MARIA HELENA MENDES DO PRADO O DIAGNÓSTICO DO CISTO INTRACORDAL E SULCO VOCAL COM ENFOQUE NA VIDEOLARINGOESTROBOSCOPIA

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1 MARIA HELENA MENDES DO PRADO O DIAGNÓSTICO DO CISTO INTRACORDAL E SULCO VOCAL COM ENFOQUE NA VIDEOLARINGOESTROBOSCOPIA Monografia Apresentada ao CEFAC Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica para Obtenção do Certificado de Conclusão do Curso de Especialização em Voz CURITIBA PR l999

2 FICHA CATALOGRÁFICA PRADO, MARIA HELENA MENDES DO. Diagnóstico do Cisto Intracordal e Sulco Vocal com Enfoque na Videolaringoestroboscopia. Curitiba, Pr. l999. p. 63 Monografia (Especialização). CEFAC Cursos de Especialização em Fonoaudiologia Clínica. Descritores: VOZ/ CISTO VOCAL/ SULCO VOCAL/ DISTÚRBIOS DA VOZ/ EXAMES. NLMC

3 CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: VOZ COORDENADOR: Profª. Dra Silvia Maria Rebelo Pinho Mestre e Doutora pela UNIFESP Escola Paulista de Medicina, Especialista em Voz e Coordenadora dos Cursos de Especialização em Voz do CEFAC. ORIENTADOR DE CONTEÚDO: Profª. Dra. Silvia Maria Rebelo Pinho Mestre e Doutora pela UNIFESP Escola Paulista de Medicina, Especialista em Voz e Coordenadora dos Cursos de Especialização em Voz do CEFAC. ORIENTADOR METODOLÓGICO: Profª. Maria Helena Untura Caetano Mestre pela UNIFESP Escola Paulista de Medicina, Especialista em Audiologia e Doutoranda em Ciências na Área de Fisiopatologia Experimental da Faculdade de Medicina na USP.

4 Dedico esta monografia ao meu marido Adauto do Prado, pelo apoio constante em toda a minha jornada pessoal e profissional.

5 AGRADECIMENTOS Aos meus queridos pais, pelo apoio e carinho. Ao Fonoaudiólogo e Mestre Francisco Pletsch, por fazer nascer a Paixão pela Voz em minha vida profissional. À Fonoaudióloga e Doutora Silvia Rebelo Pinho, por presentear-me com seu conhecimento com simplicidade e sabedoria. Aos colegas do Curso de Especialização em Voz, por transformar estes dois anos de convívio em um ambiente de cumplicidade e harmonia. A todos os professores que dedicaram-se a esta especialização. Aos amigos e familiares que também estiveram presentes nesta etapa.

6 O músico poderá cantar para vós o ritmo que existe em todo o universo, mas não vos poderá dar o ouvido que capta a melodia, nem a voz que a repete. Gilbran Khalil Gilbran

7 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO LITERATURA ACHADOS LARÍNGEOS E HISTOPATOLÓGICOS ACHADOS VOCAIS ACHADOS ESTROBOSCOPICOS CONTRIBUIÇÃO DA ESTROBOSCOPIA ETIOLOGIA DISCUSSÃO ETIOLOGIA ACHADOS LARÍNGEOS E HISTOPATOLÓGICOS ACHADOS VOCAIS ACHADOS ESTROBOSCÓPICOS CONTRIBUIÇÃO DA ESTROBOSCOPIA CONCLUSÃO RESUMO SUMMARY REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS FONTES CONSULTADAS...54

8 INTRODUÇÃO cistos de retenção. Os cistos intracordais são geralmente classificados em cistos epidermóides e Os cistos epidermóides, assim como os sulcos vocais, são considerados por alguns autores como Alterações Estruturais Mínimas, ou seja, são entidades cujo impacto, quando existente, restringe-se à função fonatória. Os cistos de retenção, ocorrem pela obstrução de um ducto excretor glandular, e não são considerados como Alterações Estruturais Mínimas. São patologias benignas da laringe geralmente de difícil diagnóstico. Vários autores mencionam fatores que caracterizam estas entidades laríngeas, entre eles; achados laringoestroboscópicos, histopatológicos e vocais. Os cistos intracordais e sulcos vocais apresentam muitas vezes achados semelhantes, e isto coloca em evidência outro aspecto a ser discutido; a natureza destas patologias. O objetivo deste trabalho é realizar um levantamento bibliográfico sobre a etiologia dos cistos e sulcos vocais, pois este fator pode influenciar o diagnóstico e tratamento do paciente. Discutir os fatores mais comuns que os caracterizam. E também levantar o papel da estroboscopia como ferramenta na avaliação de pacientes portadores destas entidades patológicas, já que tratam-se de lesões de massa, às vezes sutis e facilmente diagnosticadas erroneamente.

9 2- LITERATURA 2.l- Achados Laríngeos e Histopatológicos no Cisto Intracordal e Sulco Vocal: MONDAY, CORNUT, BOUCHAYER, ROCH e LOIRE (l98l) estudaram 7l pacientes com cisto intracordal. Em laringoscopia indireta os fatores mais comuns foram; ligeiro aumento de uma corda vocal, monocordite não específica que não cedeu à medicação, protuberância geralmente discreta na corda cística e freqüentemente lesão de contato na corda oposta. As lesões associadas, mais freqüentes foram sulcos glóticos uni ou bilaterais, pontes mucosa, edema, pólipo e múltiplos cistos. A porção média da corda foi o local mais comum para cistos epidermóides. Os cistos de retenção foram mais comuns no meio ou terço anterior da corda., e tenderam a ser maiores que os cistos epidermóides, sendo mais facilmente reconhecidos. Pseudocistos parecidos com cistos de retenção foram encontrados, usualmente localizados na junção do terço anterior e médio, onde geralmente os nódulos são encontrados. Sua parede translúcida contendo fluido viscoso, edematoso com poucos fibrócidos e capilares. Os cistos mucosos ou de retenção eram forrados de um epitélio glandular, causados por obstrução de um ducto excretor. Enquanto os cistos epidermóides consistiram de uma massa de epitélio queratinoso, encravados na submucosa da corda vocal, idênticos a cistos de inclusão epidermóides da pele. MONDAY, BOUCHAYER, CORNUT e ROCH (l983) realizaram estudo com 53 pacientes portadores de cistos epidermóides. Na laringoscopia indireta geralmente encontrou-se monocordite, abaulamento unilateral, formação nodular na prega vocal oposta ou pseudocisto. Geralmente o cisto epidermóide foi localizado no terço médio da prega vocal entre o ligamento vocal e a mucosa cordal, nunca foi encontrado dentro da massa muscular. Em achados patológicos encontrou-se dois tipos de cisto epidermóide, com linhas de epitélio malpiguiano normal e preenchidas com material queratinoso, e o cisto epidermóide de inclusão, consistindo em sólido epitélio epidermóide malpiguiano sem queratina, representando um estado primitivo na formação cística. BOUCHAYER, CORNUT, WITZIG, LOIRE e ROCH (l985) apresentaram estudo com l57 pacientes com diagnóstico de cisto epidermóide, sulco glótico e ponte mucosa. Em exame visual somente l0% dos casos de cisto epidermóide foram óbvios em

