DISFONIAS DE BASE COMPORTAMENTAL E ORGÂNICAS POR NEOPLASIAS: ANÁLISE ESPECTROGRÁFICA COMPARATIVA

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1 DISFONIAS DE BASE COMPORTAMENTAL E ORGÂNICAS POR NEOPLASIAS: ANÁLISE ESPECTROGRÁFICA COMPARATIVA Elaine Pavan Gargantini Faculdade de Fonoaudiologia Centro de Ciências da Vida elaine.pg@puccampinas.edu.br Iára Bittante de Oliveira Grupo de Pesquisa em Voz PUC-Campinas Centro de Ciências da Vida ibittante@puc-campinas.edu.br Resumo: a análise acústica da voz, a avaliação perceptivo-auditiva e do comportamento vocal, facilitam a compreensão dos ajustes do trato vocal empregados na produção da voz, o que contribui para o raciocínio clínico no momento de um plano de terapia. A análise acústica da voz oferece informações objetivas sobre o sinal vocal e constituem importantes medidas de avaliação dos desvios. A espectrografia é considerada excelente ferramenta para análise da emissão vocal, pois pode demonstrar as características acústicas da voz, sendo que o espectrograma necessita interpretação. Objetivo: caracterizar, avaliar e correlacionar, dados acústicos espectrográficos de vozes disfônicas de base orgânica por neoplasias e comparar com vozes de sujeitos sem queixa vocal de mesma idade, sexo e nível de escolaridade. Método: foram analisadas as vozes de 30 sujeitos sendo 15 pertencentes ao grupo de laringectomizados parciais e 15 sujeitos com mesmas características de sexo, faixa etária e nível de escolaridade, porém sem queixa vocal compondo um grupo controle. As análises espectrográficas foram realizadas, em duplo cego, considerando-se os seguintes critérios: presença de harmônicos e regularidade destes, regularidade e intensidade do traçado, presença de ruído e subharmônicos. Resultados: os traçados espectrográficos foram estudados de acordo com os seguintes aspectos: presença de harmônicos e regularidade destes, regularidade do traçado, presença de ruído, subharmônicos e intensidade do traçado. Realizaram-se análises quanti-qualitativas comparando os traçados espectrográficos das vozes de indivíduos laringectomizados parciais e de um grupo controle de mesma faixa etária, considerando ser a faixa etária deste último susceptível a alterações vocais próprias da idade, conforme apontam os estudos sobre presbifonia. Palavras-chave: disfonia, neoplasias, análise espectrográfica, fonoaudiologia. Área do Conhecimento: Saúde Fonoaudiologia 1. INTRODUÇÃO A voz é um fenômeno multidimensional, que deve ser avaliado por diversas ferramentas que meçam todos os seus parâmetros, de modo a definir a qualidade vocal [1]. Desse modo, a avaliação fonoaudiológica mostra-se como instrumento eficaz para análise dos distúrbios vocais, pois pode descrever o perfil vocal do indivíduo e identificar os fatores que desencadeiam sua disfonia [2]. A avaliação acústica da voz é a mais comumente estudada e é aquela que mostra valores alterados na maior parte das patologias da voz; a avaliação estroboscópica da laringe auxilia na descrição das vibrações das pregas vocais, e a avaliação vocal subjetiva, pela escala GRBASI, é aquela que a- presenta resultados muito variados a cada estudo [1]. Essa última trata-se de uma prática fonoaudiológica largamente utilizada para detectar alterações na voz, buscando-se um equilíbrio do que se vê e se ouve do sujeito para análise e interpretação dos achados, no qual se conhece e compreende a dinâmica individual de cada um com sua própria voz e características da comunicação [3]. Ela quantifica o sinal sonoro, o que torna a análise vocal mais objetiva, apesar de depender da subjetividade do avaliador para a interpretação de seus resultados. Assim, os benefícios da análise acústica englobam a importância no aumento da precisão do diagnóstico, na identificação e na documentação da eficácia do tratamento a curto e longo prazo [2]. Porém, apesar de suas vantagens, este não fornece diagnóstico em sua função, mas serve como complemento da avaliação vocal, juntamente com os achados dos exames fisiológicos realizados pelo médico e da análise perceptivo-auditiva da voz [3]. Dentro da avaliação acústica da voz, encontra-se a análise espectrográfica, que mede a acústica da onda sonora vocal e a registra em um gráfico tridimensional denominado espectrograma. O mesmo demonstra, visualmente, as características acústicas da emissão, de modo que a perio-

