D.R.G.E. DOENÇA DO REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO. Conceito. MSc. Alberto Bicudo Salomão Universidade Federal do Mato Grosso

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1 D.R.G.E. DOENÇA DO REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO MSc. Alberto Bicudo Salomão Universidade Federal do Mato Grosso Universidade de Cuiabá Programa de Residência Médica em Cirurgia Geral do Hospital Santa Rosa Conceito Presença de conteúdo gástrico no esôfago com ph < 4,0 por um período de tempo excessivo (> 4% nas 24 horas) Aumento da freqüência de episódios duradouros de refluxo (> 15 nas 24 horas) Interferência na qualidade de vida 1

2 Consenso Brasileiro Afecção crônica decorrente do fluxo retrógrado de parte do conteúdo gastroduodenal para o esôfago e/ou órgãos adjacentes, acarretando um espectro variável de sintomas / sinais esofagianos / extraesofagianos, associados ou não a lesões teciduais Magnitude do Problema 4 a 10% da população apresenta sintomas diários 44% apresentam pirose pelo menos uma vez por semana 2% apresentam esofagite erosiva Destes, 20% podem ter complicações Úlcera Estenose FISIOPATOLOGIA ETIOPATOGENIA Depuração ácida esofágica ineficiente Esfíncter inferior do esôfago - Relaxamento transitório - Hipotensão Defeito nos elementos anatômicos anti-refluxo Defeito na resistência epitelial esofágica: muco/mecan. celulares Agressividade da natureza do material refluído: H, pepsina, s.biliares, tripsina Esvaziamento gástrico Pressão abdominal 2

3 DRGE - DIAGNÓSTICO É baseado na sintomatologia Sintomas típicos - Pirose - Refluxo Sintomas Atípicos Manifestações típicas Pirose e Refluxo Características dos sintomas: Intensidade, duração, freqüência, fatores desencadeantes, evolução da enfermidade e impacto na qualidade de vida. Considerar: Idade; Manifestações de alarme: disfagia, odinofagia, anemia, hemorragia digestiva, emagrecimento; História familiar de câncer. DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO Sintomas Atípicos Esofágicas Dor Retroesternal (DTNC) Disfagia Globus Rouquidão Pigarro Desgaste do esmalte dentário Halitose ORL Laringite post. crônica Sinusite crônica Otalgia Dentárias Pulmonares Asma Tosse crônica Hemoptise Bronquite Bronquiectasia Pneumonias repetição Lemme EM, Moraes-Filho JPP et al-dis Esophagus, 2000 Gaynor EB-J Clin Gastroenterol (sup),

4 Otorrinolaringológicas leucoplasia espessamento da comissura posterior 10 Orais Desgaste do esmalte dentário 11 Diagnóstico da DRGE Endoscopia Biópsia phmetria e manometria Teste terapêutico com Bloqueador de bomba de prótons (IBP) 4

5 Diagnóstico endoscópico 13 60% DRGE 35% 5% Doença do Refluxo Não Erosiva (Endoscopia negativa) Esofagite erosiva Doença do refluxo erosiva complicada 14 Endoscopia digestiva alta A ausência de lesões não exclui o diagnóstico: 25 % a 40 % têm DRGE Erosões, úlceras, estenose péptica e esôfago de Barrett (endoscópico) Classificação Savary-Miller/Los Angeles Hérnia de hiato não é parâmetro diagnóstico de DRGE 5

6 phmetria e manometria A Alta sensibilidade e especificidade B Tecnicamente difícil C - Disponível D Tolerância a passagem do cateter Complicações do RGE Erosões Úlcera Sub-estenose / Estenose BARRET 6

7 Complicações da DRGE ESTENOSE PEPTICA Norman Rupert Barrett ( ) BARRETT NR. Br J Surg, 38: , 1950 Complicações da DRGE BARRETT Coloração rosa-salmão e aspecto aveludado que contrasta com a cor esbranquiçada do epitélio escamoso. escamoso tubular estômago 21 7

