Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa 2010/2011. Módulo VII.I Cirurgia I

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1 2010/2011 Módulo VII.I Cirurgia I Tema da Aula: Clínica das disfagias Docente: Drª. Aline Branco e Drª. Margarida Ivo Data: 24/05/2011 Desgravador: Sara Fonseca Corrector: Luís Santos e Rosa Alves comissaodecurso0713@gmail.com desgravadascc0713@gmail.com Bibliografia: Kumar, P. Clark, M. Kumar & Clark's Clinical Medicine. Saunders Elsevier. 7th edition. pp ; Harrison s Principles of Internal Medicine. Fauci, A. et al. 17th edition, McGraw- Hill Companies Inc., pp Desgravada de 'Doenças Benignas do Esófago' de 2007; (Tema Acalásia ); (Tema Divertículo de Zenker ); (Tema Barrett ) Nota dos correctores: Aconselha-se a leitura da desgravada Meios auxiliares de diagnóstico Gastroesofágicos e do documento Anamnese do Aparelho Digestivo Proximal do Prof. Dr. Paulo Costa para completar a aula. Índice Clínica das Disfagias... 2 Abordagem ao doente com disfagia... 2 Causas de disfagias... 3 Perfuração do Esófago... 5 Doença do Refluxo Gastroesofágico... 8 Estenose péptica Esófago de Barrett Divertículo de Zenker Acalásia Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 1 de 22

2 Cirurgia I Clínica das Disfagias Abordagem ao doente com disfagia A disfagia define-se como a dificuldade na deglutição, ou seja, a dificuldade na passagem dos alimentos ao longo do esófago. A disfagia pode ser classificada de diversas formas, consoante: a localização no esófago (alta ou cervical, torácica, baixa ou abdominal), a sua origem (mucosa, neuromuscular ou extrínseca), a gravidade (ligeira, moderada ou grave), evolução (progressiva, paradoxal), entre outras. Se a dificuldade de engolir se faz acompanhar por dor, esta designa-se por odinofagia. Em relação à sua investigação diagnóstica, uma história clínica cuidada fornece o diagnóstico em 80% dos doentes. Na caracterização da disfagia devem-se ter em conta os seguintes aspectos: Local onde o doente refere a dificuldade de passagem dos alimentos; Tipo de alimentos; Evolução temporal e a sua relação com o tipo de alimentos; Sintomas e sinais acompanhantes; Ingestão de caústicos, corpos estranhos e drogas; Hábitos alimentares, consumo de álcool e tabaco; Lesões traumáticas; Consequências da disfagias. A investigação diagnóstica deve ser complementada com Exames Complementares de Diagnóstico de acordo com a suspeita clínica: Radiografia do Esófago com Papa Baritada 1, Motilidade Esofágica, phmetria, Manometria, Endoscopia, TC cervico-abdominal. 1 Deve-se pedir uma radiografia do tubo digestivo com papa baritada (p. e. radiografia do esófago com papa baritada) e não uma telerradiografia do tórax, pois são exames diferentes. Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 2 de 22

3 Clínica das Disfagias Fig.1 Avaliação do doente com disfagia. Causas de disfagias Existem diversas causas de disfagia, sendo as mais comuns: Esofagites geralmente além da disfagia, as esofagites cursam também com odinofagia, o que ocorre mais frequentemente nas esofagites infecciosas, químicas e medicamentosas. Refluxo gastro-esofágico (causa mais frequente de disfagia) Infecciosa (herpes, candidíase, tuberculose, sífilis, HIV ) Química (ingestão de cáusticos) Medicamentosa (tetraciclinas) Por radiações Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 3 de 22

4 Cirurgia I Fig. 2 A) Úlcera tuberculosa do esófago (situação muito rara). B) Aspecto após 6 meses de tratamento antituberculoso. Fig. 3 A endoscopia revela erosões do esófago por ingestão de alendronato e aspirina. Acalásia; Doenças da motilidade do esófago (espasmo difuso, esófago quebra-nozes ); Doenças neurológicas; Divertículos (Divertículo de Zenker, divertículo do terço médio de tracção provocado por repuxamento); Estenoses benignas; Compressão extrínseca do esófago; Hérnia do hiato (por deslizamento, paraesofágica ou mista); Doenças do Tecido Conjuntivo (Esclerodermia, Dermatomiosite); Neoplasias (a disfagia pode resultar quer da obstrução quer da diminuição da motilidade do esófago); Soluções de continuidade (iatrogénica, traumática, fístulas, ); Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 4 de 22

