Complicações Otorrinolaringológicas Relacionadas à Doença do Refluxo Gastroesofágico. Regina Helena Garcia Martins. Disciplina de ORL - Botucatu

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1 Complicações Otorrinolaringológicas Relacionadas à Doença do Refluxo Gastroesofágico Regina Helena Garcia Martins Disciplina de ORL - Botucatu Unesp

2 REFLUXO GASTROESOFÁGCO Refluxo - Termo do latin refluir, voltar Fluxo retrógrado do conteúdo gastroduodenal para o esôfago ou órgãos adjacentes a ele Evento fisiológico, ocorre várias vezes ao dia, principalmente no período pós-prandial

3 Doença do Refluxo Gastroesofágico Consenso Brasileiro de DRGE de 2003 fluxo retrógrado do conteúdo gastroduodenal que acarreta um espectro variável de sintomas e/ou sinais esofágicos e/ou extra esofágicos associados ou não a lesões teciduais

4 Doença do Refluxo Gastroesofágico Acomete 10 40% da população geral 4-10% das consultas ORL Pesquisa Datafolha 2002 entrevistados indivíduos de 22 metrópoles brasileiras 12% deles apresentavam 1 ou mais episódios de pirose por semana Consenso Brasileiro de DRGE

5 Barreiras naturais anti refluxo Esfíncteres esofágicos inferior e superior Mecanismo de clearance esofágico Resistência da mucosa esofágica

6 Esfíncter esofágico inferior Adultos - pressão de mmhg ; RN e lactente - 7 a 18 mmhg Refluxo presente em 60% dos RN prematuros e em 50% dos lactentes até 4 meses A pressão no esfíncter esofágico encontra-se alterada com o uso de alguns medicamentos, alimentos, hérnia, doenças sistêmicas.

7 CLEARANCE ESOFÁGICO - Atividade alterada Disfunção da mobilidade esofágica (hérnia, medicamentos, doenças sistêmicas, etc) Retardo da esvaziamento gástrico (refeições volumosas e gordurosas, obesidade, doenças sistêmicas, neurológicas, etc) da produção de saliva (0,5 ml/min, xerostomia, tabagismo)

8 Resistência da mucosa esofágica Mucosa recoberta por camada de muco, água e bicarbonato Epitélio pavimentoso pluriestratificado Junções intercelulares firmes

9 Resistência da mucosa esofágica Membrana basal resistente Reparação epitelial rápida por replicação celular Secreção contínua de bicarbonato pelas glândulas submucosas

10 PATOGENIA DA DOENÇA DO REFLUXO

11 Patogenia da Doença RGE Drogas Álcool Esofagite Fumo Esclerodermia Alimentos LESP Pressão Abdominal ácido / péptica Alteração do Refluxo Fisiológico DRGE Cirurgia Gástrica Distensão gástrica Alterações Anatômicas Hérnia Hiatal Sais Biliares Pobre clearance Doenças Pulmonares Obesidade Drogas Anticolinérgicas Cigarro Peristaltismo

12 ESOFAGITE DE REFLUXO

13 MANIFESTAÇÕES TÍPICAS DA DRGE Azia ou pirose Regurgitação ácida Queimação retroesternal Disfagia

14 Pacientes com freqüência mínima de sintomas de duas vezes por semana, com história de 4-8 semanas, devem ser considerados como prováveis portadores de DRGE

15 SINTOMAS EXTRAESOFÁGICOS

16 SINTOMAS EXTRAESOFÁGICOS Apenas 50% dos pacientes apresentam os sintomas característicos da DRGE

17 Doença do Refluxo Gastroesofágico SINTOMAS EXTRAESFÁGICOS PULMONARES FARINGOLARÍNGEOS OUTROS SINTOMAS ORL McNally, 1989; Gaynor, 1991;Koufman, 2000

18 SINTOMAS PULMONARES IVAS de repetição BCP, pneumonias Tosse Broncoespasmo Asma Apnéia, dispnéia Dor torácica não cardíaca Morte súbita

19 FISIOPATOLOGIA Contato direto do refluxo ácido sobre a mucosa laríngea Exposição ao ácido dos receptores vagais responsáveis por broncoespasmo, laringoespasmo, tosse Microaspiração para as vias aéreas inferiores Bain, 1983; Gaynor, 1991; Johanson, 2000

