UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE CURSO DE MEDICINA PLÍNIO FEITOSA DA SILVA

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE CURSO DE MEDICINA PLÍNIO FEITOSA DA SILVA OSTEOTOMIA DA BASE DO PRIMEIRO METATARSAL NO TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HÁLUX VALGO: REVISÃO DE LITERATURA São Luís MA 2015

2 PLÍNIO FEITOSA DA SILVA OSTEOTOMIA DA BASE DO PRIMEIRO METATARSAL NO TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HÁLUX VALGO: REVISÃO DE LITERATURA Artigo apresentado como requisito parcial para obtenção do grau de Bacharel em Medicina da Universidade Federal do Maranhão. Orientadora: Prof. Dra. Leopoldina Milanez da Silva Leite São Luís MA 2015

3 SILVA, Plinio Feitosa da Osteotomia da base do primeiro metatarsal no tratamento cirúrgico do hálux valgo: Revisão de Literatura/Plinio Feitosa da Silva.- São Luís: UFMA, p. Orientador: Prof a. Dr a. Leopoldina Milanez da Silva Leite Artigo (Graduação) - Curso de Medicina, Universidade Federal do Maranhão UFMA, Osteotomia 2. Primeiro Metatarso 3. Halúx Valgo CDU

4 PLÍNIO FEITOSA DA SILVA OSTEOTOMIA DA BASE DO PRIMEIRO METATARSAL NO TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HÁLUX VALGO: REVISÃO DE LITERATURA Artigo apresentado como requisito parcial para obtenção do grau de Bacharel em Medicina da Universidade Federal do Maranhão. Banca Examinadora: Orientador: Prof a. Dr a. Leopoldina Milanez da Silva Leite Examinador (a): Prof.Dr.Vanderley Vasconcelos Examinador (a): Prof a. Dr a. Adriana Lima Reis Costa Examinador (a): Dr.Marcelo de Almeida Borges São Luís MA

5 AGRADECIMENTOS Primeiramente agradeço ao meu grandioso Deus, o centro e o fundamento de tudo em minha vida, por suas vontades terem coincidido com as minhas e me dando a honra de ser médico, renovando a cada dia a minha força, fé e disposição pelo discernimento concedido ao longo dessa jornada. Agradeço aos meus pais, Clodomir Gomes e Ducinete Feitosa, minha base e meus maiores exemplos de seres humanos. Obrigado por cada incentivo, orientação e confiança, pelas orações em meu favor, pela preocupação de me mostrar sempre o caminho certo. Espero um dia retribuir tanto amor e dedicação. Aos meus irmãos Clodomir Jr e Ducyanne que de forma especial e carinhosa sempre me deram força e coragem. Mesmo por algumas vezes distantes, não deixaram de me apoiar nos momentos de dificuldades. Obrigado por contribuir com tantos ensinamentos, companheirismo, palavras de força e ajuda. Não poderia ter irmãos melhores. Quero agradecer também aos meus primos Francisco Wadson e Willian que vivenciaram diariamente a minha busca rumo ao meu grande sonho de ser médico, pela paciência, pelo bom convívio e por assumirem muitas vezes o papel de irmãos. A todos os meus verdadeiros amigos que a medicina me deu. Levarei para sempre no meu coração cada um. Com certeza essa jornada seria bem mais difícil sem vocês. Peço a Deus que os abençoem grandemente nessa nova etapa, preenchendo seus caminhos com muita paz, amor, saúde e prosperidade. À minha orientadora, Dra. Leopoldina Milanez, que acreditou em mim, ouviu pacientemente as minhas considerações partilhando comigo suas ideias, conhecimento, experiências e que sempre me motivou. Quero expressar meu reconhecimento e admiração pela sua competência profissional e minha gratidão pela sua amizade, por ser uma profissional extremamente qualificada e pela forma humana que conduziu minha orientação.

6 A felicidade é a realização de um desejo pré-histórico da infância. E por isso que a riqueza contribui em tão pequena medida para ela. O dinheiro não é objeto de um desejo infantil. (Sigmund Freud)

7 APRESENTAÇÃO O presente Trabalho de Conclusão de Curso foi formatado na modalidade Revisão de Literatura segundo as normas científicas da Revista de Pesquisa em Saúde Journal of Health Research, que se encontram em anexo. A revista é avaliada pelo Capes-Qualis como B5 Medicina II e está indexada nas seguintes bases de dados: Latindex (Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal). Afiliada à Associação Brasileira de Editores Científicos (ABEC).

8 REVISÃO DE LITERATURA OSTEOTOMIA DA BASE DO PRIMEIRO METATARSAL NO TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HÁLUX VALGO: REVISÃO DE LITERATURA THE BASE OSTEOTOMY OF THE FIRST METATARSAL IN SURGICAL TREATMENT OF HALLUX VALGUS: LITERATURE REVIEW PLÍNIO FEITOSA DA SILVA - Acadêmico do 12º período do curso de Medicina da Universidade Federal do Maranhão (UFMA). pliniofeitosasilva@hotmail.com Telefone para contato: (98) Rua quatro, Quadra H, n 11, Jardim Bela Vista. São Luís, Maranhão, Brasil. CEP LEOPOLDINA MILANEZ DA SILVA LEITE - Professora da Universidade Federal do Maranhão. Doutorado em Ciências, Fisiopatologia Clínica e Experimental pela Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ). milanezotop@gmail.com Telefone para contato: (98) Praça Gonçalves Dias, 21, Centro. São Luís, Maranhão, Brasil. CEP

9 CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES Plínio Feitosa da Silva foi responsável pela pesquisa bibliográfica, redação do texto e formatação do artigo. Leopoldina Milanez da Silva Leite foi a responsável pela concepção do tema, orientação do artigo e revisão crítica do texto.

