I INTRODUÇÃO É uma das afecções mais freqüentes que acometem o ser humano Enfermidade mais prevalente do aparelho digestivo Prevalência mundo? Brasil:

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1 DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO MANIFESTAÇÕES ATÍPICAS Dr. Marcelo Germoglio

2 I INTRODUÇÃO É uma das afecções mais freqüentes que acometem o ser humano Enfermidade mais prevalente do aparelho digestivo Prevalência mundo? Brasil: 2002 (14000 indiv) pirose = 12% DRGE: 7,3% Moraes Filho JP e cols, Gastroenterology: 2003

3 I INTRODUÇÃO Doença crônica que compromete a qualidade de vida, embora não seja causa direta de óbito Afecção crônica decorrente do fluxo retrógado de parte do conteúdo gastroduodenal para o esôfago ou órgãos adjacentes a ele, acarretando um espectro variável de sintomas e/ou sinais esofagianos e/ou extra-esofagianos, associados ou não a lesões teciduais DRGE Esofagite de refluxo Hérnia de hiato I CBDRGE 2000

4 II APRESENTAÇÕ CLÍNICA 1) SINTOMAS TÍPICOS a) PIROSE: sensação de queimação retroesternal que vai do epigástrio à faringe Pirose azia b) REGURGITAÇÃO ÁCIDA: retorno de pequenas quantidades de conteúdo gástrico ou esofágico à faringe Quando associados dão o diagnóstico de certeza de DRGE em 90% Sua duração e a freqüência devem sempre ser avaliados Sua intensidade não correlaciona-se com maior gravidade A ausência destes não exclui o diagnóstico de DRGE

5 II MANIFESTAÇÕES ATÍPICAS DA DRGE MANIFESTAÇÃO SINTOMA OU DOENÇA Esofágica Respiratórias Dor torácica não - cardíaca Asma Tosse crônica Pneumonias de repetição Apnéia do sono Bronquiectasias DPOC

6 II MANIFESTAÇÕES ATÍPICAS DA DRGE MANIFESTAÇÃO Otorrinolaringológicas Otite média SINTOMA OU DOENÇA Sinusite crônica Gotejamento nasal posterior Laringoespasmo Estenose de laringe Estenose glótica Granulomas e pólipos de laringe Laringite crônica Laringite posterior Úlcera de laringe Úlcera de aritenóide Faringite Rouquidão Pigarro Sensação de globus

7 II MANIFESTAÇÕES ATÍPICAS DA DRGE MANIFESTAÇÃO SINTOMA OU DOENÇA Orais Aftas Erosões dentárias Halitose Alterações gengivais

8 III FISIOPATOLOGIA Hipóteses 1) Lesão ácido-péptica direta na laringe e nos tecidos adjacentes devido ao refluxo esofagofaríngeo 2) Presença de reflexos mediados pelo vago devido a presença de refluxo no esôfago distal 3) Ambas

9 MANIFESTAÇÕES ESOFÁGICAS A) DOR TORÁCICA NÃO-CARDÍACA (DTNC) DT: ausência de doença cardiovascular (50%) Retroesternal, em aperto ou em queimação, irradiada ou não para o pescoço, mandíbula, dorso ou braços, associada a sudorese e precipitada pela ingestão de alimentos ou exercícios A presença de sintomas típicos associados sugerem a etiologia esofágica

10 MANIFESTAÇÕES RESPIRATÓRIAS DA DRGE Manometria esofágica: Motilidade esofagiana ineficaz (MEI) ondas de baixa amplitude (< 30 mmhg) ondas não-peristálticas (30%) asma: 53% tosse: 41% Castell e cols; Ineffective esophageal motility: the most common motility abnormality in patientes with GERDassociated respiratory symptoms; Am J Gastroenterology, 1999

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12 TOSSE CRÔNICA >2 meses, em pacientes imunocompetentes, não fumantes, com Rx de tórax normal e que não estejam em uso de IECA causas: gotejamento nasal posterior sinusite asma DRGE: tosse seca, diurna e na posição ereta

13 2) ASMA 80%: DRGE Sontag e cols; Gastroenteroloy, 1990 / %: esofagite de refluxo 13%: esôfago de Barrett Patogênese da asma e DRGE da pressão intratorácica e a retificação das cúpulas diafragmáticas alterariam a barreira anti-refluxo Alguns medicamentos usados para o controle da asma o clareamento esofágico e retardariam o esvaziamento gástrico (ex: teofilina e agonistas β- adrenérgicos) Microaspiração de conteúdo gástrico refluído broncoespasmo reflexo Refluxo esôfago-brônquico desencadeado por estímulos de receptores vagais no ⅓distal do esôfago

