Enxerto de calota craniana para reconstrução de processo alveolar de maxila atrófica. Técnica de obtenção e dificuldades transoperatórias

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1 Trabalho Original Enxerto de calota craniana para reconstrução de processo alveolar de maxila atrófica. Técnica de obtenção e dificuldades transoperatórias Maxillary reconstruction using calvarial bone grafts. Technique and operatories difficulties Paulo Sergio Perri de Carvalho* Ana Paula Farnezi Bassi** Idelmo Rangel Garcia Jr.*** Marco Túlio França**** Daniela Ponzoni***** RESUMO O uso de enxertos ósseos autógenos de calota craniana é uma das opções para as reconstruções de maxila atrófica. Existem várias técnicas descritas na literatura para obtenção do enxerto de calota. Os autores propõem técnica de remoção de enxerto da calota craniana com auxilio do trépano cirúrgico, permitindo uma delimitação da camada diplóica antes da realização da osteotomia, colaborando, desta forma, com a preservação da cortical interna do crânio. Os autores também discutiram as possíveis dificuldades transoperatórias durante a obtenção do enxerto de calota craniana. Unitermos - Enxerto; Calota craniana; técnica. ABSTRACT Seventy patients with reabsorbed maxillae were submitted to reconstructive surgery with bone graft harvest from calvarial bone. The authors have aim to describe calvarial bone graft harvest using surgical trepan to determine depth of outer cortex and diploe layer before of osteotomy. They discussed the advantages of this donor site and the transoperative intercurrences with this technique. Key Words - Calvarial; Bone graft; technique. Recebido em: mai/2005 Aprovado em: out/2006 * Professor titular do Departamento de Cirurgia e Clínica Integrada da Universidade Estadual Paulista Julio de Mesquita Filho Unesp/Araçatuba; Professor doutor do Departamento de Estomatologia da Universidade de São Paulo/Bauru. ** Professora doutora de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Fundação Educacional de Santa Fé do Sul Funec. *** Professor assistente doutor do Departamento de Cirurgia e Clínica Integrada da Universidade Estadual Paulista Julio de Mesquita Filho Unesp/ Araçatuba. **** Médico; Neurocirurgião. ***** Professora doutora de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Fundação Educacional de Santa Fé do Sul Funec. 572 V. 3 N o 6 Novembro Dezembro 2006

2 Introdução A reabilitação de pacientes desdentados que possuam condições favoráveis de altura e espessura óssea pode ser conseguida de forma adequada por meio de próteses convencionais ou com o uso de próteses sobreimplante 4,9. Entretanto, os rebordos alveolares tróficos devido às perdas dentárias ou por problemas patológicos, necessitam ser reconstruídos para que o tratamento torne-se viável por meio de próteses sobreimplantes. No sentido de melhorar a quantidade óssea para posterior instalação de implantes 4,7, a cirurgia de reconstrução das áreas atróficas de maxila e mandíbula por meio de enxertos ósseos autógenos estão indicadas 2,8,10. Para as reconstruções, o uso de enxertos ósseos autógenos obtidos de calota craniana, vem sendo usado como uma alternativa entre áreas doadoras extrabucais, principalmente devido a menor morbidade pós-operatória quando comparado ao obtido de crista ilíaca e com a vantagem de apresentar o menor índice de reabsorção deste enxerto durante a incorporação 12. Os autores discutiram neste trabalho a técnica de obtenção do enxerto de calota craniana e as dificuldades transoperatórias durante a obtenção do mesma. Métodos e técnica cirúrgica A técnica de obtenção de enxerto ósseo autógeno de calota craniana a ser descrita vem sendo utilizada na Faculdade de Odontologia de Araçatuba - SP/Unesp. Este procedimento foi realizado em 70 pacientes que necessitavam de cirurgias reconstrutoras. O preparo do paciente começa com a lavagem do cabelo com gluconato de clorexidina a 4%. A seguir o paciente é anestesiado e submetido à intubação nasotraqueal, e sua cabeça apoiada em suporte neurocirúrgico, tipo ferradura ou em rodilha, confeccionada com compressas envoltas por ataduras e rodada para a esquerda, a fim de expor a região parietal na direção dos olhos do cirurgião, que poderá também