém, há necessidade de extensão maior do retalho para obter adequado acesso a área. O cuidado é maior na reposição do retalho e sutura, pois pode haver retração gengival e exposição radicular dos incisivos. Outra opção é iniciar a incisão na mucosa, no vestíbulo próximo da linha mucogengival, do primeiro pré-molar até o primeiro pré-molar do lado oposto. A incisão é em planos, iniciando-se na mucosa e direcionando-se à parede óssea até atingir o periósteo. Esse tipo de incisão requer grande cuidado pois, durante o acesso, seciona-se a musculatura mentoniana, havendo maior possibilidade de sangramento e parestesia labial. Uma vez exposto o tecido ósseo, utiliza-se broca trefina adaptada ao contraângulo, que possibilita a remoção do enxerto em forma de tubos, obtendo-se cilindros de osso cortical e medular. Clinicamente, porém, nota-se que, em algumas situações, só se consegue obter a parte cortical e pouca medular. Outra opção e indicação de escolha é a remoção de blocos cortical e medular utilizando-se brocas de baixa rotação da série 700 com fissura (fig. 1). Em ambas as situações, irriga-se abundantemente com soro fisiológico. Com a broca ou o lápis cirúrgico, demarca-se a forma do bloco, delimitada superiormente pelas raízes dos dentes (é indicado manter-se em torno de cinco mm abaixo dos ápices), inferiormente pela base da mandíbula e lateralmente pelas raízes dos caninos e prémolares e/ou forame metoniano. A osteotomia é, então, completada até aproximadamente quatro a cinco mm de profundidade, dependendo da espessura mandibular e da área do defeito (fig. 2). Coloca-se o cinzel ou alavancas (extratores retos) na fenda criada pela osteotomia e separa-se o bloco, obtendo-se dessa maneira o enxerto cortical e medular (fig. 3). Irriga-se a área doadora com soro fisiológico para remoção de possíveis fragmentos ósseos que possam servir de sequestros ósseos e causar alguns transtornos pós-operatórios, e, finalmente, faz-se irrigação com Rifocina 75 mg. Em alguns casos, pode-se retirar mais osso medular com osteótomo e/ ou curetas. A sutura é feita em planos, sendo primeiro o periósteo e, em seguida, a musculatura e a mucosa, utilizando-se fios reabsorvíveis sintéticos. Durante todo o procedimento, o paciente fica com a boca fechada (em oclusão). É recomendado o uso de afastadores de tecido tipo Minnesota. O acesso e a técnica são simples, mas requerem treinamento e cuidados pré, trans e pós-operatórios. A área de reparação óssea sempre deverá ser menor do que a quantidade de osso retirado. O enxerto é remodelado de acordo com o defeito ósseo, podendo ser em forma de bloco e/ou triturado, em região anterior (perda unitária) ou parcial, ou em um seio maxilar. Às vezes, podem ser utilizadas bandagens externas para conter o edema, evitar o sangramento e a deiscência das bordas da ferida em decorrência da movimentação labial. As complicações relatadas nessa área são hemorragia, hematomas e edemas, UNIMEP Universidade Metodista de Piracicaba

4 FOL Faculdade de Odontologia de Lins / UNIMEP parestesia labial e/ou dental temporária ou definitiva, apicetomia e desvitalização da polpa. Dependendo da extensão da remoção, há alteração no perfil facial. Retro-molar Nesta área encontramos uma grande quantidade de osso cortical e pouca medular. Assim, recomenda-se enxerto do tipo veneer (sobreposto ao remanescente ósseo), onlay e/ou inlay. A espessura e o tamanho dependem da anatomia local, e o acesso pode ser limitado, em função de a região ficar na parte posterior da boca. Às vezes, dependendo do tamanho da perda óssea, consegue-se retirar o enxerto em forma de L, possibilitando um aumento da altura e da largura do rebordo para pequenas perdas ósseas (um a três dentes). A