INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS

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1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS ESTUDO COMPARATIVO ENTRE ENXERTO ÓSSEO AUTOGENO EM BLOCO E PARTICULADO NO LEVANTAMENTO DO SEIO MAXILAR WALDER JOSÉ GONÇALVES DE MELO ANÁPOLIS, 2009

2 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS ESTUDO COMPARATIVO ENTRE ENXERTO ÓSSEO AUTOGENO EM BLOCO E PARTICULADO NO LEVANTAMENTO DO SEIO MAXILAR WALDER JOSÉ GONÇALVES DE MELO Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Implantodontia do ICS FUNORTE/SOEBRÁSNÚCLEO ANÁPOLIS, como parte dos requisitos para obtenção do titulo de Especialista. ORIENTADOR: Dr. Márcio Oliveira Santos ANÁPOLIS, 2009

3 WALDER JOSÉ GONÇALVES DE MELO ESTUDO COMPARATIVO ENTRE ENXERTO ÓSSEO AUTOGENO EM BLOCO E PARTICULADO NO LEVANTAMENTO DO SEIO MAXILAR Monografia apresentada como exigência para obtenção do título de especialista. Aprovada em / / WALDER JOSÉ GONÇALVES DE MELO

4 DEDICATÓRIA Dedico está obra em primeiro lugar à DEUS, nosso pai criador, que me enviou à esta missão com saúde e totais condições de chegar até aqui. Aos meus pais, irmãos, cunhados e sobrinhos por tudo que simbolizam em minha vida. Ao meu querido filho que é meu tesouro maior que com seu carinho infantil me serve de alimento para estimular meu crescimento profissional. À minha esposa Mônica, pelo seu companheirismo constante e incentivo e compreensão à minha ausência durante esta jornada de crescimento profissional.

5 AGRADECIMENTOS Gostaria de agradecer primeiramente à Deus, por aqui estar, aos meus professores que me doaram parte de sua experiência para que podemos trocar informações e aumentar nossos conhecimentos. A todos meus colegas e amigos que fiz neste curso que puderam me proporcionar momentos descontraídos de alegrias e de troca de experiências. Ao professor Márcio Oliveira dos Santos, que com seu desprendimento, contribuiu muito para que nossa jornada pudesse alegrar até o fim neste curso e na monografia. Ao meu colega e amigo Carlos Alberto Marçal pela paciência, compreensão e companheirismo nas horas difíceis e também nos momentos de felicidade.

6 Há homens que lutam um dia e são bons. Há outros que lutam um ano e são melhores. Há os que lutam muitos anos e são muito bons. Porém, há os que lutam toda a vida. Esses são os imprescindíveis Bertold Brecht

7 SUMÁRIO RESUMO...07 ABSTRACT INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA....23

8 RESUMO É sabido que existem varias áreas doadoras para a remoção de enxerto ósseo autógeno, particulado ou não. Realizamos uma revisão de literatura das técnicas já discutidas. Na remoção do enxerto ósseo autógeno raspado, foi verificada uma maior facilidade, eficiência e rapidez do ato cirúrgico e como conseqüência uma menor morbidade para o paciente. Palavras-chaves: enxerto ósseo, técnicas alternativas, morbidade

9 ABSTRACT It s know that some givers and techniques areas exist to remove the autogenous bone graft. We realized a revision of the literature about the techniques that are already argued. To remove the autogenous bone graft rasped, where it was verified na easier and faster technique of the surgical act and therefore a lesser sickness for the patient. Key words: Autogenous bone graft, alternative technique, sickness.