10 exame inicial; como uma esfera brilhante branco-amarelada através da mucosa, geralmente na face superior do terço médio da corda. Nos outros 55% dos casos foi suspeitado devido a presença de capilares dilatados convergindo de um ponto. Consideraram o cisto epidermóide como uma cavidade cística verdadeira limitada por epitélio de várias camadas de células, crescimento centrípeto com queratina e cristais de colesterol acumulados. Localizados no plano submucoso, freqüentemente não houve sinais de inflamação neste nível. Em 40% dos casos houve reação inflamatória crônica, com acúmulo de linfócitos polimorfonucleares. Tratou-se como sulco, uma invaginação de epitélio de cobertura da corda vocal, formando uma bolsa de profundidade variável encravada na submucosa, encontrada na borda lateral e profunda em contato com o ligamento vocal. A abertura da bolsa em geral encontrouse no terço médio da borda livre. 55% dos sulcos foram bilaterais. Encontrou-se 30% dos casos de sulco com ponte mucosa. Houveram formas que pareciam de transição entre cisto e sulco. Alguns sulcos foram profundos, mas com uma pequena abertura com acúmulo de material escamoso, parecendo um cisto epidermóide com abertura na face da corda vocal, com replicação do epitélio formando um sulco. O sulco pareceu uma bolsa lineada de epitélio. As paredes foram formadas por várias camadas de células espessas. O plano circundante geralmente revelou algumas fibroses com reação inflamatória. HIRANO, YOSHIDA, TANAKA e HIBI (l990) estudaram 126 pacientes com sulco vocal. A manifestação clínica típica foi; a inclinação da borda da prega vocal, formando fenda fusiforme à fonação. As pregas vestibulares freqüentemente foram superaduzidas durante a fonação, na tentativa de compensação da incompetência glótica. Histopatologicamente o sulco vocal foi usualmente localizado na camada superficial da lâmina própria ou Espaço de Reinke, e um aumento nas fibras colagenosas foi freqüentemente observado em volta do sulco. MILUTINOVIC & VASILJEVIC (l992) estudaram 37 casos de cistos de prega vocal. Houveram 65% dos pacientes, com cistos epidermóides, e 35% com cistos de retenção. Os cistos examinados foram mais freqüentes na área de junção do terço médio e anterior da borda livre. Histologicamente a cavidade cística dos cistos epidermóides tinham um envólucro escamoso com um acúmulo de tecido com características de colesterol e queratina, não sendo produto de glândulas mucosas, na maioria sem reação inflamatória presente.

11 Os cistos de retenção tinham um envólucro fino, achatado, cubóide ou cilíndrico, mostrando ser de origem mucosa, usualmente com reação inflamatória crônica presente, com acúmulo de linfócitos e plasma de células. LINDESTAD & HERTEGARD (l994) estudaram l86 pacientes com insuficiência glótica fusiforme. A insuficiência glótica fusiforme foi freqüentemente associada ao sulco vocal ou sulco glótico, que tratou-se como uma escavação longitudinal da borda da prega vocal. Podendo afetar somente a camada superficial da lâmina própria, mas existiu freqüentemente apêgo direto do epitélio ao ligamento vocal. Dividindo o ligamento em uma porção superior e inferior e, portanto, atando-se diretamente ao músculo. Pôde envolver toda a extensão ou somente parte da superfície membranosa da prega vocal superior, média ou inferior. Sulcos freqüentemente ocorreram com outras anormalidades estruturais, tais como cistos. NAKAYAMA, FORD, BRANDENBURG e BLESS (l994) obtiveram 28 cortes histopatológicos com sulco (48%), dos 58 obtidos de pacientes com câncer laríngeo. Definiram o sulco vocal como uma ruga fina e longitudinal ao longo da borda medial da prega vocal, com comprimento e profundidade variáveis, podendo ser acompanhado de arqueamento da prega vocal, incompetência glótica durante a fonação e adução excessiva da prega ventricular. Entre os 35 sulcos encontrados em cortes histopatológicos obtidos de pacientes com câncer laríngeo, l5 (43%) foram classificados como superficial, l4 (40%) como profundo e 6 (l7%) como tipo bolsa. Nas espécimes do grupo controle, todos os 5 sulcos foram superficiais. Os cortes histopatológicos da laringe permitiram a observação in situ do sulco. Em seu estudo, fatores relacionados a reações inflamatórias foram avaliados. A proliferação vascular e fibrosa foi encontrada adjacente ao sulco. No grupo de câncer um aumento de tecido fibroso, enquanto no grupo controle houve um aumento vascular. TANAKA, HIRANO e CHIJIWA (l994) estudaram 33 casos de sulco. Destes, 27 tinham lesões bilaterais e 6 tinham sulcos unilaterais. Houve arqueamento em l00% dos casos de sulco vocal, de ambas as pregas vocais, e uma adução marcada de pregas ventriculares bilaterais.

12 PONTES, BEHLAU e GONÇALVES (l994) classificaram o cisto (aberto e fechado) e o sulco vocal como alterações estruturais mínimas, com desvio na configuração da arquitetura histológica da mucosa de diferente penetrância. Como cisto fechado chamaram o cisto epitelial de inclusão, representando uma cavidade na lâmina própria, sem abertura para o exterior. Sua parede composta de epitélio estratificado, podendo ou não estar aderida ao epitélio de cobertura e/ou ao músculo vocal. Já o cisto aberto trataram como uma cavidade na lâmina própria, com parede de epitélio estratificado, com uma abertura para o exterior de forma e localização variáveis. De acordo com as condições locais como retenção de secreções e fonotrauma, surgiria o aspecto clínico de inflamação, geralmente unilateral, designado monocordite. O quadro oscilante justificaria variadas imagens laringoscópicas de um mesmo paciente em diferentes exames. Como sulco vocal tratou-se uma depressão na mucosa da prega vocal, paralela à borda livre, geralmente bilateral e assimétrico, podendo variar em profundidade e extensão, apresentando lábio superior mais flexível, e inferior mais largo e rígido. Geralmente o fundo do sulco encontrou se aderido ao músculo vocal. Foi comum a associação de lesões de cobertura num mesmo paciente. Lesões secundárias foram encontradas em 30% dos casos, podendo mascarar a alteração primária, comprometendo a seleção da conduta e a efetividade do tratamento. SATALOFF, HEUER e HAWKSHAW (l994) apresentaram caso de uma professora da escola elementar de 25 anos que teve rouquidão intermitente por quatro anos. A videoestrobolaringoscopia revelou massas bilaterais em pregas vocais. A massa da direita tinha uma base ampla, nódulo hemorrágico, um rubor dentro da massa estável proeminente. A prega vocal esquerda tinha um cisto cheio de fluido. A excisão cirúrgica confirmou a natureza das massas. STEFFEN, MOSCHETTI e ZAFFARI (l995) estudaram 96 casos de cistos de prega vocal. O cisto do tipo epidérmico, apresentou retenção líquida, pastosa ou mesmo sólida, revestida por epitélio plano estratificado escamoso queratinizado. O tamanho e a forma foram variados. Apresentaram-se de aspecto nodular, vistos na face superior e na intimidade da prega vocal, de coloração ligeiramente amarelada ou mais branca que a prega vocal. A prega vocal apresentou-se de coloração hiperdêmica, com aumento da vascularização. A prega, pelo aumento de volume localizado, assumiu aspecto que os autores chamaram