14 3) FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA E DRGE 17 pacientes com FPI (biópsia) phmetria com 02 canais 25% apresentavam sintomas típicos 16 deles apresentaram exame anormal Pellegrini e cols, AM J Respiratory: 1998

15 MANIFESTAÇÕES OTORRINOLARINGOLÓGICAS DA DRGE 4-10% dos pacientes em um consultório de otorrinolaringologistas apresentam sintomas ou achados relacionados com DRGE 1) LARINGITE DE REFLUXO rouquidão (92%) Kouffman e cols; Laringoscopy, 1991 tosse, pigarro, odinofagia, disfagia e alteração na voz pirose: 6 43%

16 MANIFESTAÇÃO ATÍPICA DA BRGE ENDOSCÓPIA DIGESTIVA ALTA + importante para iniciar a investigação baixo custo seguro análise detalhada da mucosa esofagiana define a presença de erosões e/ou hérnia de hiato avalia a presença de complicações: úlcera, estenose e Barrett alterações mínimas : eritema, espessamento da mucosa, edema Dent J; Gut, 1999

17 ESOFAGO NORMAL ALT. MINÍMAS HÉRNIA DE HIATO

18 ESOFAGITES ESOFAGO DE BARRETT

19 MANIFESTAÇÃO ATÍPICA DA BRGE ENDOSCÓPIA DIGESTIVA ALTA NORMAL TESTE TERAPÊUTICO NEGATIVO phmetria DE 24h COM DUPLO CANAL

20 phmetria ESOFÁGICA DE 24h monitorização do ph no esôfago, levandose em conta o horário das refeições, postura e a correlação com sintomas e episódios de refluxos DRGE NE: ph anormal método invasivo (Sistema Bravo) registra apenas episódios de refluxos ácidos e por 24h

21 MANIFESTAÇÃO ATÍPICA DA BRGE ENDOSCÓPIA DIGESTIVA ALTA NORMAL TESTE TERAPÊUTICO NEGATIVO phmetria DE 24h COM DUPLO CANAL NEGATIVO OUTROS: IMPEDÂNCIO phmetria IMPEDÂNCIOMANONETRIA CONSIDERAR OUTROS DIAGNÓSTICOS

22 MANIFESTAÇÃO ATÍPICA DA BRGE ENDOSCÓPIA DIGESTIVA ALTA NORMAL TESTE TERAPÊUTICO NEGATIVO phmetria DE 24h COM DUPLO CANAL ESOFAGITE TRATAMENTO NEGATIVO OUTROS: IMPEDÂNCIO phmetria IMPEDÂNCIOMANONETRIA CONSIDERAR OUTROS DIAGNÓSTICOS

23 TRATAMENTO I CLÍNICO Objetivos: 1 alívio dos sintomas 2 cicatrização das lesões 3 prevenção de recidivas e complicações Princípios a) Melhorar a função motora do esôfago (peristalse e da pressão do EIE) b) a salivação (clareamento e do ph esofágico) c) acelarar o esvaziamento gástrico d) o potencial agressivo do suco gástrico

24 A) MEDIDAS COMPORTAMENTAIS

25 B ) MEDICAMENTOSO espessamento do epitélio laríngeo natureza multifatorial da laringite supressão ácida incompleta com doses habituais INIBIDORES DA BOMBA DE PRÓTONS DISPONÍVEIS Esomeprazol Lansoprazol Omeprazol Pantoprazol Rabeprazol SUBSTÂNCIA 40mg 30mg 20mg 40mg 20mg DOSE PLENA DIÁRIA

26 Procinéticos defeito na competência do EIE dificuldade no clareamento esofágico retardo no esvaziamento gástrico Bromoprida Cisaprida Domperidona Metoclopramida SUBSTÂNCIA

27 II CIRÚRGICO Em geral, os pacientes que não respondem ao tratamento clínico são maus respondedores ao tratamento cirúrgico De Vault KR, Am J Gastroenterology, 2000

28 NOVAS PERSPECTIVAS NO TRATAMENTO DA DRGE 1) Inibição farmacológica dos episódios de relaxamento transitório do EIE a) Agonistas do receptor A da colecistocinina (CCK A) loxiglumide b) Inibidores da síntese do oxido nítrico c) Anticolinérgicos d) Morfina e) Agonistas do receptor GABA β (baclofen)

29 2) Tratamento endoscópico A) Liberação de energia por radiofreqüência ao nível da cárdia (Stretta R ) B) Gastroplicatura na junção esofagogástrica (EndoCinch R )

30 2) Tratamento endoscópico C) Implante de substâncias inertes na parede esofágica ao nível da JEG (Enteryx R )