20 Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) Din et al, Otolaryngol Head Neck Surg 2004;131: Avaliaram, 80 pacientes com tosse crônica e encontraram exames de phmetria alterados em 55% dos pacientes

21 SINTOMAS FARINGOLARÍNGEOS Rouquidão Laringoespasmo Estridor Hipersecreção faríngea Espessamento de secreções Disfagia Clareamento da garganta Globus

22 DRGE presente em 50% dos pacientes com disfonia Koufman, 2000

23 SINTOMAS DIVERSOS ORL Halitose Cáries dentárias Rinossinusite Secreção pós nasal Dores de garganta Roncos Otalgia, otites médias em crianças Língua saburrosa Hipertrofia de amídala lingual - roncos

24 EXAME ORL Edema de mucosa Hipertrofia amídalas (lingual) Disfunção tubária Eritema e/ou edema interaritenóideo Irregularidades da mucosa laríngea Pseudosulco Estenose subglótica Granulomas em região posterior Paquidermia, úlcera de contato Aumento da vascularização Pólipos Nódulos Edema de Reinke Erosões de mucosa

25 Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) Ludemann, 1998 uma quantidade mínima de ácido aplicada experimentalmente em modelos de laringe animais é necessária para causar grave lesão de mucosa laríngea

26 Manifestações laríngeas da DRGE

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28 Manifestações laríngeas da DRGE

29 Manifestações laríngeas da DRGE

30 Manifestações laríngeas da DRGE

31 Manifestações laríngeas da DRGE

32 Milstein et al (2005) -Laryngoscope 2005; 15: Endoscopia rígida e flexível em 52 pacientes com sintomas de refluxo sem sintomas vocais. Observaram : Exames nasofibroscópicos alterados - 93% Telescópio rígido alterado - 83% Edema, hiperemia, eritema da laringe

33 EXAME ORL LEUCOPLASIAS, DISPLASIAS, NEOPLASIA?????

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35 DIAGNÓSTICO HISTÓRIA CLÍNICA ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA ESTUDO RADIOLÓGICO CONTRASTADO DO ESÔFAGO MANOMETRIA ESOFÁGICA PhMETRIA ESOFÁGICA DE 24 HORAS principalmente em pacientes com sintomas extraesofágicos indicação em discussão

36 Tratamento clínico da DRGE MEDIDAS COMPORTAMENTAIS TRATAMENTO MEDICAMENTOSO ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR (fonoaudiológico, fisioterapêutico e nutricional/dietético) DRGE é doença crônica e exige tratamento permanente 80% de recidivas ocorrem após 6m da remissão do tratamento

37 Tratamento clínico da DRGE MEDIDAS COMPORTAMENTAIS Refeições fracionadas e em pequeno volume Evitar alimentos gordurosos, condimentados, chás, café, refrigerantes (cola), doces, enlatados, frituras, chocolate, vinho Eliminar tabagismo Elevar a cabeceira da cama 15 cm (cças 60 ; adultos 30 o ) Aguardar a eructação da criança antes de deitá-la Utilizar espessantes

38 Tratamento clínico da DRGE Medidas comportamentais Amamentação com a criança elevada Aguardar a eructação Preferir decúbito lateral esquerdo durante o sono

39 Tratamento clínico da DRGE EVITAR

40 Tratamento clínico da DRGE EVITAR

41 Tratamento clínico da DRGE ESPESSAMENTO DE FÓRMULAS volume e o n o dos episódios de refluxo e de vômitos retarda o esvaziamento gástrico o tempo de duração do episódio do refluxo é mais longo, havendo exposição ácida da mucosa por período maior Amido, farinhas e mucilon de milho (com fibras)