2 dicidade dos ciclos glóticos é percebida pela presença de estrias verticais justapostas na representação gráfica, as quais traduzem a regularidade de abertura e fechamento das pregas vocais. As estrias compõem os harmônicos, que são as barras horizontais e, que, em conjunto, configuram a forma e o grau de ressonância da voz no trato vocal [2]. A espectrografia é a tradução de padrões sonoros em padrões visuais gráficos que refletem a frequência fundamental e os harmônicos de uma voz, bem como as zonas de forte intensidade dos sons da fala. Já o espectrograma pode ser definido como um gráfico tridimensional que registra características de duração, intensidade e frequência de voz, de modo que as intensidades relativas dos componentes da onda sonora são indicadas pelo escurecimento ou coloração de faixas de frequência, ou eixo vertical, em função do tempo, ou eixo horizontal [2]. Os parâmetros estudados numa análise acústica são a frequência fundamental, o jitter, o shimmer e a proporção harmônico ruído. Assim, a frequência fundamental é um importante parâmetro de avaliação anatômica e funcional da laringe, e é determinada pelo número de ciclos que as pregas vocais realizam por segundo, o que é o resultado da interação entre o comprimento, massa e tensão das pregas vocais durante a fonação [4].Já as medidas de variação de frequência e amplitude ciclo a ciclo, jitter e shimmer, respectivamente, são úteis na descrição das características vocais de falantes normais e disfônicos, sendo relacionados, respectivamente, à aspereza e à rouquidão. A proporção harmônico ruído apresenta uma diferença significativa entre os sexos e sofre influência da idade, porém não é sensível o suficiente para diferenciar voz normal de voz disfônica [4]. Os componentes espectrais pertencentes às alterações vocais podem estar relacionados às diferentes qualidades vocais e às características de distribuição de energia acústica, sendo que o mesmo pode ocorrer na análise da eficácia das técnicas vocais [5]. A análise espectrográfica pode ser utilizada em vozes normais ou disfônicas de origem funcional, organofuncional ou orgânica por neoplasia de laringe. As medidas de variação de frequência e amplitude ciclo a ciclo e suas irregularidades podem ser associadas a uma inabilidade das pregas vocais de suportar uma vibração periódica por um determinado período de tempo. A soprosidade pode estar associada com a perturbação de frequência [6]. Nas disfonias orgânicas por neoplasias, principalmente nos pacientes que sofreram laringectomia parcial, a intervenção fonoaudiológica ocorre desde a fase pré-cirúrgica, na qual se obtêm as medidas vocais para serem comparadas no pósoperatório, com o objetivo de minimizar as alterações decorrentes do tratamento do câncer [7]. São esperadas alterações de voz com piora da inteligibilidade de fala e comprometimento da qualidade vocal [8]. O estudo de Madazio et al. (2011) aponta as disfonias por neoplasias como as de pior grau de comprometimento. Em um estudo com pacientes pós laringectomia parcial vertical verificou-se que a frequência fundamental, o jitter, o shimmer e a proporção harmônico ruído apresentaram diferenças significativas entre os laringectomizados e o grupo controle. Isso ocorre, pois a área vibratória é menor, o que afeta a frequência fundamental, além de existir uma assimetria das pregas vocais, uma diminuição do fluxo aéreo e alterações anatômicas, como a distribuição dos vasos capilares [9]. Deve-se considerar, no entanto, que a disfonia se manifesta de maneira distinta para cada sujeito, de acordo com as exigências de sua vida diária. Partindo do fato de que a qualidade vocal é algo subjetivo, a severidade da disfonia é uma questão individual, e a autoavaliação da disfonia pelo sujeito é um fator importante na reabilitação fonoaudiológica [1]. O objetivo deste estudo é caracterizar, avaliar e correlacionar, dados acústicos mais especificamente espectrográficos de vozes disfônicas de base orgânica por neoplasias e comparar com vozes de sujeitos sem queixa vocal de mesmo sexo, idade e nível de escolaridade. 