IMPLICAÇÕES FUNCIONAIS EM UM CASO DE ASSIMETRIA DE LARINGE FUNCTIONAL CONSEQUENCES IN A CASE OF LARYNGEAL ASSYMETRY

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1 Priston J, Pimentel F, Calado T. Implicações Funcionais em um caso de assimetria de Laringe. In BEHLAU M. (Org.): O Melhor que Vi e Ouvi III Atualização em Laringe e Voz. Rio de Janeiro: Revinter, 2001, pp IMPLICAÇÕES FUNCIONAIS EM UM CASO DE ASSIMETRIA DE LARINGE FUNCTIONAL CONSEQUENCES IN A CASE OF LARYNGEAL ASSYMETRY Jaqueline Priston Frederico Jucá Pimentel Theonila Barbosa Calado RESUMO Apresentamos um caso do sexo feminino, 12 anos, com uma voz grave, roucosoprosa e bitonal referindo piora nos últimos seis meses associada a abuso vocal intenso. Tal alteração chamava a atenção, pois não era compatível com o sexo e idade da paciente. Na laringoestroboscopia apresentou assimetria de laringe associada a AEM. Fez fonoterapia por seis meses e a qualidade vocal melhorou muito. À nova laringoestroboscopia a assimetria pareceu ter reduzido. Questionamos os nossos diagnósticos diante da evolução do quadro e ressaltamos a importância dos aspectos funcionais junto às AEMs. SUMMARY This 12-years-old female, presented with hoarseness- breathiness, diplophonia and low pitch voice. Theses findings appeared incompatible with the patient s age and sex. She stated that these symptoms had worsened in the last 6 months in consequence of vocal abuse and misune. Videostroboscopic evaluation revealed larynx asymmetry with associated MSA changes of vocal folds. After 6 months voice treatment the patient demonstrated marked improvement in vocal quality. In the follow-up visit, a second videoestroboscopic evaluation was realized and response to treatment the larynx asymmetry had decreased. On the basis of our observational assessment and case evolution we doubt our clinical hypothesis. We have to emphanize the relationship between physiological aspects in concern to minor structural changes of vocal folds.

2 Dados do paciente: Sexo feminino, 12 anos. Queixa e duração: Falo muito alto, e quando vou falar baixo, a voz às vezes não sai. HISTÓRIA PREGRESSA DA QUEIXA Refere rouquidão desde criança, porém nos últimos seis meses é que ela vem piorando. Tem hábito de falar alto e pigarrear. Sua voz piora quando faz abuso no colégio em atividades esportivas como nos jogos e torcidas, ou após festas. Não exige muito da voz, ela melhora, mas não limpa totalmente. Avaliação A paciente passou por exame laringológico e na fonação e respiração observaram-se uma assimetria de laringe, fenda triangular médio-posterior, sulcoestria menor na PVE e interrogou-se um possível cisto epidermóide superficial e fistulizado, também na PVE (Fig A e B). Foi encaminhada para fonoterapia e durante a avaliação fonoaudiológica, quanto aos aspectos perceptivos auditivos, apresentou uma qualidade vocal rouca-soprosa, bitonal e um pitch muito grave para o sexo e a idade, o que chamou a nossa atenção por não ser comum nos casos de sulco vocal. Na avaliação acústica da vogal /e/, através do Dr. Speech Science 3.0, a freqüência fundamental estava em torno de 147Hz, I= db e alteração na forma de onda glótica (Fig.20-2). Durante todo o processo de avaliação se observou uma postura de cabeça da paciente inclinada para o lado esquerdo. Como conduta, a família foi orientada, quanto ao limite de melhora do quadro, com a fonoterapia devido às alterações estruturais mínimas encontradas, que seria mais uma tentativa de adaptar o seu aparelho fonador às exigências vocais de uma adolescente. A paciente fez fonoterapia por três meses, onde foram trabalhadas técnicas de sons de apoio, técnica de vibração de língua e técnica do B prolongado, associadas às vogais graves. E quanto à postura inadequada de cabeça foi-se trabalhando junto com os exercícios vocais. Após este período houve pouca melhora na qualidade vocal e, devido à permanência do seu pitch grave, foi solicitado novo exame laringológico, sendo observado o mesmo quadro anterior, com exceção de uma reação contralateral na PVD, antes não visualizada na respiração (Fig. 20-3). A paciente continuou em fonoterapia, colaborando muito e com um bom controle de seus abusos vocais. Os exercícios vocais mantiveram-se e, após seis meses, sua qualidade vocal melhorou apresentando-se menos rouco-soprosa, porém discretamente bitonal, e elevou o pitch. Na reavaliação acústica da vogal /e/, pudemos observar um aumento da f0 para 200Hz. A intensidade ficou em torno de 56dB e houve uma melhora na configuração do traçado da onda glótica (Fig. 20-4). Nesse período a paciente já não apresentava mais postura inadequada de cabeça.

3 Foi submetida à reavaliação laringoestroboscópica, sendo diagnosticada redução da reação contralateral na PVD, a fenda triangular médio-posterior desapareceu e o que nos chamou mais a atenção foi a redução da simetria laríngea, mais bem observada na fonação, porém o sulco-estria menor permaneceu juntamente com o cisto superficial e fistulizado na PVE ( Fig. 20-5). Como conduta foi dada alta à paciente e solicitamos reavaliação em seis meses. A paciente só retornou um ano e meio após alta porque nós a procuramos, e observou-se postura de cabeça novamente inclinada para o lado esquerdo. Ao exame laringológico evidenciaram-se novamente a discreta assimetria laríngea, uma fenda ântero-posterior discreta e o sulco-estria menor se manteve (Figs e 20-7). A sua voz estava adequada mas o pitch voltou a descer e a loudness reduziu. Ela foi submetida à reavaliação acústica da vogal /e/ e observaram-se a f0=176hz e a I= 40db. Na avaliação do traçado glótico observou-se diminuição da amplitude da onda mucosa, porém uniforme e constante (Fig. 20-8). Segundo sua mãe refere, o seu comportamento vocal quanto aos abusos melhorou consideravelmente devido ao seu amadurecimento nesse último ano, e que sua voz está compatível atualmente com suas características de personalidade. LITERATURA Pontes, Behlau e Gonçalves (1994) descreveram pela primeira vez um grupo de raras patologias congênitas da laringe classificando-as como alterações estruturais mínimas, incluindo nesta categoria variações anatômicas e/ou mesmo pequenas malformações, que se manifestam exclusivamente em nível vocal, sem causar qualquer outro dano ao organismo. Os autores classificam as AEM em três categorias, sendo elas: assimetrias laríngeas, desproporções glóticas e alterações da cobertura das pregas vocais. Mencionam que tais alterações podem manifestarse quando existir o impacto clínico, que se restringe única e exclusivamente à função fonatória da laringe, sendo a disfonia uma conseqüência direta relacionada à quantidade de uso, ao comportamento vocal e ao grau de alteração na cobertura das pregas vocais. No ano seguinte Behlau e Pontes (1995) mais uma vez descreveram sobre as AEM e referiram que nem sempre temos uma hemilaringe como a imagem especular da outra, condição teoricamente ideal para uma boa qualidade vocal. Assim, além das assimetrias das pregas vocais, como as diferenças de comprimento, volume, posição e configuração, temos também assimetrias de vestíbulo, que geralmente se traduzem por diferenças entre as pregas ariepiglóticas. Segundo eles, estas alterações geralmente estão associadas a alterações dos ciclos vibratórios das pregas vocais. Urritia & Gonzalez (1996), quando mencionam a anatomia da laringe, especificamente das cartilagens tireóidea e cricóidea, referem que a cartilagem tireóidea pode apresentar anomalia tanto de forma como de assimetria entre as duas metades. Os autores ressaltam que as variações na cartilagem tireóide, por si só, não implicam, de um modo geral, alterações funcionais detectáveis, mas podem dar lugar a erros diagnósticos. Já quanto à cartilagem cricóidea, eles citam que as

4 anomalias de forma são importantes quando a configuração e disposição da lâmina posterior da cricóide ou a localização das facetas articulares superiores ou laterais são assimétricas em volume ou localização, pois se articulam com elas as cartilagens aritenóideas, e tendo uma disposição anômala, acarretam alterações funcionais importantes, além de deixar em dúvida o diagnóstico. Stasney (1996), quando faz menção sobre as variações anatômicas da laringe, ilustra com um caso de um homem de negócios do sexo masculino, 38 anos, com voz normal. Ele evidencia as irregularidades na simetria das cartilagens corniculadas desse paciente através de um exame laringológico. Infere que, se o paciente, em algum momento passou por uma disfonia, provavelmente foi devido a um incorreto deslocamento do complexo aritenocorniculado. Ressalta que existe uma enorme variação na laringe humana e a possibilidade de anormalidades e deslocamento deve ser cuidadosamente estudada. Em estudos mais recentes, Pontes, Gadelha e Gonçalves (1998) complementam que a laringe simétrica, como uma imagem especular da outra, é um conceito puramente didático, uma configuração anatômica e mesmo funcional que muitas vezes não corresponde a realidade. As assimetrias laríngeas refletem diferenças nos dimídios da laringe, sendo muito comuns e capazes de levar a alterações clinicamente identificáveis. Pode estar presente em indivíduos com voz normal, e em algumas vozes masculinas consideradas sedutoras são encontradas assimetrias de tamanho ou de massa das pregas vocais. Ressaltam que as alterações na qualidade vocal podem ocorrer durante o uso profissional da voz, eventualmente limitando sua utilização para este fim. Estas alterações geralmente se manifestam no uso de freqüências mais graves, principalmente no registro basal, e são identificadas com maior precisão na estroboscopia. A extensão vocal pode estar prejudicada, podendo ocasionar fadiga vocal e mesmo lesões de massa secundárias. Os autores ainda notificam que a assimetria laríngea associada ao esforço vocal é a causa freqüente da medialização da prega vestibular. Teixeira, Soar & Dimatos (2000) relatam um caso de um professor com assimetria laríngea associada a edema de pregas vocais e medialização de prega vestibular esquerda. Após fonoterapia e tratamento clínico houve regressão dos sintomas. Eles ressaltam a grande importância da tomografia computadorizada nessas deformidades, mostrando a alteração no esqueleto cartilagíneo e dos tecidos não cartilaginosos. DISCUSSÃO Selecionamos este caso de assimetria laríngea mais AEM, associado a abuso e mau uso vocal em uma pré-adolescente, devido às mudanças no comportamento laríngeo encontradas ao longo da evolução terapêutica. A paciente foi encaminhada para fonoterapia pela alteração vocal, porém, diante da fisiopatologia encontrada, a conduta principal foi um trabalho de orientação quanto à saúde vocal e foi ressaltado para os responsáveis que existia limitações no seu aparelho fonador, sendo provável que houvesse poucas mudanças na sua voz após fonoterapia. Porém, ao contrário do que se esperava, ao longo do tratamento, diferentes aspectos funcionais estavam

5 envolvidos, modificando a configuração glótica a cada etapa de reavaliação, apresentando mudanças na voz para melhor. Os nossos achados na avaliação laringológica de assimetria laríngea associada a AEM mais abuso e mau uso vocal, ocasionando disfonia, concordam com os relatos de Pontes, Behlau & Gonçalves (1994); Pontes & Behlau (1995); Pontes, Gadelha & Gonçalves (1998). A disfonia da paciente chamava mais atenção pelo pitch grave, bitonalidade e diminuição da extensão vocal, o que corresponde aos encontrados em Pontes, Gadelha & Gonçalves (1998). Após três meses de fonoterapia observamos implicações funcionais associadas à assimetria laríngea e uma reação contralateral na PVD (Fig. 20-3). E, segundo Garcia-Tapia & Fernandez (1996) explicam, uma disposição anômala das aritenóides devida a alterações de forma na cartilagem cricóide acarreta alterações funcionais importantes, além de deixar dúvida no diagnóstico. No final dos seis meses de fonoterapia, o que mais surpreendeu foi a melhora considerável da qualidade vocal, ou seja, sua voz estava bem adaptada, não se podia dizer que não estávamos diante de uma disfonia, além de uma redução de assimetria laríngea, juntamente com a ausência da reação contralateral e da fenda TPM (Fig. 20-5). No momento desse resultado várias dúvidas apareceram. Primeiro houve o questionamento de se realmente existia uma assimetria anterior ou se tinha acontecido uma rotação do laringoscópio durante exames anteriores, mas foram realizados quatro exames e apenas um pareceu estar simétrico. Segundo, como uma assimetria laríngea poderia reduzir com fonoterapia. E, por fim, como explicar tais acontecimentos laríngeos. Seria uma assimetria puramente funcional, onde a postura inadequada da cabeça estaria causando um desequilíbrio funcional na laringe, ou, pelo contrário, a assimetria estava levando à postura inclinada de cabeça. O caso foi levado para discussão e foram levantadas as dúvidas já existentes, e algumas orientações foram sugeridas. Assim resolvemos nos aprofundar na literatura das assimetrias laríngeas e rever a paciente para sabermos como ela se encontra atualmente. Mais uma vez, para nossa surpresa, existia outro comportamento glótico. Ao exame laringológico observamos novamente a assimetria laríngea e sua qualidade vocal pareceu bem adaptada, seu pitch estava mais grave, mas podendo ser considerada uma voz normal. Houve um melhor esclarecimento do caso quando pudemos comparar os nossos achados com os encontrados na literatura (Stasney [1996]; Pontes, Gadelha & Gonçalves [1998] e Teixeira, Soar & Dimatos [2000]. Finalizamos esse caso solicitando uma tomografia computadorizada para tentarmos localizar a assimetria laríngea e confirmar as nossas hipóteses. E ressaltamos que o comportamento laríngeo dessa paciente provavelmente pode vir a sofrer modificações, o que dependerá única e exclusivamente dos ajustes fonatórios utilizados por ela ao longo dos anos. BIBLIOGRAFIA

6 GARCIA-TAPIA, FERNANDEZ S. Anatomia del sistema fonatorio. In URRUTIA R, MARCO IC: Diagnóstico y Tratamiento de los Transtornos de la Voz. Madrid: Editorial Garci, PONTES P, BEHLAU M, GONÇALVES I. Alterações estruturais mínimas de laringe (AEM): Considerações básicas. Acta AWHO 1994;13:2-6. PONTES P, BEHLAU M. Avaliação e Tratamento das Disfonias. São Paulo: Lovise, PONTES P, GADELHA ME, GONÇALVES MI. Alterações estruturais mínimas de laringe. In Pinho S (Org.): Fundamentos em Fonoaudiologia Tratando os Distúrbios da Voz. São Paulo: Guanabara-Koogan, 1998, pp STASNEY R. Atlas of Dynamic Laryngeal Pathology. San Diego, CA: Singular, TEIXEIRA G, SOAR E, DIMATOS D. Assimetria laríngea em um professor secundarista. In BEHLAU M (Org.): O Melhor que Vi e Ouvi II Atualização em Laringe e Voz. Rio de Janeiro: Revinter, 2000, pp