10 OSTEOTOMIA DA BASE DO PRIMEIRO METATARSAL NO TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HÁLUX VALGO: REVISÃO DE LITERATURA Plínio Feitosa da Silva 1 Leopoldina Milanez da Silva Leite 2 RESUMO Introdução: O hálux valgo caracteriza-se pelo desvio lateral do hálux e desvio medial da cabeça do primeiro metatarso. A escolha do procedimento cirúrgico adequado para o tratamento desta deformidade depende de múltiplos fatores e a grande variação de osteotomias fornece aos cirurgiões opções ilimitadas. Objetivo: Analisar, por meio de revisão bibliográfica os resultados do tratamento cirúrgico do halux valgo pela técnica da Osteotomia da base do primeiro metatarso a curto e longo prazo. Métodos: Foram consultadas as bases de dados do PUBMED, MEDLINE, LILACS e SCIELO com os seguintes descritores osteotomia, primeiro metatarso e hálux valgo nos últimos 10 anos sendo obtidos 5 artigos incluindo revisão de literatura, ensaios clínicos e estudos randomizados que foram analisados de acordo com os critérios de inclusão e exclusão estabelecidos, outros 8 artigos também foram considerados potencialmente relevantes para o estudo. Resultados: as médias angulares dos parâmetros radiográficos estudados (AVH, AIM, DS e AADM) diminuíram significativamente no pós-operatório, se comparados com os valores pré-operatórios. Conclusão: A maioria dos pés retornou aos níveis da normalidade ou à deformidade leve, houve melhora do grau de subluxação dos sesamóides e de uma forma geral, a osteotomia da base do primeiro metatarso, no tratamento do hálux valgo moderado e grave, mostrou-se um método seguro e eficaz, diminuindo todos os parâmetros radiográficos pré-existentes, levando a satisfação total na maioria dos pacientes. Palavras- chave: Osteotomia. Primeiro Metatarso. Halúx Valgo. 1 Graduando em Medicina. Universidade Federal do Maranhão. 2 Professor Titular. Departamento de Medicina II. Universidade Federal do Maranhão. Contato: Plínio Feitosa da Silva. pliniofeitosasilva@hotmail.com

11 THE BASE OSTEOTOMY OF THE FIRST METATARSAL IN SURGICAL TREATMENT OF HALLUX VALGUS: LITERATURE REVIEW Abstract Introduction: Hallux valgus is characterized by lateral deviation of the hallux and medial deviation of the first metatarsal head. The choice of the appropriate surgical procedure for treating this deformity depends on multiple factors and the great osteotomies variation provides surgeons with unlimited options. Objective: To analyze, through a literature review the results of surgical treatment of hallux valgus osteotomy technique by the base of the first metatarsal in the short and long term. Methods: The databases were consulted PUBMED, MEDLINE, LILACS and SCIELO with the following descriptors osteotomy, First Metatarsal, Hallux valgus in the last 10 years and obtained 5 articles including literature review, clinical trials and randomized studies were analyzed according to established inclusion and exclusion criteria, eight other items were also considered potentially relevant to the study. Results: the angular average of radiographic studied parameters (HVA, IMA, DS and DMAA) decreased significantly postoperatively, compared with the pre-operative values. Conclusion: Most of the feet returned to normal levels or mild deformity, there was an improvement in the degree of subluxation of the sesamoid and in general, the osteotomy of the first metatarsal base in the treatment of moderate to severe hallux valgus showed a method secure and efficient, reducing all pre-existing radiographic parameters leading to full satisfaction in most patients. Keywords: Osteotomy, First Metatarsal, Hallux Valgus

12 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO METODOLOGIA Caracterização da pesquisa Instrumentos e técnica de coleta de dados Critérios Critérios de Inclusão Critérios de Exclusão HÁLUX VALGO Anatomia do Pé Fisiopatologia do Hálux Valgo Fatores Extrínsecos e Instrínsecos Quadro Clínico Diagnóstico OSTEOTOMIA DA BASE DO PRIMEIRO METATARSO DISCUSSÕES RESULTADOS CONCLUSÃO REFERÊNCIAS ANEXO

13 11 1 INTRODUÇÃO O hálux valgo é a principal patologia do antepé e segundo Mann e Coughlin 2 foi relatado pela primeira vez em 1856 por Carl Hueter dando maior ênfase à gênese da exostose do que à complexa deformidade em si. Em 1871 recebeu a definição que melhor expressa até hoje as alterações no primeiro raio, como sendo uma subluxação estática da primeira articulação metatarsofalangiana com desvio lateral do hálux e desvio medial do primeiro metatarso, sendo frequentemente acompanhada pela deformidade e sintomas em outros dedos do pé. De acordo com Ferrari, Higgnis e Williams (2003), entende-se por hálux valgo como sendo um desvio lateral anormal do hálux acompanhado de um desvio medial da cabeça do primeiro metatarsiano, cuja origem da deformidade envolve tantos fatores intrínsecos quanto extrínsecos 3,15. Tal desvio leva a um aumento de tensão na região medial da articulação que consequentemente irá provocar uma distensão do complexo ligamentar medial 4. Além da lesão cápsulo-ligamentar, o desvio gera uma alteração biomêcanica que posteriormente irá favorecer ao surgimento de uma artrose precoce da articulação. Para Deenik (2008), o desvio em varo do primeiro metatarso leva a um maior contato da região lateral da superfície articular da falange proximal com a região lateral da superficie articular do primeiro metatarso, deixando, portanto, com menor contato a região articular medial 14. E é essa alteração que irá gerar uma degeneração articular precoce 4. Fatores intrínsecos como a pronação do retropé, o varismo do primeiro metatarsiano e fatores extrínsecos como o uso de calçados com câmera anterior estreita são alguns dos fatores predisponentes ao desenvolvimento do hálux valgo,