aplicar dorso à mesa cirúrgica de acordo com a necessidade pessoal. Não há vantagem na fixação da cabeça com fitas adesivas junto à mesa ou ao suporte de cabeça. Na seqüência, o cabelo é embebido novamente em clorexedina 4% ou gel, e repartido, não se realizando qualquer tipo de tricotomia. A anti-sepsia é feita com solução de clorexidina ou solução tópica de iodopovidona 10% (Povidine Tópico), e nas regiões laterais à incisão é aplicada solução de Benjoin, que atuará como adesivo das compressas ao cabelo, com o objetivo de fixar quatro compressas cirúrgicas estéreis e isolar a região a ser operada (Figura 1). A seguir, a região é infiltrada profundamente (até o periósteo) com Marcaína 0,5% ou Xylocaína 2% ambos com vasoconstrictor com a finalidade de diminuir a necessidade de anestésico inalatório, além de promover a hemostasia (Figura 2). Figura 1 Fixação das compressas estéreis após a aplicação de solução de Benjoin. Figura 2 Infiltração de solução anestésica. A incisão é realizada na região parietal direita (lado do hemisfério cerebral não dominante na grande maioria das pessoas), em uma linha paralela à linha média e que passa pela apófise orbitária, que é iniciada cerca de dois centímetros atrás da linha de implantação dos cabelos, estendendo-se posteriormente a uma distância que variará de acordo com a quantidade de blocos necessários. O bisturi é posicionado a 90 graus com relação ao tegumento, introduzindo-o profundamente até a superfície óssea, quando então é inclinado a 45 graus e deslocado posteriormente, ou seja, todo o tegumento é incisado em um único tempo. Durante a incisão, o cirurgião exerce pressão com os dedos em um dos bordos da ferida, o auxiliar com uma das mãos comprime o outro bordo e com a outra mão realiza a hemostasia na ferida, com auxílio de uma compressa ou de um aspirador. Tal manobra de compressão minimiza o sangramento. Após a incisão, o cirurgião com o auxílio de uma rugina desloca lateralmente todo o tegumento, inclusive gálea aponeurótica e periósteo (Figura 3) e aplica um afastador auto-estático, que além de manter a ferida aberta promoverá hemostasia da mesma (Figura 4). V. 3 N o 6 Novembro Dezembro

3 A Figura 3 a. Linha de incisão iniciada a 2 cm atrás da área de implantação do cabelo. B b. Descolamento da gália aponeurótica e do periósteo com auxilio da rugina. Figura 5 Visualização da sutura coronariana. CADAERNO CIENTÍFICO A osteotomia tem seu início com uma trepanação próxima ao ângulo anterior da ferida e se a sutura coronariana (fronto-parietal) for visível (Figura 5), a trepanação deverá ser posterior a ela. A trepanação deverá ser parcial, ou seja, atingindo a tábua externa e a díploe, deixando-se a tábua interna íntegra. Este passo permite uma osteotomia mais segura, pois o cirurgião pode comparar a profundidade do osso com o tamanho da broca, e o pó de osso resultante será utilizado como enxerto ósseo particulado (Figuras 6 e 7). Realiza-se da mesma maneira outra trepanação, junto ao ângulo posterior da ferida. Figura 6 Uso inicial do trepano. Na seqüência, tem início a osteotomia com o formato ovalar ou retangular unindo as duas trepanações, que é realizada com brocas 701 ou 702. Depois são realizadas várias osteotomias dando o aspecto conformacional aos blocos, que devem ter aproximadamente um centímetro quadrado, pois uma área muito maior do que esta facilita a fratura dos blocos quando de sua remoção (Figuras 8 e 9). Durante a osteotomia, se houver um sangramento maior, o pó de osso oriundo das trepanações pode ser aplicado no local com finalidade hemostática, evitando-se a aplicação de cera óssea. Figura 4 Colocação do afastador auto-estático. Figura 7 Profundidade obtida pelo trépano cirúrgico demonstrando a diferença entre a tábua externa, díploe e tábua interna. Delimitado o montante de enxerto, estes são removidos com o auxílio de cinzéis retos e curvos que são intro- 574 V. 3 N o 6 Novembro Dezembro 2006