10 1. INTRODUÇÃO Região posterior da maxila tem-se constituído um desafio para instalação de implantes quando nos deparamos com atrofia óssea-alveolar, pneumatização sinusal e ainda a baixa densidade óssea, uma das técnicas de eleição para suprir tais deficiências, este levantamento sinusal com enxerto ósseo, particulado, raspado e/ou em bloco, visando criar área adequada para instalação de implantes. Quando constatado a necessidade de cirurgia avançada para enxerto ósseo intra-sinusal, concomitante ou não instalação dos implantes, deve-se considerar que os mecanismos de integração óssea se dará pelos meios de osteogênese, osteoindução e/ou osteocondução, dependendo do tipo de escolha do perfil ósseo e/ou biomateriais a serem utilizados, quer isoladamente ou em associações. Os sítios doadores variam de acordo com a quantidade óssea a ser utilizada, assim como a qualidade ideal para cada área. Vantagens e desvantagens são reunidas de cada técnica, independente das áreas, quer sejam elas intra-bucais ou extra-bucais. As áreas intrabucais, podem ser trabalhadas sob anestesia loco-regional, com menor tempo operatório, menor morbidez, ausência de cicatriz residual, no entanto contrapondo aos benefícios, temos a ganhar pequenas quantidades ósseas, restos de danos a estruturas nobres como dentes, vasos e feixes nervosos, enquanto que a morbidade de áreas doadoras de ossos longos são cicatrizes e/ou déficit motor temporário e também a considerar área como carota craniana que provoca uma discreta depressão no local da remoção óssea. A seleção da área permite doadora permite ao cirurgião otimizar o resultado final de estabilidade e longevidade dos implantes a serem instalados, considerando a previsibilidade de técnica, verificamos ser este procedimento uma opção excelente para se resolver os problemas da implantodontia nas áreas relacionadas com os seios maxilares.

11 2. REVISÃO DA LITERATURA BRANEMARK et. al.(1975) associaram os enxertos ósseos à fixações osseointegráveis, e vários experimentos se sucederam, e comprovaram a viabilidade da enxertia óssea autógena na implantodontia. ZINS & WHITAKER (1983) estudaram bem a diferença do comportamento fisiológico do enxerto autógeno de origem membranosa e endocondral. LEKHOLM; ZARB (1985) estudaram a importância das características do osso maxilar com sua pobre densidade determinando a classificação quando da quantidade e também da qualidade óssea. PHILLIPS; RAHN (1988) observaram a necessidade de se fixar os enxertos ósseos com parafusos de titânio de preferência para melhor estabilidade PHILLIPS; RAHN (1988) notaram que através da descorticalização dos leitos receptores, consegui se uma integração total do enxerto, os leitos perfurados tiveram integração parcial e os cartelizados tiveram grande reabsorção do enxerto ósseo. Verificou se a necessidade da perfuração dos leitos maxilares para que as entradas de células estrogênicas provenientes da medida pudessem invadir o enxerto ale de facilitar a revascularização do tecido. Ressaltou que tinha que haver uma fixação estável (com parafuso titânio) dos enxertos ósseos para que ocorra melhor integração. COLLINS (1992); MOY E PALACCI (2000) utilizaram três técnicas para remover os enxertos ósseos em bloco ou lamina da sínfise mandibular do corpo ou do ramo mandibular. O enxerto em sela corrige defeitos verticais e horizontais. O enxerto em veneer usado para restaurar defeitos horizontais isolados. O enxerto em onlay para corrigir defeitos verticais. MISCH E DIETSH (1993) fizeram a classificação dos materiais de enxerto ósseo para reconstrução dos maxilares, como osso autógeno, materiais alógenos e aloplasticos, baseados no mecanismo de ação que chegou se a conclusão que somente o osso autógeno apresentava capacidade de formar osso por osteogênese, osteoindução e osteocondução. SCHENK (1994) afirmou que após a incorporação do enxerto em torno de quatro a seis meses, a inserção de um implante estimulava o osso e mantinha seu volume claro, prevenindo a perda óssea. COLLINS ET. al.(1995) relataram que temos que observar alguns requisitos de auxilio no planejamento, seleção e princípios na obtenção do tipo de enxerto ósseo que melhor se adéqua ao caso proposto: desses fatores devemos considerar a anatomia da área envolvida, contato íntimo entre o enxerto ósseo e a área receptora, rigidez da fixação do enxerto ósseo, ancoragem dos implantes em osso basal do paciente, o retalho deve fixar livre de forças de tensão que possa atrapalhar a oclusão da ferida cirúrgica, provisórios com alivio de modo que não haja compressão da área operada e instrução dos pacientes quanto a todos os aspectos referente ao tratamento. MISCH (1997) em estudos comparou as áreas doadoras intra orais de remoção de enxerto onlay para futura instalação de implantes, determinou que o local doador do ramo mandibular foi associado à menores complicações pós operatórias quando comparada com a região da sínfise mandibular. MISCH (1999) concluiu que a própria morfologia do ramo mandibular servia como base para que pudesse ser preciso a remoção de enxertos ósseos do tipo veneer, utilizado para ganho de mais largura na borda alveolar.