8 Diagnóstico histológico Presença de metaplasia intestinal em qualquer nível do esôfago ESÔFAGO DE BARRETT A : epitélio estratificado; M e B: epitélio cilíndrico intestinalizado do Barrett BARRETT Dez a 15% de pacientes c/ DRGE tem Barrett A prevalência em autopsia é 20 vezes maior do que em screening screening endoscópico Vinte por cento dos portadores de Barrett não tem sintomas 23 IMPORTÂNCIA ESÔFAGO DE BARRETT Adenocarcinoma de esôfago teve sua incidência aumentada 5 vezes desde a 125x maischances de desenvolver adenocarcinoma. PRESENÇA DE DISPLASIA 8

9 BARRETT - tratamento Clínico Mesmo tratamento da DRGE Cirúrgico Correção da hérnia de hiato Esofagectomia Endoscópico Cirúrgico Ablação da mucosa metaplasica Plasma de argônio Laser 26 Tratamento da DRGE Clinico Cirúrgico 27 9

10 Tratamento da DRGE Regra Nº 1 O paciente deve tomar conhecimento da razão do tratamento Regra Nº 2 É uma doença crônica, portanto de tratamento crônico Tratamento da DRGE Dieta Medidas comportamentais Elevação da cabeceira da cama (15 cm) Aguardar no mínimo 2 horas após a refeição para deitar Evitar refeições volumosas no jantar Medicamentos Procinéticos (domperidona, metoclopramida, bromoprida) Inibidores da secreção ácida (Bl.H2; IBP) DRGE Com e Sem Esofagite: Sintomas São Semelhantes Pirose 100% Dor epigástrica Regurgitação com esofagite sem esofagite Eructações Náuseas Gases Dor abdominal Carisson et al

11 A Freqüência dos Sintomas está diretamente relacionada com o tempo durante o qual o ph Intraesofágico é <4 Exposição ácida do esôfago (% do tempo ph<4) Sintomas praticamente contínuos Sintomas diários Sintomas ocasionais Sintomas ausentes Horário Joelsson B, Johsson F. Gut 1989;30: Tratamento da DRGE Ainda que o RGE dependa de problemas motores... HCI O alvo do tratamento é o HCl A Cicatrização da Lesão Depende do Tempo em Que o ph Intragástrico é >4 % horas adaptado de Bell et al

12 Escape Ácido Noturno (Acidez Noturna Intercorrente) Definição ph <4,0 no fundo gástrico por um período consecutivo > 60 minutos durante a noite em pacientes usando IBP duas vezes ao dia Haltebakk JG e col. Aliment. Pharmacol, Ther. 1998;12:1235 Peghini PL e col. Am. J. Gastroenterog. 1998;93:763 Freqüência 60% em controles; 80% na DRGE Katz e col. Aliment. Pharmacol, Ther. 1998;12;1231 Peghini PL e col. Am. J. Gastroenterog. 1998;93:763 Relevância Clínica Pouca repercussão para o esôfago Tratamento do Escape Ácido Noturno IBP Bl.H2 Peghini PL e col. Gastroenterog. 1988;115:1335 Efeito passageiro, no máximo 7 dias Fackler WK e col. Gastroenterology 2002;122:625 IBP duas vezes ou três vezes ao dia IBP Perfil de Interação Droga testada Rab Ome Lan Pan Esom Metabolismo diferente do CYP450 Diazepam Warfarin Fenitoina Teofilina Absorção ph-dependente Digoxina Cetoconazol Humphries TJ et al. Gut. 1996; 39(suppl3):A47. Abstract. 12

13 Tratamento de Manutenção Contínuo? Sob Demanda? Procinéticos Ação procinética Melhoram o clareamento esofágico Aceleram o esvaziamento gástrico Elevam a pressão do E.I.E. Melhoram a coordenação antro-duodenal Drogas procinéticas 13

14 Procinéticos Classe Antidopaminérgico Antagonista 5-HT4 Agonista 5-HT3 Agonista 5-HT3 1b\d Agonista Motilina Receptores Opióides Medicamento Domperidona; Levosulpirida Metoclopramida;Bromoprida Cisaprida; Tegaserod; Prucalopride Alosetron; Cilansetron Sumatriptan Eritromicina; EM523; Mitemcinal Maleato de Trimebutina Agentes disponíveis no Brasil Quando operar? 14

15 Fundoplicatura a Nissen Fundoplicatura a Nissen 15

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