Doenças da laringe Profa Livre Docente Regina H. Garcia Martins Disciplina de Otorrinolaringologia Unesp - Botucatu

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1 Doenças da laringe Profa Livre Docente Regina H. Garcia Martins Disciplina de Otorrinolaringologia Unesp - Botucatu

2 Causas Infecciosa Inflamatória Tumoral Congênita Funcional Orgânico funcional Traumática Laringites Paralisia Virais Bacterianas Difteria Epiglotite Laringotraqueo Papilomatose Hemangioma LEM Sulco Cisto Ponte Microweb Muda vocal Psicogênica Habitual (hipercinética) Nódulos Mecânica Química Térmica Pós-intubação bronquite

3 Origem Infecciosa Inflamatória

4 Laringite aguda viral & Laringotraqueobronquite Principal causa de disfonia na infância em crianças de 1 a 3 anos Acompanha quadro gripal Parainfluenzae, rhinovirus, vírus sincicial respiratório Febre baixa, secreção, tosse, rouquidão, estridor Diagnóstico clínico, endoscópico Epiglotite ou supraglotite Haemophilus influenza tipo B, febre, mal estar, toxemia, dispnéia Posição no leito característica Nasofibroscopia estruturas supraglóticas edemaciadas e congestas Diagnóstico - clínico, endoscópico, RX perfil laringe Vacina conjugada HIB Cefalosporinas de 2 a ou 3 a geração Antibioticoterapia sistêmica ) Outros germes - Streptocococs viridans, Staphylococos pyogenes, Diplococcus pneumoniae

5 Laringites especificas

6 PARACOCCIDIOIDOMICOSE LARINGITE TUBERCULOSA LEISHMANIOSE

7 PARACOCCIDIOIDOMICOSE Paracoccidioides brasiliensis Paises latino-americanos Contaminação Áreas mais comprometidas supraglote e glote Tipos de lesões estomatite moriforme de Aguiar-Pupo Sintomas tosse, falta de ar, adenomegalia, emagrecimento, rouquidão e dor para engolir

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11 LARINGITE TUBERCULOSA Mycobacterium tuberculosis Contaminação estase de secreções bacilíferas pulmonares Áreas mais comprometidas comissura posterior e região interaritenóidea Tipos de lesões variados - granulação, ulceração, nodulação e lesões exofíticas Sintomas rouquidão, tosse e hemoptise Friedmanan, H, 1982

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13 LEISHMANIOSE Leishmania brasiliensis Sítio preferencial septo nasal Transmissão - picada de inseto do gênero flebótomo Comprometimento laríngeo é raro - formação de nódulos, úlceras e granulomas

14 Tumores benignos

15 PAPILOMATOSE LARÍNGEA brotos conjuntivo-epiteliais recidivantes na mucosa laríngea HPV tipos 6 e 11 (DNA vírus) Formas clínicas infanto-juvenil ou adulta - Rouquidão, dispnéia progressiva Diagnóstico clínico, endoscópico, hibridização in situ, reação da cadeia de polimerase (PCR) neoplasia laríngea mais frequente em crianças acomete 4,3 a cada crianças americanas

16 Transmissão Incerta Vertical mãe/filho pelo canal vaginal Suabs orais positivos para HPV são observados em 1/3 das crianças de mães com condiloma genital Apenas 30% das mães relatam condiloma No adulto transmissão orogenital Média de procedimentos cirúrgicos nas crianças 3 ao ano 50% dos casos realizam em média 10 procedimentos Quanto menor a criança maior o número de recidivas

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18 A B C D Figura 1. A) Fotomicrografia panorâmica do corte histológico do papiloma escamoso. HE. 200x. B) Numerosos coilócitos. HE. 400X. C) Detalhe dos efeitos citopáticos do vírus: inúmeras células com vacuolização perinuclear, além de paraceratose. HE. 400X. D) Binucleação nos coilócitos (seta). HE. 400x.

