SUMÁRIO INTRODUÇÃO 1 MÉTODO 1 RESULTADOS 1 DISCUSSÃO 1 CONCLUSÕES 1

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1 SUMÁRIO INTRODUÇÃO 1 MÉTODO 1 RESULTADOS 1 DISCUSSÃO 1 CONCLUSÕES 1

2 INTRODUÇÃO 2 A formação da voz é resultado da interação entre o fluxo expiratório e a mucosa da prega vocal, vibrando-a. Esse movimento é um dos responsáveis pela produção da voz. Mesmo pequenas alterações na mucosa da prega vocal são suficientes para causar rouquidão. As principais causas de alterações na mucosa são as adquiridas (fonotrauma, abuso de drogas, álcool e nicotina, inflamação, neoplasias benignas e malignas) e as congênitas. 1 Além das alterações na mucosa da prega vocal, a incompetência do fechamento glótico ou a associação entre ambos podem ser a causa da rouquidão. 1,2 A visualização das pregas vocais tem sido primordial para a laringologia desde o início da especialidade com o uso do espelho laríngeo, posteriormente chamadao pelo epônimo de seu criador, espelho de Garcia. 3 Com o tempo, os exames para visualização da laringe foram aperfeiçoados, o que melhorou a acurácia diagnóstica, a documentação e o ensino médico. 4 Em 1895, a laringoscopia direta e a estroboscopia foram introduzidas, o que tornou possível um grande avanço na laringoscopia e na laringologia. 5 A telelaringoscopia permite a visualização, em tempo real, do fechamento glótico, além da movimentação da onda mucosa durante a fonação, bem como.a avaliação do ligamento vocal com a manobra de inspiração. O exame é realizado com anestesia local e auxilia na seleção dos pacientes que se beneficiarão com a microcirurgia laríngea. 1,2 O diagnóstico preciso das lesões laringeas ainda gera dúvidas mesmo entre profissionais experientes. Mesmo com o avanço das ferramentas diagnósticas, quase 40% das lesões encontradas num exame de telelaringoscopia de lesões benignas de laringe podem não corresponder ao diagnóstico correto. 6 Os pólipos representam um caso especial, pois apenas 33,3% aparecem isoladamente, sem outras lesões associadas, sendo fundamental a pesquisa de lesões primárias ou alterações estruturais mínimas das pregas vocais (AEM). 1 A literatura é escassa em relação aos estudos que compararam os resultados da telelaringoscopia com os da microcirurgia de laringe. 1,2 A laringoscopia de suspensão com o uso do microscópio possibilita excelente qualidade de imagem das pregas vocais, bem como permite a exploração dos tecidos moles adjacentes, fornecendo, deste modo, importantes pistas para o diagnóstico das lesões glóticas não-visualizadas com a telelaringoscopia. 1,2 Além da microlaringoscopia de suspensão tradicional, pode-se utilizar o telescópio de 30º durante o procedimento, fazendo com que a região do ventrículo laríngeo e subglote sejam melhor visualizadas. 7

3 O objetivo deste estudo é avaliar a telelaringoscopia comparando seus resultados com os da microlaringoscopia de suspensão. 3