5 Clínica das Disfagias Membrana adónima do esófago; Úlcera tuberculosa do esófago; Existem diversos factores que condicionam as opções terapêuticas, nomeadamente: Etiologia Localização Terreno (idade do doente, comorbilidades, estado geral) Tempo de evolução Experiência da equipa médica-cirúrgica. Diagnóstico etiológico Perfuração do Esófago A perfuração do esófago pode ser causada por: Manobras iatrogénicas (p.e. endoscopia, dilatação com balão intraesofágico); Trauma externo; Pressão intra-esofágica aumentada, associada a náuseas e/ou vómitos intensos, sem extravasamento de qualquer material (perfuração espontânea ou Síndrome de Boerhaave); Doenças do esófago esofagite corrosiva, úlcera esofágica ou neoplasia. O local da perfuração depende da causa, por exemplo a perfuração iatrogénica ocorre mais comummente na faringe ou no esófago inferior, imediatamente acima do diafragma na parede póstero-lateral. As repercussões da perfuração dependem da sua localização (devido à relação com as estruturas adjacentes) e do doente (idade, estado geral, doenças presente cardiovasculares, pulmonares, etc.). Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 5 de 22

6 Cirurgia I Evolução Nas perfurações esofágicas associadas a vómitos, ocorre deposição do conteúdo esofágico no mediastino, o que tem graves complicações. Em contrapartida, as perfurações iatrogénicas não se associam a extravasamento do conteúdo, pelo que a sua evolução é mais benigna. Em primeiro lugar, após a perfuração há extravasamento de ar (o qual pode ser identificado na TC) seguido de extravasamento do conteúdo esofágico, que contamina os tecidos circundantes, sem que se estabeleça ainda uma infecção. Nesta fase, o encerramento cirúrgico da perfuração previne o desenvolvimento de uma infecção severa. Porém, passadas mais de 24 horas após a lesão, a infecção já se instalou, pelo que teremos um quadro infeccioso, que pode ir desde de febre associado a taquicardia até ao choque séptico. Nesta fase, nem o encerramento cirúrgico será suficiente para corrigir o defeito da parede esofágica, nem as medidas terapêuticas adoptadas, para controlar a mediastinite e o empiema, serão suficientes para evitar a morte em alguns casos. Assim a morbilidade associada à perfuração esofágica deve-se principalmente à infecção. Manifestações clínicas As manifestações clínicas vão depender do local da perfuração 2 (cervical ou torácica) e se há ou não perfuração da pleura medistíanica quando a perfuração ocorre ao nível do tórax. O sintoma principal e mais precoce é a dor, muito intensa, localizada na região cervical numa perfuração alta e localizada na região retroesternal quando ocorre no esófago torácico. A dor pode irradiar para o dorso, ser agravada pela deglutição e respiração. O extravasamento de ar para os tecidos circundantes pode originar enfisema subcutâneo. 2 Região cervical o extravasamento de conteúdo esofágico será menor, pois há menos espaço circundante, que acaba por conter a saída do conteúdo esofágico. Região abdominal pode cursar com peritonite. Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 6 de 22