19 TRATAMENTOS Cirurgia Bisturi Convencional /Laser CO 2 (vantagens do laser: menor sangramento, menos sinéquia) TERAPIAS ADJUVANTES INDICAÇÕES Mais de quatro procedimentos cirúrgicos ao ano Complicações extralaríngeas Quadros obstrutivos Interferon, cidofovir

20 HEMANGIOMA LARÍNGEO 1 a 2% das anomalias congênitas da laringe 50% dos pacientes com hemangioma cutâneo Região subglótica mais freqüente estridor bifásico exacerbado com o choro Regressão espontânea após 5 anos em 60% dos casos avaliar a região subglótica e lesões laríngeas associadas Van Aalst JA et al.,2003; Rahbar R, et al., 2004

21 Propranolol in the therapeutic strategy of infantile laryngotracheal hemangioma: A preliminary retrospective study of French experience. Leboulanger N, Fayoux P, Teissier N, Cox A, Van Den Abbeele T, Carrabin L, Couloigner V, Nicollas R, Triglia JM, Ayari S, Froehlich P, Lescanne E, Marianowski R, Mom T, Mondain M, Marie JP, Roger G, Garabédian EN, Denoyelle F. Int J Pediatr Otorhinolaryngol Nov;74(11): Epub 2010 Aug 30 [Propranolol for treatment of subglottic hemangioma]. Kurzyna A, Hassmann-Poznańska E, Wójtowicz J, Bossowski A. Otolaryngol Pol Nov-Dec;64(6): Polish. Propranolol for the treatment of airway hemangiomas: a case series and treatment algorithm. Truong MT, Perkins JA, Messner AH, Chang KW. Int J Pediatr Otorhinolaryngol Sep;74(9): Epub 2010 Jul 31 Dose 0,5 a 2 mg/kg/día (dividido em 3 doses) tempo de tratamento??? Associação com dexametasona 1mg/kg/dia Avaliação conjunta cardiológica.

22 Linfangioma Tumor benigno representando malformação congênita do sistema linfático e composto de canais e espaços vasculares contendo linfa recentemente formada Van Aalst JA et al.,2003; Rahbar R, et al., 2004

23 Origem congênita Lesões Estruturais Mínimas

24 Cisto Microweb Sulco Ponte

25 CISTOS VOCAIS EPIDÉRMICOS inclusão) congênitos MUCOSOS (de retenção)- obstrução ductal lesão estrutural mínima mais freqüente na laringe infantil Diagnóstico clínico e endoscópico - videoestroboscopia, fonação inspiratória

26 111 abstract 20 Abstract (text) LEM em crianças - Cistos J Voice Jan;25(1): Epub 2010 Feb 19. Vocal cysts: clinical, endoscopic, and surgical aspects. Martins RH, Santana MF, Tavares EL. 76 cistos, 26 crianças (15 cirúrgicos)

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28 Alterações na recanalização do lúmen laríngeo MICROWEBS Membrana fibroepitelial entre as pregas vocais - assintomática congênita iatrogênica Diagnóstico endoscópico - fonação inspiratória

29 Microweb e nódulos

30 Sulco Vocal 1-5 % das disfonias Imperfeição do epitélio em forma de depressão linear com aderência ao ligamento vocal, extensão e profundidade variáveis

31 Classificação dos sulcos vocais (Ford et al, 1996) Tipo I - fisiológico, observado na atrofia, presbifonia ou paralisia das pregas vocais Tipo II - sulco verdadeiro - estria maior (vergeture) ou estria menor - observa-se uma depressão de extensão e profundidade variáveis, paralela a borda livre da prega vocal, sendo que no tipo estria maior o epitélio está aderido firmemente ao ligamento vocal prejudicando, consideravelmente, o movimento mucoondulatório Tipo III - sulco bolsa no qual a alteração epitelial é restrita a uma determinada área da prega vocal.