4 MÉTODO 4 Foi realizado estudo retrospectivo de um grupo de 135 pacientes consecutivos com diagnóstico de lesões benignas da prega vocal submetidos a microlaringoscopia de suspensão no período de janeiro de 2005 a junho de Este grupo de pacientes foi avaliado no Ambulatório de Laringologia do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital do Servidor Publico Municipal de São Paulo (HSPM). O projeto deste estudo foi avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da referida Instituição, sob o número 230/11 em 01/08/2011. Nesse período foram atendidos pacientes no Ambulatório de Laringologia. Deste grupo, foram submetidos a microlaringoscopia de suspensão 156 indivíduos, tendo 142 sido enquadrados nos critérios de inclusão e 7 excluídos, resultando no total de 135 pacientes avaliados neste presente estudo. Os exames de telelaringoscopia foram realizados sob supervisão de um único laringologista. A avaliação pré-operatória consistiu nas seguintes etapas: inspeção estática das pregas vocais; inspiração profunda; emissão das vogais /e/ e /i/ prolongados; e manobra inspiratória. Os seguintes materiais foram utilizados na avaliação préoperatória dos pacientes: telescópio rígido de laringe, marca Karl Storz, modelo 8786CJ, de 9,8 mm e angulação de 70º; micro-câmera marca Toshiba, modelo IK-CU44A; fonte de luz halógena e estroboscópica, marca Atmos, ; gravador de DVD, marca LG, modelo RH397; e monitor de vídeo, marca Sony. Os procedimentos cirúrgicos realizados nos pacientes (microlaringoscopia de suspensão) foram supervisionados pelo mesmo laringologista responsável pela avaliação pré-operatória. Os seguintes materiais foram utilizados na avaliação intra-operatória: microscópio cirúrgico, marca D. F. Vasconcelos, com lente objetiva de 400mm; microcâmera marca Toshiba, modelo IK-CU44A; gravador de DVD, marca LG, modelo RH397; e monitor de vídeo, marca Sony. A avaliação intra-operatória (microlaringoscopia de suspensão) consistiu nas seguintes manobras: inspeção das pregas vocais com magnificação de 40x; palpação das pregas vocais com microinstrumental apropriado e procedimento cirúrgico indicado. Foram coletados os seguintes dados para análise deste grupo de pacientes: sexo; idade; profissão; uso profissional da voz; tabagismo; carga tabágica; tipo de lesão identificada no exame de telelaringoscopia no pré-operatório; tipo de lesão identificada na microlaringoscopia de suspensão. Foram incluídos os pacientes submetidos a microcirurgia de laringe, diagnóstica ou terapêutica, de janeiro de 2005 a junho de 2011, com suspeita de lesões benignas de

5 5 prega vocal. Os critérios de exclusão foram: cirurgia prévia de laringe; lesões laríngeas que acometiam supraglote (amiloidose laríngea, papiloma); paciente sem registro de telelaringoscopia rígida; lesões malignas da laringe e hipofaringe com extensão laríngea. Com a finalidade de uniformizar a terminologia das lesões apresentadas neste estudo, bem como permitir as comparações dos nossos achados com os descritos na literatura, foram utilizadas as definições apresentadas por Dickers e Nikkels, para os diagnósticos de nódulo, cisto, edema de Reinke e pólipo. 8 Pólipo: lesão da prega vocal, comumente na borda livre e geralmente unilateral; pode ser séssil ou pediculada. Cisto: aumento de volume unilateral, regular, com superfície translúcida, imóvel durante fonação, usualmente localizada no terço médio da prega vocal. Nódulo vocal: lesão simétrica, bilateral, localizada na junção do terço anterior para o terço médio das pregas vocais, interferindo de forma variável na progressão da onda mucosa. Edema de Reinke: edema séssil da prega vocal, unilateral ou bilateral, de conteúdo líquido com aspecto gelatinoso, recoberto por delgado revestimento epitelial e que apresenta grande amplitude de vibração da onda mucosa. Neste estudo não houve pacientes com diagnóstico préoperatório de nódulo vocal, pois os pacientes com este diagnóstico foram encaminhados para fonoterapia com resolução da disfonia. Os pacientes com edema de Reinke foram contabilizados como duas lesões, uma para cada prega vocal. A definição de pseudo-cisto foi a utilizada por Pasquale et al: 9 coleção localizada de líquido no espaço de Reinke, sem a presença de cápsula, que o diferencia do cisto verdadeiro. Para as lesões tipo sulco vocal (sulco estria menor, sulco estria maior e sulco bolsa) foi utilizada a definição de Pontes et al, 10 e complementada com a definição de Bouchayer et al: 11 sulco estria menor ou superficial - sulco do epitélio da prega vocal de localização restrita e pouco comprometimento funcional; sulco estria maior ou profundo ou vergeture: sulco ao longo de toda a prega vocal decorrente de retração do epitélio ao longo do ligamento vocal; sulco tipo bolsa ou sulco verdadeiro: invaginação do epitélio da prega vocal para a lâmina própria, que forma uma saculação, cujo orifício externo é menor que o diâmetro sacular. Foi considerada como leucoplasia de prega vocal uma lesão de coloração esbranquiçada, superficial, de bordas bem ou mal definidas, plana ou sobrelevada. O espessamento foi definido como lesão de aspecto superficial, circunscrita, localizada na borda livre da prega vocal, geralmente decorrente de uma lesão principal na prega vocal contralateral.