7 Clínica das Disfagias Nas perfurações cervicais a dor pode ser seguida de crepitações no pescoço, disfagia e sinais de infecção. As perfurações do esófago torácico, que em 75% dos casos comunicam com a cavidade pleural, são acompanhadas de taquipneia, taquicardia, dispneia, derrame pleural e hipotensão. Pode ainda surgir pneumotórax, seguido de hidrotórax e por fim de empiema. Salienta-se que as soluções de continuidade também podem envolver a traqueia, com complicações respiratórias mais graves. Diagnóstico A história clínica é essencial para perceber qual a etiologia, localização da perfuração, bem como o tempo de evolução (nas primeiras horas a sintomatologia pode não ser exuberante, pelo que a dor e o enfisema subcutâneo são os dados mais relevantes) e as características do doente. Para além da anamnese, os exames complementares dão-nos alguns dados importantes. Com o Raio-X do tórax confirma-se a presença de uma perfuração esofágica, bem como se identifica o local da mesma. No entanto, a TC com contraste é o exame mais sensível, pois a utilização do contraste permite observar o extravasamento do mesmo através do orifício 3. Além disso, podemos observar a presença de ar fora do esófago (localizado superiormente à perfuração), as estruturas adjacentes e a extensão do processo inflamatório. Na suspeita de perfuração do esófago, inicialmente o contraste usado é a gastrografina (contraste aquoso), pois a utilização do contraste baritado poderia causar uma reacção anafiláctica grave ou lesões mediastínicas extremamente graves. Na ausência de extravasamento, o exame poderá ser repetido com o contraste baritado, que permite obter imagens com melhor definição. Na suspeita de perfurações de pequenas dimensões, pode-se realizar uma endoscopia, a qual pode constituir, além de um meio de diagnóstico, um meio terapêutico. No entanto, a endoscopia não é o melhor exame pois pode aumentar a passagem de conteúdo esofágico para o espaço mediastínico. 3 Às vezes pode não haver extravasamento do contraste, mesmo havendo um orifício na parede esofágica. Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 7 de 22

8 Cirurgia I Tratamento O prognóstico das perfurações relaciona-se directamente com a experiência da equipa medico-cirúrgica, pois uma equipa habituada a lidar com perfurações terá maior facilidade em determinar quais as situações que devem ser operadas e aquelas onde se pode instituir uma terapêutica conservadora. O tratamento inclui aspirações esofágicas e gástricas, bem como antibioticoterapia de largo espectro para todas as perfurações. A terapêutica conservadora com antibióticos pode ser suficiente em alguns casos quando não há envolvimento torácico (pneumotórax ou hidrotórax), a fístula extraluminal para o mediastino é de pequenas dimensões (contaminação limitada) e não há sinais sistémicos de sépsis (hipotensão e taquipneia). Numa fase inicial em perfurações de pequenas dimensões, com o doente estabilizado e com suporte vital, pode-se colocar uma prótese esofágica via endoscópica, que exclui a zona perfurada. Em lesões mais extensas, a reparação da lesão deve ser realizada logo que possível (antes das 24horas), com encerramento da perfuração e drenagem externa. Nesta situação recomenda-se o isolamento da perfuração, através de esofagostomia cervical temporária e jejunostomia para permitir a nutrição entérica. Alternativamente, pode-se fazer a ressecção cirúrgica do segmento esofágico onde a lesão se encontra, com posterior anastomose entre a extremidade esofágica inferior e o fundo gástrico, ou mais raramente com o cólon. Doença do Refluxo Gastroesofágico Actualmente, o refluxo gastro-esofágico (RGE) é a causa benigna mais frequente de disfagia. O refluxo do conteúdo gástrico para o esófago é essencialmente composto por ácido, embora também possa haver refluxo de conteúdo alcalino, como é o caso do refluxo bilio-gástrico (a bílis proveniente do duodeno passa para o estômago). Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 8 de 22

9 Clínica das Disfagias A doença do refluxo gastro-esofágico (DRGE) é essencialmente causada por fluxo retrógrado anormal do conteúdo gástrico para o esófago e tem uma etiologia multifactorial, relacionada com o desequilíbrio entre os mecanismos de defesa e os mecanismos de agressão: Mecanismos de defesa: limpeza do esófago (relacionada com a motilidade esofágica) e a resistência da mucosa esofágica (varia de indivíduo para indivíduo). Factores agressivos: composição (ácido e alcalino), volume do material refluído e tempo do refluxo em contacto com a mucosa esofágica. A alteração mais comum responsável pelo RGE é a incompetência funcional do esfíncter esofágico inferior, que permite uma maior exposição do esófago ao conteúdo gástrico. Em 50% dos doentes com RGE o esfíncter esofágico inferior pode ser normal, como por exemplo nos casos em que há estenose pilórica. A estenose pilórica impede o esvaziamento gástrico o que faz com que o estômago dilate, havendo tendência para refluir. Consequências do RGE O RGE pode causar esofagite, estenose péptica do esófago e refluxo laríngeo. Nos estádios iniciais da esofagite pode não haver disfagia, existindo apenas os sintomas característicos de RGE, tais como sensação de queimadura retro-esternal (pirose) e sensação de azia. Com a progressão da esofagite, desenvolvem-se zonas de estenose no esófago que levam ao aparecimento da disfagia. As constantes agressões sobre a mucosa esofágica podem levar ao desenvolvimento de uma metaplasia do tipo intestinal Esófago de Barrett. A esofagite, que pode ter vários graus: Grau I: esofagite ligeira, normalmente só existe hiperémia da mucosa do esófago; Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 9 de 22