13 gravídico. A saliência na borda livre da prega vocal, por vezes exibiu expulsão do conteúdo, que chamaram de cisto aberto, por vezes semelhante a um sulco vocal, e a fenda glótica tomou o aspecto fusiforme. Associaram-se por vezes, outras patologias na prega vocal oposta ao cisto; como sulco vocal e hiperatividade epitelial, devido ao traumatismo constante. Esta lesão de contato pôde ser confundida com nódulo. Sua localização foi no terço médio e médio anterior. O cisto de retenção foi chamado anexial, pois ocorrem com a obstrução de ducto excretor glandular, sendo que as glândulas, pertencem ao sistema anexial. Localizou-se mais freqüentemente na camada superficial e entre terço anterior e médio da prega vocal, geralmente unilateral podendo ser bilateral. Sua tendência foi ser maior que o cisto epidérmico. A aparência foi de massa amarelada contendo muco ou serum O pseudocisto foi tido como um espaço ou cavidade sacular, contendo material líquido ou gasoso. Não foi revestido por epitélio, e a lesão geralmente foi unilateral e translúcida. A presença de monocordite pôde indicar a presença de cisto. BEHLAU & PONTES (l995) classificaram o sulco vocal em variantes estria e bolsa, e o cisto vocal do tipo fechado ou fistulizado. O sulco na variante estria, caracterizou-se por uma depressão longitudinal da prega vocal, geralmente bilateral e assimétrico, a borda superior afastada da inferior, sendo esta geralmente mais espessa e tensa. Quando assimétricos e com fenda pequena, causaram reações contralaterais nodulares, pólipos ou mesmo leucoplasias. O sulco vocal na variante bolsa apresentou suas bordas em contato, porém, o espaço virtual entre elas tomou a forma de uma fenda que serviu de entrada para um espaço sacular, contido no interior da prega vocal. Sua presença pôde ser suspeitada pela existência de vasculodisgenesia na superfície da prega vocal oposta. O sulco bolsa freqüentemente favoreceu o aparecimento de infecções, podendo causar monocordites. Também foram freqüentes as lesões secundárias, que geralmente obscureceram o diagnóstico. Foi anteriormente chamado de cisto aberto. O cisto fechado caracterizou-se pelo aumento do volume circunscrito subepitelial, localizado geralmente no terço médio da prega vocal, com coloração amarelada. Não foi raro a presença de vasculodisgenesia na superfície da mucosa. Podendo apresentar uma comunicação em fístula com o exterior, passando a se chamar cisto fistulizado.

14 COLTON & CASPER (l996) relataram que os cistos epidermóides geralmente foram menores, semelhantes com cistos epidermais de pele, ou de retenção, com conteúdo mucoso, podendo com o tempo aumentar. Os cistos epidermóides localizaram-se na camada superficial da lâmina própria. Ocasionalmente, tiveram uma minúscula abertura e/ou se inseriram parcialmente no ligamento vocal. A parede cística foi revestida com um epitélio escamoso fino, contendo material caseoso, e podendo ser comparados a um balão cheio de fluido. Os autores observaram que os sulcos vocais caracterizaram-se por uma valeta ao longo da margem mediana superior das pregas vocais. A extensão e profundidade foram variáveis, podendo parecer dividir a prega na metade. Localizaram-se na camada superficial da lâmina própria. O epitélio no sulco foi ocasionalmente espessado. As fibras colágenas em geral aumentaram e os capilares foram deficientes ao redor do sulco. Do ponto de vista mecânico, a massa da cobertura reduziu, enquanto a rigidez da cobertura aumentou. As propriedades mecânicas das camadas de transição e do corpo da prega vocal não foram afetadas. PONTES (l996), classificou o sulco vocal em variantes estria ou bolsa, e o cisto vocal em epitelial (de inclusão ou fistulizado) e mucoso. O sulco vocal tipo estria, apresentou-se como uma depressão ou canaleta ao longo da prega vocal, onde a abertura foi mais larga que o fundo. A borda inferior geralmente mais espessa e de constituição fibrótica. A estria pôde ser uni ou bilateral e, quanto a sua magnitude, classificada em discreta, moderada e intensa. Nas estrias discretas, o que se encontrou foi apenas um adensamento fibrótico subepitelial que enrijeceu a cobertura da prega vocal. Quanto à bolsa, o sulco assumiu a forma de um porta-níqueis e devido a este aspecto, por vezes tornou-se difícil identificá-lo sem a microlaringoscopia. Manifestou-se geralmente, quando houve uma inflamação com retenção de secreção no seu interior, causando abaulamento da prega vocal. Devido ao processo inflamatório, foi comum se apresentar como monocordite. O cisto de inclusão apresentou-se como uma formação nodular branco-amarelada e circunscrita no interior da prega vocal, podendo ou não fazer saliência na luz laríngea. Quando esteve aderido ao epitélio ou apresentou pequena abertura (cisto fistulizado).