6 6 Os achados do exame de telelaringoscopia foram comparados com os da microlaringoscopia de suspensão. O resultado foi o grau de acerto do exame préoperatório. O grau de acerto entre telelaringoscopia e microlaringoscopia de suspensão foi avaliado de forma individual por tipo de lesão. Foi considerado acerto a presença do mesmo tipo e número de lesões entre o exame pré-operatório e o achado cirúrgico. Se o diagnóstico de um pólipo no pré-operatório coincidiu com um pólipo durante a cirurgia, isso foi considerado acerto. O diagnóstico de um pólipo no pré-operatório sem correspondência com o mesmo tipo de lesão, ou a ausência de lesão no intra-operatório, foi considerado erro. Finalmente, um pólipo à telelaringoscopia e dois pólipos à microcirurgia de laringe foi considerado um acerto e um erro. Desta forma, as inconsistências diagnósticas ocorreram de duas maneiras: erro tipo I quando a lesão intraoperatória foi diferente do diagnóstico pré-operatório; e erro tipo II quando a lesão não foi percebida na telelaringoscopia e definida apenas na microlaringoscopia de suspensão. A avaliação da telelaringoscopia em relação aos achados intraoperatórios foram determinados pelos seguintes indicadores: sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo, valor preditivo negativo e acurácia. O cálculo da acurácia da telelaringoscopia é a soma dos verdadeiros positivos com os verdadeiros negativos, em relação à amostra (verdadeiros positivos + verdadeiros negativos)/(verdadeiros positivos+verdadeiros negativos+falsos positivos+falsos negativos). Para a análise estatística dos dados foram utilizados os seguintes métodos: teste de McNemar e teste de qui-quadrado; Na comparação entre os grupos foi considerado resultado estatisticamente significante o valor de p 0,05.

7 RESULTADOS 7 Foram avaliados 135 pacientes, sendo 27 homens (20%) e 108 mulheres (80%). A idade dos pacientes variou de 15 anos a 78 anos, com média de 47,39 anos. Neste grupo, o tabagismo esteve presente na maioria dos pacientes (70 indivíduos), e do restante verificou-se que 64 não eram tabagistas e um paciente não possuia registro do hábito de fumar. A carga tabágica média verificada foi de 40 maços-ano. O uso profissional da voz foi observado em 69 pacientes, esteve ausente em 29 paciente, e em 37 não houve registro desta informação. Foram diagnosticados na telelaringoscopia (exame pré-operatório) 159 lesões na prega vocal direita e 135 lesões na prega vocal esquerda (Tabela 1). Tabela 1 Lesões diagnosticadas no pré-operatório. Lesão PVD PVE Pólipo 35 (22,0%) 21 (15,6%) Sulco estria menor 19 (12,0%) 20 (14,8%) Sulco estria maior 5 (3,1%) 5 (3,7%) Sulco tipo bolsa 11 (6,9%) 8 (5,9%) Edema de Reinke 33 (21,0%) 34 (25,2%) Pseudocisto 15 (9,4%) 9 (6,7%) Cisto epidérmico 7 (4,4%) 11 (8,1%) Espessamento 9 (5,6%) 14 (10,4%) Leucoplasia 13 (8,1%) 8 (5,9%) Nódulo vocal 0 0 Granuloma 0 0 Outros 12 (7,5%) 5 (3,7%) Total 159 (100%) 135 (100%) Legenda: PVD = prega vocal direita; PVE = prega vocal esquerda.