42 PROCINÉTICOS bloqueiam os receptores da dopamina (aceleram o esvaziamento gástrico, tônus EEI, promovem o peristaltismo) DOMPERIDONA (Motilium ) adultos 10 mg 3X/dia cças 0,2 a 0,8 mg /Kg /dose em 3-4 X /dia Pode ser introduzido já no 1o mês de vida *BROMOPRIDA (Digesan, Predicil ) Adultos 40 a 60 mg/dia em 3-4 X; cças - 0,5 a 1 mg/kg/dia (Metoclopramida- Plasil 10 mg VO 3-4 X/dia ou 1 ampola IM 3X/dia; cças- 2,5 5 mg VO 3X/dia mais indicado como anti-emético *cefaléia, sonolência, diarréia, contrações musculares, interação com tranquilizantes, ansiolíticos e neurolépticos CISAPRIDA ( não utilizada alto índice de arritmias cardíacas)

43 ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES H2 competem com a histamina pelos receptores H2, inibindo a produção de ácido RANITIDINA Adultos 150 mg 2 X dia às refeições ou 300 mg á noite (manutenção 150 mg ao deitar) Cças : 4 8 mg/kg/dia em 2 doses (rápida ação, pico em 2 horas, atravessam a barreira placentária) Indicado após os 6 meses de vida *CIMETIDINA Adultos mg 2X dia ou 800 à noite Cças mg/kg/dia em 2 doses sonolência, diarréia, vômito, hipotensão, bradicardia, agitação, ginecomastia, interação com cetoconazol, digoxina, fluconazol,etc. Outros: Famotidine (Pepcid R ); Nizadine (Axid R )

44 INIBIDORES DE BOMBA DE PRÓTONS impedem as trocas dos íons H+/K/ATPase pelas células parietais gástricas (bomba de prótons) promovendo o ph gástrico VANTAGENS: BLOQUEADORES POTENTES DA PRODUÇÃO DE ÁCIDO NÃO PROVOCAM TOLERÂNCIA MESMO COM USO PROLONGADO 90% DE EFICÁCIA NA CICATRIZAÇÃO DE ÚLCERAS EM 8 SEMANAS EFICAZES NOS CASOS DE ESOFAGITE GRAVE DE DIFÍCIL CONTROLE E NOS SINTOMAS EXTRAESOFÁGICOS MENOR RELAÇÃO CUSTO/BENEFÍCIO

45 INIBIDORES DE BOMBA DE PRÓTONS eficácia em meio ácido; 1/2 hora antes da primeira refeição, com pico no almoço

46 Inibidor de Bomba Omeprazol Lanzoprazol Pantoprazol Rabeprazol Esomeprazol Dose plena diária 40 mg 30 mg 40 mg 20 mg 40 mg

47 ESTUDOS CLÍNICOS EM ADULTOS 1. Bloqueadores H2 (GI) X placebo (GII) - superioridade de GI 2. Bloqueadores H2 (GI) X Bloqueadores H2 + procinéticos(gii)- superioridade de GII 3. Inibidores de bomba de prótons (GI) X placebo - superioridade de GI 4. Bloqueadores H2 (GI) X Inibidores de bomba de prótons (GII) superioridade de GII 5. Inibidores de bomba de prótons (GI) X inibidores de bomba associado a procinéticos (GII) superioridade de GII

48 RESUMINDO O TRATAMENTO DA DRGE CRIANÇAS - medidas comportamentais, alimentares e posturais - tratamento medicamentoso com procinéticos - antagonistas H2 após 6 meses, nos casos graves ADULTOS - Mudança de hábito alimentar e medidas posturais - Inibidores de bomba de prótons associados aos prócinéticos

49 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO LARINGITE ÁCIDA - TRATAMENTO ORIENTAÇÃO ALIMENTAR PPI 20 mg 2X/dia 3 meses Se necessário manter 6 meses controle endoscópico

50 Garrigues, et al. - Manifestations of gastroesophageal relux and response to omeprazole therapy in patients with chronic posterior laryngitis Digestive Diseases and Sciences, 48 (11): , 2003 N-91 laringite posterior N-73 Omeprazol 20 mg 2x/dia por 3 meses Cura completa n-20 n- 18 cura completa das lesões laríngeas n-35 manutenção das lesões e parcial dos sintomas lesões n-20 n-16 n-33 Suspensão do tratamento 20mg/dia por mais 3m 20mg 2x/dia por mais 3m n-39 resolução das lesões e 80% de cura dos sintomas

51 LARINGITE ÁCIDA controle da eficácia do tratamento Exames endoscópicos phmetria Análise acústica da voz (Hsuing, 2002)

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