Análise acústica e perceptivo-auditiva da voz em indivíduos com doença de Parkinson Idiopática nos estágios on e off

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1 Análise acústica e perceptivo-auditiva da voz em indivíduos com doença de Parkinson Idiopática nos estágios on e off Introdução: A doença de Parkinson (DP) pode ser definida como um distúrbio neurodegenerativo caracterizado principalmente pela degradação de neurônios dopaminérgicos dos gânglios da base, muitas vezes associada com outras etiologias 1. Devido ao distúrbio no controle neuromuscular presente no indivíduo com doença de Parkinson, são notáveis as alterações motoras que podem afetar a comunicação oral devido à incoordenação de movimentos musculares que controlam os órgãos responsáveis pela fonação, ocasionando distúrbios vocais, articulatórios e dificuldade de deglutição, que interferem de forma negativa na expressão comunicativa e na qualidade de vida do indivíduo. Segundo estudiosos, todo o mecanismo fonatório estará afetado na doença de Parkinson, uma vez que funções neuromusculares são necessárias para a produção de uma fala inteligível 2. Dentre as estratégias terapêuticas utilizadas para o tratamento da doença, a terapia sintomática tem como objetivo melhorar os sinais e sintomas do parkinsonismo. O medicamento mais utilizado atualmente é a levodopa, um aminoácido aromático que é convertido em dopamina no sistema nervoso central. Quando o paciente encontra-se sob o efeito do medicamento (estágio on ), os sintomas da doença desaparecem ou reduzem visivelmente, de forma que estes voltam a surgir após cessada a ação da levodopa (estágio off ). Para se estudar as prováveis alterações vocais presentes no indivíduo com doença de Parkinson, a avaliação fonoaudiológica é imprescindível por ser considerada um instrumento eficaz para a análise dos distúrbios vocais. Atualmente há duas formas de avaliação da voz: a análise perceptivo-auditiva da qualidade vocal e a análise acústica da voz. Objetivo: Avaliar a voz de pacientes com diagnóstico de doença de Parkinson idiopática nos momentos on e off, de forma objetiva e subjetiva, por meio da análise acústica e perceptivo-auditiva. Métodos: Trata-se de um estudo experimental longitudinal, realizado com um grupo experimental composto por cinco pacientes com doença de Parkinson idiopática, recrutados no Ambulatório de Distúrbios do Movimento do Serviço de Neurologia do Hospital Bias Fortes da UFMG, e um grupo controle pareado por sexo e idade.

2 Os critérios para diagnóstico da enfermidade foram os do Banco de Cérebro de Boston, por meio de avaliação neurológica clínica no ambulatório em que os pacientes foram recrutados. Além de portadores da doença, os indivíduos do grupo experimental deveriam ser alfabetizados, com capacidade de leitura; ter dentição completa ou fazer uso de prótese dentária; ter acuidade visual adequada que possibilitasse a leitura; não ter história pregressa de cirurgia ou alteração laríngea e não apresentar outra doença neurológica. Os indivíduos do grupo controle deveriam ser alfabetizados e possuir capacidade de leitura; ter dentição completa ou fazer uso de prótese dentária; ter acuidade visual adequada que possibilitasse a leitura; não ter história pregressa de cirurgia ou alteração laríngea e não apresentar nenhum tipo de doença neurológica. Todos os indivíduos foram submetidos à gravação da voz e fala por meio de emissão da vogal /a/ prolongada e leitura de um texto. O grupo controle realizou a gravação em um único momento, enquanto o grupo de indivíduos com doença de Parkinson idiopática foi submetido à gravação em dois momentos: inicialmente após a abstenção do uso da levodopa por um período de 12 horas (estágio off) e 30 minutos a 1 hora após a administração da levodopa (estágio on). Três fonoaudiólogas realizaram as análises perceptivo-auditiva e acústica das amostras de voz, por meio da escala GRBASI e da análise dos parâmetros Fo; Jitter (%); Shimmer (%); PHR e VTI. A análise estatística utilizada foi o Teste T e o nível de significância adotado foi p < 0,05. Resultados: A tabela 1 contém os valores médios dos parâmetros acústicos nos grupos de indivíduos com doença de Parkinson em estágios on e off e no grupo controle. A tabela 2 expõe os valores de significância para as medidas acústicas comparando-se os três grupos estudados. A tabela 3 contém os valores atribuídos às vozes de cada grupo, analisadas de forma perceptivo-auditiva, em relação aos graus de rugosidade, soprosidade (S), astenia (A), tensão (T), instabilidade (I) e grau geral da disfonia (G). Tabela 1: Valores médios dos parâmetros acústicos nos três grupos estudados F0 (Hz) Shim (%) Jitt (%) PHR VTI GC 1,50 GE1 1,95 GE2 0,62 F0: Freqüência fundamental em Hz Shim (%): Shimmer (variação da amplitude de vibração ciclo a ciclo) Jitt (%): Jitter (variação da freqüência de vibração ciclo a ciclo)