8 Foram diagnosticados na laringoscopia de suspensão (exame intra-operatório) 196 lesões na prega vocal direita e 177 lesões na prega vocal esquerda (Tabela 2). Tabela 2 Lesões diagnosticadas no intra-operatório Lesão PVD PVE Pólipo 36 (18,4%) 19 (10,7%) Sulco estria menor 27 (13,8%) 27 (15,3%) Sulco estria maior 8 (4,1%) 11 (6,2%) Sulco tipo bolsa 29 (14,8%) 22 (12,4%) Edema de Reinke 36 (18,4%) 36 (20,4%) Pseudocisto 17 (8,6%) 13 (7,3%) Cisto epidérmico 5 (2,6%) 14 (7,9%) Espessamento 13 (6,6%) 17 (9,6%) Leucoplasia 12 (6,1%) 8 (4,5%) Nódulo vocal 1 (0,5%) 1 (0,6%) Granuloma 0 Zero Outros 12 (6,1%) 9 (5,1%) Total 196 (100%) 177 (100%) 8 Legenda: PVD = prega vocal direita; PVE = prega vocal esquerda. O grau de acerto entre exame pré-operatório e achados cirúrgicos foi determinado pela medida estatística da acurácia, que variou de 71,8% a 99,3% (Tabela 3).

9 Tabela 3 Acurácia da Telelaringoscopia Lesão vocal Acurácia (%) 9 Nódulo vocal 99,3 Espessamento 88,5 Cisto epidérmico 94,5 Sulco vocal 71,8 Sulco-estria menor 80,4 Sulco-estria maior 93 Sulco tipo bolsa 82,9 Edema de Reinke 98,1 Pseudocisto 91,8 Pólipo vocal 93,7 Leucoplasia 98,9 Vasculodisgenesia 94,4 As medidas de sensibilidade e especificidade, bem como os valores preditivos positivos e negativos também foram calculados (Tabelas 4, 5, 6 e 7).

10 Tabela 4 Sensibilidade da Telelaringoscopia Sensibilidade (%) Lesão vocal PVD PVE 10 Nódulo vocal 0 0 Espessamento 38,5 35,3 Cisto epidérmico 60,0 57,1 Sulco vocal 48,3 44,6 Sulco-estria menor 37,0 37,0 Sulco-estria maior 25,0 27,3 Sulco tipo bolsa 24,1 22,7 Edema de Reinke 91,7 94,4 Pseudocisto 58,8 46,2 Pólipo vocal 80,6 94,7 Leucoplasia ,5 Legenda: PVD = prega vocal direita; PVE = prega vocal esquerda. Tabela 5 Especificidade da Telelaringoscopia Especificidade (%) Lesão vocal PVD PVE Nódulo vocal Espessamento 96,7 93,2 Cisto epidérmico 96,9 97,5 Sulco vocal 90,9 91,1 Sulco-estria menor 91,7 90,7 Sulco-estria maior 97,6 98,4 Sulco tipo bolsa 96,2 97,3 Edema de Reinke Pseudocisto 95,8 97,5 Pólipo vocal 93,9 97,4 Leucoplasia 99,2 99,2 Legenda: PVD = prega vocal direita; PVE = prega vocal esquerda.