4 Figura 8 Osteotomia inicial realizada com brocas n 0 701/702. duzidos nas osteotomias de maneira biselada, paralela à cortical interna, com o auxilio de um martelo, cada vez em um dos lados do bloco. Os blocos devem ser removidos de um único lado para que sua liberação ocorra de maneira uniforme minimizando o risco de fraturá-lo e de lesar a tábua interna (Figura 10). Os lagos venosos são tratados com a aplicação do pó de osso oriundo da trepanação ou com a aplicação de cera óssea (Figura 12) - esta nunca deverá ser aplicada ao bloco, e sim no sítio de onde o mesmo foi retirado. Por vezes encontram-se lagos venosos volumosos, quase configurando um hemangioma ósseo (apenas um caso na série), e o mesmo não necessita ser coagulado, apenas tamponado com hemostáticos tais como esponja de gelatina ou celulose oxidada. Em casos de lagos venosos, por vezes a tábua interna é rarefeita e durante a remoção do bloco ocorre exposição da dura-máter (Figura 13). Quando ocorre um sangramento fino, porém persistente, ao longo de todo o sítio doador, este poderá ser tratado com a aplicação de gaze embebida em água oxigenada a 10v, que na presença da catalase, enzima contida no sangue, sofre uma reação onde o oxigênio é liberado promovendo hemostasia graças à sua ação vasoconstrictora. Figura 11 Presença de lago venoso. Figura 9 Osteotomia terminada realizada com brocas n 0 701/702, a partir das cavidades feitas com o trépano cirúrgico. Dificuldades transoperatórias Os principais fatores que dificultam o ato de remoção dos blocos são os sangramentos oriundos de lagos venosos diplóicos, que são mais observados em pacientes jovens (Figura 11), e a espessura exígua da díploe em pacientes mais idosos. Figura 12 Uso da cera óssea para controlar sangramentos difusos. Figura 13 Exposição de dura-máter. Figura 10 Esquema de remoção dos blocos ósseos com o cinzel. Strong, Moulthrop 13, A díploe exígua aumenta a dificuldade porque se perde o plano diplóico correto e, como conseqüência, pode-se remover parcialmente a cortical interna junto ao bloco expondo a dura-máter. V. 3 N o 6 Novembro Dezembro

5 CADAERNO CIENTÍFICO Nos casos relacionados neste trabalho, observaramse sete casos (10%) de exposição de dura-máter que foram protegidas por hemostáticos e por pó ósseo ou osso particulado, sem nenhuma complicação neurológica associada. Complicações pós-operatórias A literatura relata várias complicações tais como lacerações durais associadas a fístulas liquóricas, hemorragias extra e subdurais, lesões cerebrais. Porém, até o presente momento, nos 70 casos relatados, não houve nenhum tipo de complicação, muito provavelmente devido a realização das trepanações iniciais que permitem a visualização direta da tábua interna e remoção delicada dos blocos sem provocar laceração dural. Discussão A literatura é rica de informações sobre estudos experimentais e clínicos, demonstrando os resultados dos enxertos ósseos obtido na crista ilíaca para enxertos na região craniofacial 6. Muitos autores preferem seu uso, baseando-se na afirmativa de que o enxerto de calota craniana é mais complicado de ser obtido, além da possibilidade de complicações neurológicas, sendo este um fator decisivo para evitar a sua remoção 11, 14. Contudo, entre as vantagens do uso do enxerto de calota craniana destacam-se: menor dor pós-operatória 1, excelente efeito cosmético da linha de incisão, uma vez que esta fica escondida no cabelo 1, menor reabsorção 3, melhor qualidade do osso neoformado 12 o que favorece a estabilidade primária inicial dos implantes osseointegráveis. As complicações associadas ao enxerto de calota são relativamente pequenas e dependem muito da técnica utilizada. A maioria das complicações citadas na literatura estão relacionadas à exposição da dura máter e suas complicações neurológicas 3. Segundo trabalho realizado por Frodel et al 3 (1993), enxertos de calota craniana com a utilização da técnica da Universidade de Iowa, tiveram 18% exposições de dura-máter em 121 casos, sendo que houve complicações neurológicas em 6%, mas sem seqüelas neurológicas. Saliente-se que nesta técnica não é preconizada a utilização do trépano cirúrgico previamente às osteotomias. Neste estudo houve sete exposições de dura-máter (10%), sem nenhum comprometimento neurológico no pósoperatório. Esta baixa incidência de exposição indica que o uso do trépano auxilia na delimitação da profundidade da osteotomia, o que permite a remoção dos blocos com mais segurança sem lesar a cortical interna. A maioria dos casos em que houve exposição