Autopercepção da Qualidade Vocal Estado de Saúde e Efeitos na Comunicação Diária Pós - laringectomia Parcial

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1 Autopercepção da Qualidade Vocal Estado de Saúde e Efeitos na Comunicação Diária Pós - laringectomia Parcial Marrieli de Moraes Faculdade de Medicina Centro de Ciências da Vida marrilit@puccampinas.edu.br Iára Bittante de Oliveira Grupo de Pesquisa em voz - PUC-Campinas Centro de Ciências da Vida ibittante@puc-campinas.edu.br Resumo: Estudos dentro de uma visão multidimensional que avaliam pessoas com diagnóstico de neoplasia de laringe afirmam que o impacto da disfonia pós laringectomia, mesmo que parcial, frequentemente manifesta-se por meio de limitações e de dificuldades de diferentes ordens. Este estudo objetiva analisar os efeitos na comunicação diária de pessoas pós cirurgia de laringectomia parcial comparandose tais efeitos com grau de comprometimento vocal autorreferido e autoavaliação de seu estado de saúde. Foram estudados 16 sujeitos, com disfonia orgânica, laringectomizados parciais para exérese de tumor em laringe, todos do sexo masculino e média de idade 60,8 anos, com encaminhamento para fonoterapia. A qualidade de vida em voz dos sujeitos foi estudada por meio do protocolo PPAV e Questionário e Qualidade de Vida SF-36, com destaque a certas questões. A análise dos dados constatou escore final mais elevado no protocolo PPAV que retrata exclusivamente a qualidade de vida em voz. No protocolo SF-36, os escores indicaram qualidade de vida geral com resultados interpretados como bom. Concluiu-se que a comunicação diária é afetada em grau moderado, na percepção dos sujeitos estudados. Sugerem-se estudos que discutam a necessidade de protocolos voltados especificamente a pessoas laringectomizadas, para que seja refletida de forma mais específica o impacto de cirurgias mutiladoras de laringe na qualidade e vida. Palavras-chave: Disfonia, Câncer de Laringe, Qualidade de Vida. Área do Conhecimento: Saúde, Fonoaudiologia. 1. INTRODUÇÃO De acordo com o INCA 1, o câncer de laringe é um dos tumores mais comuns a atingir a região da cabeça e pescoço, representando por volta de 25% dos tumores malignos que acometem esta área e 2% de todas as doenças malignas. Cerca de dois terços dos tumores surgem na corda vocal verdadeira, localizada na glote, o que acarreta como principal sintoma alterações na voz. O tipo histológico mais prevalente - 90% dos casos - é o carcinoma epidermóide. No Brasil, foram registrados, no ano de 2008, mortes, sendo homens e 452 mulheres. A desproporção no número de mortes entre os sexos reflete a elevada taxa de incidência no sexo masculino devido à intrínseca associação entre desenvolvimento de câncer de laringe e hábitos como tabagismo e etilismo, comprovadamente mais prevalente neste sexo segundo Menezes et al. Tais fatores associados possuem um valor aditivo extremamente significativo como fator desencadeante. Contudo, a sobrevida é significativa, alcançando uma taxa de 60% a 70% na Europa e na América do Norte, podendo ser mais baixa em países em desenvolvimento. Desta forma, o câncer de laringe é um problema de saúde pública que deve ser tratado nos três âmbitos de prevenção das doenças. O presente artigo discorre sobre a prevenção terciária - a reabilitação da voz, associada à qualidade de vida e à percepção do paciente em relação à sua fonação - já que esta é a principal sequela do tratamento que se baseia na cirurgia de laringectomia parcial ou total, com seus tratamentos adjuntos apoiados na rádio e quimioterapia. Diversas técnicas cirúrgicas podem ser utilizadas no tratamento dessa doença, reservando-se a laringectomia total para casos extremos. Porém, mesmo com a realização de laringectomias parciais, a fonação é afetada, o que pode trazer prejuízos na comunicação, estado psicológico e na qualidade de vida geral do indivíduo. Com o avanço da ciência, pessoas acometidas por tumores malignos em laringe têm realizado sempre que possível cirurgias parciais buscando-se preservar pelo menos parte do órgão fonador. Estudos dentro de uma visão multidimensional que avaliam pessoas com diagnóstico de neoplasia de laringe

2 afirmam que o impacto da disfonia após cirurgias de laringectomias, mesmo que parcial frequentemente manifesta-se por meio de limitações e de dificuldades de diferentes ordens, quer sejam, emocional, física social e/ou profissional. Portanto, compreender o comprometimento vocal e da qualidade de vida de tais pessoas é de alta relevância. A complexidade em avaliar e, primeiramente, definir qualidade de vida resultou na reunião de um grupo de estudiosos da OMS para refletir sobre o tema. Foi, então estabelecido que qualidade de vida é "a percepção do indivíduo de sua posição na vida, no contexto da cultura e sistema de valores nos quais ele vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações". Portanto, a qualidade de vida se constitui de uma visão subjetiva do próprio indivíduo, além de multidimensional, pois avalia tanto as percepções de caráter positivo quanto negativo de um contexto abrangente no qual este se insere social, psicológico, cultural, estado físico, entre outros. O impacto na qualidade de vida decorrente de uma alteração vocal é variável de acordo com a percepção de cada indivíduo em relação ao seu problema de voz. Para isso é necessário mensurar quantitativamente o impacto de um problema de saúde específico na qualidade de vida, o que pode ser feito através da aplicação de questionários que possam mensurar e comparar o acometimento de determinada doença, a autopercepção que o indivíduo tem de sua atual situação e o grau de qualidade de vida alcançado pelo método. A voz tem uma importante função social, já que é através da fonação que se estabelece vínculos comunicativos e se exteriorizam sentimentos e pensamentos. A percepção vocal tem caráter subjetivo e se dá pela comparação entre as diferentes vozes. Tal subjetividade pode ser moldada pela personalidade, fatores psicológicos, expectativas e experiências comunicativas. Estudos para avaliar a relação entre as medidas objetivas e subjetivas da qualidade vocal e fatores psicológicos concluiu que os paciente que possuíam mais fatores psicológicos e menor qualidade de vida relataram pior qualidade vocal Na tentativa de se quantificar e traduzir em dados palpáveis a qualidade de vida de um determinado indivíduo, foi elaborado um questionário para avaliação da qualidade de vida em voz chamado Perfil de Participação e Atividades Vocais PPAV, que avalia 5 vertentes em relação à voz - auto percepção da voz, efeitos no trabalho, efeitos na comunicação diária, efeitos na comunicação social e efeitos na emoção fazendo uma comparação final entre o grau de disfonia referido e a qualidade de vida. Devido às diferenças culturais e de interpretação, o PPAV foi traduzido e validado para a língua portuguesa, concluindo-se que a versão para o português brasileiro pode ser propostas como ferramenta útil para avaliar diferentes aspectos da qualidade de vida de pacientes disfônicos. O SF-36 (Medical Outcomes Study 36 Item Short Form Health Survey) é um questionário de caráter genérico que pode ser aplicado em indivíduos acometidos por diferentes doenças, permitindo comparações em relação a quanto estas diferentes enfermidades afetam a qualidade de vida. Trata-se de um questionário sucinto, de fácil entendimento, multidimensional e com boa sensibilidade, além de eliminar problemas de distribuição excessiva das pontas de escala como excelente e muito ruim. É composto de 36 itens subdivididos em oito vertentes de avaliação capacidade funcional, aspectos físicos, dor, estado de saúde geral, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e saúde mental com escore máximo de pontuação igual a 100, sendo este representativo de melhor estado de saúde e qualidade de vida. As questões relacionadas a aspectos físicos e funcionais se relacionam em maior grau com o quesito saúde geral, enquanto os aspectos sociais e emocionais são importantes para firmar o conceito de qualidade de vida e avaliá-la. Grande atenção é dada ao fato de que a maioria dos questionários que avaliam quantitativamente qualidade de vida são formulados na língua inglesa e, portanto, direcionado para utilização na população que fala este idioma. Devido às características peculiares, estes devem ser traduzidos e validados para se adequarem culturalmente e manter suas propriedades de medida, como reprodutibilidade e validade. Foi realizada tradução e validação do questionário SF-36 concluindo que a versão para a língua portuguesa do SF-36 foi validada e é um parâmetro reprodutível e válido para ser utilizado na avaliação da qualidade de vida de pacientes brasileiros MATERIAL E MÉTODO 2.1. Sujeito Foram estudados 16 sujeitos, do sexo masculino com idades entre 46 e 78 anos, com média de 59,4 anos, que frequentavam o ambulatório de Cabeça e Pescoço, de um hospital universitário, em processo

3 de acompanhamento pós-cirurgia de laringectomia parcial para exérese de tumor laríngeo, com indicação de fonoterapia. Os 16 participantes apresentavam disfonia de ordem orgânica após realização de laringectomias parciais dos tipos supracricóidea, oblíqua e hemilaringectomia Material Este estudo utilizou os protocolos: PPAV - Perfil de Participação e Atividades Vocais para avaliação da qualidade de vida em voz, traduzido, adaptado e validado por Behlau et al (2009) 16 e SF-36 Medical Outco-mes Study 36 Item Short Form Health Survey para avaliação da qualidade de vida geral Procedimento Os participantes passaram por entrevistas individuais em que responderam questionário de identificação e de hábitos de vida, além dos protocolos de avaliação de qualidade de vida SF-36 (Medical Outcomes Study 36 Item Short Form Health Survey) sendo avaliada as questões 1,6, 7, 9 e 10 e de avaliação vocal, PPAV Perfil de Participação e Atividades Vocais, traduzido e adaptado para o português brasileiro por Behlau et al, (2009) 16. As questões do questionário PPAV foram respondidas por meio de escala analógica visual de 10 centímetros, quadriculada de um em um, com âncoras em que zero significava nenhum problema e 10 um problema intenso. Portanto, tais questionários foram organizados e analisados para obtenção de dados numéricos que permitissem avaliar de forma padronizada a qualidade de vida de tais indivíduos, após alteração vocal decorrente do procedimento cirúrgico realizado. Todos os sujeitos foram esclarecidos pela pesquisadora sobre os objetivos e procedimentos do estudo e assinaram o ermo de consentimento livre e esclarecido. Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética da instituição de origem sob o número 830/ RESULTADOS A Tabela 1 apresenta a distribuição das idades e tempo de pós-cirurgia dos participantes do estudo. A média de idade encontrada foi de 60,8 anos, todos do sexo masculino, o que condiz com o acervo bibliográfico a despeito da incidência predominante deste tipo de tumor em tal sexo. O tempo médio de cirurgia foi de 9,3 meses, período em que ocorreu a reabilitação ou o seguimento pós-terapia fonoaudiológica. Tabela 1. Distribuição dos sujeitos: idade, sexo e tempo de cirurgia em meses Sujeito Idade Tempo de cirurgia* SL SL SL SL SL SL SL SL SL SL SL SL SL SL SL SL Média 60,8 9,3 SL = sujeito laringectomizado. *tempo em meses. Em relação ao protocolo PPAV a intensidade do problema de voz na opinião dos próprios sujeitos obteve média 3,75 no questionário PPAV, o que é considerado como de intensidade moderada no presente estudo. Houve grande variação da autoclassificação dos sujeitos estudados com valores de 1 a 10. Contudo quando e autoavaliação em relação à saúde geral, questionário SF-36, a opção boa e muito boa foram as mais citadas. Portanto, observamos a relação dos dois questionários e como eles se complementam numa visão global sem contradições, pois os sujeitos classificaram o problema vocal com leve e qualidade de vida geral como boa, conforme observado na Tabela 2.

4 Tabela 2. Autoavaliação da severidade do problema de voz (PPAV) e da saúde (SF-36) Sujeitos Severidade do problema de Saúde atual voz SL ,4 SL ,4 SL ,4 SL ,4 SL ,0 SL ,4 SL ,4 SL ,4 SL ,4 SL ,4 SL ,4 SL ,0 SL ,4 SL ,4 SL ,4 SL ,4 Média 3,75 3,66 PPAV: Escala Analógica com âncoras 0- normal; 1-3 leve; 4-6 moderado; 7-10 grave. Valores do SF 36: 1,0- Muito Ruim; 2,0- Ruim; 3,4- Boa; 4,4- Muito Boa; 5,0- Excelente.(SL, sujeito laringectomizado) No questionário PPAV, analisado isoladamente, a vertente estudada que apresentou maior média final, sendo a que mais acarreta diminuição da qualidade vocal foi a efeitos na emoção. A tabela 3 elucida pormenorizadamente cada questões deste tópico e a média de pontuação dos sujeitos. As questões 25 e 26 que abordam o estado de preocupação do sujeito com seu problema de voz e o quanto esta se sente insatisfeito devido ao problema vocal respectivamente, foram as que mais pontuaram. Contudo, na mesma vertente as questões 23 e 24 atingiram baixa nível de pontuação, revelando que os sujeitos não se sente envergonhada ou com baixa auto-estima devido ao problema de voz. Este estudo. Revelou preocupação com a situação vocal, porém sem afetar a autoimagem dos sujeitos (autoestima). Tabela 3. PPAV Efeitos na emoção. Questões Média dos sujeitos 22 1, , , , ,44 Media total 1,63 A Tabela 4 elucida grande diferença numérica na análise da autopercepção vocal, que classifica o problema vocal como moderado (valores entre três a cinco na escala analógica) e as outras vertentes que representam medias de questões específicas. Tais médias apresentaram valores mais baixos, classificando as influências dos problemas vocais nas diferentes vertentes como leves (valores entre um e três na escala analógica). Tabela 4. Escores nas cinco diferentes vertentes de análise do PPAV Média dos sujeitos Autopercepção vocal 3,75 Efeitos no trabalho 1,11 Efeitos na comunicação diária Efeitos na comunicação social 1,54 1,25 Efeitos emocionais 1,63 Média final 1,86 4. CONSIDERAÇÕES FINAIS No presente estudo a amostra estudada apresentou idade média de 60 anos e o tempo médio transcorrido da cirurgia até a entrevista para resposta dos protocolos PPAV e SF-36 foi em torno de nove meses.

5 Observou-se a existência de distúrbio de voz orgânico de moderada intensidade na amostra estudada. Porém, mesmo com tal limitação, 62% dos sujeitos estudados classificaram sua saúde atual como boa. quando analisado o questionário SF-36 que trata de qualidade de vida geral. Quando analisamos individualmente os cinco domínios do protocolo PPAV, verifica-se que o problema de voz apresenta maior impacto nas condições emocionais dos indivíduos, seguido por efeitos na comunicação diária. O domínio 'efeitos no trabalho foi a que obteve menor pontuação, lembrando que metade do grupo já se encontra aposentado. Quando analisadas as questões 25 e 26 do protocolo PPAV dentro do item 'efeitos na emoção', que abordam o estado de preocupação do sujeito em relação ao seu problema de voz e o quanto este se sente insatisfeito devido a tal problema foi observada pontuação mais elevada. 5. CONCLUSÃO Concluiu-se que os sujeitos laringectomizados parciais para exérese de tumor laríngeo deste estudo classificam seu distúrbio de voz de intensidade moderada, com tendência a apontar preocupação e insatisfação com a voz. Em que pese a questão de terem recebido diagnóstico de câncer laríngeo e estarem em processo terapêutico por conta disso os sujeitos classificam sua saúde geral como boa. A comunicação diária é afetada em grau moderado, na percepção desses sujeitos. Sugerem-se estudos que discutam a necessidade de protocolos voltados especificamente a pessoas laringectomizadas, para que seja refletida de forma mais específica o impacto de cirurgias mutiladoras de laringe na qualidade e vida. REFERÊNCIAS [1] Fleck, S. L.; Xavier, M. Aplicação da versão em português do instrumento de avaliação de qualidade de vida da Organização Mundial da Saúde (WHOQOL-100), [2] cancer/site/home/laringe, acessado em 23/10/2011. [3] Menezes, A. M. B.; Horta, B. L.; Oliveira, A. L. B.; Kaufmann, R. A. C.; Duquia, R.; Diniz, A.; Motta, L. H.; Centeno, M. S.; Estanislau, G.; Gomes, L. Risco de câncer de pulmão, laringe e esôfago a- tribuível ao fumo, Rev. Saúde Pública 2002, v.36(2), p [4] Ferlay, J.; Bray, F.; Pisani, P.; Parkin, D. M. Globocan 2000: Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide, Version 1.0. IARC Cancer Base N. 5, Lyon, IARC Press, [5] Lima, R. A.; Dias, F. L.; Kligerman, J.; Cervsntes, O.; Tavares, M. R.; Carvalho, M. B.; Freitas, E. Q. Câncer da Laringe: Diagnóstico e Tratamento, 15 de maio de [6] Moreira, M. D.; Mota, H. B. Os caminhos da fonoaudiologiano sistema único de saúde - SUS, Rev. CEFAC Jul-Set, v.11(3), p [7] Putnoki, D. S.; Hara, F.; Oliveira, G.; Behlau, M. Qualidade de vida em voz: o impacto de uma disfonia de acordo com gênero, idade e uso vocal profissional. Rev. soc. bras. Fonoaudiologia, vol.15, n.4, São Paulo dez [8] Kasama, S. T.; Brasolotto, A. G. Vocal perception and quality of life (original title: Percepção vocal e qualidade de vida). Pró-Fono Revista de Atualização Científica, Barueri (SP), v. 19, n. 1, p , jan.-abr [9]Skevington, S.M.; Lotfy, M.; O Connell, K.A. The World Health Organization's WHOQOL-BREF quality of life assesment: Psychometric properties and results of the international field trial. A Report from the WHOQOL Group, v. 13, n 2, p , DOI: /B:QURE [10] Berretin, G.; Avelar, J. A.; Molina, K. L.; Cristovam, L. S.; Brasolotto, A. G.; Martins, C. H. Modelo alternativo de atendimento fonoaudiológico voltado aos distúrbios da voz. In: FERREIRA, L. P.; COSTA, H. O. (Org.). Voz ativa: falando sobre a clínica fonoaudiológica. São Paulo: Roca, p. 1-9, [11] Bele, I. V. Reliability in perceptual analysis of voice quality. J. Voice, Mosby, v. 19, n. 4, p , dez [12]Deary, I. J.; Wilson, J. A.; Carding, P. N.; Mackenzie, K. The dysphonic voice heard me, you and it: differential associations with personality and psychological distress. Clin. Otolaryngol., Oxford, v. 23, p , [13]Behlau M, Oliveira G, Ricarte A, Santos LMA. Validação no Brasil de protocolos de autoavaliação do impacto de uma disfonia. Pró-Fono 2009; 21:

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