32 Etiologia - Herança genética, processos inflamatórios crônicos, falha no desenvolvimento no 4 o ou 6 arcos branquiais, presbifonia Sulcus vocalis: probable genetic etiology. Report of four cases in close relatives. Martins RH, Silva R, Ferreira DM, Dias NH. Braz J Otorhinolaryngol Jul- Aug;73(4):573.

33 SULCO VOCAL TRATAMENTOS injeção de colágeno enxerto de gordura autóloga enxerto de fáscia ou pré fáscia do músculo temporal excisão e deslocamento do sulco técnica de secções múltiplas ou técnica de franjamento tireoplastia tipo I secção do ligamento vocal

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35 Arco mucoso sobre as pregas vocais PONTE DE MUCOSA

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37 Ponte de Mucosa Mucosal Bridge of the Vocal Fold: Difficulties in the Diagnosis and Treatment. Martins RH, Tavares EL, Fabro AT, Martins MG, Dias NH. J Voice Feb casos (3 crianças)

38 Vasculodisgenesias

39 LESÕES LARÍNGEAS ASSOCIADAS

40 Nódulos Pólipos Edema de Reinke

41 Nódulos Vocais

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43 Vocal fold nodules: morphological and immunohistochemical investigations. Martins RH, Defaveri J, Custódio Domingues MA, de Albuquerque E Silva R, Fabro A. J Voice Sep;24(5):531-9.

44 Fatores predisponentes

45 Aumento de secreções em vias aéreas Tosse crônica Respiração bucal inalação de gases pouco condicionados Aumento da pressão subglótica Esforço à fonação Lesões fonoatraumáticas

46 Disfonias da infância - Nódulos Evolution of vocal fold nodules from childhood to adolescence De Bodt MS, Ketelslagers K, Peeters T, Wuyts FL, Mertens F, Pattyn J, Heylen L, Peeters A, Boudewyns A, Van de Heyning P. J Voice Mar;21(2):151-6 Avaliaram a evolução dos nódulos vocais após o período da muda vocal Envio de questionário e recall para exame de laringoscopia em crianças com diagnóstico de nódulos vocais na infância Retornaram 91 questionários dos quais, 21% dos adolescentes referiam manutenção dos sintomas vocais (8% meninos e 37% meninas) 34 foram submetidos a laringoscopia - persistência dos nódulos vocais em 47% meninas e em apenas 7% meninos.

47 Pólipos Etiologias dos pólipos vocais Fonotraumatismo DRGE Tabagismo Alergia

48 MICROSCOPIA DE LUZ - Pólipos

49 Edema de Reinke

50 MICROSCOPIA DE LUZ Reinke

51 Disfonia Psicogênica

52 Paralisias laríngeas NERVO VAGO NERVO LARÍNGEO SUPERIOR Ramo externo ( motor) m. cricotireóideo Ramo interno - sensitivo NERVO LARÍNGEO INFERIOR músculos intrínsecos da laringe - m.m. tireoaritenóideos, cricoaritenóideo lateral e posterior e aritenóideo.

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55 Doença do Refluxo Gastroesofágico Consenso Brasileiro de DRGE de 2003 fluxo retrógrado do conteúdo gastroduodenal que acarreta um espectro variável de sintomas e/ou sinais esofágicos e/ou extra esofágicos associados ou não a lesões teciduais

56 Barreiras naturais anti refluxo Esfíncteres esofágicos inferior e superior Mecanismo de clearance esofágico Resistência da mucosa esofágica

57 Esfíncter esofágico inferior Adultos - pressão de mmhg ; RN e lactente - 7 a 18 mmhg Refluxo presente em 60% dos RN prematuros e em 50% dos lactentes até 4 meses A pressão no esfíncter esofágico encontra-se alterada com o uso de alguns medicamentos, alimentos, hérnia, doenças sistêmicas.

58 Resistência da mucosa esofágica Mucosa recoberta por camada de muco, água e bicarbonato Epitélio pavimentoso pluriestratificado Junções intercelulares firmes

59 CLEARANCE ESOFÁGICO - Atividade alterada Disfunção da mobilidade esofágica (hérnia, medicamentos, doenças sistêmicas, etc) Retardo da esvaziamento gástrico (refeições volumosas e gordurosas, obesidade, doenças sistêmicas, neurológicas, etc) da produção de saliva (0,5 ml/min, xerostomia, tabagismo)

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61 Patogenia da Doença RGE Drogas Álcool Esofagite Fumo Esclerodermia Alimentos LESP Pressão Abdominal ácido / péptica Alteração do Refluxo Fisiológico DRGE Cirurgia Gástrica Distensão gástrica Alterações Anatômicas Hérnia Hiatal Sais Biliares Pobre clearance Doenças Pulmonares Obesidade Drogas Anticolinérgicas Peristaltismo Cigarro

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63 Pacientes com freqüência mínima de sintomas de duas vezes por semana, com história de 4-8 semanas, devem ser considerados como prováveis portadores de DRGE

64 SINTOMAS EXTRAESFÁGICOS PULMONARES FARINGOLARÍNGEOS OUTROS SINTOMAS ORL McNally, 1989; Gaynor, 1991;Koufman, 2000

65 SINTOMAS PULMONARES IVAS de repetição BCP, pneumonias Tosse Broncoespasmo Asma Apnéia, dispnéia Dor torácica não cardíaca Morte súbita

66 SINTOMAS FARINGOLARÍNGEOS Rouquidão Laringoespasmo Estridor Hipersecreção faríngea Espessamento de secreções Disfagia Clareamento da garganta Globus

67 DRGE presente em 50% dos pacientes com disfonia Koufman, 2000

68 SINTOMAS DIVERSOS ORL Halitose Cáries dentárias Rinossinusite Secreção pós nasal Dores de garganta Roncos Otalgia, otites médias em crianças Língua saburrosa Hipertrofia de amídala lingual roncos

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70 Refluxo Gastroesofágico

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72 DIAGNÓSTICO HISTÓRIA CLÍNICA ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA ESTUDO RADIOLÓGICO CONTRASTADO DO ESÔFAGO MANOMETRIA ESOFÁGICA PhMETRIA ESOFÁGICA DE 24 HORAS principalmente em pacientes com sintomas extraesofágicos indicação em discussão

73 Tratamento clínico da DRGE MEDIDAS COMPORTAMENTAIS Refeições fracionadas e em pequeno volume Evitar alimentos gordurosos, condimentados, chás, café, refrigerantes (cola), doces, enlatados, frituras, chocolate, vinho Eliminar tabagismo Elevar a cabeceira da cama 15 cm (cças 60 ; adultos 30 o ) Aguardar a eructação da criança antes de deitá-la Utilizar espessantes

74 EVITAR

75 EVITAR

76 INIBIDORES DE BOMBA DE PRÓTONS impedem as trocas dos íons H+/K/ATPase pelas células parietais gástricas (bomba de prótons) promovendo o ph gástrico VANTAGENS: BLOQUEADORES POTENTES DA PRODUÇÃO DE ÁCIDO NÃO PROVOCAM TOLERÂNCIA MESMO COM USO PROLONGADO 90% DE EFICÁCIA NA CICATRIZAÇÃO DE ÚLCERAS EM 8 SEMANAS EFICAZES NOS CASOS DE ESOFAGITE GRAVE DE DIFÍCIL CONTROLE E NOS SINTOMAS EXTRAESOFÁGICOS MENOR RELAÇÃO CUSTO/BENEFÍCIO

77 Inibidor de Bomba Omeprazol Lanzoprazol Pantoprazol Rabeprazol Esomeprazol Dose plena diária 40 mg 30 mg 40 mg 20 mg 40 mg

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79 Polineuroparia

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