14 12 conhecido popularmente como joanete. Acomete preferencialmente mulheres, sendo bilateral na maioria dos casos e tem carácter genético 10. É uma doença que potencialmente gera dor e desconforto para o seu portador em termos de adaptação a calçados e aspecto estético. A escolha do procedimento cirúrgico ocorre devido a falha do tratamento conservador e depende de múltiplos fatores (aumento do ângulo intermetatarsal e fatores relacionados ao próprio paciente como idade, estado de saúde, nível de atividade, procedimentos cirúrgicos anteriores) e a grande variação de osteotomias fornece aos cirurgiões opções praticamente ilimitadas 5. A osteotomia de base do primeiro metatarso é indicada para o tratamento cirúrgico do hálux valgo moderado a grave, em qualquer faixa etária e a sua principal indicação é em hálux valgo com articulação metatarsofalangiana incongruente (subluxada), com ângulo de valgismo do hálux (AVH) maior do que 30º e AIM maior do que 16º, sendo contra indicada em pacientes com articulação congruente, artrose significante e com qualquer tipo de espasticidade 2. Tal técnica tem resultados distintos nos trabalhos pesquisados, onde foi evidenciado uma redução significativa dos parâmentros radiológicos estudados, sendo um método seguro e eficaz 2, mas também apresentando um alto índice de complicações tardias fazendo com que a técnica seja considerada com cautela. Considerando a relevância e o impacto que o hálux valgo traz ao seu portador e considerando as inúmeras técnicas cirúrgicas existentes atualmente, o objetivo deste trabalho é analisar os resultados do tratamento cirúrgico do halux valgo pela técnica da Osteotomia da Base do Primeiro Metatarso a curto e longo prazo, dando enfoque na sua indicação, aplicabilidade e eficiência na correção desta deformidade.

15 13 2 METODOLOGIA 2.1 Caracterização da pesquisa Trata-se de uma revisão bibliográfica, método este que se adéqua com maior relevância ao desenvolvimento e esclarecimento dos objetivos da pesquisa, pois é desenvolvida com base em material já elaborado, constituído principalmente de artigos científicos e periódicos. 2.2 Instrumentos e técnicas de coleta de dados Foram consultados as bases de dados Pubmed (serviço da United States National Library of Medicine que permite acesso a um banco de dados da Biblioteca Nacional de dados dos EUA), Lilacs (literatura científica e técnica da Anérica Latina e caribe) e Scielo (biblioteca eletrônica de periódicos científicos brasileiros). Foram utilizadas as seguintes palavras-chave Osteotomy, First Metatarsal, Hallux Valgus. O período de publicação dos artigos foi de 2004 à 2014, sendo selecionados 5 artigos no total. Também foram consultados artigos que falavam da avaliação radiográfica do hálux valgo e da escala da AOFAS (avaliação de diferentes regiões anatômicas do pé).

16 Critérios Critérios de inclusão Foram incluídos na pesquisa todos os artigos que falam da Osteotomia de base do primeiro metatarso como tratamento cirúrgico do hálux valgo nos últimos 10 anos escritos em língua inglesa, espanhola e portuguesa Critérios de exclusão Os critérios de exclusão incluem todos os artigos que não compreenderam o período selecionado para o estudo, os que não atenderam aos objetivos propostos na pesquisa e os que descreveram outras técnicas cirúrgicas que não a da Osteotomia de base do primeiro metatarso.

17 15 3 HÁLUX VALGO 3.1 Anatomia do Pé O pé é a região do membro inferior distal a articulação talo-crural e está subdividido em 3 grupos de ossos: ossos tarsais, ossos metatarsais e as falanges 1. Os metatarsais consistem em cinco ossos numerados a partir do lado medial do pé. O 1º metatarso é menor e mais robusto do que os outros e o 2º metatarsal é o mais longo. Cada metatarsal possui uma base proximal, um corpo e uma cabeça distalmente e a base se articula com um ou mais ossos do grupo distal dos ossos tarsais 1 (Figura 1). Figura 1 Pé dorsal. Fonte: NETTER, Frank H. (2010) A deformidade denominada hálux valgo foi descrita por Hueter desde o século XIX, mas precisamente em Desde 1871, o hálux valgo é definido como