2. MATERIAL E MÉTODOS 2.1 Sujeito Foram estudados 30 sujeitos, do sexo masculino, sendo 15 pertencentes ao grupo de laringectomizados parciais e 15 sujeitos com mesmas características de sexo, faixa etária e nível de escolaridade, porém sem queixa vocal compondo um grupo controle. O grupo de laringectomizados parciais são todos do sexo masculino, entre 46 e 72 anos (média de 61 anos) que frequentam o ambulatório de Cabeça e Pescoço, de um hospital universitário da cidade de Campinas e em pro-

3 cesso de acompanhamento fonoaudiológico, póscirurgia de laringectomia parcial para exérese de tumor. Os sujeitos do grupo controle possuem idade entre 46 e 72 anos, média de 62 anos. 2.2 Material e Procedimento As amostras de vozes foram obtidas por meio do software VOXMETRIA, cuja coleta de amostras de vozes foi capturada através de microfone headset PLANTRONICS, a 10 cm da boca da pessoa e este foi diretamente adaptado em computador. Todas as vozes foram submetidas a dois tipos de análise: avaliação perceptivo-auditiva e análise acústica da emissão. A avaliação perceptivo-auditiva concentrou o tipo de predominância da qualidade vocal adaptada, rugosa, soprosa ou tensa e o grau de alteração da qualidade predominante, que foi graduado de zero a três, sendo zero correspondente a voz adaptada, um grau leve, dois para grau moderado de desvio e três grau de desvio intenso. Foi realizado um treinamento visual (Valentim et al, 2010) dos espectrogramas encontrados, referentes a vozes dos sujeitos laringectomizados e dos sujeitos do grupo controle, de modo a melhorar a confiabilidade intra e inter avaliadores. Os parâmetros observados foram: forma do traçado; presença ou ausência de subharmônicos; grau de escurecimento do traçado; estabilidade do traçado; presença ou ausência de ruído, e a presença de harmônicos até 1370 Hz; 2750 Hz e 5000 Hz, ou ausência dos mesmos.as vozes foram avaliadas em sistema de duplo-cego realizadas por fonoaudióloga, com experiência em análise perceptivo-auditiva, inclusive com vozes de laringectomizados. Selecionadas as vozes de ambos os grupos foram extraídas as espectrografias de amostras de voz, de vogal sustentada /a/.tais amostras foram estudadas e classificadas com vistas a comparações em função dos seguintes parâmetros: 1.Presença de harmônicos e regularidade destes; 2.Regularidade do traçado (estabilidade ou instabilidade); 3.Quebras de sonoridade; 4.Intensidade do traçado ou grau de escurecimento (forte, fraco ou normal); 5.Presença de ruído na amostra extraída; 6.Presença de estrias verticais indicativas de aspereza na voz e de subharmônicos.todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética da instituição de origem sob o número 0621/ RESULTADOS A figura 1 demonstra a porcentagem das respostas da autopercepção vocal dos sujeitos laringectomizados e do grupo controle. Percebe-se que a maioria dos sujeitos considera sua voz como boa, tanto dos laringectomizados quanto do controle. Porém, o quesito razoável é o segundo maior para os laringectomizados, com 40% das respostas. 120,00% 100,00% 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00% 6,70% 46,70 26,70 % 40% 0,00% 13,40 0,00%0,00% % 6,70% % Excelente Muito Boa Laringectomizados 60% Boa Razoável Ruim Controle Fig.1. Porcentagem das Respostas da Autopercepção Vocal dos Sujeitos Laringectomizados e do Grupo Controle. 2.3 Procedimento A tabela 1 mostra uma relação entre os valores encontrados de jitter, em porcentagem, dos sujeitos laringectomizados e dos sujeitos controle. Assim, 93,4% dos sujeitos laringectomizados encontram-se com os valores de jitter alterados, o que corresponde a 14 sujeitos, e, portanto, 6,7% dos laringectomizados, um sujeito, encontra-se com o valor de jitter dentro da normalidade. Já dentre os sujeitos do grupo controle, 93,4% encontram-se com valores normais, e apenas 6,7%, ou um sujeito, encontra-se com valor alterado de jitter. Dessa forma, a média dos sujeitos laringectomizados está alterada, enquanto a dos sujeitos controle está normal.