anestesia usada é regional do nervo alveolar inferior, realizando-se complementação por meio de anestesia terminal infiltrativa na porção anterior do ramo ascendente. A incisão começa na base do ramo e segue pela linha oblíqua externa até a região do primeiro molar inferior. Também pode ser iniciada no ramo, continuando com incisão interpapilar até a região do segundo pré-molar inferior. O retalho é total até o periósteo, expondo-se toda a área retro-molar e a linha oblíqua externa. Com broca da série 700 em baixa rotação ou com mini-serras (do motor do tipo striker), sempre com irrigação abundante com soro fisiológico, delimita-se a área a ser retirada (fig. 4), completa-se a osteotomia, e o bloco ósseo é removido com cinzel e/ou alavancas (fig. 5). É difícil delimitar toda a área com osteotomia, pois a área inferior é de difícil acesso. Por motivo de segurança, aconselha-se, durante este ato, apoiar a borda inferior da mandíbula e/ou o paciente ficar em quase oclusão, para evitar lesões na Articulação Têmporo Mandibular (ATM) e até mesmo fratura no ângulo da mandíbula. O enxerto pode ser triturado e/ou usado em forma de bloco. Quando o enxerto for em bloco, ele deve ser remodelado, fixado e adaptado da melhor forma possível ao defeito ósseo. O osso da área retro-molar é do tipo cortical e, do ponto de vista de acesso e de pós-operatório, a cirurgia assemelha-se à remoção dos terceiros molares inferiores inclusos. Os riscos cirúrgicos e possíveis complicações nessa área são a possibilidade de atingir e secionar o feixe vásculo-nervoso do alveolar inferior, o que pode provocar parestesia temporária ou permanente, hemorragia e hematoma. O nervo lingual pode ser traumatizado ou mesmo secionado pelo afastamento dos tecidos. O uso indevido da força durante a remoção do enxerto ou erro da técnica operatória pode provocar fratura mandibular. Túber O túber é uma área basicamente de osso medular. Dependendo da anatomia, oferece pequenas e médias quantidades de osso, podendo ser retirado bilateralmente. É usado em enxertos de concavidades devido a perda dental, em pequenas fenestrações durante o preparo para colocação de implantes e em enxertos em cavidade de seio maxilar. Enfim, é um osso de preenchimento e a ser utilizado na forma particulada. A anestesia usada é a terminal infiltrativa posterior (nervo alveolar superior posterior) e complementar no rebordo e no nervo palatino posterior. É realizada incisão com retalho total na crista do rebordo e na vestibular. Após o deslocamento do retalho, a área fica em evidência. A remoção é feita com pinça goiva ou osteótomo, muito raramente requer osteotomias com brocas de baixa rotação (fig. 6), e o aspecto do enxerto é de osso medular. No final, são feitas a regularização óssea e a sutura. Os riscos cirúrgicos e possíveis complicações relacionam-se à remoção demasiada de osso, provocando exposição da cavidade do seio maxilar e possível fístula buco-sinusal, comprometimento dos dentes remanescentes, mobilidade, necrose e até mesmo necessidade de exodontia. Calota craniana É uma área caracterizada por osso cortical e pouca medular. Tem a mesma origem embrionária que a mandíbula, membranosa. É indicada para reconstrução de amplas áreas, e os ossos de escolha são o parietal e o occiptal. A anestesia é geral, em ambiente hospitalar, e requer a presença de um cirurgião geral ou de um plástico, ortopedista, neurologista ou cirurgião de cabeça e pescoço, para a remoção do enxerto. A tricotomia não é indispensável. É realizada uma boa anti-sepsia com povidine tópico e degermante. A incisão é total até o periósteo ou pericrânio, descola-se o retalho e expõe-se o tecido ósseo. A osteotomia é feita sob abundante irrigação com soro fisiológico, utilizan- 47