18 16 uma subluxação estática da primeira articulação metatarsofalangiana com desvio lateral do hálux e desvio medial do primeiro metatarso 2. Anatomicamente, caracteriza-se por um ângulo maior que 9º entre o primeiro e o segundo metatarsianos (Ângulo Intermetatarsal AIM); um ângulo em valgo maior que 15º da primeira articulação metatarsofalangiana (Ângulo de Varismo do Hálus AVH) e, uma subluxação lateral dos sesamóides em graus variados 2 (Figura 2a e 2b). É uma deformidade complexa em que, além do desvio medial do primeiro osso metatarsal e lateral das falanges do hálux, há também a subluxação lateral dos sesamóides, juntamente com a sua musculatura intrínseca, o que, além do desvio em valgo do hálux, também causa a sua pronação 3. Figura 2a Esquema representando as relações anatômicas normais do hálux. O ângulo entre o eixo do 1º metatarso (linha vermelha contínua e com setas em suas extremidades) e o eixo do 2º metatarso (linhas vermelha pontilhada) é considerado normal quando menor que 10-12º. Já o ângulo formado entre os eixos do metatarso e a falange do primeiro raio deve ser menor que 15º. Fonte: Atlas of foot radiology (2008). Figura 2b Esquema representando as relações anatômicas do hálux valgo. O desvio em valgo da primeira articulação metatarso falangeana em geral se caracteriza quando o ângulo entre os eixos do metatarso e da falange ultrapassar 15º. Fonte: Atlas of foot radiology (2008). 3.2 Fisiopatologia do Hálux Valgo

19 17 Não existe consenso sobre qual o desvio que ocorre primeiro. Alguns autores citam uma migração primária em varo do primeiro metatarso e, secundariamente, o desvio em valgo do primeiro dedo, já outros autores relatam o inverso 4. Devido à falta de inserção muscular na cabeça do primeiro metatarso, a estabilidade da articulação metatarsofalangeana é frágil, ficando dependente de estruturas passivas, o que torna a deformidade de hálux valgo progressiva 4. À medida que os desvios ocorrem, a porção lateral da cápsula e o ligamento colateral medial alongam-se, tornando-se insuficientes. Nota-se uma saliência medial aumentada, que corresponde ao deslocamento medial da cabeça metatarsal. Essa saliência possui tamanho variável, podendo exibir um processo inflamatório da bursa suprajacente. A seguir, o tendão do músculo adutor traciona a primeira falange, provocando maior migração lateral e alterações estruturais, como subluxação dos sesamóides, os quais permanecem ancorados neste tendão. A migração lateral da primeira falange produz pressão sobre a cabeça do primeiro metatarso, agravando a deformidade 5. Nesta dinâmica, o ângulo metatarsofalângico aumenta, assim como, o ângulo intermetatarsal. À medida que a deformidade progride os tendões dos músculos flexores e extensores do hálux deslocam- se lateralmente e exercem tração, acentuando o valgo do hálux 5 (Figura 3).

20 18 Figura 3 Deformidade do hálux valgo. Fonte: Cailliet, Fatores Extrínsecos e Intrínsecos Esta deformidade pode surgir em qualquer época da vida, é mais comum no sexo feminino, e a ela estão atribuídos fatores intrínsecos (características morfológicas do pé) e fatores extrínsecos. Dentre os fatores intrínsecos estão: Hereditariedade: traços genéticos podem estar presentes em até 70% das pessoas que modificam a forma de apoio do pé caracterizando como uma expressão de doença autossômica recessiva de penetrância incompleta 7 ; Alterações do tecido conjuntivo: a presença de pés planos valgo pode provocar uma rotação longitudinal do hálux, obrigando o apoio na face medial durante a fase de impulsão da marcha 7 ; a hiperfrouxidão ligamentar fazem com que as forças deformantes atuem de modo mais efetivo, pois não encontram a resistência das estruturas estabilizadoras das articulações surgindo um quadro de hipermobilidade do primeiro raio favorecendo o surgimento da deformidade 8 ; Alterações da superfície articular distal do primeiro metatarso (ângulo articular metatarsiano distal AAMD): a cabeça do primeiro metatarso pode ser

21 19 mais arredondada que o normal, facilitando o deslizamento lateral da falange proximal, pois quando as superfícies articulares são planas e ou irregulares elas tendem a resistir às forças deformantes 7 ; Encurtamento e desvio em varismo do primeiro metatarso e alterações da articulação cuneiforme metatarsiana (hipermobilidade): alterações que são responsáveis pelo surgimento da maioria dos casos do hálux valgo juvenil 8 ; Doenças neuromusculares e ou inflamatórias como Artrite Reumatóide podem causar desequilíbrio da musculatura intrínseca e extrínseca do pé 7 ; Alterações das falanges proximal e distal 7. O fator extrínseco mais comumente envolvido no desenvolvimento do hálux valgo é o uso de calçados indadequados que possuem a câmara anterior de formato triangular (bico fino) e acomodam de forma trapezoidal a estrutura do ante pé fazendo uma grande aproximação das cabeças dos ossos do metatarso com desvio lateral do primeiro dedo 9. Tais calçados se tornam mais impróprios quando possuem salto pelo fato de forçarem mais ainda a extremidade do antepé contra a extremidade do calçado. 3.4 Quadro Clínico O quadro clínico possui inúmeras apresentações onde a preocupação funcional é o menos importante para o paciente em relação ao fator estético. A presença de calosidades, bursite na região da cabeça metatarsiana, metatarsalgia na segunda articulação metatarsofalangeana e a formação de garra no segundo artelho compõe o quadro sintomatológico do hálux valgo 7. As deformidades ósseas decorrentes do valgismo do hálux podem evoluir para periostite de segundo ou