11 Tabela 6 Valor Preditivo Positivo da Telelaringoscopia Valor Preditivo Positivo (%) Lesão vocal PVD PVE 11 Nódulo vocal - - Espessamento 55,6 42,9 Cisto epidérmico 42,9 72,7 Sulco vocal 80,0 80,6 Sulco-estria menor 52,6 50,0 Sulco-estria maior 40,0 60,0 Sulco tipo bolsa 63,6 62,5 Edema de Reinke Pseudocisto 66,7 66,7 Pólipo vocal 82,9 85,7 Leucoplasia 92,3 87,5 Legenda: PVD = prega vocal direita; PVE = prega vocal esquerda. Tabela 7 Valor Preditivo Negativo da Telelaringoscopia Valor Preditivo Negativo (%) Lesão vocal PVD PVE Nódulo vocal 99,3 99,3 Espessamento 93,7 90,8 Cisto epidérmico 98,4 95,2 Sulco vocal 70,0 68,9 Sulco-estria menor 85,3 85,2 Sulco-estria maior 95,4 93,8 Sulco tipo bolsa 82,3 86,6 Edema de Reinke 97,1 98,0 Pseudocisto 94,2 94,4 Pólipo vocal 93,0 99,1 Leucoplasia ,2 Legenda: PVD = prega vocal direita; PVE = prega vocal esquerda.

12 12 Na comparação estatística, foi verificado que os resultados obtidos com a telelaringoscopia não variaram nas lesões espessamento, cisto epidérmico, edema de Reinke, pseudocisto, pólipos vocais e leucoplasia quando comparados com a microlaringoscopia de suspensão (Tabelas 8 a 13). Os sulcos vocais (todos os tipos) e sulco tipo bolsa, entretanto, apresentaram resultados estatisticamente significantes, com diferença entre a telelaringoscopia e os achados da microlaringoscopia de suspensão em ambos os casos. Finalmente, houve uma tendência a resultados estatisticamente significante, com diferença entre os achados na telelaringoscopia e na microlaringoscopia de suspensão para os pacientes com sulco estria menor (p=0,053) e sulco estria maior (p=0,064), com maior frequência destas lesões no intra-operatório (Tabelas 14 a 17). Tabela 8 Frequência de espessamento na prega vocal entre a telelaringoscopia e a microlaringoscopia de suspensão. Pré 0 1 Total Espessamento N % N % N % Intra ,4% 12 4,5% ,8% ,1% 11 4,1% 30 11,2% Total ,4% 23 8,6% ,0% Teste de Mc Nemar (p)=0,281. Não significante. Não houve diferença significante entre pré e intra. Tabela 9 Frequência de cisto epidérmico entre a telelaringoscopia e a microlaringoscopia de suspensão. Pré 0 1 Total Cisto epidérmico N % N % N % Intra ,4% 7 2,6% ,0% 1 8 3,0% 11 4,1% 19 7,0% Total ,3% 18 6,7% ,0% Teste de Mc Nemar (p)=1,00. Não significante. Não houve diferença significante entre pré e intra.

13 Tabela 10 - Frequência de edema de Reinke entre a telelaringoscopia e a microlaringoscopia de suspensão. Pré 0 1 Total Edema de Reinke N % N % N % Intra ,3% 0 0,0% ,3% 1 5 1,9% 67 24,8% 72 26,7% Total ,2% 67 24,8% ,0% Teste de Mc Nemar (p)=0,063. Não significante. Não houve diferença, mas esteve próximo de sê-lo, por isso podemos dizer que há tendência a mais achados de Reinke no intra operatório. 13 Tabela 11 - Frequência de pseudocisto entre a telelaringoscopia e a microlaringoscopia de suspensão. Pré 0 1 Total Pseudocisto N % N % N % Intra ,9% 8 3,0% ,9% ,2% 16 5,9% 30 11,1% Total ,1% 24 8,9% ,0% Teste de Mc Nemar (p)=0,286. Não significante. Não houve diferença entre pré e intra. Tabela 12 - Frequência de pólipo entre a telelaringoscopia e a microlaringoscopia de suspensão. Pré 0 1 Total Pólipo N % N % N % Intra ,3% 9 3,3% ,6% 1 8 3,0% 47 17,4% 55 20,4% Total ,3% 56 20,7% ,0% Teste de Mc Nemar (p)=1,00. Não significante. Não houve diferença entre pré e intra. Tabela 13 - Frequência de leucoplasia entre a telelaringoscopia e a microlaringoscopia de suspensão. Pré 0 1 Total Leucoplasia N % N % N % Intra ,9% 2 0,7% ,6% 1 1 0,4% 19 7,0% 20 7,4% Total ,2% 21 7,8% ,0%