12 MOY E PALLACI (2000) determinaram que a área doadora tivesse como requisito força e rigidez, e também permitir fixação do enxerto com segura adaptação ao local do leito receptor. Em seus estudos constataram que a região do ramo mandibular enquadrou se nessa descrição DINATO E POLIDO (2001) ressaltaram a importância dos enxertos serem tecidos removidos de uma área doadora do próprio individuo e que fosse tido uma seqüência da técnica cirúrgica para abordagem. Determinou se que a área receptora deveria ser abordada antes da área doadora. ARUM (2001) observou se que em seu estudo que existe enorme vantagem em relação aos enxertos intrabucais pois apresentam apenas um único campo cirúrgico, diminuindo o tempo da anestesia, baixando custo, morbidez da obtenção do enxerto e as complicações de ordem sistêmica. PINTO, J.J.; DONÁ, W. (2001) disseram que a elevação do seio maxilar através dos enxertos autógenos permite a instalação de implantes ósseo integráveis em posições ideais para estabelecer a estética favorável e suporte funcional otimizado. O aparelho autógenos facilita a extração de osso autogeno de região intrabucal e de outras regiões. Na região intrabucal as áreas doadoras exigem apenas um campo operacional, fato este que reduz o tempo cirúrgico. Nesses enxertos vimos que eles requerem um tempo mínimo de cicatrização exibindo reabsorção mínima, mantendo uma qualidade densa. ARCE, J. P. A., et. al. (2001) fizeram um estudo sobre a utilização do osso medular autogeno associado à hidroxioplatita reabsorvivel, colocando no levantamento de seio maxilar e seu objetivo era proporcionar um ganho ósseo suficiente para posterior reabilitação com implante osseointegrado, em seu trabalho obtiveram um ganho ósseo de 10mm na altura da crista alveolar ate o assoalho do seio maxilar, propiciando uma altura total de 16mm adequado para instalação de implante ossointegrado. Observou se microcapicamente no pós operatório a presença de vasos sanguineos, osteocitos, osso lamelar e medular. O osso da sínfise mandibular (autogeno) misturado a hidroxiapatita, proporciona resultados imediatos corrigindo os defeitos ósseos com osso de qualidade para a colocação de implante osseointegrado. Este tipo de cirurgia é feita com anestesia local e o paciente não precisa ser operado a nível hospitalar e a desvantagem fica por conta do tempo operatório pois a remoção do bloco do enxerto da área doadora deve ser realizada durante a mesma cirurgia. ISAKSSON, et. al. (2003) analisaram que o osso de enxerto autógeno com instalação de implante acarretaria um risco maior de falha do implante quando comparado a instalação de implante sem procedimentos de enxerto. Um desequilíbrio de forças na maxila, poderia contribuir para aumentar o risco de falha de implante ossointegravel. HAAS; BARON; DONATH, et.al. (2002) OMAGARI, et. al. (2005) estudaram e afirmaram que o enxerto ideal deveria ter características ostogenica para estimulação de osteoblastos vivos para formação de osso novo, ósseo condutivo e agir como arcabouço para inversão de vasos provenientes do osso vizinho, características osteoindutiva para estimulação de células mesenquimais pluripotenciais a se diferenciarem em osteoblastos. NEVES (2003) observou a rigidez dos tecidos de sustentação e o revestimento dos sítios das áreas doadoras e receptoras era uma condição importante e fator indispensável para se obter sucesso no enxerto ósseo. Alguns fatores locais, côo ausência de infecção, anatomia, vascularização do leito, largura e qualidade dos tecidos gengivais e a não presença de neoplasias são fundamentais para uma boa previsibilidade em relação ao prognostico do enxerto. FAGUNDES (2003) afirmou que os enxertos autógenos de áreas doadoras intrabucal apresentam vantagens como: acesso conveniente, proximidade entre áreas doadora e receptora, menor mobilidade após extração do enxerto e mínimo desconforto ao paciente. PARK (2004) relatou que a sínfise mandibular era a área preferida para doação de osso para enxertos relativamente pequenos necessários ao procedimento de enxerto de osso autógeno. Deve se observar