10 Cirurgia I Grau II: presença de lesões hemorrágicas e ulcerações em cerca de um terço do esófago; Grau III: mais de dois terços da mucosa esofágica está afectada; Grau IV: erosões muito evidentes acompanhadas por algum grau de estenose. Além das alterações ao nível do esófago, o RGE é também responsável por alterações a nível laríngeo e pulmonar refluxo laríngeo. O refluxo laríngeo pode originar sintomas como tosse, laringites crónicas, edema da laringe e da glote, leucoplasia, destruição do tecido pulmonar. Estas alterações com um longo tempo de evolução podem originar lesões malignas. O refluxo laríngeo pode causar e/ou agravar patologias como a asma, tosse crónica, pneumonias, SAOS, bronquiectasias, fibrose quística, doenças do interstício pulmonar. Estes doentes melhoram da sua sintomatologia, parcial ou totalmente, com os inibidores da bomba de protões. Assim no estudo destas patologias não se deve esquecer de averiguar a existência de refluxo laríngeo, que pode ser quer a causa quer o factor agravante. Rastreio da Voz Num rastreio da voz feito no HSM a 506 doentes, 154 doentes foram identificados com refluxo gastro-esofágico. Destes 154 casos, 4 já apresentavam lesões malignas. Diagnóstico O diagnóstico pode ser feito com recurso a vários exames complementares de diagnóstico. Um dos exames que pode ser feito é o estudo do esvaziamento gástrico: é dada ao doente uma papa com um marcador (normalmente tecnésio) e para se avaliar o percurso ao longo do tubo gastrointestinal. Assim é possível ver se há refluxo bilio-gástrico ou gastroesofagico, porém não nos permite saber se o refluxo é o ácido ou alcalino. No estômago geralmente o ph está compreendido entre 1-3 (ácido). O ph será entre 3 a 6 quando há entrada dos sais biliares no estômago vindos do Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 10 de 22

11 Clínica das Disfagias duodeno. Se o ph é superior a 6, a bílis encontra-se em grandes quantidades dentro do estômago. A manometria esofágica permite: Medir as pressões dentro do esófago, avaliando as zonas de alta pressão que correspondem aos esfíncteres esofágico superior e inferior. No caso da doença do refluxo gastro-esofágico interessa sobretudo avaliar o esfíncter esofágico inferior (EEI). Avaliar a motilidade do esófago através de deglutições (secas ou com líquido), permitindo ver se a papa ou a água passam no esófago ou se o esófago não tem motilidade. A manometria é feita através de uma sonda que vai desde da porção inicial do esófago até ao estômago e está ligada a um ecrã, onde se vão registando as pressões. Quando se regista uma pressão negativa sabemos que a sonda está correctamente colocada no estômago. A sonda tem quatro eléctrodos, situados na extremidade da sonda e em posição radial, que nos permitem avaliar a pressão nos esfíncteres. Depois existem mais três eléctrodos situados a 5 cm uns dos outros ao longo da sonda, o que nos vai permitir medir as ondas peristálticas que se propagam ao longo do esófago. A análise destes dados, permite-nos saber se o esófago está hipotónico, se as ondas peristálticas se propagam normalmente e como é que o esfíncter esofágico relaxa com a deglutição (o esfíncter normal depois da deglutição relaxa). As ondas peristálticas vão evoluindo de forma sequencial desde o terço superior até ao terço inferior do esófago, propagação esta que pode estar alterada em certas doenças como doenças em que há perturbação da motilidade do esófago, como sejam a acalásia, o espasmo difuso do esófago e a esclerodermia (doença sistémica que pode cursar com manifestações ao nível do esófago). A phmetria de 24 horas identifica a quantidade de ácido a que o esófago (ao longo de toda a sua extensão) está exposto durante 24 horas, Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 11 de 22