14 Teste de Mc Nemar (p)=1,00. Não significante. Não houve diferença entre pré e intra. 14 Tabela 14 Frequência de sulco vocal entre a telelaringoscopia e a microlaringoscopia de suspensão. Pré Total Sulco vocal N % N % N % N % Intra ,2% 9 3,3% 1 0,4% ,9% ,6% 53 19,6% 0 0,0% ,2% 2 1 0,4% 4 1,5% 0 0,0% 5 1,9% Total ,2% 66 24,4% 1 0,4% ,0% Teste de Mc Nemar (p)=<0,001. Significante. Houve significantemente mais achados de sulco total no intra operatório. Tabela 15 - Frequência de sulco estria menor entre a telelaringoscopia e a microlaringoscopia de suspensão. Pré 0 1 Total sulco estria menor N % N % N % Intra ,0% 19 7,0% ,0% ,6% 20 7,4% 54 20,0% Total ,6% 39 14,4% ,0% Teste de Mc Nemar (p)=0,053. Não significante. Não houve diferença significante, mas esteve próximo de sê-lo, por isso podemos dizer que há uma tendência a mais achados de sulco menor no intra operatório. Tabela 16 - Frequência de sulco estria maior entre a telelaringoscopia e a microlaringoscopia de suspensão. Pré 0 1 Total Sulco estria maior N % N % N % Intra ,1% 5 1,9% ,0% ,2% 5 1,9% 19 7,0% Total ,3% 10 3,7% ,0% Teste de Mc Nemar (p)=0,064. Não significante. Não houve diferença significante, mas esteve próximo de sê-lo, por isso podemos dizer que há uma tendência a mais achados de sulco maior no intra operatório. Tabela 17 - Frequência de sulco tipo bolsa entre a telelaringoscopia e a microlaringoscopia de suspensão. Pré 0 1 Total Sulco tipo bolsa N % N % N % Intra ,5% 7 2,6% ,1% ,4% 12 4,4% 51 18,9% Total ,0% 19 7,0% ,0%