da duramáter e que estão relacionadas neste trabalho, ocorreram em pacientes mais idosos, onde a camada diplóica não está bem delimitada. Em todos os casos e, principalmente, nos casos de pacientes idosos, o uso dos cinzéis deve ser feito com muito cuidado e com a sua lâmina ativa paralela à cortical interna para evitar a exposição de dura-máter 13. Quanto à presença de sangramentos no sítio doador, estes estão relacionados principalmente a presença de lagos venosos na área de remoção do enxerto. Quando eles são difusos e com sangramento fino, em geral, são resolvidos colocando-se no local da hemorragia gaze embebida com água oxigenada 10v e na seqüência, cera-óssea aplicada de forma cuidadosa para que a mesma fique bem adaptada ao leito doador. Quando os sangramentos são mais intensos e localizados, após a remoção do bloco ósseo, são aplicados materiais hemostáticos como cera óssea, esponja de gelatina ou celulose oxidada. No caso de usar cera óssea é importante que o material seja comprimido contra a parede óssea e que o excesso de cera seja removido para que não haja reação de corpo estranho e com conseqüente atraso na cicatrização da linha de incisão. Entre as complicações relacionadas ao processo hemorrágico, a literatura relata a ocorrência de hematomas subdurais, que se não drenado poderá levar a deficiências neurológicas 3. Neste trabalho não foi observado nenhum caso de hematomas no pós-operatório. Conclusão O enxerto autógeno de calota craniana é adequado para as reconstruções de processos alveolares atróficos e tem como vantagens: menor dor pós-operatória, cicatriz estética, menor tempo de hospitalização, menor remodelação do enxerto, melhor qualidade óssea, promovendo desta forma uma melhor estabilidade primária do implante osseointegrável. A técnica cirúrgica relatada neste trabalho é segura e os casos não tiveram nenhuma complicação neurológica. Endereço para correspondência Paulo Sergio Perri de Carvalho Av. Joaquim Pompeu de Toledo, Araçatuba - SP psperri@foa.unesp.br 576 V. 3 N o 6 Novembro Dezembro 2006

6 Referências 1. Citardi MJ, Friedman GD. Nonvascularized autogenous bone grafts for craniofacial skeletal augmentation and replacement. Otolaryngol.Clin N Am 1994; 27: Donovan MG, Nathan CD, Hanson LJ, Gustafson R. Maxillary and mandibular reconstruction using calvarial bone grafts and Brånemark implants: A preliminary report. J Oral Maxillofac Surg 1994; 52: Frodel JL, Lawrence JM, Quatela VC, Weinstein GS. Calvarial bone graft harvest: techniques, considerations and morbidity. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1993;119: García RG et al. Cirugía preprostésica e implantológica en pacientes con atrofia maxilar severa.med. Oral Patol. Oral Cir. Bucal. 2005; 10: Hardesty RA, Marsh JL. Craniofacial only bone grafting: A prospective evalution of graft morphology, orientation and embryologic origin. Plast Reconstr Surg 1990;85: Kline RM, Wolfe SA. Complications associated with the harvesting of cranial bone grafts. Plast Reconstr Surg 1995; 95: Martinez MT, Ruiz CC. Maxillary sinus reconsruction with calvarium bome grafts and endosseous implants. J Oral Maxillofac Surg 2004; 62: Maves MD, Matt, BH. Calvarial bone grafting of facial defects. Otoryngol. Head Neck Surg 1986;95: Nyström E, et al. 10-year follow-up of onlay bone grafts and implants in severely reabsorbed maxillae. Int. J Oral Maxillofac Surg 2004;33: Powell NB, Riley RW. Facial contouring with outer-table calvarial bone. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg 1989;115: Prolo, D.J. Autogenic skull bone grafts to reconstruct large or complex skull defects in children or adolescents. Neurosurgery 1987; 20: Orsini G, et al. Histologic evaluation of autogenous calvarial bone in maxillary only bone grafts: a report of 2 cases.. Int J Oral Maxillofac Surg 2003; 18: Strong, E.B., Moulthrop, T. Calvarial bone graft harvest: A new technique. Otolaryngol. Head Neck Surg 2000; 123: Wilkinson, H.A. Autogenous skull bone grafts. Neurosurgery 1987; 21:760. ERRATA No volume 3, edição 5, da revista ImplantNews, página 445, na coluna Ponto de Vista, onde se lê: "Implantodontia e qualidade de vida", leia-se: "Implantodontia e qualidade devida". V. 3 N o 6 Novembro Dezembro