5 FIGURA 1. INÍCIO DA DEMARCAÇÃO DO MENTO COM BROCA TRONCO CÔNICA. FIGURA 2. DELIMITAÇÃO DA ÁREA DO MENTO. FIGURA 3. BLOCO DE OSSO REMOVIDO DO MENTO. FIGURA 4. DELIMITAÇÃO DA ÁREA DOADORA (REGIÃO RETRO-MOLAR). 48 do-se brocas da série 700 em baixa rotação, brocas do tipo serra e cinzéis. Um detalhe importante: o limite da osteotomia, no sentido da profundidade, é determinado quando o tecido ósseo começa a sangrar, o que indica que a broca atingiu a parte medular. O enxerto pode ser desenhado e esculpido em forma de U (fig. 7) ou em tiras de blocos (fig. 8), e, em seguida, remodelado, fixado e adaptado de acordo com o defeito ósseo. Consegue-se um pouco de osso medular aderido à parte externa cortical (fig. 9), e podese remover grandes quantidades de osso. A sutura deverá ser retirada após sete a 15 dias. Os riscos e possíveis complicações são bem reduzidos e há poucos relatos de complicações na literatura. Mas vale salientar que pode ocorrer pequena hemorragia, controlável, com a secessão do ramo parietal da artéria temporal superficial. Pior seria a penetração na própria cavidade craniana durante a remoção do enxerto, o que levaria a danos irreparáveis. Havendo cuidado cirúrgico e preparo técnico, a calota craniana torna-se uma área de acesso fácil e com grande quantidade de osso cortical disponível. O tempo cirúrgico é um pouco maior, pois geralmente a remoção do enxerto não é feita junto com o preparo da área receptora. Em alguns casos, a cirurgia plástica para rejuvenescimento e diminuição das rugas e sinais de expressão no terço superior da face é realizada após a reconstrução óssea, aproveitando a mesma anestesia, a mesma área cirúrgica e a internação hospitalar. A maior ressalva para a indicação dessa técnica está relacionada à sua aceitação pelo paciente, e não à sua dificuldade cirúrgica. Osso ilíaco Há mais de 40 anos o osso ilíaco tornou-se a área doadora favorita para os enxertos e reconstruções ósseas na medicina, em função da quantidade de osso cortical e de osso medular. Também apresenta a vantagem de exigir um tempo cirúrgico menor, já que permite a preparação do leito receptor simultânea à retirada do enxerto por outro profissional. A intervenção cirúrgica deve ser realizada em ambiente hospitalar, com anestesia geral, e a presença de uma equipe multidisciplinar, formada pelo cirurgião plástico, ortopedista ou cirurgião geral. Inicialmente, o paciente é acomodado da melhor forma possível para expor a proeminência da crista óssea. A área de retirada UNIMEP Universidade Metodista de Piracicaba

6 FOL Faculdade de Odontologia de Lins / UNIMEP escolhida é a parte anterior superior da crista ilíaca. A incisão é feita em planos até o acesso à crista óssea. A remoção do enxerto é realizada por meio de serras tipo Striker ou brocas cilíndricas em baixa rotação e cinzéis, com irrigação abundante de soro fisiológico. O enxerto pode ser delimitado na área doadora com moldeiras pré-fabricadas em forma de U (fig. 10), que correspondem à forma da maxila ou da mandíbula atrófica, ou em blocos bicorticais (raros), ou cortical e medular (fig. 11), ou somente medular. O enxerto é remodelado e esculpido para melhor adaptação e fixação sobre a área receptora. O ilíaco oferece uma grande quantidade de osso, com predominância de medular, e, às vezes, tem textura comparável à do osso do túber (fig. 12). É feita uma toalete da área, coloca-se um dreno geralmente removido no dia seguinte e suturase plano a plano. As complicações pós-operatórias devemse à imprudência e ao despreparo do cirurgião, à extensão da remoção e, algumas vezes, à própria estrutura anatômica do paciente. Geralmente, as complicações estão relacionadas à quantidade de osso