15 O cisto mucoso divergiu do cisto epitelial por não ser uma alteração estrutural; tratando-se da retenção de secreção em glândula acinosa, provocando um abaulamento subepitelial e translúcido na prega vocal. FORD, INAGI, BLESS, KHIDR e GILCHRIST (l996) classificaram o sulco vocal através de análise clínica e histopatológica. Neste estudo o termo sulco fisiológico foi usado quando houve a separação funcional do corpo e cobertura da prega vocal, tendo as camadas da lâmina própria intactas. Os sulcos patológicos (tipos 2 e 3), tiveram distúrbio da lâmina própria, com perda da separação entre corpo e cobertura da prega vocal. No sulco tipo 2 (vergeture), o apêgo foi linear, e no tipo 3 (vocalis), houve uma cova linear epitelial ou contíguo cisto extendido dentro ou através do ligamento vocal, provocando reações inflamatórias variadas. Estes sulcos foram tipicamente associados com cistos, pontes mucosa e microwebs. Os sulcos patológicos foram invariavelmente associados com vasos proeminentes na mucosa, ou ectasia de capilares na superfície superior da prega vocal, dirigidos perpendicularmente ao longo da prega. HIRANO & BLESS (l997) referiram que a maioria dos cistos da prega vocal foram cistos epidermóides ou cistos de retenção. Geralmente unilaterais localizados na camada superficial da lâmina própria e parecendo um pequeno balão repleto de fluido. A borda da prega vocal não foi linear, devido ao inchaço e protuberância causada pelo cisto. O cisto agiu como um obstáculo contra a prega vocal contralateral. Já o sulco vocal, geralmente bilateral, localizou-se na borda da prega vocal membranosa, normalmente percorrendo toda a extensão da prega membranosa. A lesão localizou-se na camada superficial da lâmina própria. A glote foi incompetente em toda a sua extensão e as bordas das pregas vocais estavam arqueadas. KOTZIAS (l998) relatou que os cistos intracordais das pregas vocais são mais freqüentemente cistos mucosos de retenção e ocasionalmente cistos epidermóides. No exame físico localizaram-se geralmente no terço médio da prega vocal, usualmente unilaterais, havendo edema de prega vocal contralateral. Não foi raro haver vasculodisgenesias na superfície da mucosa, com direção tortuosa e geralmente dispostas transversalmente à borda livre. O autor apresentou o caso de J.S.E. portador de cisto de prega vocal. O exame anátomopatológico revelou fibrina, leucócitos e numerosas células epiteliais.

16 COSTA & SILVA (l998) afirmaram que os sulcos laríngeos são reentrâncias da mucosa em direção ao ligamento vocal, em alguns casos chegando a atrapalhar o desenvolvimento dos músculos tireoaritenóideos. Já o cisto de prega vocal classificado como sendo de retenção, localizado na face superior ou inferior da laringe, no local de maior distribuição das glândulas mucosas. Ou podendo ser do tipo epidérmico, por ter toda a sua circunferência recoberta por epitélio. Podendo estar solto no Espaço de Reinke ou estar aderido aos planos profundos. Tratou-se o cisto de retenção geralmente como uma glândula que teve seu orifício de drenagem fechado e se infectou. TSUJI & YOKOCHI (l998) ressaltaram que os cistos de cordas vocais podem ser confundidos com os nódulos, geralmente unilaterais, podendo causar inflamação na corda contralateral devido ao contato. Tratados como massas preenchidas por fluido. Os autores distinguiram dois tipos de cistos; o cisto de retenção e o cisto epidermóide. O cisto de retenção foi considerado como sendo originado a partir da obstrução de glândula mucosa presente na mucosa cordal. Já o cisto epidermóide apresentou uma cápsula que rompendo-se, originaria uma comunicação entre o interior do cisto e o meio externo, o que os autores consideraram como cisto rompido ou aberto. O sulco vocal foi definido como uma fenda na porção membranosa da corda vocal, geralmente bilaterais. PONTES, GADELHA e GONÇALVES (l998) afirmaram que o sulco vocal é uma depressão na prega vocal que se dispõe paralelamente à borda livre. Podendo apresentarse como; oculto, estria menor, estria maior e bolsa. Definiram o sulco oculto, como uma alteração estrutural localizada nas camadas subepiteliais da prega vocal. Como sulco estria menor chamaram, uma invaginação do epitélio criando uma pequena cavidade virtual. O sulco estria maior, correspondeu à classificação clássica do sulco vocal, onde observou-se uma depressão na túnica mucosa em forma de canaleta, geralmente paralela à borda livre, bilateral e assimétrica. Possuindo dois lábios; um superior, mais flexível e um inferior, mais largo e mais rígido, aderido aos planos mais profundos (ligamento vocal ou músculo vocal), o que ocasionou grave prejuízo da mobilidade da cobertura da prega vocal. É variável tanto em profundidade quanto em extensão, gerando graus diferentes de aderência à túnica mucosa, geralmente associado à fenda glótica fusiforme.

17 Como sulco bolsa tratou-se uma invaginação da superfície da prega vocal, semelhante ao sulco estria maior, porém seus lábios tocaram-se, criando um espaço real no interior da prega vocal em forma de bolsa. Também chamado de cisto aberto ou sulco glottidis. Foi diferenciado do cisto fistulizado que constituiu uma outra forma de alteração estrutural mínima. Geralmente houve um abaulamento no seu terço médio. Quando ocorreu inflamação, o aspecto de monocordite dificultou o diagnóstico. As lesões secundárias mascararam em até 70% dos casos. Já o cisto epidermóide também foi chamado de cisto de inclusão, caracterizado pela presença de uma cavidade fechada no interior da prega vocal, em geral na camada superficial da lâmina própria. Nos casos de cistos superficial e fistulizado, o cisto de inclusão manteve contato com o epitélio da cobertura (superficial), ou drenou seu conteúdo para o exterior por um orifício puntiforme ou ovóide (fistulizado). O cisto profundo foi o cisto epitelial de inclusão, localizado dentro da prega vocal, sem aderência à camada superficial da lâmina própria ou ao epitélio. Pôde estar aderido ou não ao ligamento vocal Achados Vocais no Cisto Intracordal e Sulco Vocal: MONDAY e col. (l98l) relataram em seu estudo que os cistos intracordais causaram tonalidade grave, rouquidão, quebra de sonoridade, esforço vocal e tensão na produção sonora. Os cistos epidermóides e de retenção, causaram disfonia com características similares. MONDAY e col. (l983) referiram que os 53 pacientes com cistos intracordais estudados, procuraram auxílio devido disfonia. A voz geralmente alterada com tonalidade grave, qualidade forçada, rouca, áspera, fatigável, caracterizada por quebras vocais e diplofonia. BOUCHAYER e col. (l985) ressaltaram que com cistos cordais e sulco a disfonia foi o maior sintoma, e esteve usualmente acompanhada de hiperfunção vocal. Outros sintomas foram; fadiga vocal, som desagradável na voz, dor no pescoço irradiando para a escápula e área toráxica anterior. Em avaliação auditiva perceptual, houve rebaixamento