4 Tabela 1. Comparação do jitter, em porcentagem, dos sujeitos laringectomizados parciais (LP) e dos sujeitos controle. Sujeitos Jitter (%) Sujeitos Jitter (%) LP Controle SL1 7,83 SC1 0,45 SL2 13,87 SC2 0,15 SL3 2,57 SC3 2,39 SL4 1,33 SC4 0,3 SL5 16,84 SC5 0,08 SL6 18,65 SC6 0,32 SL7 14,79 SC7 0,22 SL8 16,47 SC8 0,29 SL9 10,54 SC9 0,08 SL10 14,67 SC10 0,12 SL11 0,13 SC11 0,18 SL12 17,53 SC12 0,2 SL13 17,35 SC13 0,07 SL14 2,07 SC14 0,23 SL15 16,47 SC15 0,08 Médias 11,41 0,35 Valores de referência para Jitter : 0,0 0,6% : normal. Acima de 0,6%: alterado Tabela 2. Comparação do Shimmer em porcentagem dos sujeitos laringectomizados parciais (LP) e dos sujeitos controle. Sujeitos LP Shimmer (%) Sujeitos Controle Shimmer (%) SL1 26,51 SC1 7,73 SL2 25,02 SC2 5,49 SL3 16,99 SC3 18,33 SL4 18,86 SC4 11,65 SL5 39,96 SC5 6,34 SL6 47,82 SC6 13,68 SL7 49,97 SC7 6,22 SL8 47,65 SC8 7,53 SL9 23,82 SC9 5,74 SL10 26,68 SC10 6,07 SL11 5,83 SC11 8,54 SL12 30,85 SC12 7,5 SL13 44,93 SC13 6,37 SL14 14,31 SC14 8,24 SL15 46,13 SC15 9,15 Médias 31,02 8,57 Valor de referência para Shimmer : 0,0 6,5%: normal, acima de 6,5% : alterado A tabela 2 traz a relação dos valores de shimmer dos sujeitos laringectomizados parciais e dos sujeitos controle, em porcentagem. Assim, 93,4% dos sujeitos laringectomizados (14 sujeitos) apresentaram valores alterados de shimmer, e apenas 6,7% (um sujeito) apresentou valor dentro da normalidade. Sobre os sujeitos controle, 60% a- presentaram valores alterados de shimmer, e 40% apresentaram valores dentro da normalidade. Desse modo, as médias, tanto dos sujeitos laringectomizados parciais quanto dos sujeitos controle, estão alteradas. 4. DISCUSSÃO A avaliação global do traçado espectrográfico possibilita uma informação detalhada sobre a fonte sonora e o sistema de ressonância, representando uma verdadeira reprodução gráfica da qualidade vocal. Desse modo, a mesma pode prover características qualitativas e quantitativas da voz, as quais podem ter relevância clínica no campo das vozes patológicas, sendo considerado um importante instrumento de avaliação, associada à análise perceptivo-auditiva. Os sujeitos laringectomizados parciais tendem a classificar suas vozes diferentemente do grupo de sujeitos sem queixa vocal. Os primeiros situam suas vozes entre boa e razoável e o grupo sem queixa vocal entre boa e muito boa. Sabe-se que o impacto que uma disfonia causa na vida de um indivíduo não possui relação direta com o grau de alteração da qualidade vocal ou mesmo com a imagem laríngea deste. Dessa forma, mensurar apenas o grau de alteração vocal não é suficiente para fornecer informações sobre o impacto que a disfonia causa na vida das pessoas [10].