retirado, podendo ocorrer hemorragia interna com extensas áreas de hematoma e edema, dor, penetração na área abdominal e lesões nas vísceras, e ruptura do nervo lateral femural cutâneo, o que provoca parestesia parcial ou definitiva da porção lateral da coxa e dificuldade no caminhar. Na intervenção posterior da crista ilíaca (paciente em decúbito ventral), pode-se secionar a artéria glútea superior, provocando uma séria e extensa hemorragia, e, mais drasticamente, fratura do osso ilíaco. Em geral, o paciente fica internado de um a dois dias, iniciando os movimentos de flexão dos membros inferiores e caminhando já no dia seguinte ao da intervenção. FIGURA 5. BLOCO ÓSSEO REMOVIDO DA ÁREA RETRO-MOLAR. FIGURA 6. REMOÇÃO DE TECIDO ÓSSEO DO TÚBER COM PINÇA GOIVA. FIGURA 7. DEMARCAÇÃO DA CALOTA CRANIANA PARA ENXERTO EM FORMA DE U. DISCUSSÃO Vários trabalhos compararam seus resultados a respeito das áreas doadoras intrabucais para os enxertos ósseos autógenos. No entanto, não há diferenças clínicas significativas entre eles. Raghorbar et al. 23 comparou os enxertos obtidos do mento, da região retro-molar e do túber para a correção de pequenos defeitos ósseos e posterior colocação de implantes osseointegrados. O resultado foi satisfatório em FIGURA 8. DEMARCAÇÃO DA CALOTA CRANIANA PARA ENXERTO EM BLOCO. 49

7 FIGURA 9. BLOCO ÓSSEO REMOVIDO DA CALOTA CRANIANA. FIGURA 10.ENXERTO EM FORMA DE U SENDO REMOVIDO DA CRISTA DO ILÍACO. FIGURA 11.ENXERTO EM BLOCO REMOVIDO DA CRISTA DO ILÍACO. FIGURA 12.BLOCO ÓSSEO REMOVIDO DA CRISTA DO ILÍACO. todos os casos, não havendo grandes diferenças entre eles. Já Misch 15 relata algumas vantagens em se obter enxerto do ramo da mandíbula em relação ao mento, principalmente devido às queixas e complicações pós-operatórias. No entanto, aponta as desvantagens do difícil acesso e da possibilidade de lesar o feixe vásculo-nervoso do alveolar inferior. A facilidade de obtenção do enxerto e de acesso à região do túber é maior do que nas outras áreas intrabucais. O tecido ósseo é caracteristicamente medular (osso esponjoso), de pouco volume e quantidade óssea, sendo mais indicado para enxerto de preenchimento de pequenos defeitos ósseos. Com relação às áreas doadoras externas calota craniana e osso ilíaco, elas são vantajosas do ponto de vista da obtenção de grande volume de tecido ósseo, sendo indicadas para a correção de grandes defeitos ósseos. Harbon et al. 14 observaram a baixa morbidade na remoção de enxerto do osso ilíaco e afirmaram que ele é uma das melhores áreas doadoras para reconstrução crâniofacial. Ressaltaram, porém, sua desvantagem em relação ao nível de reabsorção óssea. Shehadi 25 e Bakamjian & Leonard 4 relataram a utilização de osso da calota craniana em cranioplastias. Zins, 27 Phillips 21 e Dado 8 afirmaram que há vantagens no uso de enxertos de origem membranosa (calota e mandíbula) em relação à de origem endocondral (ilíaco, tíbia e costela) quando se considera a reabsorção óssea. Esta diferença provavelmente deve-se à característica mais cortical do osso de origem membranosa. Dessa maneira, para casos de reabsorções ósseas severas ou mesmo de defeitos ósseos de causas diversas, existem recursos cirúrgicos que possibilitam a melhora das condições locais para colocação de implantes osseointegrados em posição mais favorável para reabilitação protética. UNIMEP Universidade Metodista de Piracicaba 50 CONCLUSÃO De acordo com a literatura, é possível concluir que as melhores áreas doadoras intrabucais são o mento, a região retromolar e a tuberosidade da maxila, e que as possíveis áreas doadoras externas são a crista ilíaca e a calota craniana. O osso do