15 Teste de Mc Nemar (p)=<0,001. Significante. Houve mais achados de sulco bolsa no intra operatório. 15

16 DISCUSSÃO 16 Neste estudo houve predomínio de pacientes do sexo feminino (80%), que se deve a dois motivos principais: maior procura do sexo feminino por auxílio médico em casos de disfonia, 1,2,12 bem como a maior participação de mulheres nesta amostra (funcionários públicos do município de São Paulo e seus dependentes, incluíndo os professores da rede municipal de ensino). Os principais achados à microlaringoscopia de suspensão foram: sulco vocal (33,2%); edema de Reinke (19,3%) e pólipos (14,7%) (Tabelas 1 e 2), o que vai de encontro a Poels et al e Colton et al, 1,13 que descreveram principalmente nódulos vocais e pólipos, com frequência reduzida de sulcos, e Neto et al, 6 cuja amostra apresentou maior frequência de pólipos (40%), seguido de cisto (29,4%) e sulco estria maior (10,5%) Na literatura, percebe-se uma grande variedade de maneiras de avaliar a telelaringoscopia. Neto et al 6 utilizaram de forma não explícita os valor preditivos positivos, denominando o exame de preciso. Nesse caso, as lesões apresentaram os seguintes valores de precisão ou valor preditivo positivo: sulco tipo bolsa 100% (3 casos); sulco estria menor 100% (1 caso); ponte mucosa 100% (1 caso); pólipo 73,6% (38 casos); sulco estria maior 60% (10 casos); cisto 50% (28 casos); granuloma 50% (2 casos); reação contra-lateral 50% (4 casos); alteração estrutural mínima indiferenciada 0% (8 casos). Poels et al 2 relataram a consistência dos diagnósticos da telelaringoscopia a partir dos valores falso-negativos (18%), modificação do diagnóstico no intra-operatório em 36% dos pacientes, do achado de lesões em 31% dos pacientes apenas no intra-operatório e no fato de lesões bilaterais terem sido vistas em 53% dos pacientes no pre-operatório e em 82% dos pacientes no intra-operatório. Esse mesmo estudo detalhou os diagnósticos corretos para cada um dos erros observados na telelaringoscopia e mostrou não haver tendência, nos casos de erro, para um outro diagnóstico específico. Dailey et al 1 observaram 117 lesões na telelaringoscopia, numa amostra de 100 pacientes. Em nove indivíduos foram identificadas 16 lesões adicionais na microlaringoscopia de suspensão. Quinze destas lesões foram sulcos vocais ou pontes de mucosa. Observou ainda que não houve mudança diagnóstica na amostra entre exame pré-operatório e achado cirúrgico e, ainda, que apenas 4% dos pacientes da amostra tiveram a conduta cirúrgica modificada em relação a proposta inicial (três por cento submetidos a uma dissecção maior e 1% a dissecção menor que a planejada).

17 17 A avaliação da telelaringoscopia neste estudo foi verificada através das medidas de sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivos e negativos, acurácia e da comparação entre a frequência de cada lesão com a microlaringoscopia de suspensão. Desta maneira, os resultados avaliados ficam facilmente comparáveis com outros estudos e é possível distinguir em que situações o exame oferece maior ou menor confiabilidade. Os diagnósticos dados pela telelaringoscopia foram muito semelhantes aos achados da microcirurgia de suspensão, considerada padrão-ouro para a maioria das lesões benignas da laringe. Isso vai ao encontro do observado na literatura. 1,2,6 A telelaringoscopia apresentou grande acurácia, acima de 80%, em todas as lesões, exceto na identificação dos sulcos vocais, com 71% de acurácia (Tabela 3). Os valores de especificidade, entretanto, foram bem mais elevados do que a sensibilidade na maioria das lesões (Tabelas 4 e 5). Essa diferença foi determinada pela dificuldade do diagnóstico visual das alterações estruturais mínimas, principalmente os sulcos vocais, tendo sido necessária a palpação da lesão para melhor elucidação. Além disso, após removidas as lesões reacionais que levaram os pacientes à cirurgia, as lesões estruturais mínimas ficaram mais evidentes. Na demonstracao da ausência de lesões, por outro lado, a telelaringoscopia mostrou-se muito confiável, sempre acima de 90% (Tabela 5). Os resultados mais divergentes entre telelaringoscopia e a microlaringoscopia de suspensão foram encontrados nos sulcos vocais, tanto isoladamente quanto quando analisados de forma conjunta (Tabelas 3 a 7, 14 a 17), o que também é encontrado na literatura. 1,2,6 As principais causas de alteração dos achados entre telelaringoscopia e microlaringoscopia de suspensão são 2 a presença de lesões reacionais, que podem sugerir lesões primárias; o procedimento cirúrgico por si só - que pode esticar as pregas vocais, mudando o aspecto das mesmas, além de permitir uma visão tridimensional impossível à telelaringoscopia; e a demora entre o exame e a cirurgia, que pode levar a uma evolução da doença ou até mesmo involução. Não houve diferença estatisticamente significante entre os achados da telelaringoscopia e microlaringoscopia de suspensão para as seguintes lesões: espessamento, edema de Reinke, cisto epidérmico, pseudocisto, pólipo vocal, leucoplasia (Tabelas 8 a 13), indicando que, nesses diagnósticos, a telelaringoscopia é muito confiável. Nos sulcos vocais (Tabela 14) e no sulco tipo bolsa isoladamente (Tabela 17) houve uma diferença estatisticamente significante, indicando menor capacidade diagnóstica na telelaringoscopia para estas lesões. Sem nível estatístico de evidência, porém próximo de