22 20 terceiro metatarsianos estabelecendo uma significativa dificuldade de adaptação aos calçados gerando problemas de instabilidade na marcha aumento o risco de quedas Diagnóstico O hálux valgo apresenta diagnóstico é essencialmente clínico e é baseado na presença do desvio em valgo do hálux. É importante também a análise radiográfica do pé para determinar as variações de alinhamento dos elementos ósseos e articulares. Os principais parâmetros analisados são: Ângulo de valgismo do hálux o qual é formado entre os segmentos de reta que correspondem ao eixo médio-diafisário da falange proximal do hálux e o eixo mecânico do primeiro metatarso. Ângulos abaixo de 15 graus são considerados normais 8 (Figura 2a). Ângulo Intermetatarsal o qual é formado entre os segmentos de reta, que correspondem ao eixo mecânico do primeiro metatarso e ao eixo médiodiafisário do segundo metatarso. Considera-se como normal um ângulo de até 9 graus 8 (Figura 2a). Ângulo Interfalângico o qual é formado entre os segmentos de reta que correspondem ao eixo médio-diafisário da falange proximal do hálux o ao eixo médiodiafisário da falange distal do hálux 5 (Figura 2a). Desvio do sesamóide - o qual é a medida do grau de subluxação lateral dos sesamóides. A graduação é feita como base na posição do sesamóide tibial, com relação ao eixo mecânico do primeiro metatarso 5 (Figura 2b).

23 21 Ângulo articular distal do primeiro metatársico (AADM) relação entre a superfície articular distal com o eixo longitudinal do I metatársico, tem sido considerado pela literatura como ponto fundamental, não só para perfeita indicação de qual técnica cirúrgica empregar, como também para a obtenção de total congruência da articulação metatarsofalângica do hálux, evitando ou diminuindo ao máximo a percentagem de correções insuficientes ou recidivas. Foi considerado como limite superior da normalidade para a população adulta brasileira um valore de AADM igual a 8 graus 8. O hálux valgo pode ser graduado através de medidas radiográficas desses ângulos formados e classificado em leve, moderado ou grave 6 conforme tabela I abaixo: Deformidade Leve Deformidade Moderada Deformidade Grave AVH menor que 20, AIM menor do que 11 e sesamóides luxados menos de 50%. AVH entre 20 e 40, AIM entre 11 e 16 e sesamóides luxados de 50% a 75%. AVH superior a 40, AIM superior a 16 e sesamóides luxados acima de 75%. Tabela I Classificação do hálux valgo por meio de parâmetros radiológicos básicos segundo Coughlin (1996). O tratamento conservador do hálux valgo tem pouca adesão devido o desconforto que provoca tais como uso de órteses noturnas e separadores digitais inseridos nos calçados para uso diurno por exemplo. Inicialmente os pacientes são submetidos à fisioterapia para promover uma melhora da dor e da inflamação, com exercícios específicos para estimular o desenvolvimento da musculatura intrínseca do pé e fortalecer os músculos dos dedos e da região plantar 9.

24 22 O tratamento é baseado na escala de dor que o paciente apresenta e a indicação da técnica cirúrgica é feita de acordo com o exame clínico e radiológico. Existem inúmeras técnicas descritas para a correção do hálux valgo. Muitos desses procedimentos não conseguiram ganhar popularidade por causa da dificuldade técnica, altas taxas de complicações e falta de métodos de fixação adequadas e / ou estáveis 14. A opção cirúrgica é repleta de preconceitos quanto aos seus resultados além do que é visto como sendo algo doloroso e pouco eficiente. Selecionar a técnica mais adequada é um desafio, pois deve-se basear nos seguintes objetivos: corrigir o valgismo do hálux, corrigir o varismo primário ou secundário do primeiro metatarso, corrigir a subluxação do aparelho glenosesamóideo, reduzir o tamanho da eminência medial e corrigir os fatores etiológicos pré-existentes 5. As correções por osteotomias do primeiro metatarso podem se dá tanto no segmento proximal quanto distal. As deformidades mais graves são frequentemente submetidas à osteotomias proximais 7 como as steotomias realizadas na base do primeiro metatarso.

25 23 4 OSTEOTOMIA DA BASE DO PRIMEIRO METATARSO A primeira descrição de osteotomia da base do primeiro metatarso foi feita por Loisin em 1901, três anos mais tarde, Balacescu foi o primeiro a realizar uma osteotomia proximal, mas foi no final do século XX que osteotomias de base ganharam popularidade, que coincidiu com melhorias na fixação interna. Em 1981, Youngswick descreveu este como sendo o procedimento mais popular para hálux valgo grave. A osteotomia foi tradicionalmente criada numa orientação transversal, utilizando fios de Kirschner na fixação 13. Existem inúmeros fatores que devem ser considerados na determinação da melhor opção cirúrgica para a correção do hálux valgo, entre eles incluem o aumento do AIM, o AVH, a mobilidade do primeiro raio, idade do paciente, o estado de saúde do paciente, nível de atividade, os procedimentos cirúrgicos anteriores e até o grau de habilidade do cirurgião. O objetivo é restaurar a funcionalidade, anatomia fisiológica e minimizar as complicações, proporcionando ao paciente um bom resultado de longa duração 13. Como o entendimento da deformidade hálux valgo continuou a progredir, as opções cirúrgicas também avançaram. A principal indicação para a osteotomia da base do primeiro Metatarso é em hálux valgo com articulação metatarsofalangiana incongruente (subluxada), com AVH maior do que 30º, e AIM maior do que 16º, sendo contra-indicada em pacientes com articulação congruente, artrose significante e com qualquer tipo de espasticidade 2. A técnica da osteotomia da base do primeiro metatarso consiste em uma incisão longitudinal e medial com início na parte média da falange proximal e