13 o osso cortical e trabécula para que auxiliem na determinação da profundidade da osteotomia. Os resultados forneceram informações úteis sobre o enxerto retirado da sínfise mandibular para a instalação de implantes dentários. Os resultados obtidos permitiram que o volume da placa cortical da região da sínfise mandibular, seu tamanho adequado, a profundidade e localização seriam previstos quando da remoção do bloco do enxerto. PALACKIS, L.G., et. al. (2005) fizeram um estudo onde explicaram o porque e como utilizar o enxerto ósseo autógeno. Foi avaliado as indicações (pessoas desdentados totais e/ou parciais, com perda óssea). Como se dava o processo de reparo e revascularização dos enxertos ósseos autógenos, como fazer preparo da cavidade receptora, manipulação do enxerto e como se dá a fixação ao leito receptor. Concluíram que através de um bom planejamento cirúrgico, observou se cada vez mais a indicação de enxertos ósseos autógenos e que os resultados mostraram se viáveis e seguros desde que sigam princípios fundamentais de procedimentos. É obvio que uma das desvantagens é o aumento da mobilidade pela remoção do osso da área doadora. BARRETO E TUNES (2008) disseram que as desvantagens da técnica de enxerto óssea autógena de ramo e mento relacionava principalmente ao risco de parastesia transitória ou mesmo definitiva do lábio inferior e fratura mandibular na hora da remoção de bloco do enxerto.

14 4. DISCUSSÃO Reconstruções de defeitos ósseos com uso de osso autógeno em bloco, particulado e/ou raspado devem ser analisadas como possibilidade viável quando os remanescentes ósseos não oferecem sítios de ancoragem onde se possa obter suporte para a instalação de implantes e/ou necessita-se otimizar a área estética intra-bucal. Existe uma concordância entre autores, que em perdas ósseas extensas, estes enxertos podem ser combinados, tipo bloco e osso particulado e/ou raspado onde áreas doadoras podem ser eleitas intra-bucais (mento, ramo, trigono retromolar, tuber)e extra-bucais(ilíaco, calota craniana), constituindo uma técnica altamente viável. (Marcantonio Jr ET.al-2005) Comprovado está, que a morbidade pós-operatória de cirurgias avançadas onde o sitio doador, seja a região intra-bucal ou extra-bucal, promove um desconforto maior devido hematomas, dor e possíveis parestesias. No intuito de amenizar estes sinais e sintomas, recomenda-se o uso de brocas, coletores de osso, raspadores. Deve-se considerar que fatores comuns a toda cirurgia contribuem para essas complicações, como: brocas que ficam sem corte, contaminação do enxerto por saliva e distancia da área doadora. A pericia e prudência do profissional é fundamental para o sucesso cirúrgico.