8 FOL Faculdade de Odontologia de Lins / UNIMEP tipo membranoso (mandíbula e calota craniana) apresenta menor reabsorção óssea que o do tipo endocondral (ilíaco, tíbia e costela). REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. ADELL, R. Regeneration of the periodontium: An experimental study in dogs. Scand. J. Plast. Reconstr. Surg., 8 (suppl 11), pp , ALBREKTSSON, T. In vivo studies of bone grafts. The possibility of vascular anastomoses in healing bone. Acta Orthop. Scand., 51: 9, AXHAUHEN, G. Histologische Untersuchungen über Knochentransplantation am Menschen. Disch. Z. Chir., 91: 388, BAKAMJIAN, V. & LEONARD, A. Bone dust cranioplasty. Plast. Reconstr. Surg., 60: 784, BARTH, A. Über histologische Befunde nach knochenimplantation. Arch. Klin. Chir., 46: 409, BREINE, U. & BRÅNEMARK, P.I. Reconstruction of alveolar jaw bone. An experimental and clinical study of immediate and preformed autologous bone grafts in combination with osseointegrated implants. Scand. J. Plast. Reconstr. Surg., 14: 23-48, CHASE, S. & HERNDON, C. The fate of autogenous and homogenous bone grafts: a hitorical review. J. Bone Joint Surg., 37A: 809, DADO, D.V. & IZQUIERDO, R. Absortion of onlay bone grafts in immature rabbits: membranous versus endochondral bone and bone struts versus paste. Ann. Plast. Surg., 23 (1): 39-48, Jul FAZILI M.; VON OVERVEST-EERDMANS, G.R.; VERNOOY, A.M.; VISSER, W.J. & VON WAAS, M.A. Follow-up investigation of reconstruction of the alveolar process in the atrophic mandible. Int. J. Oral Surg., 7 (4): , Aug GALLIE, W.E. & ROBERTSON, D.E.: Transplantation of bone. J. A. M. A., 70: 1.134, HAM, A.W. & GORDON, S. The origin of bone that forms in association with cancellous chips transplanted into muscle. Br. J. Plast. Surg., 5: 154, HANCOCK, D. The fate of replaced bone flaps. J. Neurosurg., 20: 983, HARAKAS, N. Demineralized bone matrix induced osteogenesis. Clin. Orthop., 188: 239, HARBON, S.; CHARTOUNI, M. & RICBOURG, B. Morbidity of iliac bone grafts. A study a propos of 100 consecutive cases. Ann. Chir. Plast. Esthet, 36 (1): 45-50, MISCH, C.M. Rigde augmentation using mandibular ramus bone grafts for the placement of dental implants: presentation of a technique. Pract. Periodontics Aesthet. Dent., 8 (2): , Mar MOWLEM, R. Cancellous chip bone grafts: report on 75 cases. Lancet, 2: 746, MOWLEM, R. Bone grafting. Br. J. Plast. Surg., 16: 293, OKLUND, S.A.; PROLO, D.J.; GUTIERREZ, R.V. & KING, S.E. Quantitative comparisons of healing in cranial fresh autografts, frozen autografts, and processed autografts and allografts in canine skull defects. Clin. Orthop., 205: 269, OLLIER, L. Traité Experimental et Clinique de la Regeneration des Os et de la Production Artificielle du Tissu Osseux. Paris: P. Masson et Fils, PHEMISTER, D. The fate of transplanted bone and regenerative power of its various constituents. Surg. Gynecol. Obstet., 19: 303, PHILLIPS, J.H. & RAHN, B.A. Fixation effects on membranous and endochondral onlay bone-graft resorption. Plast. Reconstr. Surg., 82: , Nov PROLO, D.J. & RODRIGO, J.J. Contemporary bone graft physiology and surgery. Clin. Orthop., 200: 322, RAGHOEBAR, G.M.; BATENBURG, R.H.; VISSINK, A. & REINTSEMA, H. Augmentation of localized defects of the anterior maxillary ridge with autogenous bone before insertion of implants. J. Oral Maxillofac. Surg., 54 (10): , Oct ROGERS, L. The history of craniotomy. Ann. Med. Hist., 2: 495, SHEHADI, S. Skull reconstruction with bone dust. Br. J. Plast. Surg., 23: 227, URIST, M.R.; DELANGE, R.J. & FINERMAN, G.A.M. Bone cell differentiation and growth factors. Science, v. 220, pp , ZINS, J.E. & WHITAKER, L.A. Membranous versus endochondral bone: implications for craniofacial reconstruction. Plast. Reconstr. Surg., 72 (6): , Dec Recebimento: 09/jun./00 Aprovação: 3/out./00 51