26 24 estendendo-se proximalmente por dois a três centímetros da eminência medial. (Figura 4). Figura 4 Acesso à base do primeiro metatarso proximal através de uma incisão proximal separado. Incisão distal medial criado para o acesso à primeira articulação metatarsofalângica. Fonte: Morris; Ryan (2014). O ramo sensitivo do nervo fibular superficial é dissecado e isolado. A cápsula articular da pseudoexostose é aberta em "L" deixando um forte retalho capsular aderido à base da falange proximal do hálux (Figura 5a). A exostectomia é feita com serra oscilatória, utilizando-se como guia o prolongamento da borda medial da diáfise do primeiro metatarso. A segunda incisão é realizada entre o primeiro e segundo metatarsiano com um corte de aproximadamente 2 cm de comprimento, dissecando e isolando o tendão adutor do hálux, realizando-se então, a sua tenotomia (Figura 5b). A última incisão é da osteotomia, de localização dorsal, distalmente a 2 cm da primeira articulação metatarso cuneiforme e estendendo-se proximalmente de 3 cm medialmente ao tendão do extensor longo do hálux, sendo a articulação metatarso cuneiforme identificada. Com o auxilio da serra oscilatória, é feita a

27 25 osteotomia 1 cm distal da superfície articular do metatarsiano em ângulo reto sem transeccionar a cortical lateral (Figura 5c). O tamanho da base da cunha é calculada de acordo com a radiografia intra-operatória, realizada após a confecção da abertura da osteotomia, de modo a reduzir os parâmetros radiográficos pré-existentes aos valores normais, se a base da cunha retirada mostra-se insuficiente para a correção desses valores radiográficos, dobra-se o enxerto obtido da proeminência medial, objetivando-se constituir um bloco ósseo suficiente para o preenchimento da osteotomia de adução. O enxerto é modelado, de modo que se encaixe ajustadamente à osteotomia, evitando-se proeminências ósseas. A osteotomia é fixada com um fio de Kirschner 1,5 inserido obliquamente e orientado por controle radiológico no intraoperatório. (Figura 5d). A capsulorrafia para auxiliar na correção do AVH era realizada após a exserese de aproximadamente 1,0 cm do braço perpendicular do "L" da abertura da cápsula (em relação à diáfise do metatarso). Uma segunda ressecção era realizada na porção horizontal do "L" de aproximadamente 5mm auxiliando na redução dos sesamoides após o tracionamento da porção plantar da cápsula articular. A sutura da cápsula era realizada com fio multifilamentado absorvível número 0 (Vicryl ), auxiliando na correção do AVH e dos sesamóides, em seguida, foram suturadas as incisões cirúrgicas na pele com fio monofilamentado inabsorvível 4.0 (mononylon). Posteriormente novas radiografias eram realizadas para verificar-se a correção de todos os valores. O curativo é realizado após a cirurgia e os pacientes orientados a realizar trocas diárias. Os pontos são retirados com 15 dias de pós-operatório, não se

28 26 permitindo marcha até o final da sexta semana, quando então é retirado o fio de Kirschner após novo controle radiográfico (Figura 5e/5f). Alguns autores enfatizam a capacidade da correção angular e posição dos sesamóides como a principal vantagem da osteotomia da base do primeiro metatarso. No entanto, outros documentaram dificuldades de manutenção da anatomia do primeiro metatarsal, assim como dificuldade na fixação da osteotomia o que poderia levar a consolidação viciosa com elevação do primeiro metatarsal. Além disso, uma tendência de alteração nos padrões de pressão plantar nos pacientes submetidos à osteotomia proximal do primeiro metatarsal, levando a metatarsalgias de transferência, seria uma possível complicação do procedimento, devido ao possível encurtamento e elevação do primeiro metatarsal 11.

29 27 A B C D F E Figura 5A Abertura da cápsula em L. Figura 5B Tendão adutor do hálux dissecado e isolado. Figura 5C Osteotomia de base do primeiro metatarso. Figura 5D Colocação de enxerto e fixação do fio de Kirschner. Figura 5E Radiografia no pré e pós-operatório. Figura 5F Fios de Kirschner de titânio (rígidos e finos usados para estabilizar e posicionar ossos fragmentados). Fonte: Ignácio et al (2006).

30 28 5 DISCUSSÃO Em um estudo retrospectivo realizado com 33 pacientes (48 pés), portadores de hálux valgo de moderado a grave, com o AVH variando de 20º a 53º (com média de 30,33'), AIM de 11º a 20º (com média de 12,45'), desvio do sesamóide de grau 2 e 3 (maior do que 50% de desvio) e AADM variando de 10ºa 60º (média de 23,3') 2, submetidos à técnica de osteotomia da base do primeiro metatarso, as médias angulares dos parâmetros radiográficos estudados (AVH, AIM, DS e AADM) diminuíram significativamente no pós-operatório, se comparados com os valores pré-operatórios em ambos os pés. No mesmo estudo 2, O AVH retornou aos níveis da normalidade (< 15 ) em 31 pés (64,6%), e diminuiu para níveis de deformidade leve (entre 15 e 20 ) em 10 (20,83%). O AIM retornou ao normal (< 9 ) em 35 pés (73 %), e para níveis leves em 10 (20,83%). Quanto ao grau de desvio do sesamóide (DS), observou-se uma melhora importante, quando comparado com o pré-operatório. Antes da cirurgia, 22,9% dos casos do desvio do sesamóide eram considerados grau III e 77,1% grau II, sendo que não havia paciente com DS grau 0 ou I. No pós-operatório, 33,4% apresentavam DS grau 0, 39,5% grau I, 16,6% grau II e 10,4% grau 3. Três pacientes com resultados insatisfatórios eram do sexo feminino e apresentavam hálux valgo moderado no pré-operatório, evoluindo com aumento do ângulo de valgismo do hálux e do intermetatarsiano, após a cirurgia. Em apenas um paciente, o AADM apresentou diminuição do seu valor, mesmo tendo aumentado os outros parâmetros radiográficos. Quanto ao desvio do sesamóide, houve um aumento do grau 2 para 3 em dois pacientes e um paciente permaneceu como grau