15 6. CONCLUSÃO Cirurgias avançadas com objetivo de ganho ósseo para obter estabilidade implantam visando reabilitações bucais são indicadas como eficientes métodos quando os autores verificaram que nos procedimentos com osso autógeno, quer sejam áreas doadoras intra ou extra-bucais constataram auto índice de sucesso quando respeitados os critérios pré-operatórios,transoperatórios e pós-operatórios, conservando os princípios que devam ser avaliados criteriosamente para cada técnica. Observa-se que existe um consenso de maior mobilidade quando as áreas doadoras são eleitas em régios extra-bucais e que se torna importante as parcerias das diversas áreas de saúde e que os profissionais envolvidos tenham formação especializada para cada área de atuação. Conclui-se assim,que os enxertos ósseos autógenos é um método mais eficiente para otimizar a instalação de implantes e estabelecer critérios de estética aceitáveis quando existe uma deformidade óssea loco-regional, o que é apresentado pelos diversos autores citados neste trabalho.

16 7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. ARCER, J. P.; SANDER, F.S.; ALEN CASTRO, V.J.C; ALPACA, G. H.S; MALAVASSI, K. Uso de enxerto autógeno para o levantamento do seio alvolar: relato de caso clinico. Autogenous boné use for argumentation of the maxillary sinus floor: clivical case report. RBO, V. 58, nº06. Pg ARUN, K.G., Prática na Implantodontia. 1 ed. São Paulo; SP; Editorial Prewier, BARRETO, M.; TUNES, U. Enxerto ósseo autógeno de origem intra oral em implantodontia. Disponivel em : Acesso em 28/05/ BRANEMARK, P.I. Introduction to ósseo integration. In: BRANEMARK, P. I.; ZARB, G.A.; ALBREKTSSON, T. Tissueintegrated Prostheses: Osseo integration in clinical dentistry. Chicago: quintessence, Pg. 41,42,47-49, COLLINS, T. Advance Grafting Branemark implants with autogenous grafts. in: BELL, W.H. Modern Pratice in Orthognathic and Reoustructive Sugerry. Saranders, Philadelphia, cap. 35, V. 2, Pg , DINATTO, J.C.; POLIDO, W.D. Implantes Osseointegrados, cirurgia e prótese. São Paulo: Artes Médicas; Pg , FAGUNDES, L.D. Enxertos ósseos autógenos: áreas doadoras; mente e linha obliqua. 37p. Monografia (especialização em implantodontia) Escola de Aperfeiçoamento da Sociedade Brasileira de Implantodontia. Belo Horizonte, ISAKSSON, S.; KELLER, E. E.; ECKERT, S. The influence of mandibular dentition on implant failures in bone grafted edentulous maxilar. Int. I. Oral Maxillofac. Implants, V. 17, Pg , LEKHOL M. V.; ZARB, G.A. Patient selection and preparaction, In: BRANEMARK, P.I., ZARB, G. A., ALBREKSON, T. Tissue integrated prostheses. Osseintegrations in clinical dentisty. Chicago, Cap.12, Pg , 1993.

17 10. MISCH, C.E., DIETSH, F. Bone grafting materials in implant dentistry. Implant. Dent., V.2, Pg , MISCH, C. The havest of ramus bone in conjunction with thind molar removal for onlay grafting before placement of dental implants. J. Oral Maxillofacial. Surg. V. 57, Pg , MISCH, C. M. Compreson of intraoral devor sites for onlay grafting prior to implant placement, Int. J. Oral Maxillofac. Impl., V. 12, Pg , MOY, P. & PALACCI, P. Esthetic Implant Dentristy Soft anda Hard Tisue Management. Chicago, Cap.7, Pg , NEVES, J.B. Enxertos ósses intraorais em implantodontia. Atualização Multidisciplinar para o clinico especialista. Odontologia Integrada. Rio de Janeiro, Brasil: Medsi, V.3, Cap. 14, Pg , 2003.

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