3 PHR: Proporção harmônico-ruído VTI: Índice de turbulência vocal Tabela 2: Valores de significância para as medidas acústicas comparando-se os três grupos estudados F0 (Hz) Shim (%) Jitt (%) PHR VTI GC-GE1 0,76 GC-GE2 0,35 GE1-GE2 0,17 F0: Freqüência fundamental em Hz Shim (%): Shimmer (variação da amplitude de vibração ciclo a ciclo) Jitt (%): Jitter (variação da freqüência de vibração ciclo a ciclo) PHR: Proporção harmônico-ruído VTI: Índice de turbulência vocal *Valor de p < 0,05 = estatisticamente significante Tabela 3: Valores da análise perceptivo-auditiva nos três grupos estudados G R B A S I GC N % GE 1 N % GE 2 N % N: Número de indivíduos G= grau da disfonia; R= rugosidade; B= soprosidade; A= astenia; S= tensão; I= instabilidade Discussão: Apesar de identificados valores mais altos para os parâmetros acústicos de freqüência fundamental (F0), Shimmer (%) e Jitter (%) e valores reduzidos para PHR e VTI nos grupos experimentais (estágios on e off), o estudo em questão não verificou diferença estatisticamente significante para nenhum destes parâmetros quando comparados os três grupos estudados (tabelas 1 e 2). Os resultados deste estudo concordam com a maioria da literatura pesquisada e as discrepâncias encontradas podem ser justificadas pelas diferenças metodológicas, especialmente em relação à quantidade da amostra utilizada nos estudos encontrados Conclusão:

4 1. Não há diferença estatisticamente significante entre os parâmetros acústicos da freqüência fundamental, jitter, shimmer, VTI e PHR entre os grupos com doença de Parkinson no estágio off, no estágio on e grupo controle. 2. Os pacientes com a doença de Parkinson idiopática apresentam qualidade vocal alterada classificada como rugosa, soprosa e instável, de graus leve a moderado. 3. O tratamento medicamentoso com levodopa não interfere significativamente nos padrões vocais dos pacientes parkinsonianos quando comparados os estágios on e off. Referências: 1. Shih MC, Hoexter MQ, Andrade LAF, Bressan RA. Doença de Parkinson e neuroimagem do transportador de dopamina: uma revisão crítica. São Paulo Med. J. 2006;124(3): Gallena S, Smith PJ, Zeffiro T, Ludlow CL. Effects of levodopa on laryngeal muscle activity for voice onset and offset in Parkinson disease. J Speech Lang Hear Res. 2001;44(6): Sanabria J, Ruiz PG, Gutierrez R, Marquez F, et al. The effect of levodopa on vocal functions in Parkinson s disease. Clin Neuropharmacol 2001;24: Gamboa J, Jimênez-Jimênez FJ, Nieto A, Montojo J, Orti-Pareja M, Molina JA, Garcia- Albea E, Cobeta I. Acoustic Voice Analysis in Patients with Parkinson's Disease Treated with Dopaminergic Drugs. Journal of Voice.1997;11(3): Carrilo L; Ortiz KZ. Análise vocal (auditiva e acústica) nas disartrias. Pró-Fono R. Atual. Cient.2007;19: Ho AK, Bradshaw JL, Iansek R. For Better or Worse: The Effect of Levodopa on Speech in Parkinson's Disease. Movement disorders.2008;23(4): Baumgartner CA; SAPIR S; RAMIG TO. Voice quality changes following phonatoryrespiratory effort treatment (LSVT) versus respiratory effort treatment for individuals with Parkinson disease. J Voice.2001;15(1): Gasparini G, Diaféria G, Behlau M. Queixa vocal e análise perceptiva-auditiva de pacientes com doença de Parkinson. R. Ci. méd. biol., Salvador.2003;2(1): Carrara de Angelis, E. Deglutição, configuração laríngea, análise clínica e acústica computadorizada da voz de pacientes com doença de Parkinson [dissertação]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo Faculdade de Fonoaudiologia; Countryman S, Ramig LO, Pawlas AA. Speech and voice deficits in Parkinsonian Plus Syndromes: can they be treated? NCVS Status and Progress Report.1996;6: Behlau M. Disfonias Neurológicas. In: Voz: o livro do especialista, Vol II. Rio de Janeiro: Revinter; p De Letter M, Santens P, De Bodt M, Van MG, Van BJ, Boon P. The effect of levodopa on respiration and word intelligibility in people with advanced Parkinson's disease. Clinical Neurology and Neurosurgery. 2007;109(6):

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