12 Cirurgia I através de uma sonda colocada a 5 cm acima do EEI 4. Além da avaliação do ph, este exame permite correlacionar o ph do esófago com as actividades do doente (comer, deitar, levantar, períodos de dor), pois o doente ao carregar num botão faz com que o aparelho registe que num dado momento o doente fez uma determinada actividade. O resultado do exame apresenta-se num score total (normal = 14). Se o score for superior a 14 significa que o doente tem um refluxo ácido gastro-esofágico. A impedância (z) é a medida da resistência eléctrica de um segmento cilíndrico, a qual é inversamente proporcional à condutividade do órgão; neste caso o esófago. Associada à manometria e à phmetria de 24 horas, permite diagnosticar o refluxo gastroesofágico. Factores como o ar, saliva, alimentos alteram a impedância de um dado órgão. Alta Z (Baixa condutividade) Porém, estes exames não diagnosticam a esofagite. O diagnóstico de esofagite ou de estenose é feito com recurso à endoscopia, que permite observar a mucosa do esófago e identificar hiperémia, úlceras, zonas de estenose e biopsar estas mesmas lesões para avaliação histológica. Ar Parede Esofágica Saliva RGE Baixa Z (Alta condutividade) Fig. 4 Impedância. Tratamento Uma das indicações para terapêutica cirúrgica num doente com esofagite é, por exemplo, a falência da terapêutica médica com inibidores da bomba de protões. Salienta-se que mais de 35% dos doentes referenciados para cirurgia por falência da terapêutica médica apresentavam alterações do controlo fino do esvaziamento de líquidos e substâncias semi-pastosas. A presença de estenose tem por si só indiciação para que o doente seja submetido a cirurgia, independentemente dos resultados da terapêutica médica. 4 A localização do EEI foi previamente determinada através da manometria. A sonda é colocada a 5cm do EEI para garantir que não se encontra dentro do estômago, caso contrário o resultado indicaria sempre um excesso de ácido (falso positivo). Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 12 de 22

13 Clínica das Disfagias Actualmente, o número de doentes operados por refluxo gastroesofágico é muito inferior ao que se verificava há uns anos, devido ao aparecimento dos inibidores da bomba de protões que têm uma grande eficácia no controlo dos sintomas de RGE e na produção de ácido gástrico. As hérnias do hiato por si só, e se forem de pequenas dimensões, não têm indicação cirúrgica. É preciso que estejam associadas a esofagite ou então que sejam hérnias de grandes dimensões, que provoquem outros sintomas tais como a compressão da árvore respiratória. Existem várias cirurgias para o controlo do refluxo gastro-esofágico, mas a mais utilizada é a fundoplicação de Nissen. Fig. 5 Fundoplicação de Nissen A) Dissecção do hiato e do mediastino inferior para mobilizar a parte distal do esófago. B) Encerramento da crura diafragmática atrás do esófago. C) Envolvimento do esófago com o fundo gástrico (previamente dissecado). D) Corte transversal do esófago: observa-se o estômgo a envolver o esófago. O aumento da pressão intra-gástrica será transmitido ao esófago distal, o que facilita o seu encerramento. O raio desta área ao estar reduzido bem como o invólucro gástrico previnem a dilatação do EEI. Estenose péptica Como já foi referido a estenose péptica do esófago é uma consequência da DRGE. A maior parte das estenoses pépticas do esófago são estenoses benignas. Porém, o esófago de Barrett é uma lesão pré-maligna sendo que 10% destes doentes podem ter lesões malignas. As cirurgias geralmente são Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 13 de 22