5 No entanto, o grupo controle apresenta alterações qualitativas do sinal acústico em quase a metade das amostras de voz e a maioria tem parâmetros de shimmer fora dos limites da normalidade. Tais dados estão sugerindo certas alterações na qualidade vocal que podem ser explicadas pela faixa etária do grupo, que sugere risco de presbifonia. O controle da voz depende de um delicado balanço pulmonar, laríngeo e de elementos articulatórios e ressonantais, os quais dependem da integridade funcional e estrutural dos sistemas muscular, neural, endocrinológico e esquelético [11]. Assim, algumas alterações fisiológicas do envelhecimento podem modificar o processo natural de produção de fala, como a redução da capacidade pulmonar e ossificação das cartilagens laríngeas, por exemplo [11]. Dessa forma, a presbifonia pode ser caracterizada como o envelhecimento da voz, na qual as modificações laríngeas ocorridas com a idade atuam como forma compensatória do fechamento glótico [10]. É diferente da presbilaringe, que é o envelhecimento laríngeo inerente a idade, gerando o envelhecimento vocal, ou presbifonia [12]. Assim, considera-se a voz presbifônica como uma voz com grau variado de deterioração, o qual se expressa na falta de sustentação de frequência, intensidade e qualidade de emissão, sendo constantes as quebras de sonoridade. É observada em indivíduos idosos, com alterações mais evidentes após os 65 anos de idade, e mais acentuadas no sexo masculino [13]. Os valores alterados de shimmer para o grupo controle estão presentes em 59,4% das vozes. Tal parâmetro está associado a redução da resistência glótica correlacionada com a presença de ruído e soprosidade, bastante presente nesse grupo, além de uma possível redução da resistência glótica por uma presbifonia. O shimmer é alterado em situações de redução de resistência glótica e presença de lesões de massa nas pregas vocais, existindo uma relação direta entre a soprosidade e o shimmer [13]. Também está associado ao ruído na produção vocal, sendo mais alto em casos de soprosidade [14]. A alteração de jitter está relacionada a falta de controle das vibrações das pregas vocais, relacionado a presença de ruído na voz ou a rouquidão [14]. Tais fatores são comuns em vozes de pacientes laringectomizados confirmando os achados espectrográficos. Assim, alguns estudos apontam que o jitter e o shimmer são mais relevantes na avaliação das vozes levemente alteradas, já que representam o nível de estabilidade vibratória e dependem do controle do sistema fonatório [13]. A irregularidade presente na maioria dos sujeitos laringectomizados também está de acordo com a literatura estudada, assim como a alteração na energia de ruído glótico, ou proporção GNE. Contudo, a irregularidade está presente em 60% dos sujeitos controle, podendo, também, estar relacionada com a possibilidade de presbifonia. A proporção GNE é menor para o sexo masculino, sendo caracterizada em um espectrograma de vozes normais com uma média de alcance de 4,24 KHz, e em vozes alteradas como um espectrograma de baixa amplitude para vozes roucas e indicação moderada para vozes ásperas [14]. A análise visual da espectrografia leva a uma classificação dos sinais acústicos dos sujeitos laringectomizados parciais como aperiódicos em sua maioria, e dos sujeitos controle como normal ou com alteração leve, o que condiz com os demais achados dos parâmetros espectrográficos, como forma do traçado, grau de escurecimento do mesmo, estabilidade, ruído e a presença de harmônicos e subharmônicos. Espera-se que, na espectrografia de vozes masculinas, os formantes sejam mais graves, estando deslocados para a parte inferior do espectro e, devido ao jitter e shimmer maiores, a espectrografia também deverá apresentar harmônicos menos lineares e escurecimento mais variável e menos regular [14]. Destaca-se que, para a análise perceptivoauditiva, a amostra utilizada foi de fala encadeada com números e meses do ano, e a análise acústica foi por meio de emissão de vogal sustentada. Entende-se existir tal diferença pelo fato de o sujeito estar adaptado, de certo modo, à fala cotidiana, pois necessita da mesma para comunicação. Assim, quando é pedido que sustente uma vogal, a qualidade vocal é diferente. Desse modo, os resultados obtidos na escala GRBASI, no Grau Global de Desvio apresentamse de acordo com as queixas dos sujeitos de ambos os grupos, sendo ausente ou leve na maioria do grupo controle, e moderado e intenso para os laringectomizados. Um estudo demonstrou que em um grupo de idosos normais e sem queixa vocal, que é o caso do grupo controle, as alterações vocais são de grau leve na escala GRBASI, com a minoria apresentando ruído [15].

6 5. CONCLUSÃO De acordo com os critérios utilizados para análise espectrográfica deste estudo foi possível verificar alterações em ambos os grupos. Houve concentração de espectrografias intensamente alteradas para laringectomizados parciais e em parte moderadamente alterada, e moderadamente alterada para o grupo controle, que pode sugerir compatibilidade com vozes presbifônicas nesse grupo controle, embora não tenha havido queixa de voz da parte de seus sujeitos. A partir do fato de os sujeitos controle avaliarem suas vozes como boas e muito boas, havendo alterações em alguns parâmetros entre leve e moderado é possível inferir que os sujeitos laringectomizados tenham avaliado suas vozes como razoáveis e boas, a despeito das importantes alterações perceptivas e acústicas por conta da faixa etária em que se encontram. AGRADECIMENTOS Os autores deste estudo agradecem a bolsa de iniciação científica, FAPIC reitoria concedida pela Pontifícia Universidade Católica de Campinas. REFERÊNCIAS [1]. González,B.S. Batalla, F.N. Santos, P.C. Nieto, C.S. (2006). Factors Predicting Voice Handicap Index. Acta Otorrinolaringol. Esp. 57: [2]. Santos, L.L.M. Sanches, N.A. (2009). Estudo Comparativo da Avaliação Perceptivo-Auditiva Realizada de Forma Isolada e Simultânea a Análise Espectrográfica. Monografia para obtenção do título de graduação em Fonoaudiologia. Belo Horizonte. UFMG. [3]. Nemr, K. Amar, A. Abrahão, M. Leite, G.C.A. Kohle, J. Santos, A.O. Correa, L.A.C. (2005) Análise Comparativa entre Avaliação Fonoaudiológica Perceptivo-Auditiva, Análise Acústica e Laringoscopias Indiretas para Avaliação Vocal em População com Queixa Vocal. Rev. Bras. Otorrinolaringol. jan-fev. v. 71. N.1; [4]. Felippe, A.C.N. Grillo, M.H.M.M. Grechi, T.H. (2006) Normatização de Medidas Acústicas para Vozes Normais. Rev. Bras. Otorrinolaringol. set-out; [5]. Zimmer V, Cielo CA, Finger LS. (2010) Modificações Vocais Acústicas Espectrográficas Produzidas Pela Fonação Reversa. Rev. CEFAC. Jul-Ago; 12(4): [6]. Albetini, G. Giaquinto, S. Migrano, M. (2009) Spectral Analysis of the Human Voice: a potentially useful tool in rehabilitation. Eur. J. Rehabil. Med.45: Italy. [7]. Campos, R.J.D.S. Leite, I.C.G. (2010) Qualidade de Vida e Voz Pós Radioterapia: repercussões para a Fonoaudiologia. Rev. CEFAC. jul-ago; 12(4): [8]. Braz DSA.; Ribas MM.; Dedevitisa RA.; Nishimoto in.; Barros APB. (2005) Quality of life and depression in patients undergoing total and partial laryngectomy. Clinics 60 (2), [9]. Kim, C.H. Lim, Y.C. Kim, K. Kim, Y.H. Choi, H.S. Kim, K.M. Choi, E.C. (2003).Vocal Analysis After Vertical Partial Laryngectomy. Yonsei Med J. v. 44. N. 6. Korea. [10]. Côrtes Gama, A.C. Behlau, M.S. (2009) Estudo da Constância de Medidas Acústicas de Vogais Prolongadas e Consecutivas em Mulheres sem Queixa de Voz e em Mulheres com Disfonia. Rev. Soc. Bras. Fonoaudiol. 14 (1): [11]. Mifune, E. Justino, V.S.S. Camargo, Z. Gregio, F. (2007). Análise Acústica da Voz do I- doso: Caracterização da Frequência Fundamental. Rev. CEFAC, São Paulo, v.9, n 2, , abr-jun. [12]. Cassol, M. (2006). Avaliação da Percep ção do Envelhecimento Vocal em Idosos. Estud. Interdiscip. Envelhec. Porto Alegre, v. 9, p [13]. Ortiz, K.Z. Carrillo, L. (2008). Comparação entre as Análises Auditiva e Acústica nas Disartrias. Rev. Soc. Bras. Fonoaudiol. 13 (4); [14]. Beber, B.C. Cielo, C.A. (2012). Características da Espectrografia de Banda Larga e Estreita da Emissão Vocal de Homens com Laringe sem Afecções. Rev. CEFAC.mar-abr; 14(2): [15]. Ferreira, D.I. (2007). Aspectos Qualitativos e Quantitativos de Voz na Terceira Idade. Dissertação de Mestrado. Universidade Tuiuti do Paraná. Curitiba.