31 29 2. Não ocorreu nenhum caso de infecção de partes moles, necrose de pele, deiscência de sutura, ou perda de redução da osteotomia 2. Em outro estudo realizado com o objetivo de comparar duas técnicas distintas de osteotomia proximal, para correção do hálux valgo com 24 pés com deformidade moderada e grave foram operados, em seqüência randomizada, através das técnicas de osteotomia de adição e osteotomia distal tipo Chevron. No estudo foram utilizadas a avaliação clínica, proposta pela AOFAS (American Orthopaedic Foot and Ankle Society) e parâmetros radiográficos, os quais foram mensurados no pré operatório e em seis meses de pós-operatório. Confrontando os resultados verificou-se que foram estatisticamente equivalentes, demonstrando que ambas as técnicas foram eficazes na normalização dos indicadores radiológicos 5. Em um terceiro estudo foram incluídos 13 pacientes (15 pés) com diagnóstico de hálux valgo sintomático, moderado ou grave, segundo a classificação de Coughlin, submetidos à osteotomia da base do primeiro metatarsal, liberação de partes moles distal e capsuloplastia medial, com um tempo médio de seguimento de 8 anos, evidenciou encurtamento do primeiro metatarso ao longo desse seguimento 11. Allen e Nunley (2001) realizaram um estudo com o objetivo de quantificar as diferenças no AIM, quando obtido por métodos distintos, após uma osteotomia proximal do primeiro metatarso. Apenas um avaliador calculou o AIM em 21 exames radiográficos, através do método do centro da cabeça e do método do centro da diáfise e as medidas foram comparadas. Os resultados demonstraram que existem diferenças significativas no AIM, quando mensurado por técnicas distintas. Os autores acreditam que o eixo funcional do primeiro metatarso pode ser representado pelo segmento de reta, que passa pelo centro da cabeça e pelo centro da base, pois

32 30 esse eixo contém o centro de rotação. Portanto, os autores consideram que a técnica que utiliza o centro da cabeça, como ponto de referência, pode reproduzir uma medida mais relevante 5. Afirmando que é possível concluir que possível concluir que os resultados obtidos a partir de medidas radiográficas somente apresentaram significância clínica, se for escolhido o método adequado para avaliação tanto, no pré como no pós-operatório. Essa técnica permite uma maior correção do AIM em comparação a outras técnicas. Este procedimento original é raramente usada devido à sua natureza tecnicamente exigente, envolvendo o uso de uma cunha enxerto ósseo, e as preocupações sobre não união e instabilidade 12. Novas tendências foram sendo introduzidas e já não é admissível a idéia da procura da "técnica ideal" para a solução de "todos" os casos de hálux valgo e que um AIM maior e mais ampla distância do primeiro para o segundo metatarso contribuiu para a recorrência de hallux valgo 12. Há um conflito de resultados com relatos de descrição de deterioração dos resultados clínicos-funcionais em longo prazo, devido ao surgimento de calosidades e metatarsalgia de transferência 11. Na literatura nacional, não foi encontrado nenhum seguimento equivalente nos casos de osteotomia da base para a correção de deformidades em hálux valgo moderadas a grave 11.

33 31 6 RESULTADOS No estudo retrospectivo de pacientes com hálux valgo de moderado a grave, tratados com osteotomia de base, observou-se redução significativa nos parâmetros radiográficos estudados 2. A maioria dos pés retornou aos níveis da normalidade ou à deformidade leve (83,33% para AVH e 89,5% para AIM), sendo estes dados também observados por outros autores 2. Esta técnica produz uma suficiência do primeiro metatarso por duas razões: promove uma translação lateral do fragmento distal e introdução de uma cunha medial. Verificou-se melhora do grau de subluxação do sesamóide no pósoperatório, porem não tão expressivo, quanto o de outros trabalhos na literatura 2. Com exceção de três pacientes, a maioria apresentou melhora do DS após correção cirúrgica. Apesar de nem todos terem atingido o grau de normalidade, houve diminuição de um grau de luxação mais intenso para um grau mais leve 2. Uma outra referência mostrou que o encurtamento do metatarso é um resultado comum de alguns osteotomias de base 13. Abertura placas cunha não só permitem que o cirurgião para evitar encurtar o metatarso, mas também fazer alongamento possível. Outros autores mostraram que cerca de 1% a 3% de alongamento pode ser previsto com abertura de osteotomias base da cunha. Outros estudos têm mostrado alongamento média entre 2,3 mm e 2,6 milímetros com a utilização de placas em cunha de abertura. Embora uma preocupação do metatarso alongado é a dor de transferência, ambos os estudos confirmaram a ausência de transferência metatarsalgias após a abertura da cunha da osteotomia 13.