18 da média do pitch, exceto nos casos de sulco glótico em homens, onde o pitch estava elevado. Houve manutenção do pitch em fala espontânea. Loudness difícil de regular em casos de cisto, em casos de sulco a voz esteve fraca. O timbre esteve rouco, áspero e forçado. Numerosos casos de quebra do pitch e diplofonia. Em casos de sulco glótico o paciente tendeu a usar ataque glotal freqüente. HIRANO e col. (l990) relataram que na avaliação perceptual da voz, a maioria dos pacientes com sulco vocal tiveram rouquidão, a soprosidade foi freqüentemente notada, a aspereza foi ocasionalmente encontrada e a astenia e esforço não foram freqüentes. A incompetência glótica durante a fonação, mais freqüente em lesões bilaterais, causou uma diminuição do tempo máximo de fonação e um acréscimo na medida de fluxo aéreo durante a fonação. Uma minúscula fenda glótica associada a um tecido rígido tendeu a causar elevação da freqüência, perceptualmente notada como uma voz rouca e soprosa. A faixa de freqüência fundamental (Fo) e nível de pressão sonora da fonação tendeu a diminuir, isto pôde ser atribuído à incompetência glótica durante a fonação, e à rigidez do tecido da prega vocal. LINDESTAD & HERTEGARD (l994) postularam que sulcos poderiam ser suspeitados, caso uma pessoa jovem apresentasse voz soprosa e hiperfuncional. suave ou moderada. NAKAYAMA e col. (l994) afirmaram que o sulco vocal resultou em disfonia PONTES e col. (l994) descreveram que a voz no cisto fechado, geralmente foi caracterizada por rouquidão, freqüência fundamental grave pelo peso do cisto e diplofonia. No cisto aberto o impacto vocal foi semelhante ao do cisto fechado, porém, menos severo, pois as margens do cisto puderam vibrar. Já o sulco vocal teve impacto vocal típico, com voz desagradável, rouco-áspera, podendo aparecer diplofonia, de freqüência fundamental aguda pela rigidez da mucosa, como se as pregas vocais estivessem fora de sintonia. SATALOFF e col. (l994) mostraram o caso de uma professora da escola elementar, portadora de cisto de prega vocal, que apresentou rouquidão intermitente por quatro anos.

19 STEFFEN e col. (l995) ressaltaram que o sintoma clássico que levou os pacientes portadores de cisto de prega vocal à consulta foi a disfonia, caracterizada por rouquidão com freqüência fundamental grave e diplofônica. A principal queixa foi a fadiga vocal, pois já estavam acostumados com a voz rouca. Houve registro de pigarro laríngeo, necessidade de limpar a garganta com freqüência, desconforto faríngeo, dor de garganta, secura na garganta, tosse não produtiva e alguns referiram necessidade de forçar para poder falar com conseqüente cansaço. COLTON & CASPER (l996) relataram que os sinais típicos de um cisto incluíram rouquidão e freqüência reduzida. O paciente pôde referir voz cansada. Já no sulco vocal os sintomas incluíram; uma qualidade de voz rouca, soprosa, aparentemente devido ao fechamento incompleto das pregas vocais. A freqüência da voz pôde ser mais baixa do que o normal, e o paciente pôde ter intensidade reduzida. PONTES (l996) afirmaram que o cisto de inclusão clinicamente pôde ser assintomático, ou causar disfonia intensa com voz rouco-áspera e bitonal, dependendo do seu volume e de sua relação com a cobertura. FORD e col. (l996) apontaram que no sulco tipo l ou fisiológico pôde não haver queixa vocal. Já nos sulcos patológicos (tipo 2 e 3 ), houve manifestação de severa disfonia. SATALOFF, SPIEGEL e HAWKSHAW (l997) apresentaram o caso de uma cantora de 69 anos, com cisto epitelial em prega vocal esquerda, que notou gradual declínio na qualidade vocal, com perda gradual de sua extensão superior. Devido estas dificuldades ela mudou de soprano para contralto. Ela começou a desenvolver dor na garganta durante o canto e sua voz falada tornou-se áspera e instável. COSTA & SILVA ( l998) ressaltaram que as principais alterações vocais no sulco foram; a rouquidão, a quebra de sonoridade e os saltos de oitava. A soprosidade pôde sobrevir, quando o sulco foi grande o suficiente para provocar fenda fusiforme durante o fechamento da glote. Todos os sintomas estiveram na dependência da profundidade e grau de aderência da mucosa. Quando ela esteve solta, perceberam apenas a rouquidão, entretanto se houve aderência, perceberam distúrbios de sonoridade intensos.

20 Nos cistos de retenção os sintomas tiveram a ver com o grau de inflamação das pregas vocais, podendo ser uma discreta disfonia, com aspereza da voz, até sinais de aderência da cobertura com os planos profundos da glote, levando a distúrbios de modulação. No cisto epidérmico a sintomatologia dependeu do grau de alteração que este causou na vibração da mucosa das pregas vocais. Quando ele foi volumoso e fortemente aderido, as conseqüências foram desastrosas para a voz, causando soprosidade pela dificuldade de coaptação das pregas, aspereza pela pouca e irregular vibração da mucosa, e grandes distúrbios de modulação de freqüência. PINHO (l998) apontou que a voz dos pacientes com sulco vocal geralmente é aguda, mas freqüentemente é considerada de pitch grave, devido ao mascaramento da freqüência fundamental causada pela intensa rouquidão e soprosidade presentes. TSUJI & YOKOCHI (l998) afirmaram que o sulco vocal provoca rigidez da corda vocal, resultando em disfonia. PONTES e col. (l998) descreveram que o sulco oculto traz mínimo impacto na voz falada habitual, observando-se apenas dificuldades na extensão vocal. No sulco estria menor o impacto vocal foi um pouco maior, com mais expressão na qualidade vocal, acusticamente representado por redução dos harmônicos superiores. O sulco estria maior levou à disfonia de intensidade variável. A qualidade vocal foi desagradável, rouco-áspera, com quebras de sonoridade e com componente soproso acentuado devido à presença de fenda fusiforme. A bitonalidade/diplofonia foi característica, associada à freqüência fundamental aguda. A extensão vocal tornou-se limitada. O sulco bolsa apresentou disfonia de grau leve a moderado, flutuante, sendo a voz de qualidade rouco-áspera, com freqüência fundamental grave. O cisto epidermóide pôde permanecer assintomático ou provocar disfonia de graus variados, por redução da elasticidade da túnica mucosa, ou pela presença do abaulamento que provocou na prega vocal. Nos casos de cisto superficial e fistulizado, o impacto vocal dependeu principalmente da redução ou ausência de vibração na área cística., do que do volume do cisto. No cisto profundo ou epitelial de inclusão, o impacto vocal dependeu mais de seu volume do que da redução ou ausência de flexibilidade da cobertura. Pôde ser assintomático, porém foi comum a rouquidão associada à freqüência fundamental grave e à bitonalidade.

21 2.3 - Achados Estroboscópicos no Cisto Intracordal e Sulco Vocal: MONDAY e col. (l98l) determinaram que a avaliação estroboscópica geralmente revelou vibração ausente ou diminuída na corda vocal afetada. Quando esta importante observação foi feita, em adição aos demais sinais e sintomas, o diagnóstico de cisto intracordal foi quase certo ou ao menos a exploração cirúrgica da corda vocal foi justificada. MONDAY e col. (l983) apontaram que na estroboscopia, houve a diminuição ou abolição da vibração de uma das cordas vocais. BOUCHAYER e col. (l985) referiram que a estroboscopia revelou padrão vibratório ausente ou reduzido nos casos de cisto epidermóide e sulco vocal. HIRANO e col. (l990) afirmaram que na videoestroboscopia os achados mais freqüentes foram o fechamento glótico incompleto, mais freqüente em lesões bilaterais, pequena amplitude de vibração e pequena onda mucosa. A borda livre da prega vocal esteve arqueada devido ao sulco, com aumento da rigidez. Vibração periódica e regular foi observada na maioria dos pacientes da investigação. LINDESTAD & HERTEGARD (l994) relataram que em luz estroboscópica, os pacientes com sulco mostraram baixo grau de fechamento, pequena amplitude de vibração e menor onda mucosa que os pacientes sem sulco. TANAKA e col. (l994) descreveram que no seu estudo sobre sulco vocal, em estroboscopia, a amplitude de vibração e onda mucosa foram pequenas, indicando um acréscimo de rigidez do tecido. PONTES e col. (l994) apontaram que no exame estroboscópico o cisto fechado ou epitelial de inclusão, mostrou redução ou ausência de vibração na área cística. O cisto aberto pôde mostrar vibração das margens, mas o quadro foi oscilante. O sulco vocal mostrou rigidez da mucosa com onda vibratória distorcida ou mesmo ausente. BEHLAU & PONTES (l995) citaram que sob luz estroboscópica, no sulco variante estria evidenciou-se rigidez da túnica mucosa e fenda fusiforme. O sulco variante

22 bolsa foi de difícil identificação, mesmo na avaliação estroboscópica, a fenda fusiforme pôde estar presente, mas sendo mascarada pelo aumento do volume da prega vocal. O cisto fechado foi mais facilmente visualizado que o sulco bolsa, que revelou a fixação da mucosa. COLTON & CASPER (l996) ressaltaram que a estroboscopia revelou ausência de onda mucosa na área sobre o cisto, a vibração de onda mucosa foi assimétrica. Já o sulco vocal demonstrou em avaliação estroboscópica, amplitudes de movimento de prega vocal diminuídas, com pouca continuidade da onda mucosa ao longo do sulco, uma onda mucosa pôde ser vista ao longo da superfície superior não envolvida da prega vocal. PONTES (l996) evocaram que a característica funcional do sulco estria, foi a presença de fenda fusiforme, houve redução da onda mucosa à fonação, podendo chegar a sua ausência. O sulco tipo bolsa foi de difícil identificação sem a microlaringoscopia, manifestouse quando houve inflamação com retenção de secreção no seu interior, causando um abaulamento da prega vocal com redução da vibração à fonação. FORD e col. (l996) descreveram que o sulco fisuológico ou tipo l, manteve a atividade vibratória da prega vocal na videoestroboscopia, indicando separação funcional do corpo e cobertura da prega vocal. Alguns foram vistos somente durante fonação videoestroboscópica, outros foram evidentes na laringoscopia indireta durante abdução.no sulco patológico do tipo 2 ou vergeture e do tipo 3 ou vocalis, houve a perturbação da vibração da prega vocal, e foi manifestado por rigidez na videoestroboscopia. HIRANO & BLESS (l997) ressaltaram que a glote muitas vezes não fechou anteriormente e posteriormente ao cisto. A rigidez e a massa da cobertura estavam aumentadas. As vibrações sucessivas foram aperiódicas. A amplitude da excurção lateral foi muito pequena no lado afetado e não se observou onda mucosa no cisto No sulco vocal a rigidez da cobertura esteve aumentada, e a massa foi ligeiramente diminuída. A amplitude de excursão horizontal foi muitas vezes reduzida. A onda mucosa foi interrompida no sulco. COSTA & SILVA (l998) afirmaram que nos sulcos laríngeos a mucosa pôde estar solta ou chegar ao ligamento vocal acabando por se aderir a ele, em alguns casos foram tão profundos que chegaram a perturbar o desenvolvimento dos músculos tireoaritenóideos.

23 Nos sulcos grandes observou-se fenda fusiforme durante o fechamento da glote. Os cistos de prega vocal do tipo epidermóide ou de retenção, puderam causar vibração irregular da mucosa. PINHO (l998) relatou que o sulco vocal é uma alteração estrutural mínima, causando freqüentemente fenda fusiforme, às vezes parciais ou anteriores em pequenos sulcos vocais assimétricos. corda vocal. TSUJI & YOKOCHI (l998) apontou que o sulco vocal provocou rigidez da PONTES e col. (l998) ressaltaram que o sulco oculto pôde ser diagnosticado somente por meio da estroboscopia, onde se identificou a diminuição da mobilidade da túnica mucosa do lado afetado. Já o sulco estria menor foi melhor diagnosticado por microlaringoscopia por manipulação da prega vocal suspeita. O sulco estria maior ou vergeture, ocasionou grave prejuízo da mobilidade da cobertura da prega vocal. O resultado funcional foi uma onda vibratória distorcida, reduzida ou mesmo ausente. No sulco bolsa, também chamado de cisto aberto ou sulco glottidis, raramente ocorrem fendas devido abaulamento. No cisto epidermóide, também chamado de inclusão e no cisto superficial e fistulizado prega vocal, houve perda da flexibilidade na área de contato. O impacto vocal dependeu principalmente, da redução ou ausência de vibração na área cística (zona silente) à estroboscopia, do que do volume do cisto. O cisto profundo ou epitelial de inclusão esteve localizado dentro da prega vocal, pôde estar aderido ou não ao ligamento vocal, mas manteve a flexibilidade de parte da túnica mucosa Contribuição da Estroboscopia no Diagnóstico do Cisto Intracordal e Sulco Vocal: BOUCHAYER e col.(l985) afirmaram que o sulco glótico, cisto epidermóide e ponte mucosa eram patologias laríngeas benignas relativamente comuns. Foram raramente evidenciados em laringoscopia indireta, foram suspeitados freqüentemente no exame clínico