18 18 tê-lo, essa diferença também ocorreu em sulco-estria menor e sulco-estria maior (Tabelas 15 e 16). Os pacientes selecionados para microlaringoscopia de suspensão foram aqueles com alguma lesão de prega vocal que não apresentaram resultados satisfatórios com tratamento clínico. A possibilidade de diagnósticos não relacionados à indicação cirúrgica pode ter contribuído com os baixos valores de sensibilidade encontrados. É importante que, durante o procedimento cirúrgico, sejam buscados outros diagnósticos, além dos que motivaram o procedimento, para tentar encontrar lesões adicionais primárias.

19 CONCLUSÕES 19 As principais lesões benignas das pregas vocais desta amostra são sulco vocal, edema de Reinke e pólipos. De forma geral, as lesões benignas de prega vocal que levam à microcirurgia de laringe estão mais relacionadas ao sexo feminino. O exame de telelaringoscopia apresentou grande confiabilidade através dos resultados de acurácia, sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivos e negativos, bem como através da comparação entre a frequência de cada lesão com a microlaringoscopia de suspensão. As lesões benignas que mais estão relacionadas a erros da telelaringoscopia, quando comparada à microlaringoscopia de suspensão, são os sulcos vocais em suas três formas de apresentação: sulco estria menor, sulco estria maior e sulco tipo bolsa. Nesses casos, a telelaringoscopia apresenta baixos valores preditivos positivos, sensibilidade e acurácia.

20 REFERÊNCIAS Dailey SH, Spanou K, Zeitels SM. The evaluation of benign glottic lesions: rigid telescopic stroboscopy versus suspension microlaryngoscopy. J Voice. 2007;21: Poels PJ, de Jong FI, Schutte HK. Consistency of the pre-operative and intraoperative diagnosis of benign vocal fold lesions. J Voice. 2003;17: Garcia M. Observations on the human voice. Proc Royal Soc Lond. 1855;7: French T. On photographing the larynx. Trans. Am Laryngol Assoc. 1883; Oertel M. Das laryngo-stroboskop und die Laryngo-Stroboskpische Untersuchung. Archiv Laryngologie Rhinologie 1895;3: Mendes Neto JA, Pinna BR, Caporrino Neto J, Pedroso JES. Comparação entre a telelaringoscopia e a laringoscopia de suspensão no diagnóstico das lesões benignas das pregas vocais. Rev Bras Otorrinolaringol. 74(6): , dez Sanli A, Celebi O, Eken M, Oktay A, Aydin S, Ayduran E. Role of the 30º Telescope in Evaluation of Laryngeal Masses During Direct Laryngoscopy. J Voice. 2008;22: Dikkers FG, Nikkels PGJ. Benign lesions of the vocal folds: Histopathology and phonotrauma. Ann-Otol-Rhinol- Laryngol. 1995;104: de Pasquale, Sataloff, Anticaglia, Zimmerman. Vocal Fold Pseudocysts. ENT-Ear, Nose & Throat Journal. 2003;Fev: Pontes P; Behlau M; Gonçalves I. Alterações estruturais mínimas da laringe - AEM: considerações básicas. Acta AWHO. 1994;13(1):2-6, jan.-abr. 11. Bouchayer M; Cornut G; Microsurgical treatment of benign vocal fold lesions: indications, technique, results. Folia Phoniatr. 1992;44: Pontes P, Gonçalves M, Behlau M. Vocal Fold Cover Minor Structural Alterations: Diagnostic Errors. Phonoscope. 1999;2: Colton RH, Woo P, Brewer DW, Griffin B, Casper J. Stroboscopic signs associated with benign lesions of the vocal folds. J Voice. 1995;9: