A EVOLUÇÃO DE UM CISTO EPIDERMÓIDE NA MUDA VOCAL. Jaqueline Priston

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1 Priston J. Evolução de um cisto epidermóide na muda vocal. In BEHLAU M. (Org.): O Melhor que Vi e Ouvi Atualização em Laringe e Voz. Rio de Janeiro: Revinter, 1998, pp A EVOLUÇÃO DE UM CISTO EPIDERMÓIDE NA MUDA VOCAL Jaqueline Priston Com o passar dos anos, a laringologia veio conquistando um espaço muito importante nos estudos de otorrinolaringologia, fonoaudiologia, cirurgia de cabeça e pescoço e na neurologia, tornando os profissionais destas áreas uma equipe multidisciplinar cada vez mais indispensável para o atendimento das disfonias. Atualmente existe uma maior preocupação com as laringopatias e com os danos que elas podem desenvolver para o paciente, pois os sintomas variam desde discreta rouquidão a severas patologias malignas ou malformações congênitas, que levam a grandes comprometimentos na voz do paciente. Os problemas que acometem a laringe podem aparecer na infância, adolescência, no adulto e também no idoso, o que torna necessário um atendimento especializado e minucioso para se chegar ao diagnóstico e à melhor conduta. Porém, apesar dos avanços tecnológicos e das recentes pesquisas, ainda se encontram patologias da laringe que divergem na literatura quanto à etiologia, conduta e prognóstico. Entre elas podemos incluir as alterações estruturais mínimas. Segundo Pontes, Behlau & Gonçalves (1994) as alterações estruturais mínimas são consideradas um grupo de alterações que podem ir desde simples variações anatômicas até malformações congênitas menores. O impacto clínico, quando existe, restringe-se única e exclusivamente à função fonatória da laringe, sendo a disfonia uma conseqüência direta relacionada à quantidade de uso, ao comportamento vocal e ao grau de alterações na cobertura das ppvv, onde incluem o sulco vocal e o cisto epidermóide. Para Colton & Casper (1996) os cistos epidermóides localizam-se basicamente na camada superficial da lâmina própria. Ocasionalmente, eles têm uma minúscula abertura para o lúmem laríngeo e/ou se inserem parcialmente no ligamento vocal. A parede cística está revestida com um epitélio celular escamoso fino. A lesão pode ser unilateral ou bilateral, pequeno ou grande. As estruturas vibrantes são geralmente assimétricas. O fechamento glótico muitas vezes é impedido. A massa e rigidez da cobertura aumentam. O cisto muitas vezes interfere nos movimentos vibratórios da prega vocal contralateral. Quanto ao sulco vocal, Cornut & Bouchayer (1988) referem que são duas entidades anatômicas distintas: sulco glótico (sulcus glottidis) e estria (vergeture termo anteriormente empregado por Garel em 1922). Chamam de sulco glótico, ou

2 cisto epidermóide aberto, uma invaginação de camada epitelial da prega vocal no espaço de Reinke, produzindo um bolso de profundidade variável frequentemente em contato com o ligamento vocal. Já a vergeture, definiram como um sulco atrófico de extensão variável, localizado abaixo do bordo livre da prega vocal, onde a mucosa que forma o fundo da vergeture é atrófica e se adere intimamente e em profundidade do ligamento vocal, O sulco vocal foi definido por vários autores como uma condição benigna na qual existe uma depressão longitudinal na prega vocal que varia em profundidade e extensão, podendo ser uni ou bilateral, dando à glote um aspecto ovalar (Greisen, 1984; Pontes, 1989; Sataloff, 1991; Stemple et al., 1995; Colton & Casper, 1996; Hirano & Bless, 1997). Posteriormente, Behlau e Pontes (1994) também classificaram o sulco vocal como tendo duas variantes: bolsa e estria, o que respectivamente seria o sulco glótico e vergeture, segundo Cornut & Bouchayer (1998). A abertura da estria é mais larga que o fundo e sua borda superior está afastada da inferior, sendo esta última mais espessa e fibrótica. Na variante bolsa, o sulco assume forma de porta níqueis e manifesta-se quando há inflamação com retenção de secreção no seu interior. Devido ao processo inflamatório, é comum o sulco bolsa apresentar-se como monocordite. Apesar de Cornut & Bouchayer estarem usando terminologias diferentes de Behlau e Pontes, tanto os primeiros quanto os segundos estão classificando e definindo a mesma patologia. Para os autores, estas classificações irão levar a prognósticos funcionais vocais distintos e, também, a diferentes escolhas de tratamento para cada tipo de sulco vocal. No ambulatório de otorrinolaringologia e fonoaudiologia do Hospital da Polícia Militar de Pernambuco acompanhamos um pré-adolescente aos 10 anos de idade com queixa de voz rouca desde criança. Foi realizado uma videolaringoscopia, onde se observou um discreto sulco vocal na prega vocal direita e um discreto abaulamento na região posterior da prega vocal esquerda diagnosticado como cisto epidermóide (Fig.22-1). Foi submetido a uma avaliação fonaudiológica, porém não permaneceu no serviço por falta de vaga. J.L. retornou no ano seguinte com queixa de piora na voz. Foi realizada nova avaliação fonoaudiológica e se constatou que ele fez muda vocal, sendo observada, através do crescimento laríngeo, mudança na voz e pêlos na face. O que nos chamou atenção foi que nos novos achados laringológicos, o que antes tinha sido diagnosticado como cisto de prega vocal esquerda evoluiu para um sulco vocal (Fig. 22-2). Como achados relevantes na anamnese encontramos características hereditárias físicas e laríngeas. J.L. tem como antecedentes familiares de rouquidão a avó materna e a mãe, e quanto ao período de puberdade precoce tem a mãe com a menarca aos 10 anos e o pai com 1,80m de altura, a irmã com 1,72 m (menarca aos 10 anos) e calçando número de sapato 40. J.L. realizou a muda vocal entre 10 e 11 anos e atualmente encontra-se aos 12 anos com 1,84m de altura e calça número de sapato 44.

3 O paciente está em fonoterapia há mais ou menos quatro meses e obtivemos pouco melhora na qualidade vocal, que se apresenta áspera e bitonal, grau severo, pitch agudo, loudness reduzido e TMF por volta de 3 segundos. Na análise acústica (módulo Voice Assessment, programa Dr. Speech, da Tiger Eletronics Inc.) obtivemos como resultados durante a emissão sustentada da vogal /e/ a freqüência fundamental em 256,41Hz, declínio da intensidade e diminuição da amplitude da onda ao longo da emissão. O que demonstra uma qualidade vocal muito aguda para o sexo e idade, falhas da voz no início da emissão (dificuldade para iniciar a coaptação glótica) e TMF 2.48 segundos inadequados para se manter uma conversa espontânea. J.L. passou por uma nova avaliação otorrinolaringológica onde na videolaringoscopia se observou uma maior evidência do sulco vocal (Fig. 22-4). De acordo com nossos achados clínicos podemos apontar os relatos de Cornut & Bouchayer (1988) quando referem que depois de terem separado durante muito tempo o sulco vocal e o cisto epidermóide, consideram que os sulcos pequenos (sulcos glóticos), correspondem a cistos epidermóides abertos. A semelhança desses dois processos é particularmente evidente em crianças nas quais a abertura do sulco é sempre pequena e, provavelmente, aumenta com o passar dos anos, especialmente quando a laringe cresce durante a puberdade. Em 1991 esses autores ainda observam que a rouquidão causada pelo sulco vocal frequentemente é mais evidenciada nesta fase. Várias modalidades de tratamento para o sulco vocal vem sendo discutidas até hoje, sendo este um ponto bastante controvertido, pois apesar da patologia poder atualmente ser diagnosticada facilmente, é ainda muito difícil de ser tratada com eficiência. A maioria dos autores pesquisados optou pelo tratamento combinado da cirurgia seguida de fonoterapia, (Bouchayer et al., 1985; Cornut & Bouchayer, 1988; Pontes, 1989; Bouchayer & Cornut, 1991; Ximenes et al., 1993; Behlau & Pontes, 1994). Porém foram encontradas diversas técnicas cirúrgicas com diferentes objetivos e resultados. Encontramos na literatura a classificação de Ford et al. (1996), que sugerem três tipos de sulco vocal. O tipo 1 é o sulco fisiológico acentuado por atrofia mas com lâmina própria intacta, onde geralmente os pacientes não apresentam queixas vocais. Os tipos 2 e 3 chamaram de sulco patológico, pois ambos apresentaram distúrbios de lâmina própria e foram caracterizados por disfonia severa, perda de atividade vibratória da prega vocal e fechamento glótico e incompleto. O tipo 2 era também chamado de sulcus vergetures e tipo 3 sulcus vocalis. Eles consideram essa classificação clinicamente útil para o sulco vocal afim de servir de guia para a seleção do tratamento para esta patologia. Comparando nossos achados com a literatura poderemos incluir o sulco de J.L. como sendo o tipo 2 (estria) de acordo com a classificação de Ford et al. (1996) onde referem que os melhores resultados para o sulco tipo estria é ainda a técnica de franjamento de Pontes & Behlau (1994).

4 Concluímos nosso caso considerando como melhor tratamento para J.L. a técnica do franjamento que será realizada pelo Dr. Paulo Pontes, seguida de terapia fonoaudiológica intensiva. BIBLIOGRAFIA BOUCHAYER, M., CORNUT, G., WITZIG, E., LIRE, R., ROCH J.B. & BASTIAN, R.W. Epidermoid cysts, sulci and mucosa bridges of true vocal cord: a report of 157 cases. Laryngospe, 95: , COLTON, R.H & CASPER, J.K. Compreendendo os problemas de voz: uma perpectiva fisiológica ao diagnóstico e ao tratamento. Porto Alegre: Artes Médicas, CORNUT, G. & BOUCHAYER, M. Bilan de quinze années de collaboration entre phoniatre et phonochirurgien. Bull. Audiophonol., 4:7-50, CORNUT, G. & BOUCHAYER, M. Instrumental microscopy of benign lesions of the vocal folds. In: FORD, CN & BLESS, D. Med. Phonosurgery: assessment and surgical management of voice disorders. New York: Raven Press, 1991, p FORD, CN, INAG, K, KHIDR, A, BLESS, D & GILCHRIST, KW. Sulcus vocalis: a rational analytical approach to diagnosis and management. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 105: , GAREL, J. Vergetures des cordes vocalles, séquelles de laryngite chronique. Bull. Soc. Fr. Otorhinolarynlogy, , GREISEN, O. Vocal Cord sulcus. J. Laryngol. Otol., 98: 293-6, HIRANO, M. & BLESS, D. Exame Videoestroboscópico da Laringe. Porto Alegre: Artes Médicas, PONTES, P., BEHLAU, M. & GONÇALVES, I. Alterações estruturais mínimas da laringe (AEM): considerações básicas. Acta AWHO, 13:2-6, PONTES, P.A.L. Sulco vocal: tratamento cirúrgico pela técnica de franjeamento das pregas vocais associadas à fonoterapia. São Paulo, ( Tese Livre- Docência- Escola Paulista de Medicina). SATALOFF, R.T., SPIEGEL, JR & HAWKSHAW, M.J. Strobovideolaryngoscopy: results and clinical value. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 100: 725-7, 1991.

5 STEMPLE, J., GLAZE, L. & GERDEMAN, B. Clinical Voice Pathology: theory and management. San Diego: Singular Publishing Group, 1995.