24 com ajuda da estroboscopia, através de mudanças vibratórias e análise perceptual do som da voz. Os autores afirmaram que a estroboscopia foi útil a fim de distinguir tais alterações de nódulos e pólipos, que neste caso estava ausente ou reduzido. FULGÊNCIO, MENESES e TEIXEIRA (l986) ressaltaram que o movimento vibratório para a fonação, só pôde ser visto e discriminado com dois recursos. O primeiro foi a cinematografia de alta velocidade e o segundo foi a laringoestroboscopia. Como o primeiro foi um recurso inteiramente fora de alcance do laringologista, desta forma, somente a estroboscopia forneceria dados para o estudo das vibrações das cordas vocais e suas alterações. Segundo os autores tratou-se de um exame inócuo de grandes recursos, factível em adultos e crianças. Permitindo o diagnóstico laringológico com maior precisão em muitos casos aparentemente inexplicáveis aos exames de rotina. Não se compreendeu como tal recurso pôde ser tão pouco usado e desconhecido mesmo por parte do especialista. BASTIAN & LEVINE (l988) descreveram que entre os métodos visuais para o diagnóstico de desordens da voz estava a iluminação estroboscópica. Tal método levaria o examinador a detectar anormalidades como sutis lesões de massa, que poderiam escapar a detecção sob iluminação normal, como o caso do cisto de prega vocal. O cisto intracordal muito pequeno pôde ser difícil de distinguir de nódulos vocais. A adição da luz estroboscópica ao telescópio laríngeo rígido e câmera de vídeo, revelaria freqüentemente a redução da vibração mucosa. No caso do sulco vocal, sob espelho laríngeo a corda vocal seria totalmente normal, entretanto com adição da luz estroboscópica, revelaria uma redução na onda mucosa do lado afetado. SATALOFF, SPIEGEL, CARROL, SCHIEBEL, DARBY e RULNICK (l988) realizaram revisão de 486 procedimentos estrobovideolaringoscópicos em 343 pacientes durante dois anos. O estudo revelou que a informação estroboscópica influenciou o diagnóstico ou tratamento em aproximadamente um terço das entidades diagnosticadas. Achados estroboscópicos resultaram em mudança no julgamento cirúrgico e nas estratégias de tratamento. Os autores acharam a técnica inestimável na prática diária. SCHIRATZKI (l988) relataram que a cooperação próxima entre laringologista e foniatra, usando modernas técnicas, tais como a microlaringoestroboscopia indireta,

25 contribuíram para o aumento do número de casos de sulco vocal diagnosticados. Isto refletiu em seu material, incluindo sessenta casos num período de mais de dez anos, na maioria diagnosticados durante os últimos três anos. HIRANO e col. (l990) afirmaram que basicamente a estroboscopia não detectou ligeira irregularidade ou aperiodicidade vibratória. O quociente de perturbação do pitch e o quociente de perturbação da amplitude, foram mais sensíveis para vibração aperiódica que a estroboscopia. A ocorrência de valores elevados foram mais freqüentes para quociente de perturbação de amplitude do que para quociente de perturbação de pitch, ou seja, a amplitude da forma da onda foi mais aperiódica que o período de pitch. Basicamente a estroboscopia não pôde detectar ligeira irregularidade ou aperiodicidade vibratória nos casos de sulco vocal estudados. WOO, COLTON, CASPER e BREWER (l99l) realizaram estudo perspectivo de l95 videoestroboscopias realizadas em l46 pacientes, num período de dezoito meses. A estroboscopia foi muito útil diagnosticando lesões de massa como cistos de prega vocal e sulcos vocais, documentando a presença de segmentos não vibrantes, diagnosticados erroneamente como nódulos vocais. Quinze pacientes (l0%), tiveram seu diagnóstico alterado devido a estroboscopia, onde a assimetria de vibração das pregas vocais e a propagação da onda mucosa foram mais significantes na indicação de exploração cirúrgica. A estroboscopia foi mais útil em pacientes com qualidade vocal áspera ou com quebras vocais, do que com soprosidade, tremor, espasticidade ou severa disfonia, devido ao pequeno tempo de fonação, aperiodicidade e inabilidade da voz do paciente em produzir fonte acústica em sincronia ao flash do estroboscópio. SATALOFF, SPIEGEL e HAWKSHAW (l99l) executaram 377 procedimentos estrobovideolaringoscópicos em 352 pacientes. Em 53% dos procedimentos não houve mudança diagnóstica, em 47% a estroboscopia realizou diagnóstico adicional, onde significantes achados foram detectados somente em conseqüência da estroboscopia. Casos em que cisto de prega vocal com nódulo reativo contralateral, tinham sido diagnosticados erroneamente como nódulos vocais bilaterais. A experiência clínica não alterou o valor clínico do exame videolaringoestroboscópico.

26 CASIANO, ZAVERI e LUNDY (l992) relataram que 375 pacientes fizeram videolaringoestroboscopia. l4% desta população teve mudança de diagnóstico através da estroboscopia, entre eles casos de sulco vocal e sutis nódulos e cistos de prega vocal. Houve mudança no primeiro diagnóstico em 43% dos casos, onde 90% destes, tiveram mudança ou achados adicionais pela avaliação telescópica sozinha. O exame estroboscópico foi insatisfatório em 34% dos casos devido; aumento da soprosidade, inabilidade para manter um tom regular para desencadear a luz estroboscópica, diminuição do tempo de fonação que limitou o tempo necessário para analisar os parâmetros estroboscópicos, pobre visualização e cooperação do paciente. LINDESTAD & HERTEGARD (l994) apontaram que os diagnósticos de sulco aumentaram em seu departamento na última década, devido ao aumento da atenção para sutis traços clínicos e sintomas, ao desenvolvimento dos métodos de magnificação, laringoscopia indireta combinados à estroboscopia. STEFFEN e col. (l995) ressaltaram que o diagnóstico de cisto de prega vocal foi dificilmente realizado através de laringoscopia indireta. O melhor exame para o diagnóstico em consultório foi a laringoscopia com fibra óptica, magnificação de imagem com fonação inspiratória e efeito estroboscópico. A exploração cirúrgica confirmou o diagnóstico, porém foi dado definitivamente pelo exame histopatológico. COLTON & CASPER (l996) narraram que a estroboscopia foi considerada muito útil no diagnóstico do cisto intracordal. FORD e col. (l996) afirmaram que a estroboscopia foi útil na distinção dos sulcos do tipo fisiológico e patológico. SHOHET, COUREY, SCOTT e OSSOFF (l996) realizaram estudo retrospectivo de 32 pacientes por 31 meses, com o objetivo de verificar a existência de parâmetros estroboscópicos que permitissem ao laringologista diferenciar o cisto benigno de prega vocal, dos pólipos ou nódulos, e confirmá-los com achados histológicos. Dos parâmetros avaliados, onda mucosa foi muito útil na diferenciação entre pólipo e cisto. 13 (93%) dos cistos não tinham onda mucosa no segmento envolvido na lesão,

27 o restante tinham diminuição da onda mucosa. l6 (80%) dos pólipos tinham onda mucosa normal ou aumentada. Nenhum dos outros parâmetros estroboscópicos mostraram diferenças entre os dois grupos. Periodicidade variou de periódico para aperiódico e foi inconsistente em ambos os grupos. Simetria variou entre simétrico e assimétrico em ambos os grupos. Amplitude de onda em ambos os grupos foi diminuída ou normal, mas não houve diferença entre os dois grupos. Fechamento glótico também não foi estatisticamente diferente. Os autores afirmaram que, pólipos ou nódulos diminuíram a constante elástica da cobertura, pois poderiam ter um edema submucoso, podendo aumentar a onda mucosa. Já os cistos poderiam ter grau de fibrose ao redor do tecido, conduzindo a um aumento da constante elástica da cobertura, reduzindo ou deixando ausente a onda mucosa. HIRANO & BLESS (l997) apontaram que os cistos geralmente foram diferenciados de nódulos e pólipos, através da observação estroboscópica, pois as limitações de vibração foram muito maiores nos cistos do que nos nódulos e pólipos. COSTA & SILVA (l998) ressaltaram que grande salto qualitativo no exame da voz deu-se com o desenvolvimento das fibras óticas, que propiciou a criação de endoscópios de pequeno calibre e imagens de alta fidelidade. Junto com os endoscópios vieram a gravação em vídeo e a luz estroboscópica que facilitou muito a visualização da vibração das pregas vocais. KOTZIAS (l998) enfatizou que nos cistos pequenos, por vezes, o único achado do exame físico é uma fixação da mucosa sobre os mesmos, gerando um segmento adinâmico da mucosa, visto sob estroboscopia. TSUJI & YOKOCHI (l998) ressaltaram que os cistos de corda vocal foram mais facilmente diferenciados dos nódulos pela videoestroboscopia Etiologia do Cisto Intracordal e Sulco Vocal: MONDAY e col. (l983) referiram que a patogênese do cisto epidermóide é controvertida. Na teoria traumática presumiu-se que o desenvolvimento do cisto seguiu o

28 mesmo padrão do cisto de inclusão da pele; microtraumatismos pelo abuso vocal, inflamação ou trauma direto, poderiam produzir uma pequena fissura dentro do epitélio cordal, favorecendo a inclusão de mínimos fragmentos do epitélio cordal externo, que cresceriam depois da cura do microferimento original. No trabalho estudado, entre os 53 pacientes, 24 tinham o hábito de gritar freqüentemente ou falar alto. A teoria embriológica baseou-se no fato do cisto epidermóide intracordal ser freqüentemente associado ao sulco vocal ou ponte mucosa, e ao fato dos pacientes portadores de sulco terem disfonia de longa duração. Em casos supostos de inflamação ou trauma, provocou-se algum grau de dilatação, estimulando a produção de material queratinoso, e o cisto já existente poderia crescer e tornar-se sintomático. Nos casos estudados, os pacientes referiram o início da disfonia a abuso vocal, laringite, irritação química e pós-operatório. Freqüentemente o cisto epidermóide esteve associado a sulcos vocais, pontes mucosa, laringite crônica e/ou Edema de Reinke. BOUCHAYER e col. (l985) relataram que a origem do cisto epidermóide e do sulco glótico não foi bem elucidado. A hipótese que são lesões congênitas sobreviventes do quarto e sexto arcos branquiais, no curso do desenvolvimento da laringe, explicaria o fato que cistos, sulcos e pontes mucosa são vistos juntos, representando três diferentes estágios na evolução da mesma entidade congênita. Encontrou-se no estudo, 30% dos casos de sulco com ponte mucosa.. Houveram formas que pareciam de transição entre cisto e sulco. Alguns sulcos eram profundos, mas com uma pequena abertura com acúmulo de material escamoso. Este tipo de sulco parecia um cisto epidermóide com abertura na face da corda vocal, com replicação do epitélio formando um sulco. SCHIRATZKI (l988) apontaram que existiu uma transição do cisto epidermóide na submucosa da corda vocal, e abertura do cisto em sulco glótico. A etiologia da desordem pareceu desconhecida, mas foi plausível que fossem malformações congênitas. MILUTINOVIC & VASILJEVIC (l992) realizaram estudo de 37 casos de cistos de prega vocal, com o objetivo de compreender sua etiologia. Os cistos examinados foram mais freqüentes na área de junção do terço médio e anterior da borda livre., segmento mais ativo funcionalmente, local favorito por lesões resultantes de abuso vocal, como edemas de contato, nódulos e hematomas localizados. A maioria dos pacientes com cistos de prega vocal, tenderam a ter um padrão de produção vocal

29 hipercinético, foram extrovertidos e comunicativos. Foram mais falantes quando comparados a população geral sem cisto de prega vocal. Não houve diferença significante entre pacientes com cisto epidermóide ou de retenção. A atividade muscular do aparato fonatório foi estimulada através de eletromiografia, mostrando aumento na atividade muscular durante a fonação, padrão hipercinético da produção vocal., presente na maioria dos pacientes com cisto, resultando em sobrecarga funcional da prega vocal. Isto pôde levar a microlesões da prega vocal, ocluindo ductos glandulares, resultando em cistos de retenção. Os autores ressaltaram que os aspectos funcionais têm significante papel na etiologia dos cistos de retenção, e também em certo percentual dos cistos epidermóides. LINDESTAD & HERTERGARD (l994) relataram que sulcos freqüentemente ocorreram com outras anormalidades estruturais tais como cistos, sugerindo serem mal formações congênitas. NAKAYAMA e col. (l994) repetiram que a etiologia do sulco é controvertida, hipóteses sugerem mal formação congênita ou desordem adquirida. A teoria congênita foi sustentada pela observação de pacientes com sulco e disfonia de longa data, presentes em crianças, e à associação do sulco com cisto epidermóide e ponte mucosa. Alguns autores hipotetizaram seu surgimento ao desenvolvimento defeituoso do quarto e sexto arcos branquiais. A teoria adquirida foi sustentada pela alta incidência de sulco na população geriátrica, e pela freqüente concordância com doença laríngea inflamatória. Houveram poucos relatos de casos de sulco vocal associados ao câncer laríngeo. A deformidade de sulco foi histologicamente identificada em 28 (48%) dos 58 cortes histopatológicos obtidos de pacientes com câncer laríngeo. Em nosso estudo, fatores relacionados a reações inflamatórias foram avaliados. Inflamação crônica do tecido submucoso foram usualmente encontrados na prega vocal oposta ou adjacente ao tumor, podendo ser um fator na patogênese do sulco vocal. Estas observações sugeriram que o sulco vocal é mais comum do que o previsto e, pelo menos em alguns casos pareceu ser uma lesão adquirida. PONTES e col. (l994) evocaram que os cistos (aberto e fechado) e o sulco vocal são alterações estruturais mínimas, com alterações na cobertura das pregas vocais, representando um grupo de anormalidades congênitas menores, cujo impacto, quando