14 Cirurgia I devido às complicações, pois os sintomas geralmente conseguem-se tratar farmacologicamente. Na avaliação das estenoses pépticas, radiografia do esófago com papa baritada é um exame fundamental, pois permite-nos observar o esófago em toda a sua extensão e localizar o local da estenose, informação indispensável para o tratamento cirúrgico (terço superior, médio ou inferior do esófago). Para observar o esófago na sua totalidade fazem-se radiografias seriadas e sucessivas, que permite ver a progressão da papa baritada. O tratamento e o prognóstico são diferentes consoante a área a operar. As estenoses são acompanhadas de dilatação a montante. Assim uma estenose regular e muito concêntrica sugere-nos ter um carácter benigno. Nas estenoses malignas estes limites não aparecem bem definidos. As estenoses benignas podem ser tratadas por dilatação com balão intraesofágico associada a supressão ácida pelos inibidores da bomba de protões. Fig. 6 1) Carcinoma do esófago: estenose com contornos irregulares e destruição da mucosa. 6) Estenose péptica. Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 14 de 22

15 Clínica das Disfagias Esófago de Barrett Generalidades O esófago de Barrett corresponde a uma situação de metaplasia do epitélio esofágico, havendo transformação de um epitélio pavimentoso em epitélio colunar do tipo gástrico/intestinal, havendo presença de células colunares e células caliciformes. Fig. 7 Imagem microscópica da metaplasia (Esófago de Barrett) É uma situação pré-maligna, pelo que sempre que haja suspeita de esófago de Barrett estes doentes têm de ser estudados com controlo muito apertado para se proceder ao diagnóstico precoce caso se desenvolva uma displasia. O mesmo se aplica para a eventual progressão para adenocarcinoma. O risco médio de evoluir para adenocarcinoma é de 0.5-1% ao ano. Epidemiologia Esta metaplasia é mais frequente em homens e na raça branca, sendo que a prevalência aumenta com a idade. A primeira endoscopia digestiva alta está indicada em pacientes com sintomas de DRGE a partir dos 50 anos. A presença de esófago de Barrett aumenta entre 30 a 50 vezes a probabilidade de desenvolvimento de adenocarcinoma do esófago. Etiologia A causa mais frequente é o refluxo gastro-esofágico, mas outras causas são possíveis como: síndrome metabólica (a obesidade central aumenta o risco de Barrett em 4,3 vezes) e alterações na junção gastroesofágica, nomeadamente hipotonicidade do esfíncter inferior que se correlaciona frequentemente com hérnia do hiato. Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 15 de 22

16 Cirurgia I Classificação quanto à extensão da metaplasia Os doentes que realizam endoscopia digestiva alta para sintomas de RGE subdividem-se, quanto a esta patologia, em: de Barrett segmento curto (<3cm) ou Barrett de segmento longo (>3cm), sendo estas variantes encontradas em 5% e 15% dos doentes, respectivamente. Diagnóstico O esófago de Barrett só pode ser diagnosticado por histologia, ou seja, através de biópsia. Na endoscopia deve-se procurar lesões características de esofagite mas só a biópsia permite confirmar se estamos perante esófago de Barrett: têm de estar presentes células caliciformes e epitélio colunar. Também se deve pesquisar por sinais de displasia. Se houver displasia: De baixo grau pode-se contemporizar e fazer endoscopia de 3 em 3 meses. Diz-se contemporizar, pois deve-se falar com o doente, atendendo a que deve ser muito desagradável para este fazer endoscopia de três em três meses, pois nestas situações não há indicação para cirurgia de ressecção. No entanto, tem indicação para realização de cirurgia anti-refluxo, portanto o doente em vez de fazer uma endoscopia a cada 3 meses poderá fazer anualmente. Com a cirurgia anti-refluxo o esófago deixa de estar sujeito à acção do ácido e em princípio não evoluirá para uma displasia mais avançada, mas o doente tem de ser, obrigatoriamente, controlado. De Alto Grau: tem indicação cirúrgica para ressecção do esófago (pelo menos, sub-total). Sem displasia, mas esófago de Barrett com presença de células caliciformes: o doente tem de ser controlado, pelo menos, de três em três anos com uma endoscopia e biópsia, se estiver livre de sintomas. Por exemplo, se um doente já diagnosticado com esófago de Barrett, faz uma endoscopia e ao fim de um ano apresenta queixas de esofagite mais avançada, não deve Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 16 de 22

17 Clínica das Disfagias esperar três anos para repetir a endoscopia, pois podemos estar perante um agravamento da doença. Progressão para Neoplasia A maioria dos adenocarcinomas do cárdia, e principalmente os do tipo I são maioritariamente causados pelo refluxo gastro-esofágico, e evoluem a partir do esófago de Barrett. Terapêutica 1) Terapêutica Médica Nos casos ligeiros deve-se começar por instituir medidas gerais de minimização sintomática tais como: perda de peso, elevação da cabeceira da cama, evitar hábitos tabágicos e alcoólicos, instituir dieta hipolipídica, evitar bebidas com cafeína, evitar os citrinos e evitar ingerir muitos líquidos às refeições. Nos casos moderados está indicado o uso de anti-histamínicos H2 para redução da produção ácida, e em casos mais graves indica-se o uso de inibidores da bomba de protões (ex. omeprazol, lansoprazol). Também se poderão usar pró-cinéticos para melhorar a motilidade esofágica e gástrica. 2) Terapêutica Cirúrgica A terapêutica cirúrgica está indicada quando há falência da terapêutica medica ou quando há sintomas severos de esofagite (principalmente grau II ou III). O objectivo é diminuir o RGE, mantendo a fácil progressão dos alimentos através do esfíncter esofágico inferior. A cirurgia primária antirefluxo é a fundoplicação de Nissen, em que o fundo gástrico é suturado em torno da junção gastro-esofágica. Outros tipos de cirurgia incluem o switch duodenal com vagotomia gástrica proximal; a cirurgia de Hill para correcção de hérnia do hiato à qual se associa a gastropexia posterior (fixação do estômago na parede abdominal posterior). Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 17 de 22

18 Cirurgia I Muitas vezes o refluxo gastro-esofágico está associado a litíase da vesícula. Portanto, quando se opera um doente com esofagite é sempre necessário avaliar se há litíase e mesmo que não seja sintomática tem de se fazer colecistectomia. Estão em estudo algumas alternativas para a remoção da mucosa displásica nomeadamente: uso de laser fotodinâmico ou ablação da mucosa através de coagulação por árgon. Divertículo de Zenker Generalidades O divertículo de Zenker corresponde a um falso divertículo (apenas formado por mucosa e não pela totalidade das camadas do órgão) que se forma em resultado duma fraqueza muscular numa região faríngea denominada de triângulo de Killian. Este triângulo é formado pelas fibras oblíquas do músculo constrictor da faringe e pelas fibras transversais do músculo cricofaríngeo, estando localizado no terço superior do esófago. Diagnóstico O diagnóstico é feito pela clínica. As queixas mais habituais são: Presença de tumefacção cervical (caracteristicamente à esquerda) redutível à pressão; Disfagia; Halitose; Regurgitação de comida não digerida horas após a refeição; Tosse após deglutição; Aspiração de alimentos que pode originar infecções respiratórias de repetição. Exames Complementares de Diagnóstico Os exames complementares de diagnóstico indicados: Radiografia do esófago com papa baritada; Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 18 de 22

19 Clínica das Disfagias Endoscopia: não faz o diagnóstico, mas é um exame importante pois permite avaliar a presença de lesão maligna; é um exame que deve ser feito com cautela para prevenir a perfuração do divertículo; O divertículo de Zenker não é uma lesão maligna, mas pode haver subjacente ao divertículo qualquer outra lesão, que tem de ser avaliada, sendo a endoscopia o exame de eleição. Manometria do esfíncter esofágico superior é importante e vai demonstrar uma hipertonia do EES que é característica; é um exame difícil pela presença do divertículo, mas se possível, deve realizar-se. Assim, para o diagnóstico, é importante a história clínica cuidada, a radiografia é imprescindível e a endoscopia é necessária. Tratamento O tratamento é cirúrgico, havendo várias técnicas: Miotomia do cricofaríngeo: usada quando há hipertonicidade do esfíncter esofágico superior. Consiste no corte longitudinal do músculo, aliviando a pressão na extremidade superior do esófago, Diverticulopexia: inversão do divertículo, suturando-o para que fique com as extremidades invertidas de cabeça para baixo ; Diverteculectomia: remoção do divertículo; Diverticulectomia + Miotomia: combinação da primeira e da terceira ténicas, permitindo tratar quer o divertículo quer a causa do seu aparecimento (hipertonicidade esfincteriana). A taxa de recidivas é menor que na simples diverticulectomia. Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 19 de 22

20 Cirurgia I Acalásia Generalidades É uma perturbação da motilidade do esófago, havendo uma hipertonia do esfíncter esofágico inferior que não relaxa com a deglutição. Assim, à medida que a doença progride ocorre uma dilatação do esófago a montante, que pode aumentar de tal forma que se designa por esófago sigmóide. Esta patologia cursa com perda das ondas peristálticas primárias associadas à deglutição e das ondas peristálticas secundárias responsáveis pela clearance esofágica (remove restos alimentares do esófago). Trata-se de uma patologia relativamente frequente podendo ser causa de disfagia. A disfagia da acalásia é distinta da disfagia das neoplasias. Trata-se de uma disfagia paradoxal e intermitente ao longo do tempo, caracteristicamente para líquidos e sólidos desde o ínicio, diferindo das disfagias dos tumores que são habitualmente progressivas (começa por ser uma disfagia essencialmente para sólidos e à medida que vai progredindo passa a ocorrer disfagia também para líquidos). Fisiopatologia Têm sido propostas causa auto-imunes, neurodegenerativas e virais. O quadro clínico é semelhante à Doença de Chagas (Tripanossomíase Americana) em que ocorre lesão dos plexos nervosos viscerais. Histologicamente observa-se inflamação do plexo mioentérico do esófago com redução do número de células gangliónicas. Parece haver uma redução dos neurónios que contêm a enzima NO sintase. Desta forma, não se produz NO, impedindo o relaxamento do esfíncter esofágico inferior. A inervação colinérgica, no entanto, parece estar preservada nesta patologia. Também se observam lesões degenerativas do vago. Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 20 de 22

21 Clínica das Disfagias Diagnóstico Clinicamente, é comum o doente com acalásia apresentar os seguintes sintomas: Disfagia ligeira ou moderada; Regurgitação alimentar proveniente da dilatação esofágica, sobretudo à noite; Infecções respiratórias de repetição por aspiração; Dor torácica espontânea por espasmo esofágico podendo ser confundido com dor cardíaca; Perda de peso ligeira ou moderada. Para o diagnóstico da acalásia é importante além da clínica, realizar alguns exames complementares de diagnóstico: Radiografia esofágica com papa baritada: observa-se diltação do esófago cuja parte mais inferior surge em bico de lápis, característico da acalásia e sinónimo de hipertonicidade da porção inferior. Endoscopia: permite avaliar a benignidade, presença de outras lesões que possam ser malignas e que tenham de ser estudadas. Manometria: dá-nos o diagnóstico de acalásia e as alterações que podemos encontrar são: hipertonia do esfíncter esofágico inferior, sem relaxamento após a deglutição e uma aperistalse do corpo do esófago (no corpo do esófago não há ondas peristálticas). Tratamento O tratamento disponível actualmente é apenas paliativo. A terapêutica médica habitualmente falha na produção de melhoria ainda que nas fases iniciais se possa usar Nifedipina ou Sildenafil. Na cirurgia da acalásia temos de tentar diminuir a pressão na extremidade inferior do esófago, ao nível da musculatura do esfíncter inferior. Faz-se a miotomia de Heller ou cardiomiotomia (corte dos músculos do esfíncter esofágico inferior cárdia) com fundoplicação parcial (de Besley) de forma a prevenir a total hipotonicidade do esfíncter inferior após a miotomia. Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 21 de 22

22 Cirurgia I Sem esta fundoplicação parcial o doente ficaria muito vulnerável a doença de refluxo gastro-esofágico e esofagite. A fundoplicação total (de Nissen) não está indicada pois face a um esófago aperistáltico iria condicionar uma região de elevada resistência à progressão alimentar. Também se pode usar a dilatação endoscópica do esfíncter inferior usando um bação hidrostático. Esta técnica provoca um enfraquecimento do esfíncter e é bem sucedida em 80% dos casos inicialmente. No entanto, 50% dos doentes precisarão de uma segunda ou terceira dilatação nos 5 anos seguintes. A ressecção esofágica está indicada quando há um tumor associado ou quando o esófago já não produz peristalse (os doentes raramente chegam a este estado). Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 22 de 22