34 32 7 CONCLUSÃO Atualmente existe uma grande preocupação na apenas em saber se determinado tratamento cirúrgico obteve resultados positivos ou negativos, mas sim averiguar o impacto deste tratamento na qualidade de vida do paciente, com relação ao que ele está sentindo e como realiza suas atividades do cotidiano 16. De uma forma geral, a osteotomia de base do primeiro metatarso, no tratamento para os casos de Hálux Valgo moderado e grave, mostrou-se um método seguro e eficaz, diminuindo todos os parâmetros radiográficos pré-existentes, levando a satisfação total na maioria dos pacientes. Entretanto, faz-se necessário um maior segmento seguimento dos pacientes submetidos a correção do hálux valgo por essa técnica, justificado pelo número de publicações existentes. Apesar dos tratamentos disponíveis, a prevenção é a abordagem mais indicada, pois ainda que haja a possibilidade de correção por meio de intervenções cirúrgicas, este processo possui resultados questionáveis a longo prazo 9.

35 33 REFERÊNCIAS 1 NETTER, F.H. Atlas de Anatomia Humana. p ed. Masson, IGNACIO, H; CHUEIRE, A.G; FILHO, G.C; NASCIMENTO, L.V; VASCONCELOS, U.M.R; BARÃO, G.T.F. Estudo retrospectivo da osteotomia de base do primeiro metatarso com tratamento do hálux valgo. Acta Ortopédica Brasileira. v 14, n 1, p São Paulo, BITTAR, C.K; CLIQUET JR. Técnica cirúrgica para correção do haux valgo. Revista de Ortopedia e Traumatologia Ilustrada. v 1, n 1, p 8-13, ISSN São Paulo, CARVALHO, A. E. Hálux Valgo no Adulto. In: SALOMÃO, O. Clínica Ortopédica: atualização em cirurgia do pé e tornozelo. v. 2, p Belo Horizonte: MedsiEditora Médica e Científica, COSTA, J.M. Características Clínicas e Baropodométricas da marcha de indivíduos com hálux valgo e a influência de um procedimento cirúrgico de correção. Disertação de Mestrado. Universidade do Estado de Santa Catarina. Florianópolis, RUARO, A.F. Ortopedia e Traumatologia: temas fundamentais e a reabilitação. 1 ed. p Umuarama: Elenco, COHEN, M. Tratado de Ortopedia. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Comissão de Educação Continuada. p São Paulo: Roca, NERY, C.A.S; NETTO, A.A; BENEVENTO, M; RÉSSIO, C. Avaliação radiográfica do háluz valgo: estudo populacional de novos parâmetros angulares. Acta Ortopédica Brasileira. v 9, n 2, ISSN , abril/junho. São Paulo, DÂMASO, A.S.S.G, et al. A influência do hálux valgo no equilíbrio e postura corporal. Revista Eletrônica de Educação da Faculdade Araguaia. v.5, p Santa Catarina, LARA, L.C.R; ARAUJO, B.V; FILHO, N.F; HITA, R.M. Hálux valgo: estudo comparativo entre duas técnicas cirúrgicas de osteotomia proximal. Acta Ortopédica Brasileira. v 20, n 6, ISSN , novembro/dezembro. São Paulo, COSTA, M.T; PINTO, R.Z.A; FERREIRA, R.C; SAKATA, M.A; FRIZZO, G.G; SANTIN, R.A.L. Osteotomia da base do I metatarsal no tratamento do hálux valgo moderado e grave: resultados após seguimento médio de oito ano. Revista Brasileira de Ortopedia. v 44, n 3, p São Paulo, 2009.

36 34 12 HAN, S.H, et al. First Metatarsal Proximal Opening Wedge Osteotomy for Correction of Hallux Valgus Deformity: Comparison of Straight versus Oblique Osteotomy. Yonsei Medical Journal. v.6, n 3, p , ISSN: , eissn: , may. Korea, MORRIS, J; RYAN,M. First metatarsal osteotomies for hallux abducto valgus deformities. Clinical Podiatric Medical Surgery. v 31, n 2, p , ISSN , april. United States, DEENIK et al. Hallux valgus angle as main predictor for correction of hallux valgus. BMC Musculoskeletal Disorders, FERRARI, J; HIGGINS, J.P.T; WILLIAMS, R.L. Interventios for treating hallux valgus (abducto valgus) and bunions. Cochrane reviews, RODRIGUES, R.C, et al. Tradução, adaptação cultural e validação do American Orthopaedic foot and ankle society (AOFAS) ankle-hindfoot scale. Acta Ortopédica Brasileira. v 2, n 16, p São Paulo, 2008.

37 ANEXO 35

38 ANEXO A NOTAS REDATORIAIS DA REVISTA DE PESQUISA EM SAÚDE/JOURNAL OF HEALTH RESEARCH 36

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40 38

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42 40 FONTES DE FINANCIAMENTO Declaramos para os devidos fins que a responsabilidade financeira para a execução do artigo intitulado OSTEOTOMIA DA BASE DO PRIMEIRO METATARSAL NO TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HÁLUX VALGO: REVISÃO DE LITERATURA é de inteira responsabilidade dos autores garantindo não haver utilização de recursos do Hospital Universitário HUUFMA e nem de nenhum outro órgão ou instituição de fomento.